Rola brachyterapii w leczeniu wznowy miejscowej raka stercza dr hab. med. Roman Makarewicz, prof. UMK Katedra i Klinika Onkologii i Brachyterapii Collegium Medicum UMK Centrum Onkologii w Bydgoszczy JASTRZĘBIA GÓRA 2009

1

Epidemiologia raka stercza USA 190 000 nowych zachorowań 150 000 chorych leczonych radykalnie, w tym 50 000 radioterapia (EBRT) 13 500 chorych po radioterapii ma nawrót choroby, 9 450 wznowy miejscowe

Mettlin CJ et al. The National Cancer data base report on increased use of brachytherapy for treatment of patients with prostate cancer in the USA. Cancer 1999:86;1877-1882.

JASTRZĘBIA GÓRA 2009

2

Częstość izolowanych wznów miejscowych
U 50% chorych, u których odnotowano niepowodzenie leczenia po prostatektomii,

nawrót choroby ma charakter wznowy miejscowej, jako jedynego miejsca niepowodzenia leczenia.

7 000

2 000 leczenie operacyjne wznowa biochemiczna 400 - 500 wznowa miejscowa 200 - 250

JASTRZĘBIA GÓRA 2009

3

Częstość izolowanych wznów miejscowych


U 70% chorych, u których odnotowano niepowodzenie leczenia po radioterapii, nawrót choroby ma charakter wznowy miejscowej, jako jedynego miejsca niepowodzenia leczenia.

7 000

2 000 radioterapia wznowa biochemiczna ~ 400 wznowa miejscowa ~ 300

JASTRZĘBIA GÓRA 2009

4

Wznowa biochemiczna po prostatektomii i co dalej ? Według urologów amerykańskich *

13% teleradioterapia 54% obserwacja i interwencja w przypadku pojawienia się ognisk nowotworu 31% hormonoterapia

* Ornstein DK i wsp. Evaluation and management of men whose radical prostatectomies failed : results of an international survey. Urology 1998;52;1047-1054. JASTRZĘBIA GÓRA 2009

5

Czy wznowa biochemiczna po prostatektomii wiąŜe się z progresją kliniczną ? Średni czas jaki upływa od progresji biochemicznej do klinicznej wynosi 3 - 8 lat.

JASTRZĘBIA GÓRA 2009

6

Czynniki ryzyka wznowy miejscowej po prostatektomii i/lub radioterapii
PSA przed leczeniem > 10 ng/ml
stopień Gleasona ≥ 7
(+) margines leczenia chirurgiczego
T3
PSA oznaczalny 4 tygodnie po prostatektomii
Dc < 66 Gy

JASTRZĘBIA GÓRA 2009

7

Wznowa miejscowa czy proces uogólniony ? Wznowa miejscowa

Wznowa uogólniona

Wznowa biochemiczna

> 2 lat

≤ 2 lat

PSA DT

> 6 m-cy/10 m-cy

≤ 6 m-cy

GS

≤7

>7

Nadir PSA po leczeniu

> 1 ng/ml

> 1 ng/ml

Margines (+) PSA przed leczeniem > 10 ng/ml

ryzyka

ryzyka

JASTRZĘBIA GÓRA 2009

8

Diagnostyka wznowy miejscowej
Badania PSA
Badania obrazowe 

TRUS



NMR



Spektroskopia NMR



PET (cholina C11)



ProstaScint

JASTRZĘBIA GÓRA 2009

9

Spektroskopia MR

Porównanie widm z obszaru raka i prawidłowej tkanki strefy obwodowej JASTRZĘBIA GÓRA 2009

10

Obrazowanie biologiczne

JASTRZĘBIA GÓRA 2009

11

MR – badanie dynamiczne

JASTRZĘBIA GÓRA 2009

12

Zastosowania morfologicznego MR i spekroskopii MR 1. Lokalizacja ogniska u pacjentów z ujemnym TRUS 2. Lokalizacja ogniska u pacjentów z (-) TRUS i z (-) biopsją sekstantową 3. Ocena penetracji przez torebkę 4. Optymalizacja radioterapii (brachyterapia 125I) 5. Ocena efektów hormonoterapii 6. Poszukiwanie wznowy po RTG – TH

JASTRZĘBIA GÓRA 2009

13

Wznowa miejscowa i co dalej ?


Obserwacja




Hormonoterapia




Prostatektomia




Brachyterapia




Krioterapia




Termoablacja

JASTRZĘBIA GÓRA 2009

14

Czy wdroŜenie brachyterapii wymaga potwierdzenia histopatologicznego wznowy miejscowej ? TAK

PSA ≤ 1,0 ng/ml 25% chorych biopsja (+)

PSA > 1,0 ng/ml 71% chorych biopsja (+)

Shekarriz B et al. Vesicourethral anastomosis biopsy after radical prostatectomy : predictive value of PSA and pathologic stage. Urology 1999;54:1044 - 1048. JASTRZĘBIA GÓRA 2009

15

Rola brachyterapii ? Wznowa miejscowa u chorych



po prostatektomii i radioterapii



po prostatektomii



po radioterapii

JASTRZĘBIA GÓRA 2009

16

WaŜne pytania 1.

Którzy chorzy odniosą korzyści z leczenia ratującego ?

2.

Czy moŜemy zidentyfikować chorych, którzy odpowiedzą na leczenie ?

3.

Czy moŜemy przewidzieć toksyczność leczenia ratującego ?

4.

Jeśli nie brachyterapia to jakie inne opcje mogą przynieść poŜądane korzyści ?

JASTRZĘBIA GÓRA 2009

17

Techniki brachyterapii


LDR (Pd-103, J-125) /7 artykułów/
HDR (Ir-192) /3 artykuły/

JASTRZĘBIA GÓRA 2009

18

HDR czy LDR
Zalety HDR 

Brak zmian V stercza w trakcie leczenia



Brak migracji źródeł



MoŜliwość optymalizacji i poprawy implantu



Korzyści radiobiologiczne



Bezpieczeństwo



Niski koszt leczenia


Wady HDR 

Kilka zabiegów



Krótki czas doświadczeń z metodą

JASTRZĘBIA GÓRA 2009

19

Wznowa miejscowa raka stercza po radioterapii – rola brachyterapii Autor

Izotop

Dawka

I125

160 Gy

Pd103

120 Gy

I125

120 Gy

Pd103

90 Gy

Lee (2008)

Pd103

90 Gy

Tharp (2008)

Ir192 HDR

Lee (2007)

HDR

36 Gy/6fr. Gy/6fr.

Tena (2006)

HDR

2727-33 Gy/6fr. Gy/6fr.

Grado (1999)

Beyer (1999)

N

49 pts

bNED (%)

Uwagi

3 lata

5 lat

48

34

nPSA < 0.5 – 56% 5 lat nPSA > 0.5 – 15% 5 lat

30 pts. pts.

-

53

21 pts. pts.

94

38

7 pts. pts.

71% (mediana 56 m-cy.) cy.)

21 pts

89% 2 lata

GS ≤ 6 PSA < 10

GS ≥ 7 PSA < 10 SVI ECE

88% 2 lata

JASTRZĘBIA GÓRA 2009

20

Wznowa miejscowa raka stercza po prostatektomii – rola brachyterapii Autor

N

Dawka

bNED

Niehott (2005)

35

30Gy EBRT 2x15Gy BT lub 40 Gy EBRT 2x15Gy BT

24 m-ce 31%

JASTRZĘBIA GÓRA 2009

42%

21

Prawdopodobieństwo przeŜycia

100

4 letniego wolnego od

80

wznowy biochemicznej

Kovacs i wsp Losa i wsp.

60

w zaleŜności od dawki promieniowania dla

40 32%

chorych

23%

20

z kliniczną wznową

14%

0 1

14

27

40

53

66

Dawka (BED)

79

92

miejscową raka stercza

Choo i wsp.

Choo i wsp. Salvage RT for rising PSA of clinicaly palpable local reccurrence following prostatectomy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;51:312-320. Losa A i wsp. Salvage brachytherapyfor local reccurrence after radical prostatectomy and subsequent external beam radiotherapy. Urology 2003;62: 1068-1072. # Kovacs

G. Fractionated perined high-dose-rate temporary brachytherapy combined with external beam

radiation therapy in the treatment of local reccurrence after radical prostatectomy. Cancer Radiother 2003;7: 100 - 106.

JASTRZĘBIA GÓRA 2009

22

Toksyczność leczenia
Ból

6%


Krwiomocz

4 – 20%


Nietrzymanie moczu

14 – 24%


ZwęŜenie cewki

4 – 25%


Popromienne zapalenie odbytnicy

4%


Martwica, krwawienie z odbytnicy

0 – 5%

JASTRZĘBIA GÓRA 2009

23

Kryteria kwalifikacji 1.

Badanie hp (+)

2.

Przerzuty odległe (-)

3.

Przewidywany czas przeŜycia > 5 lat

4.

Wznowa miejscowa > 2 lat od radioterapii

5.

PSA < 10 ? (w momencie podjęcia leczenia ratującego)

6.

Czas podwojenia PSA (> 6-9 m-cy)

JASTRZĘBIA GÓRA 2009

24

Wznowa miejscowa raka stercza – inne metody Autor

N

Metoda

Donnelly (2005) Cohen (2004) Chin (2001) Izawa (2002)

47 29 118 131

Brianco (2005)

100 40 110

Prostatektomia

Nathan (2002)

14

Terapia fotonowa

Trachtenberg (1999)

20

Termoablacja

Rogers (1995) Amling (1999)

bNed

Krioterapia

2 lata

5 lat

44% 57% 67%

40%

-

55% 33% 44% (10 lat)

64%

60% (1 rok)

JASTRZĘBIA GÓRA 2009

25

Jaki implant ?


Cały stercz
Częściowy

JASTRZĘBIA GÓRA 2009

26

Planowanie wstępne

JASTRZĘBIA GÓRA 2009

27

JASTRZĘBIA GÓRA 2009

28

Jak unikać powikłań ?

 Dobry implant

Vstercze < 60 cm3 V75 pęcherz < 1 cm3 V75 odbytnica < 1 cm3 V125 cewka < 1 cm3  Odwrotne planowanie (inverse planning)

JASTRZĘBIA GÓRA 2009

29

Image guided brachytherapy

Planowanie wstępne

Aplikacja igieł pod kontrolą USG

Rekonstrukcja przestrzenna JASTRZĘBIA GÓRA 2009

30

Wallace M.D et al. MRSI-directed salvage brachytherapy for locally recurrent adenocarcinoma of the prostate. Brachytherapy 2007;6:77.


N – 31 pts
Czas obserwacji – 25 m-cy
bNED – 64.5%

JASTRZĘBIA GÓRA 2009

31

Wnioski

1. Rola brachyterapii w leczeniu izolowanej wznowy miejscowej raka stercza po prostatektomii jest mało poznana. 2. Analiza planów napromieniania metodą brachyterapii wskazuje na duŜe ryzyko powikłań ze strony cewki moczowej (szacowane ryzyko zwęŜeń cewki > 25%) 3. Wraz ze wzrostem dawki promieniowania czas przeŜycia wolny od progresji biochemicznej ulega wydłuŜeniu. JASTRZĘBIA GÓRA 2009

32

Wnioski

4. Brachyterapia jest jedną ze skutecznych i dobrze tolerowanych metod leczenia wznowy miejscowej raka stercza. 5. Kwalifikacja chorych do brachyterapii powinna być szczególnie dokładna i rzetelna. 6. Celowe jest prowadzenie tego leczenia tylko w wysokospecjalizowanych ośrodkach.

JASTRZĘBIA GÓRA 2009

33