Strona/Stron:

Z12.2 Formularz oferty

1/5

Lędziny, dnia 16.01.2012r.

FORMULARZ OFERTY

na wykonanie zamówienia

I.

o wartości poniżej kwoty 6 000 euro netto

Nazwa i adres Zamawiającego

GMINA

LĘDZINY

ul. LĘDZIŃSKA 55

43-143 LĘDZINY program. [email protected]

II. W

Nazwa przedmiotu

związku

z

zamówienia

realizacją

projektu

pn.

"Zielone

światło

dla

lędzińskich

przedszkoli

/I"

współfinansowanego

z Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Gmina

Lędziny przeprowadza

rozpoznanie cenowe dotyczące:

Przeprowadzenia ramach

projektu

zajęć terapeutycznychpn. "Zielone

światło

dogoterapia

dla niepełnosprawnych

dla lędzińskich

przedszkoli

dzieci przedszkolnych w

II" współfinansowanego

z Unii

Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Dogoterapia:

Grupa 6 dzieci - Przedszkole Nr 1 Grupa 14 dzieci - Przedszkole nr 2

129 zajęć dzieci

przy czym 1 godzina (lekcyjna 45 min) zajęć obejmuje według Zamawiającego:

z psami, naukę bezpiecznego zachowania wobec psa, zajęcia rehabilitacyjne

Wymagany czas zajęć dla jednej grupy (nie więcej niż 6 osób)

zapoznanie

przy udziale psa.

to nie mniej niż 20 min.

Program zajęć powinien zawierać co najmniej niżej wymienione moduły:

z psami;

a.

Oswojenie dzieci

b.

Orientacja w schemacie własnego ciała i ciała psa;

c.

Usprawnienie działań rehabilitacyjnych;

UNIA EUROPEJSKA FUNDUSZ

współfinansowany

EUROPEJSKI SPOŁECZNY

Projekt "Zielone światło dla lędzińskich przedszkoli fi" ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Strona/Stron:

Z12.2 Formularz oferty

2/5

d.

Pobudzanie zmysłów z wykorzystaniem

psa terapeutycznego;

e.

Nauka nowych ćwiczeń wykonywanych

przy udziale psa;

f

Doskonalenie umiejętności ćwiczenia wraz z psami;

g.

Rehabilitacja przy udziale psa;

Proponowane

terminy zajęć:

Łącznie w ramach projektu "Zielone światło dla lędzińskich przedszkoli II" odbędzie się 129 godzin zajęć w ciągu wizyt w okresie od stycznia 2012r do maja 2013r. a.

W 2012 roku odbędzie się 89 wizyt (w miesiącach od stycznia do czerwca oraz od września do grudnia ), każda wizyta trwać będzie 45 min (1 godzina lekcyjna) . Zajęcia w Przedszkolu Nr 2 - 45 wizyt, zajęcia w Przedszkolu Nr 1- 44 wizyt.

b.

W 2013 roku odbędzie się 40 wizyt (styczeń - maj ), każda wizyta trwać będzie 45 min (1 godzina

lekcyjna). Zajęcia w Przedszkolu Nr 2 - 20 wizyt, zajęcia w Przedszkolu Nr 1 -

20 wizyt. c.

Po

podpisaniu

umowy

zostanie

opracowany

szczegółowy

harmonogram

zajęć

w

poszczególnych przedszkolach.

Zamawiający

zapewnia dowóz dzieci do miejsca wskazanego przez Wykonawcę.

III. Wymagania związane z wykonaniem: 1.

Wykonawca powinien dysponować co najmniej trzema osobami posiadajqcymi dwuletnie

doświadczenie

w prowadzeniu

dziećmi nie pełnosprawnymi, do prawadzenia 2.

Wykonawca aktualnymi

3. 4.

