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REVISTA CLINICA ESP A!J'OLA

c?ncreto, corno se demuestra por la experienCia de los autores arriba mentados y por lo que se deduce de la observación de esta casuística. Por esta razón, si bien es cierto, como se comprueba en la investigación estadística de JIMÉNEZ DíAZ y ÜJEDA, que hay un 33 por 100 de los asmáticos en los que es susceptible demostrar una "disposición asmógena previa" ta.11bién lo es que, en otros muchos casos, ｬｯｾ＠ antecedentes alérgicos no lo son referibles a una misma enfermedad. CocA, para explicarse esta mayor polarización hereditaria del proceso, en casos como los de la "disposición asmógena" quiere admitir, sobre el fondo morboso alérgico constitucional heredado, otro factor, que actuando en forma de impulso sobre｡ｾ､ｩ＿＠ o ､ｯｾｩｮ｡ｴ･Ｌ＠ impusiese la "predetermmaciOn del organo reacciona!" dentro de esta disposición alérgica general. No es nuestro intento, ni contamos totalmente con argumentos suficientes para ello, el entrar p or el momento en estas sutilezas de extraordinario interés, que el complejo proy la disposición para enblema de ｾ｡＠ ｾ･ｲｮ｣ｩ｡＠ fermar alerg_ICamente, plantea. Sólo queremos destacar aqm, a traves de este estudio casuístico, la importancia que el "factor patoplástico c?nstitucional" encierra dentro de la patologia de las enfermedades alérgicas, para su justo encuadramiento y valoración dentro de estas nosologías que se agrupan bajo el térrnjno común de "enfermedades alérgicas". Esto es imp_rescindible realizarlo en cada caso particular, s1eJ?pre que sea ｐ＿ｓｩ｢ ｬ ｾＬ＠ ya que sólo así y referido a las demas circunstancias de orden complementario: factores sensibilizan tes o desencadenan tes, ya sean alergénicos o irritativos físicos o psíquicos, etc., podremos justiprecia; la exacta concurrencia de unos y otros en el proceso de realización de la enfermedad. Casos como estos nos ilustran, aunque una serie de ｦ｡｣ｴｯｾ［ｳ＠ se nos escapen aún, sobre la mejor valoraciOn, dentro de la extensa, compleja y dináｭｾ｣｡＠ ｲ･ｾ｣ｩ￳ｮ＠ a lérgica, del papel que, en la misma, Juega el factor constitucional. En basｾ｡ｮｴ･ｳ＠ casos de esta ｣｡ｳｾ￭ｴｩ＠ puede seguirse esto y la forma de mamfestarse progresiva y gradual, hasta el punto de ver surgir y hasta madurar, valga la expresión, todo el cuadro patológico completo, que, como ocurre con cierta frecuencia en niños, como los que aportamos en esta experiencia, llegan, en su máxima expresión, a la integración de un síndrome complejo: asma - prúrigo - eczema, que constituye C?mo si dijéramos el máximo exponente clímco de la forma de manifestarse la previamente existente "personalidad alérgica constitucional". SUMMARY The author reports the case histories of ten patients with allergic diseases. The significance of constitutional factors in the pathology of allergic disease is considered.

15 abril 1910

ｚｕｓａｾｎｆｇ＠

10 Krankengeschichten mit allergische Kraukheiten werden mitgeteilt und besondern ｾ･ｳｰＺ｣ｨｵｮｧ＠ üter ､ｾ･＠ Wichtigkeit des kons: titut10nellen Faktors m der Pathologie diese Krankheiten angeschlossen. r RÉSUMÉ L'a';lteur expose les histoires ｾ･＠ ,10 rnalades allerg1ques, fa1sant quelques cons1derations sur l'importance que le facteur constitutionnel a dans la pathologie des maladies allergiques.

NEOARTROSIS INTERESPINOSA VERTE. BRAL O ENFERMEDAD DE BAASTRUP L. BELLÓN RENO VALES. Cirujano d«:>l Hospital d«:> In Princesa.

