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REVISTA CLINICA ESPANOLA """'

Director: C. JIMENEZ DIAZ. Secretarios: J. DE PAZ y F. VIVANCO Redacción y Administración: Antonio Maura, 13. Madrid. Teléfono 22 18 29

Editorial CientificOt-Méd.ica

15 DE FEBRERO DE 1949

NUM. 3

TOMO XXXII

REVISIONES DE CONJUNTO ENDOCARDrriS ABACTERIANA SUBAGUDA

c.

*

JIMÉNEZ DÍAZ, E. ARJONA, J. M. ALÉS, E. ÜRTIZ DE LANDÁZURI y E. LóPEz GARCÍA.

Cl!nica Médica e Instituto de Im·estigaclones Médicas. Prof. C. JIMtNI::z D!Az. Madrid.

l.

INTRODUCCIÓN.

El cuadro clínico, bien caracterizado, de la endocarditis lenta, pareció, cuando los h emocultivos permitieron descubrir la existencia de gérmenes bacterianos determinantes, aclarado como una sepsis de violencia media, pero progresiva. Pronto se reconoció que en la mayor parte de los casos la endocarditis no se establecía sobre un corazón previamente normal, sino que la mayor parte de las veces podía demostrarse una lesión cardíaca previa, casi siempre reumática, más rara vez sifilítica o congénita, que podía haber pasado inadvertida. Ello dió origen a establecer una relación inmunológica con el r eumatismo, pensándose por muchos autores en un cambio de las condiciones de inmunidad del individuo o de virulencia del germen; actualmente que la etiología estreptocócica del reumatismo debe tenerse como muy improbable, y en vista de que un a nálisis crítico no permite considerar probada la transformación de otros tipos de estreptococo en ･ｾ＠ viridans, este modo de ver debe ser, y lo es prácticamente por todos, abandonado. Contribuirían a esta posición los casos en que la enfermedad asienｴｾ＠ sobre una lesión valvular de etiología no reumática, o una enfermedad congénita como la persistencia del ductus Botallis. El cuadro clínico, bien conocido desde las descripciones de ÜSLER, LIBMAN, ROMBERG y otros es por lo ｧｾｮ･ｲ｡ｬ＠ tan ｾ￭ｰｩ｣ｯ Ｌ＠ que se ha aceptado ｱｵｾ＠ en prese.z;cla d.e los smt?mas más característicos (acropaqma, m1croembohas, fiebre, esplenomegalia, nódulos de Osler, etc.) se podría sin más hacer el diag(• ) Comunicado al 11 Congr. de la Soc. Esp. de Cat·diologia. Barcelona, diciembre de 1948.

nóstico de la enfermedad. Sin embargo, es indudable que muchos casos con esta sintomatología arrojan un hemocultivo n egativo, hecho que ha sido necesario explicar. La primera razón para la negatividad de los hemocultivos es puramente técnica: efectivamente, la técnica no ha sido siempre uniforme ni puede decirse que se hayan tenido constantemente en cuenta ciertas condiciones indispensables para que las conclusiones sean seguras. Así se explica que en 1912 LIBMAK 1 arrojara 73 positividades en 75 casos, y asimismo otros autores (SCHOTTMÜLLER 2 ) alcanzaron positividades mucho más frecuentes que en otros laboratorios. Nosotros tenemos la convicción de que muchos hemocultivos negativos son debidos a hacer la siembra e n medios líquidos r esembrando a los sólidos en el laboratorio, siendo indispensable sembrar en medios sólidos directamente a la cabecera del enfermo; uno de nosotros ha resumido r ecientemente la técnica seguida en nuestras clínicas y la necesidad de tener presentes ciertas r eglas fundamentales (ARJONA 3) . Pero seguramente no es eso todo; se ha pensado que la enfermedad podría estar a veces en fase abacteriémica, y que sería necesario utilizar los momentos de mayor fiebre y repetir los hemocultivos muchas veces. Nosotros. en tiempos, nos habíamos adherido a estos mismos supuestos; pero actualmente, con una mayor experiencia, creemos que en la endocarditis bacteriana subaguda el momento en que se toma la sangre tiene poca importancia: es por ｳｾ＠ características peculiares una sepsis que aun sm fiebre puede tener bacterias circulantes en cantidad cultivable. Ni un sólo caso de los nuestros ha dejado de dar el hemocultivo positivo aun en fase afeb.ril; ｰｾｲ＠ otra parte, en los casos en que el ｨ ･ ｭｯ｣ｵｬｾＱｶ＠ fue negatlyo, no le obtuvimos positivo en ultenores hemoculbvos, r epetidos en fases febriles, ni una sola vez. Esto nos permite decir que la sangre puede ser tomada en cualquier momento aun sin fiebre alta. Pero tampoco h emos hallado cierto ｣ｯｾ＠ la ｴ￩｣ｮｾ｡＠ seguida por nosotros que el hemo.culbvo negativo pueda ser positivo al r epetirse; ｳＱ･ｾｰｲ＠ Ｙｾ･＠ una vez le hemos obtenido negativo ha ｾ･ｧｵＱ､ｯ＠ s1endolo, aunque en algún caso hayamos realiZado 20 hemocultivos más adelante. De 90 ca-