~

.d

zajęć terapeutycznych

przynajmniej

z

w zakresie dogoterapii

osoba musi posiadać ukończone kursy i szkolenia uprawniajqce

zajęć.

powinien

posiadać

co najmniej

trzy przeszkolone

psy

z

do dogoterapii

szczepieniami.

Należy złożyć oświadczenie pisemne o spełnianiu przez Wykonawcę w/w kryteriów. Nie dopuszcza

ofert częściowych

i wariantowych

.

UNIA EUROPEJSKA

KAPITAŁ LUDZKI NARODOWA STRATEGIASPóJNO~CI

współfinansowany

się składania

FUNDUSZ

EUROPEJSKI SPOŁECZNY

.

*'**

.**

Projekt "Zielone światło dla lędzińskich przedszkoli II" ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

* * *'

..*.•

Strona/Stron:

Z12.2 Formularz oferty

3/5

Ofertę należy: a)

złożyć w formie pisemnej, w terminie do dnia 23.01.2012 do godz. 14.00 w Sekretariacie Urzędu Miasta Lędziny, 43-143 Lędziny, ul. Lędzińska 55.

b)

opakować w jednej kopercie zaadresowanej Oferta cenowa na przeprowadzenia niepełnosprawnych

na Zamawiającego i opatrzonej

zajęć terapeutycznych-

dzieci przedszkolnych

dogoterapia

napisem: dla

w ramach projektu "Zielone światło dla

lędzińskich przedszkoli II"

III. Tryb postępowania:

ROZPOZNANIE CENOWE.

IV. Kryterium wyboru: cena 100% ISTRZ

J'!~

UNIA EUROPEJSKA

KAPITAŁ LUDZKI

~

NARODOWA

STRATEGIA SPÓJNO~CI

współfinansowany

FUNDUSZ

EUROP.EJSKI SPOŁECZNY

*-**

** .•* • **-* *

Projekt "Zielone światło dla lędzińskich przedszkoli II" ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Strona/Stron:

Z12.2 Formularz oferty

4/5

OFERTA WYKONAWCY

(pieczęć wykonawcy)

Nazwa i adres WYKONAWCY

1 . Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia za: cenę netto:

.

słownie netto:

.

cenę brutto:

.

słownie brutto:

.

Podatek VAT:

.

2. Deklaruję ponadto: a) termin wykonania zamówienia: zgodnie z wymaganiami Zamawiającego b) warunki płatności:

.

5. Oświadczam, że: zapoznałem się z opisem przedmiotu niego zastrzeżeń. W razie wybrania zamówienia

na warunkach

zamówienia i nie wnoszę do

naszej oferty zobowiązujemy

określonych

się do realizacji

w punkcie II i III, w miejscu i terminie

określonym przez Zamawiającego .

~

.d

UNIA EUROPEJSKA

KAPITAŁ LUDZKI NARODOWA

STRATEGIA

SPÓJNOŚCI

współfinansowany

FUNDUSZ

EUROPEJSKI SPOŁECZNY

*.'**

•*•

Projekt "Zielone światło dla lędzińskich przedszkoli II" ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

*• ••• *

Strona/Stron:

Z12.2 Formularz oferty

5/5

6. Załącznikami do niniejszego formularza stanowiącymi integralną część oferty są: a. Załącznik Nrl

Oświadczenie wykonawcy

b. Załącznik Nr 2

Wykaz osób biorących udział w wykonaniu usługi

c.