Entre las causas de las lumbalgias pertinaces y rebeldes a los tratamientos está la enferme· dad descrita por BAASTRUP y que lleva su nombre; consiste en la formación de articulaciones entre las partes distales de las apófisis de las vértebras lumbares, afectadas con gran fre· cuencia de alteraciones degenerativas. Tanto en España como en el extranjero, los trabajos publicados sobre esta afección son muy escasos. Aunque BRAILSFORD había llamado, anteriormente a BAASTRUP, la atención de los clínicos sobre la influencia de las apófisis espinosas lumbares en la patogenia del lumbago, fué este último el que en el año 1932 la descubre y estudia con mayor detenimiento, describiendo de las neoarticulaciones interapola ｦｯｲｭｾ｣ｩ￳ｮ＠ fisarias y la aparición de los fenómenos artrósicos. TAVERNIER, VINCENT y GODINOT publica· ron en 1943 un trabajo referente a esta enfermedad; FRANR, en este mismo año, hace una recopilación, la más completa conocida, que comprende un total de 54 casos reunidos de la ｬｩｴ･ｾ｡ｵｲ＠ médica mundial. GoDINOT y GAILLARD insisten sobre este tema en 1946, haciendo McucHET una revisión general en ese año. Por último, FAULONG, LEGER y AKHRAS publican un caso en el año 1949, reuniendo las diversas teo· rías, acompañando interesantes microfotografías demostrativas de la naturaleza del proceso. En las revistas españolas que hemos podido revisar no hemos encontrado ninguna publicación referente a esta enfermedad. Para F AULONG, LEGER y AKHRAS la rareza del proceso se debería, más que nada, al poco conocimi(:nto que tienen los clínicos de esta afee· ción; al estudiar las placas radiográficas, ha bitualmente pensamos y buscamos posibles k siones en los cuerpos vertebrales, apófisis a·

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ENFERMEDAD DE BAASTRUP

ticulares y ｡ｰ￳ｦｩｳｾ＠ ｾｲｮｳｶ･｡Ｌ＠ ､｡ｾｯ＠ ｾｯ｣｡＠ importancia a las apofiSIS espmosas, mflmdos por el hecho de que la mayoría de las radiografías, destinadas esencialmente a conseguir una mejor visualización de los cuerpos y espacios intervertebrales, adolecen del defecto de difuminar 0 dar contrastes poco marcados a las apófisis espinosas, siendo ello causa de que pasen inadvertidas las alteraciones que en ellas puedan existir; las apófisis espinosas son, como los "parientes pobres y olvidados", de los que nos ocupamos con poca frecuencia y casi descuidadamente. Entre las apófisis espinosas se forman facetas articulares, llegando, en ocasiones, a constituirse articulaciones completas con sus cartílagos, sinovial y cápsula correspondientes; verdaderas diartrosis interespinosas, como las denomina MEYER, se forman, por lo general, en· tre las apófisis correspondientes a la 3." y ＴＮ ｾ＠ vértebras lumbares, o entre la 4." y 5." ó 5." y 1." sacra, afectando a varias de ellas a la vez en un mismo sujeto. Son susceptibles de padecer alteraciones degenerativas como toda otra articulación, lo que ha sido comprobado por BAASTRUP, demostrando la presencia de osteofitos, erosiones en los cartílagos e irregularidades en los contornos de las carillas articulares neoformadas. Los clínicos anglosajones le dan el nombre de "Kissing Spine':, pero considero más demostrativa la denomin:'l_ción de neoartrosis interespinosa, de acuerdo con los autores franceses, pues gracias a ella nos es fácil recordar las características esenciales de la enfermedad. No puede considerarse como congénita a esta afección, no existiendo, además, ninguna observación ni casos descritos en jóvenes o niños; afecta a los adultos, y casi exclusivamente al sexo masculino, siendo un proceso adquirido y debido a la transformación metaplásica del tejido conjuntivo del ligamento interespinoso en cartilaginoso y sinovial, cuando por diversas causas llegan a poner en contacto los extremos de sus apófisis entre sí. Los estudios anatomopatológicos nos demuestran la existencia de una cavidad limitada por tejido fibrocartilaginoso, que se continúa con el tejido óseo de las apófisis; esa cavidad muestra en su interior un comienzo de diferenciación endotelial, de una sinovial, en el caso de TAVERNIER, y sin tapizar de elementos celulares en el enfermo descrito por FAULONG; en otras ocasiones solamente puede encontrarse una diferenciación fibrocartilaginosa del ligamento interespinoso sin cavidad articular (caso de FRANK); ello parece depender de la antigüe､｟｡ｾ＠ Y grado de desarrollo del proceso. Las apófiSIS presentan sus bordes superior e inferior taHados en facetas o carillas, siendo frecuente la ･ｾｩｳｴｮ｣｡＠ de vegetacfones osteofíticas de pequena tamaño y erosiones en los cartílagos neoformados, datos demostrativos de la artrosis concomitante.