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sos de endocarditis con el cuadro clínico de la bacteriana subaguda que h emos r ecogido últimamente 4 , hemos obtenido hemocultivo positivo en 48 (= 56 %) , y en los otros 42 fué negativo (uno de ellos era una endocarditis de Libman-Sacks). Pues bien, en ninguno de estos casos el hemocultivo, repetido numerosas veces, muchas de ellas en momento de ascenso térmico o de fiebre alta, se ha hecho positivo. Es evidente que hay que buscar a este resultado otra r azón distinta de la técnica, como ya ROMBERG 5 había sugerido. Poco a poco hemos ido viendo que en sus rasgos clínicos estos casos, que daban sistemáticamente negativos los hemocultivos, ofrecían algunas diferencias respecto a los casos positivos, hasta el punto de que progresivamente hemos ido pudiendo avanzar en la clínica ante un caso determinado que el hemocultivo iba a resultar negativo. Como uno de los caracteres más frecuentes de estos casos es la esplenornegalia acentuada y la leucopenia, empezarnos a hablar de "endocarditis leucopénicas y esplenomegálicas", sospechando que se trataba de una forma especial de endocarditis de curso clínico maligno y subagudo muy parecido al de la endocarditis bacteriana cuya etiología nos parecía dudosa. Algo similar a lo que observábamos en estos casos era lo descrito por ｌｭＺ｜ｉａｾ＠ € con el nombre de "bacteriafree stage", con la diferencia de que según ｌｭ Ｚ｜ｔａｾ＠ en sus casos la fiebre era poco manifiesta y en cambio en los casos nuestros había fiebre, y en algunos alta e incluso de tipo séptico accesional. También leyendo detenidamente los casos reunidos por GRm;s y FRIEDBERG en sus publicaciones (7a, b, y e), hemos visto algunos absolutamente superponibles a los nuestros. Cuando hemos tenido ocasión de hacer autopsia de a lgunos de estos casos, hemos podido ver que ni en la sangre del corazón, tornada con precauciones de asepsia, ni en las válvulas maceradas, ni en trozos de órganos (bazo, riñón, cor azón), se cultivaban t a mpoco bacterias de ninguna clase. Y todo ello nos ha h echo concebir que se trata de una forma de endocarditis no producida por bacterias de las conocidas y cultivables, sino por gérmenes o vlrus de otra naturaleza, de donde hemos venido a llamarlas "endocarditis malignas subagudas a bacterianas". El objeto de este escrito es exponer los resultados de nuestra experiencia abreviadamente, remitiendo al interesado a otros trabajos nuestros anteriores (3 , 8 , 9 ) para mayor detalle. Describirnos primero la sintornatología encontrada, ponernos a continuación en mayor detalle 6 casos au topsiados analizando la anatomía patológica, y al final discutirnos la posición nosológica de estos procesos en relación con las observaciones de otros autores que pueden tener contacto con las nuestra.!.

ll.

CUADRO CLÍNICO DE LA ｅ ｎ ｄｏ ABAC:rERIANA. ｃａｒ

ｄｉｔｾ＠

ｾｕｂａｇｄ＠

La descripción que hacernos a continuación se basa en la observación de 41 casos en los que se hicieron los exámenes clínicos y de laboratorio muy completamente, se reiteraron los hernocultivos siempre con resultado negativo y se comprobó la resistencia al tratamiento con penicilina. El proceso es más frecuente en los varones (29 casos) que en las hembras (12). En cuanto a la edad, se agrupan en la forma que se ve en la tabla I :

15 febrero ＱｾＴ＠

TABLA I. Número Edad

Abacteriana.

Menos de 20 afios . 20-30 ................. . . .. ..