Wykaz potencjału technicznego

Załącznik Nr 3

(pieczęć wykonawcy)

*) niepotrzebne

~

.d

UNIA

KAPITAŁ lUDZKI NARODOWA STRATEGIA SPÓJNOSCI

współfinansowany

EUROPEJSKA EUROPEJSKI FUNDUSZ SPOŁECZNY

skreślić

...•*"** *.. •

Projekt "Zielone światło dla lędzińskich przedszkoli II" ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

....•

Załącznik Nr 1

Oświadczenie wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w rozpoznaniu cenowym

My, niżej podpisani

działając

w imieniu

i na rzecz

(nazwa/firma/

i adres Wykonawcy)

Oświadczamy, iż spełniam(y) warunki udziału w rozpoznaniu cenowym na: Przeprowadzenia zajęć terapeutycznych- dogoterapia dla niepełnosprawnych dzieci przedszkolnych w ramach projektu pn "Zielone światło Europejskiego

Funduszu Społecznego"

10 Posiadania

uprawnień

zamówieniem, 20 Posiadania

niezbędnej

niniejszego 40 Sytuacji

do

jeżeli przepisy

30 Dysponowania

z Unii Europejskiej

dla lędzińskich przedszkoli II" współjinćmsowanego

w ramach

dotyczące:

wykonywania

działalności

prawa nakładają

obowiązek

lub

czynnoset

objętych

niniejszym

ich posiadania;

wiedzy i doświadczenia;

odpowiednim

potencjałem

technicznym

oraz

osobami

zdolnymi

do wykonania

zlecenia;

ekonomicznej

i finansowej

zapewniającej

wykonanie

zlecenia

00000000 o000000 '00ooo000ooo, dnia 000000000000000000000 002012ro

Data i podpis osób/y upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy

KAPITAŁ LUDZKI NARODOWA

STRATEGIA SPÓJNO~CI

UNIA EUROPEJSKA EUROPEJSKI FUNDUSZ SPOŁECZNY

Projekt "Zielone światło dla lędzińskich przedszkoli II" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

**** * * * * * ***

O"

••••••

O"

•••••••••

"0

••••••

,

dnia ....

0

2012r.

••••••••••••••••••

Załącznik NR 3

Wykaz potencjału technicznego Wykaz zwierząt Lp

Rasa i imię zwierzęcia

Doświadczenie !kwalifikacje! szkolenia zwierzęcia

Zaświadczenie

Informacja o

weterynaryjne (data ważności!

podstawie do dysponowania

data wydania

Data i podpis osób/y upoważnionej do reprezentowania

UNIA EUROPEJSKA

KAPITAŁLUDZKI NARODOWA STRATEGIA SPóJNO$CI

współfinansowany

Wykonawcy

FUNDUSZ

EUROPEJSKI SPOŁECZNY

.•"** •• * " *,,**' 4:

•

Projekt "Zielone światło dla lędzińskich przedszkoli II" ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

..............................

, dnia

2012r.

Wykaz urządzeń technicznych

lp

Wykaz urządzeń

Opis

technicznych

Informacja o podstawie do dysponowania

Data i podpis osób/y upoważnionej do reprezentowania

KAPITAŁ LUDZKI NARODOWA

STRATEGIA

SPÓJNOŚCI

współfinansowany

Wykonawcy

UNIA EUROPEJSKA EUROPEJSKI FUNDUSZ5POŁECZNY

Projekt "Zielone światło dla lędzińskich przedszkoli II" ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

..............................

, dnia

2012r.

Załącznik NR 2

Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu

Kwalifikacje Lp

Imię i Nazwisko

zawodowe, doświadczenie zawodowe, kursy i

Zakres wykonywanych czynności

szkolenia

zlecenia

Informacja o podstawie do dysponowania wskazaną osobą (pracownik/pisemne zobowiązanie podmiotu trzeciego/inne)

Oświadczam, że osoby które będą uczestniczyć w wykonywaniu uprawnienia

zlecenia posiadają wymagane

wskazane w ww. wykazie

Data i podpis osób/y upoważnionej do reprezentowania

Wykonawcy

UNIA EUROPEJSKA

KAPITAŁ LUDZKI NARODOWA STRATEGIASPÓJNO~CI

współfinansowany

EUROPEJSKI FUNDUSZ SPOŁECZNY

...,.

•

'

...*

• * **** *

Projekt "Zielone światło dla lędzińskich przedszkoli II" ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego