PROF. DR. DR. FRANK SCHNEIDER UND PROF. DR. DR. MARTIN HÄRTER
S3-Leitlinie und Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression Pressekonferenz, 16.11.2015 Tagungszentrum im Haus der Bundespressekonferenz, Berlin
2009
www.dgppn.de/publikationen/leitlinien.html www.leitlinien.de/nvl/depression
REVISIONSPROZESS Projekt
Revision der S3-Leitlinie und der Nationalen VersorgungsLeitlinie (NVL) „Unipolare Depression“
Zeitplan
Juni 2013 bis Ende Oktober 2015
Initiator und Geldgeber
• DGPPN • Fachgesellschaften und Berufsverbände • Träger des Programms für Nationale Versorgungsleitlinien
Hauptziele
• Weiterentwicklung und Revision der S3-Leitlinie/NVL Inhalte und Evidenzen prüfen und ggf. modifizieren bisher nicht berücksichtigte Inhalte ergänzen • Im Konsens getragene evidenzbasierte S3- bzw. NVLeitlinie, die mind. 5 Jahre Gültigkeit haben soll
ORGANIGRAMM S3-/NVL-DEPRESSION
1 1
1
2 2
2 2
2
2 2
2 2
2
1
2
Beratende Funktion und/oder Redaktion Stimmberechtigte Mitglieder
ZEIT- UND ARBEITSPLAN Ziele/ Aufgaben
Initiierung der Redaktionsgruppe, Treffen der Steuergruppe Ergänzende Leitlinien- und Literaturrecherche für die Revision (Metaanalysen) Überprüfung aller Empfehlungen und Ergänzung durch neue Empfehlungen, Erstellen revidierter Hintergrundtexte Konsensuskonferenz S3 und NVL
Veröffentlichung einer revidierten Version und Möglichkeit zur Kommentierung durch AWMF Publikation der neu konsentierten Leitlinie
OktDez 2013
JanMärz 2014
AprilJuni 2014
JuliSep 2014
OktDez 2014
JanMärz 2015
AprilMai 2015
Seit Juni 2015
Nov 2015
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REVISION DER S3-/NVL-DEPRESSION 276 systematische Übersichten bzw. Metaanalysen neu einbezogen Aktualisierung aller Empfehlungen Upgrade der Evidenz bei relevanten Bereichen Erweiterungen der Leitlinie
Procedere
Zeitraum des öffentlichen Konsultationsprozesses 20.07. bis 30.08.2015 Publikation der endgültigen Version am 16. November 2015
THEMENSCHWERPUNKTE BEI DER ÜBERARBEITUNG
Pharmakologische Behandlung
Antidepressiva (neue) Antipsychotika (Augmentation) (NEU) Antidepressiva bei älteren Patienten (ÄNDERUNG) Behandlung bei somatischer und psychischer Komorbidität (ÄNDERUNG)
Psychotherapie und kombinierte Behandlung
Systemische und Familientherapie (NEU) Kognitive Therapien der dritten Welle (NEU) Dysthymie und chronische Depression (ÄNDERUNG) Psychotherapie bei älteren Patienten (NEU) niederschwellige psychosoziale Interventionen (NEU)
Körperliches Training (NEU) und Elektrokonvulsionstherapie (ÄNDERUNG)
Gender und zyklusaassoziierte Störungen (NEU)
Migrationshintergrund (NEU)
ABHÄNGIGKEIT VOM SCHWEREGRAD - DIAGNOSE NACH ICD-10 Hauptsymptome Gedrückte, depressive Stimmung Interessenverlust, Freudlosigkeit Antriebsmangel, erhöhte Ermüdbarkeit
=2
=2
=3
+
+
+
=2
= 3- 4
>4
und
und
Zusatzsymptome Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit
Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven
und
Symptome > 2 Wochen
Suizidgedanken / -handlungen Schlafstörungen
Verminderter Appetit
mittelgradige
leichte
somatische Symptome? nein
ja
schwere psychotische Symptome?
nein
ja
Depressive Episode monophasisch
rezidivierend
bipolar
BEISPIEL: PSYCHOPHARMAKOTHERAPIE – AKUTBEHANDLUNG Empfehlung/Statement
Empfehlungsgrad
3-6_mod_2015 Bei einer leichten depressiven Episode kann, wenn anzunehmen ist, dass die Symptomatik auch ohne aktive Behandlung abklingt, im Sinne einer aktiv-abwartenden Begleitung zunächst von einer depressionsspezifischen Behandlung abgesehen werden.
0
LoE IV: klinische Expertise, Referenzleitlinie [417] 3-7_mod_2015 Hält die Symptomatik einer leichten depressiven Episode nach einer Kontrolle nach spätestens 14 Tagen noch an oder hat sie sich verschlechtert, soll mit dem Patienten über eine Intensivierung der Behandlung gesprochen werden. Als Behandlungsmöglichkeiten stehen beispielsweise zur Verfügung:
Beratung (Counselling) Psychoedukativ-supportive Gespräche Qualifizierte angeleitete Selbsthilfe z. B. Selbsthilfebücher / Online-Programme Problemlöseansätze (Problem-solving) Psychiatrisch-psychotherapeutische Basisbehandlung bzw. psychosomatische Grundversorgung
LoE IV: klinische Expertise, Referenzleitlinie [417]
0
NEUERUNGEN IN DER PHARMAKOTHERAPIE
Pharmakologische Behandlung Antidepressiva (neue) Antipsychotika (Augmentation) (NEU) Antidepressiva bei älteren Patienten (ÄNDERUNG)
Behandlung bei somatischer und psychischer Komorbidität (ÄNDERUNG)
BEISPIEL: PSYCHOPHARMAKOTHERAPIE – AKUTBEHANDLUNG Empfehlung/Statement
Empfehlungsgrad
3-10 Zur Behandlung einer akuten mittelgradigen depressiven Episode soll Patienten eine medikamentöse Therapie mit einem Antidepressivum angeboten werden.
A
LoE: mehrere Metaanalysen Empfehlung/Statement
Empfehlungsgrad
3-11
Bei akuten schweren depressiven Episoden soll eine Kombinationsbehandlung mit medikamentöser Therapie und Psychotherapie angeboten werden. LoE: mehrere Metaanalysen
A
BEISPIELE: NEUERUNGEN IN DER PHARMAKOTHERAPIE Empfehlung/Statement
Empfehlungsgrad
3-31_NEU_2015 Bei Patienten, die nicht auf eine Monotherapie mit Antidepressiva ansprechen, sollte eine Augmentation von Antidepressiva mit den Antipsychotika Quetiapin (zugelassen), Aripiprazol, Olanzapin und Risperidon (jeweils off-label) in verhältnismäßig niedrigen Dosierungen erwogen werden, um depressive Symptome zu reduzieren.
B
LoE Ia: Metaanalysen [673-675] Empfehlung/Statement
Empfehlungsgrad
3-38_mod_2015 Ältere Patienten können in gleicher Weise behandelt werden wie Jüngere. Im Vergleich zu jüngeren Patienten sollte das Nebenwirkungsprofil bzw. die Verträglichkeit noch stärker beachtet werden. Wenn ältere Patienten mit TZA behandelt werden, sollte in einer erniedrigten Anfangsdosis begonnen werden. LoE Ib: Metaanalysen [701-703, 705, 706, 715]
0
NEUERUNGEN IN DER PSYCHOTHERAPIE UND ANDEREN VERFAHREN Psychotherapie und kombinierte Behandlung Systemische und Familientherapie (NEU) Kognitive Therapien der dritten Welle (NEU) Dysthymie und chronische Depression (ÄNDERUNG) Psychotherapie bei älteren Patienten (NEU) niederschwellige psychosoziale Interventionen (NEU)
Körperliches Training (NEU) und EKT (ÄNDERUNG) Gender und zyklusassoziierte Störungen (NEU) Migrationshintergrund (NEU)
PSYCHOTHERAPIE Bei leichten bis mittelschweren depressiven Episoden gleichwertig zur Antidepressivatherapie (A) Bei akuten schweren Depressionen als Kombinationsbehandlung mit medikamentöser Therapie (A)
Bei akuten mittelschweren bis schweren depressiven Episoden (ambulant behandelbar) gleichwertig auch alleinige Psychotherapie (A) Bei Dysthymie, Double Depression und chronischer Depression Kombinationstherapie (Psychotherapie und Antidepressiva) (A)
NEUERUNGEN IN DER PSYCHOTHERAPIE UND ANDEREN VERFAHREN
Psychotherapie und kombinierte Behandlung
Systemische und Familientherapie (NEU)
Kognitive Therapien der dritten Welle (NEU)
Dysthymie und chronische Depression (ÄNDERUNG)
Psychotherapie bei älteren Patienten (NEU)
niederschwellige psychosoziale Interventionen (NEU)
Körperliches Training (ÄNDERUNG) und EKT (ÄNDERUNG)
Gender und zyklusassoziierte Störungen (NEU)
Migrationshintergrund (NEU)
KOMBINATION VON ANTIDEPRESSIVA UND PSYCHOTHERAPIE Empfehlung/Statement
3-50_mod_2015 Bei schweren und rezidivierenden sowie chronischen Depressionen und Double Depression sollte die Indikation zur Kombinationsbehandlung aus Pharmakotherapie und geeigneter Psychotherapie vorrangig vor einer alleinigen Psychotherapie oder Pharmakotherapie geprüft werden.
Empfehlungsgrad
B
LoE Ia: Metaanalysen [940, 941] 3-51_mod_2015 Studienergebnisse liefern Hinweise, dass die Compliance (bzw. Adhärenz) bei einer medikamentösen Therapie höher ist, wenn zugleich auch eine Psychotherapie stattfindet. LoE Ib: randomisierte Studien [225, 577, 580]
Statement
KÖRPERLICHES TRAINING
Empfehlung/Statement
3-61_mod_2015 Patienten mit einer depressiven Störung und ohne Kontraindikation für körperliche Belastungen sollte die Durchführung eines strukturierten und supervidierten körperlichen Trainings empfohlen werden. LoE Ib: Metaanalysen [1069, 1070, 1072, 1075, 1078], Referenzleitlinien [449, 1083]
Empfehlungsgrad
B
GENDER UND ZYKLUSASSOZIIERTE STÖRUNGEN
Empfehlungen zu Depressionen in der Peripartalzeit Empfehlung/Statement
Empfehlungsgrad
3-102_NEU_2015 Zur Behandlung von Depressionen in der Schwangerschaft sollte betroffenen Patientinnen eine Psychotherapie angeboten werden.
LoE Ib: RCTs [1462, 1463, 1465]
Prämenstruelle dysphorische Störung (PMDS) Depressionen in der Perimenopause
B
MIGRATIONSHINTERGRUND
Empfehlung/Statement
3-91_NEU_2015 Die Berücksichtigung kulturspezifischer Krankheits- und Behandlungskonzepte im Rahmen einer partizipativen Entscheidungsfindung erleichtert die Akzeptanz der Behandlung und die therapeutische Mitarbeit (Adhärenz).
Empfehlungsgrad
Statement
LoE Ib: syst. Reviews [1391, 1393, 1394] 3-92_NEU_ 015 Kultur- und migrationsspezifische Faktoren sollen im Rahmen der Anamnese, Diagnostik und Therapie depressiver Erkrankungen berücksichtigt werden. Expertenkonsens basierend auf syst. Reviews [1401, 1402]
KKP
PSYCHOPHARMAKOTHERAPIE ODER PSYCHOTHERAPIE
Aktiv abwartende Begleitung/ niederschwellige Interventionen (14 Tage)
ANDERE VERFAHREN
EKT bei schweren, therapieresistenten depressiven Episoden als Behandlungsalternative Wachtherapie sinnvoll, wenn rasche, wenn auch kurz anhaltende Response therapeutisch wünschenswert Lichttherapie bei leicht- bis mittelgradigen Episoden rezidivierender depressiver Störungen, die einem saisonalen Muster folgen Evidenz für Repetitive Transkranielle Magnetstimulation (rTMS) und Vagus-NervStimulation (VNS) noch zu gering (noch im Konsultationsprozess in der Steuerungsgruppe) Ergotherapie, Soziotherapie und häusliche psychiatrische Krankenpflege als unterstützende Therapieverfahren (gesetzliche Kassenleistungen)
ERGÄNZUNGEN IM HINTERGRUNDTEXT
Neue epidemiologische und versorgungsbezogene Daten
Erläuterungen zu Placeboeffekten, möglichen Nebenwirkungen auch in der Psychotherapie Best Practice Modelle der Leitlinienumsetzung
UMGANG MIT INTERESSENKONFLIKTEN Interessenskonflikte aller Beteiligten wurden offengelegt Ausführliche Angaben zu (analog AWMF): (1) Berater-bzw. Gutachtertätigkeit oder bezahlte Mitarbeit in einem wiss. Beirat eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft/ kommerziellen Auftragsinstituts/ Versicherung
(2) Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten, bezahlte (Ko-) Autorenschaften (3) Drittmittel für Forschungsvorhaben oder direkte Finanzierung von Mitarbeitern (4) Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/Medizinprodukten (5) Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds von Unternehmen der Gesundheitswirtschaft
(6) Persönliche Beziehungen zu Vertretungsberechtigten (7) Mitglied von in Zusammenhang mit der Leitlinienentwicklung relevanten Fachgesellschaften/ Berufsverbänden, Mandatsträgern im Rahmen der Leitlinienentwicklung (8) Politische, akademische, wissenschaftliche oder persönliche Interessen, die mögliche Konflikte begründen könnten (9) Gegenwärtiger Arbeitgeber und relevante Arbeitgeber der letzten 3 Jahre
SCHLUSSFOLGERUNGEN UND TRANSFER
2. Auflage der in breitem Konsenshochwertigen S3-Leitlinie/NVL für Praxis und Klinik steht ab sofort zur Verfügung Publikation online und Entwicklung einer Kurzversion und Patientenleitlinie in den nächsten Monaten Transfer über spezifische Veranstaltungen der jeweiligen Fachgesellschaften (z.B. DGPPN-Kongress)
Einbezug in Leitliniensynopse des IQWiG für ein Disease Management Programm Depression (Auftrag G-BA)
MIT VIER PRESSEKONFERENZEN