30-40 .... .. . ... .. .. ..... ..... . . 40-50 ... . . . .. . . ... ... .. .. . 50-60 .... .. .. .

.. ........ ..

Indeterminada ..... . ... .... .

3 13 17 2 2 4

de casos Bactet·iana

---4 26 10 2 2 4

Como se ve, la forma abacteriana aparece por lo general más tardíamanetc, siendo su mayor fre· cuencia entre los veinte-cincuenta años. En su conjunto el cuadro clínico, dentro de cier. ta uniformidad, presentó, sobre todo al principio, variaciones notables r¡ue planteaban diversos diag. nósticos diferenciales. Solamente una vez el cuadro fué al principio el de una típica carditis reumática que se atenuó, sin desaparecer su actividad, para luego acentuarse de nuevo, ofreciendo en P] curso de un año varios brotes. hm;ta r¡uc !'C mostró fiebre alta, gran esplcnomcgalia y la lesión renal con caracteres d.e difusa que evolucionó a la insuficiencia renal terminal. En todos los demás afectó a prrso· nas que parecían estar bien, a veces con y a veces sin historia reumática anterior, siendo en alguna ocasión la fiebre el primer síntoma; con In mayor frecuencia. al principio la ficbrc no ncral, f poco despues en coma con ｂ｡｢ｩｮｾﾭ ki bilateral; se rehizo de momento, pN·o n •cayó, y !'n una crisis violenta con desviación conjugada de ojos y convulsiones, murió rápidalDICnte. En la autopsia apareció hidrotórax bilateral; corazón globalmente aumentado de tamaño con manchu tendinosas en la superficie. En el lado derecho, sin alteraciones en las válvulas; en el izquierdo, las valvas mitrales engrosadas, adheridas por sus bordes con una extensa ulceración de fondo granuloso, en la comisura posterior, y alguna fina rugosidad en los tendones. Las aórticas muy ulct•radas, hasta el punto de haber desaparecido casi del todo, viéndose también vegetacione1 blancas grandes de consistencia firme que se extienden también en forma aplanada a lo largo del atrium y vAl· vula mitroaórtica (fig. 3).

Fig. 3.-Aspecto de las vAlvulas en el caso C. C. M.

El hígado, grande, de consistencia firme y superficie ligeramente granulosa. Bazo asimismo grande, con nu· merosas cicatrices de infartos y periesplenitis, con mar· cada hiperplasia de foliculos. Los rifiones, grandes, presentaban toda la s uperficie llena de pequefias ｭ｡ｮ｣ｨｾ＠ hemorrágicas, correspondiendo al "flea bite kidneY · Hemorragia cerebral masiva. El est udio histológico arrojó datos del mayor interés. En el endocardio no se encontraron gérmenes en las tinciones hechas a propósito, así como ni en la sangre tomada del corazón (que f ué abierto con precauciones de asepsia), ni en las válvulas maceradas se obtuvo cul· tivo posible. La valva aórtica está constituida por tejido fibroso, en gran parte hialinizado, sobre todo en la parte distal, que está engrosada, descubriéndose ｨ｡ｓｾﾷ＠ t es capilares entre los haces conectivos. En la superfl· cie inferior de la valva, por debajo del endotelio, se demuestra la existencia de células r edondas y ･ ｬ･ｭｮｴｾ＠ claros a sí como fibroblastos. En el miocardio ｳｾ＠ obSeJ. van en la vecindad de la válvula, en el t ejido tnters cial, acúmulos de células plasmáticas y cebadas. . 1 El hígado muestra gran dilatación de los ｳｩｮｵｯ､ｾ＠ con disociación de los cordones celulares en las pare! y nes centrales, habiendo células de Kupfer grand::Cu· abundantes. En lolil espacios porta y entre las tra

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ToMO XXXII NúMERO S

ENDOCARDITIS ABACTERIANA SUBAGUDA

las hay infiltración por células redondas. ｔｾｭ｢ｩ￩ｮ＠ en los vasos hay un manguito perivascular de mflltración por células redondas y plasmáticas. . El bazo muestra cápsula engrosada con algunos a:umulos de células redondas en su espesor, ｳ･ｮｾ＠ amphos marcada fibrosis del órgano de carácte.r difuso. La.s i'rabéculas y los cordones aparecen tai?b1én ･ｾｰｳ｡､ｯ＠ n aumento claro de la reticulina; h1perplas1a de la ｣ｾｰ｡＠ con predominio de células reticulares y plasrr.áficas 'y ti brosis peri e intrafolicular (flgs. 4 y 5).

Fig.

4.-Bazo. Pequeño follculo con arteria engrosada. Areas congestivas rodeando los follculos.

Los riñones muestran gran aumento del conectivo intersticial en la corteza y en la médula, el cual disocia los elementos renales, borrando en a lgunas zonas toda la estructura (flg. 6); en el seno de este tejido se observan los restos de tubos con alterada disposición de la célula y desaparición de la luz. La infiltración celular es menor en la médula y disminuye aún al aproximarnos a la pelvis. La infiltración es mayor, en cambio, en la corteza, sobre todo alrededor de los glomérulos y en torno de vasos pequeños, los cuales tienen pared engrosada con luz muy reducida (fig. 7). Todos los glomérulos aparecen afectos, si bien de diferentes formas; la cápsula está engrosada y a veces transforn:.a.da en un tejido fibroso; los pelotones capilares del glomérulo están retraidos, individualizándose bien las asas (fig. 8); a veces se aprecia hialinización aislada de una o varias de ellas, conservándose las restantes (fig. 9); en muchos puntos, la cápsula puede mostrar adheridas sus dos hojas ; cuando no, puede haber formaciones de semiluna; algunos están ya totalmente invadidos y anulados, siendo ya solamente una cicatriz en la cual se ve alguna infiltración en el seno de un tejido fibroso que engloba también los restos atróficos de algunos tubos. Caso 2.•- La segunda enferma (M. C. G.) era una mujer de treinta y seis aflos, casada, natural de Almeria, que diecisiete meses antes de venir a vernos babia te-

nido un parto gemelar, después del cual ･ｳｴｵｶｾ＠ ｣ｾｮ＠ fiebre de 39 grados trece dias. Los dos meses s1gu1entes se presentaron dolores pluriarticulares, pero sm fieb[e. Siete meses antes de venir a vernos empezó a tener os con abundante expectoración moteada de sangre; tenia dolor faringeo y fiebre vespertina, que llegaba a ＳＸＬｾ＠ por la noche. Asi continuó durante tres meses, empezan do entonces con disnea de esfuerzo y edemas ｭ｡ｬ･ｯｾﾭ res ue disminuian con el decúbito; después. aparecleron ¿demas palpebrales y ascitis, teniendo ormas esca-

Fig. 5.-Bazo. Fibrosis periarterial y perifolicular.

sas, de color rojo oscuro y dolor en región lumbar, que se irradiaba hasta la escápula izquierda. En el momento de su ingreso persistía la fiebre, viniendo a nosotros porque un mes antes le hicieron en su residencia un hemocultivo en virtud del cual le dijeron que tenía una endocarditis lenta, viniendo para su tratamiento. ｾｯ＠ uabia tenido microembolias, ni petequias, pero sí hemorragias gingivales y epistaxis, refiriendo que alguna vez le había dado de pronto un dolor brusco en las uñas, como un pinchazo, que le duraba dos o tres días para luego desaparecer. Tendencia diarreica. Ultimamente se hablan suprimido los períodos. Tenia un hermano con una lesión mitra! reumática y ella había tenido el tifus exantemático a los treinta y cuatro aflos. En la exploración, encontrábamos una enferma intensamente pálida, con presiones arteriales de 12,5-6 y un doble soplo muy intenso en todos los focos. El abdomen aparecia ligeramente globuloso, con estrías gravídicas y diastasis de recto. El higado no estaba aumentado. El bazo, a tres traveses de dedo por debajo del reborde costal. Tenia una intensa acropaquia, con uñas convexas en las manos y manchas purpúreas en la cara interna de ambas piernas, apreciándose también petequias en la conjuntiva palpebral en ambos lados. El electrocardiograma presentaba T, invertida, con complejo raquitico y astillamiento de R en la IV. F. La orina, de densidad de 1.010, presentaba medio gra-

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15S

REVISTA CLINIOA ESPAitOLA

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mo de albúmina, encontrándose cilindros granulosos, algunos hematíes y aumento manifiesto de leucocitos, llegando a constituir una piuria de pequeña intensidad. Los hemocultivos, que fueron repetidos en fases febriles y afebriles, fueron siempre negativos. El examen de la sangre arrojaba: 3. 700 leucocitos con 69 neutrófilos, de los que 30 eran en cayado, dos eosinófilos, 16 linfocitos, 12 monocitos y un retotelocito. Un normoblasto por cada 100 formas blancas. H ematíes, 3.280.000, con 59 por 100 de hemoglobina y 0,9 de valor globular. Marcada anisocitosis, con predominio microcitario; algunos policromatófilos. La velocidad de sedimentación era de 156. La exploración O. R. L. era n egativa. Urea en la sangre: 0,34. El mielograma demostraba una celularidad algo aumentada, con aumento de megacariocitos y una reacción discreta eritroblástica, así como una reacción reticular acentuada, apareciendo algunas células reticula-

F 1¡;. •.