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En la etiología de la enfermedad tiene una importancia extraordinaria, y casi podemos decir que es indispensable la existencia de una lordosis lumbar exagerada, bien sea compensadora y determinada por vicios de posición de los segmentos vec!nos del esqueleto como cifosis de variado origen, en la región dorsal, o por causas que producen un basculamiento hacia delante de la pelvis, como son la espondilolistesis, luxación congénita bilateral de cadera, anquilosis en flexión por ambas caderas o rodillas, parálisis de miembros inferiores, etcétera, o bien se trate de lordosis estáticas provocadas por insuficiencia de la musculatura abdominal o sobrecargada grasa de la pared del vientre y de los mesas, como ocurre en los obesos, que al producir un desplazamiento hacia delante del centro de gravedad del cuerpo, obligan al sujeto a retrasar el tronco para conservar el equilibrio corporal, provocando una contracción constante de los músculos sacrolumbares, con hiperextensión del raquis y basculación de la pelvis. La lordosis lumbar puede también ser .producida por otras causas, tales como la carga de pesos excesivos sobre la cabeza, lo que exagera todas las curvaturas raquidianas, o sobre el tórax, que obligan al desplazamiento hacia detrás del centro de gravedad por hiperextensión de la columna, como compensación de la inclinación hacia delante determinada por el peso de la carga. Aquellas profesiones que exijan movimientos forzados y repetidos de hiperextensión o que precisen el empleo de la fuerza con impulsión hacia detrás del tronco, serán las predispuestas a padecer la enfermedad, y, en efecto, la mayoría de los casos descritos lo han sido en cargadores, maleteros, acróbatas, repartidores, etcétera. BAASTRUP efectuó un estudio de los cerveceros encargados del reparto de los barriles, obligados por su oficio a cargar barricas y cajas de un peso aproximado de 40 a 45 kilogramos, encontrando que solamente cuatro de los 14 examinados no habían tenido ni tenían síntoma alguno de lumbalgia; el resto, es decir, en 10 casos, aquejaban dolores en la región lumbar, dos de ellos con espinas bífidas, y los ocho restantes presentaban las facetas características de la enfermedad de Baastrup en los bordes de sus apófisis espinosas lumbares. Puede considerarse, por tanto, que la neoartrosis interespinosa es una enfermedad profesional, y puede llamarse también enfermedad de los cargadores, análogamente a la de los cavadores. La disminución del radio de la curvatura lumbar formada por los cuerpos vertebrales, producida por la exageración de la lordosis, lleva consigo una aproximación de la parte posterior de las vértebras, llegando a ponerse en contacto las apófisis espinosas entre sí, lo que favorece la aparición del proceso; los roces y frotamieutos entre sus bordes origina la aparición de las nuevas superficies articulares, formándose se cundariamente los cartílagos que las recubren,

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REVISTA OLINIGA ESPA:&OLA

la cápsula e incluso la sinovial. Según las leyes de la fisiopatología osteoarticular, especialmente de la ley de Roux, cuando dos extremos óseos que contactan están sometidos a movimientos de lateralidad o tangenciales, se forman islotes cartilaginosos intermedios por metaplasia del tejido conjuntivo, lo que da lugar a la for·· mación de seudoartrosis en los huesos fracturados y a la aparición de neoartrosis entre aquellos otros que normalmente no tenían continuidad. De estas condiciones etiológicas y de los estudios por él realizados deduce BAASTRUP una sugestiva teoría patogénica, comparando a las vértebras con sistemas de palancas; en las correspondientes a la región lumbar, el eje de giro o punto de apoyo está situado por detrás del centro de gravedad, teniendo, por tanto, la palanca dos brazos de desigual longitud: anterior largo y posterior corto, formado este últ imo por la apófisis espinosa, al hiperextender la columna lumbar, efectuándose los giros a nivel de las apófisis articulares. Teniendo en cuenta la lordosis normal de este tramo raquidiano, los brazos cortos de las palancas, es decir, las apófisis espinosas se aproximarían con mayot· facilidad y llegarían a ponerse en contacto unas con otras, presionando con más o menos fuerza a las formaciones interpuestas; normalmente, los ligamentos interespinosos forman a manera de un almohadillado entre las apófisis, impidiendo el contacto óseo directo, ¡;ero si los movimientos de hiperextensión son de alguna violencia o repetidos con frecuencia, estos ligamentos aprisionados serán aplastados, e incluso a veces desgarrados entre los bordes libres, casi cortantes de las apófisis. Así, se producen hematomas y dolores de lumbago agudo, con duración dependiente del ｴｩ･ｭ ｾ ｯ＠ que tarde en su reabsorción, pero siempre quedando el sujeto afectado con predisposición a nuevos desgarros y aplastamientos, con fopmación de hematomas y, por tanto, a otras crisis de lumbalgia; la r epetición de los ataques aumenta las lesiones y alteraciones de los tejidos interespinosos, los que serán poco a poco destruídos, hasta llegar a permitir un contacto directo entre las superficies óseas apofisarias, que por el roce mutuo tallarían sus bordes en forma de carillas, quedando así constituída la enfermedad al sobreañadirse las transformaciones metaplásicas del mesenquima interligamentoso. El cuadro clínico de este proceso no es patognomónica, aunque si se hace una anamnesis y exploración cuidadosa podemos diagnosticarla con relativa facilidad, o, por lo menos, ponernos en sospecha de su existencia. Los sujetos aquejan dolores poco precisos, localizados en la región lumbar, con irradiaciones hacia los glúteos y fosas ilíacas, provocados por los movimientos del tronco y, en especial, por los de extensión forzada del raquis, y desapareciendo con el reposo o el decúbito ; en su historia encontraremos con frecuencia crisis agudas de