R ll\ón. A c\1mulos lnflnmn orlos sión valvular coreica. Efectivamente, los hemocultivos fueron negativos. El enft>rmo fué tratado en la clínica, presrntancto du-

Fig. 14.- Riflón. Proliferación con refuerzo de la cápsula glomerular y fibrosis intersticial.

rante su evolución diferentes incidencias. Se estableció una hiposistolia irreductible, con :fenómenos algunos días. de edema de pulmón. Se le hizo un tratamiento intensiVO de penicilina, que no le mejoró absolutamente nada. Una mafiana apareció con una discreta asimetr!a de la cara, con paresia del facial inferior izquierdo. Noches Ｎ｡ｮｾ･ｳ＠ ｾ｡｢ｦ＠ tenido una crisis dolorosa cm el niｰｯ｣ｮｾｲｷ＠ 1zqmerdo, que se siguió de expectoración hemoptOica y dolor en la zona del bazo; apareció después un ｲｾ｣･＠ auscultable y palpable en ese hipocondrio y una opac1da.d en la base, con estertores consonantes, y preｾ･ｮｴ￳＠ d1arrea. Dos dfas más tarde, el enfermo ｾ･＠ levana al retrete, y al echarse de nuevo se siente bruscamente. muy mal, con intenso ahogo, falleciendo a los pocos mstantes. d Enb;a

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se encuentra en el cerebro una zona unos 4 cm. en el polo occipital ras, numerosas sufusiones sanincas . liqu:dLos pulmones, duros, expulsando a la sección .

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mbtén si•mbra d• la san¡-r• del Ora-

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zón y de las vegetaciones de la válvula mitra! y aórtica, siendo todos estos cultivos negativos. El hígado aparecfa aumentado de tamafio y a tensión dentro de su cápsula, con borre casi total del dibujo lobulillar. El bazo está unas tres veces aumentado con respecto a lo normal, presentando un infarto en cuña en el polo superior; en zonas más bajas hay tres retracciones, que en la sección tienen también forma de cuña y ofrecen también coloración blanquecina. Los rifiones se decapsulan mal, apareciendo en la superficie retracciones estrelladas, que tienen forma de cufía, de las que hay ､ｯｾ＠ t>n el rifíón izquierdo y una en el derecl1o. Toda la superficie renal, amarillenta, está salpicada de puntos rojizos del tamafio de una cabeza de alfiler.

Fig. 15.-Bazo. Acúmulos de células plasmáticas.

El.est.udio histológico de las piezas de autopsia arrojó los s1gu1entes datms: Valva mitra!: verrugosa; capa fibrinosa perüérica más profunda; ?tra ｾ･＠ célul113 macrofágicas grande.:;; ｡ｬｧｵｾｳ＠ c.on. ｾ｡ｮｯｳ＠ nucleos. Hacia el centro, tejido CGnectlvo h1ahmzado, con varios acúmulos inflamat : . or.os Y algun' n ód u¡o e_p1·te1wide de Aschof:f. Hacia la mitad de .la valva, franJa de neutró:filos. No se han Visto bactenas. . ｍｩｯ｣ｾｲ､Ｚ＠ lige:amente hipertrófico. No seo han vist 0 s1gnos mflamatonos. Pulmón: ligero edema. Muchas células cardiacas los alvéolos. Ligera antracosis. ｾｮ＠ ｈｩｧ｡ｾｯＺ＠ Estructura conservada. Células más ra Y basófllas en la periferia de los lobulillos Cordg ｮ､ｾｳ＠ RemS:k más estrechos y pálidos en su parte ｣･ｮｴｾｳ＠ e atrofta congestiva. Senos anchos. Células d K 1 por aumentadas y movilizadas algunas Ad'1 .e .upffer (figura 16). · POS1S dtscreta . Bazo: Componente :fibroso escaso; aumento d . lma, con eenos anchoe y bien visibles (tig 17) e rettcucon su• célulaa limitant-., bien marcadD; d, a veces ...... Y esprendi-

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das, como macrófagos. Cordones de la pulpa con gran número de células plasmáticas y también algunos macrófagos. N