lumbalgia repetidas, que, a veces, nos marcan el comienzo de la afección, aunque éste, por lo general, sea insidioso, con molestias lumbares que poco a poco se fueron haciendo más perti: naces y dolorosas. La sintomatología aumenta progresivamente a compás de la evolución de la enfermedad, haciéndose, en los casos avan. zados, casi constantes y apareciendo en todo movimiento o carga de la región lumbar. La causa de los dolores está en la compresión de los tejidos o partes blandas entre las apófisis ･ｳｾｩｮｯ｡Ｌ＠ junto con inflamaciones reaccionales del periostio y ligamentos; los que aparecen en los movimientos de flexión raquidiana se deberían a la rotura de fibras, cuya menor resistencia sería consecuencia de las alteraciones en ellas producidas. La exploración nos muestra la exageración de la lordosis, rigidez de la musculatura de los canales vertebrales, limitación de loo;; movimientos, especialmente la flexión y extensión, y er. menor grado, la torsión e inclinación lateral: la presión de las apófisis espinosas y, sobre todo, de los espacios interespinosos lumbares, es dolorosa, dato de gran valor cuando sea manifiesto, pero, por desgracia, no constante; en algunas ocasiones la carga de la columna o presión sobre su extremo cefálico u hombros ocasiona dolor lumbar, que, a diferencia del causado en las espondilitis, es localizado por el enfermo en un plano más posterior o superficial. casi a nivel de la piel. Los datos que la clínica nos proporciona son, como vemos, poco precisos, haciéndose el diagnóstico en la mayoría de los casos gracias al examen radiográfico; pero no hay que olvidar que se precisa advertir al radiólogo destaque los contornos de las apófisis espinosas, pues éstas, en las placas laterales corrientes, suelen tener poca nitidez, siendo necesario que, al menos, pensemos o sospechemos solamente por la clínica su posible existencia. En las proyecciones anteroposteriores aparecen las apófisis espinosas con sus bordes superior e inferior achatados o t a llados en forma plana o de concavidad inferior; en las radiografías laterales, además de la lordosis acentuada, destaca la aproximación entre las apófisis que son de t a maño mayor a lo normal, con sus extremos en contacto y sus bordes aplastados y con caras paralelas a las correspondientes a las vértebras supra o subyacentes, correspondiendo a las facetas articulares neoformadas. En algunas ocasiones estas carillas muestran alteraciones deformantes, con irregularidad de sus contornos y pre· sencia de osteofitos, que, para LEGER, AKHRAS y FAULONG sólo se encontrarían en los períodos avanzados de la enfermedad, es decir, cuando existan alteraciones óseas, y faltarían en ｬｯ ｾ＠ estadios iniciales cuando, por ser las ｬ ･ｳ ｩｯｮ･ ｾ＠ precoces, se localizarían y afectarían únicamente a los ligamentos interespinosos. La iden· tificación del proceso únicamente por las ma nifestaciones clínicás y el dato radiográfico ､ｾ＠

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ENFERMEDAD DE BAASTRUP la aproximación de las ｾｰ￳ｦｩｳ＠ es. poco seguro, siendo en, muchas ocaswl!es ｰｲ･｣Ｑｾｯ＠ ,esperar a la aparicion de las ｡ｬｴ･ｾ｣ｷｮｳ＠ radwlogiCas .que nos indiquen la formacwn de las nuevas articulaciones por las carillas formadas en los bordes apofisarios. Enfermo J. A. S., de cincuenta y seis añ.os, labrador. Desde hace tres añ.os aqueja dolor en la región lumbar que le aparece con ocasión de esfuerzos o trabajo y d:saparece con el r eposo. Este dolor, que se localiza

apófisis en la proyección lateral. En nueva radiografia, previa advertencia al radiólogo, se ve que, efectivamente, toman contacto la 3.•, 4.• y 5.• lumbares y la 1.• sacra, destacando al mismo tiempo el gran tamaño de las apótisis y la exageración lordótica (fig. 2).

Para el diagnóstico exacto de la enfermedad, especialmente en los estadios iniciales, es decir, con lesión ligamentosa sin alteración ósea, ha propuesto FRANK un procedimiento, consistente en la inyección de unos centímetros cúbicos

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F!g. 1.

en la parte media de esa región, se irradia a ambos glúteos y caderas; no muy intenso, le obliga, sin embargo, a interrumpir su trabajo. Desde hace aproximadamente un afio se ha ido haciendo más frecuente, Y últimamente se presenta con cualquier esfuerzo, asi como al cargar sacos. Nunca ha tenido fiebre, pero dice haber padecido mucho de reuma y de lumbago, con crisis dolorosas, que duraban aproximadamente cuatro o cinco dias y desaparecian con calor y reposo; no recuerda golpe alguno o esfuerzo violento. PI""K es de gran interés y valor· para el diagnóstico exacto y localización de la enfermedad, considerando con este autor que únicamente deben ser intervenidos los casos en que resulta positiva. En el caso que se describe, S(' inyectaron 2 c. c. en espacios interespinosos de la 3.n-4.n, 4.n-5." L. y la ＱＺ ｾ＠ S., desapareciendo a los pocos minutos el dolor y efectuando el enfermo toda clase de movimientos en toda su amplitud y sin molestia alguna, de forma casi espectacular. El tratamiento variará según la intensidad y frecuencia de las molestias y el grado de desarrollo del proceso. En los estadios iniciales, antes de recurrir a los procedimientos cruentos. deberán ensayarse el reposo en cama, la aplicación de calor u onda corta, que en las crisis de agudeza dan buenos resultados; :pueden también prescribirse las inyecciones repetidas dE> novocaína en los puntos dolorosos, con pauta parecida a la del "test" de Frank; la radioterapia, que en algunas ocasiones, según FAULONG-, da buenos resultados; el corsé ortopédico o de escayola, recomendado por otros clínicos, puede dar mejorías, suprimiendo los dolores, pero con los inconvenientes derivados de llevarlo y la no seguridad de suprimir la posibilidad de recidiva al retirar la inmovilización. Por estas razones se ha indicado la actuación directa sobre las lesiones por procedimientos operatorios. BAASTRUP recomendó la resección de las apófisis espinosas afectadas, juntamente con las porciones ligamentosas intermedias a ellas; intervención sencilla y poco "shockante", se ha admitido casi universalmente como procedimiento de elección. LEGER y FAULONG aconsejan no hacer resecciones parciales de las apófisis afectas, sino proceder a su completa extirpación, por considerar son más seguros los resultados y no ser perjudicial al no alterar en lo más núnimo a la estática vertebral. FRANK indica la interposición de la musculatura vecina en el espacio creado por la extirpación de las apófisis, evitando así la reproducción del proceso; en los casos avanzados o rebeldes, este mismo cirujano hace al mismo tiempo una fijación vertebral por el procedimiento de Henle para asegurar de manera absoluta la inmovilidad de la región; esto último nos parece excesivo y sólo aplicable a determinados y especiales casos, o en los que se acompañen de otra alteración raquidiana. Durante el postoperatorio, cuya terapéutica será la corriente para toda intervención, es aconsejable la permanencia del enfermo sobre cama dura en posición supina durante quince o veinte días, comenzando la movilización progresivamente y permitiendo la deambulación a

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los veinte-veinticinco días, sin inmovilización n·1 sujeción alguna. En los casos operados por BAASTRUP los dolores desaparecieron completamente en todos ellos; FRANK, por el contrario, de un total de 12 operados, de los que pudo revisar 10, obtiene los resultados siguientes: en dos, la curación fué completa; cuatro mejoraron notablemente pudiendo considerarse como curados; en dos ca: sos, los cambios sufridos fueron mínimos o poco duraderos, pero debe tenerse en cuenta que éstos padecían al mismo tiempo otros procesos ra. quidianos (espina bífida, espondilartrosis). desaparecieron los dolores completamente ･ｾ＠ un total de siete enfermos, persistiendo, aunque disminuídos, en dos y quedando invariables en solamente uno de los operados. TAVER· NIER y GODINOT dan sus casos operados como curaciones completas, y FAULONG, LEGER y A.KHRAS, en el caso que describen, observaron la desaparición de los dolores, aunque persistiera una ligera rigidez de la región. Entre las complicaciones operatorias, FRA:-.1