Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie e.V. Sektion Rehabilitation und Physikalische Therapie Leiter: Prof. Dr. Volker Bühren Co-Leiter: Dr. Meinald Settner

Protokoll der Sitzung vom 09.07.2009, 11.00 Uhr bis 15.00 Uhr in der BG-Klinik Ludwigshafen Top 1 der Tagesordnung – Begrüßung, Bericht aus dem Präsidium DGOU und DGU Eröffnung der Sektionssitzung durch den Leiter der Sektion. Entschuldigt haben sich: Bak, Froböse, Kaps, Kladny, Kohlmann, Lohsträter, Müller, Paper, Ritter und Wentzensen Das letzte Protokoll vom 29.01.2009 wird in der vorliegenden Form genehmigt. Bühren berichtet aus dem Präsidium und fasst zusammen, was bisher geschah und wie es in Zukunft weitergehen wird. Die Sektionen „Rehabilitation und Physikalische Therapie“ der DGU und der DGOOC beschlossen beide Sektionen zusammenzuführen. Als das Einverständnis der Präsidien beider Gesellschaften vorlag wurde auf der 1. Präsidiumssitzung der DGOU das Einverständnis dieser Fusion erklärt. Entsprechend der festgelegten Regelungen für Sektionen der DGOU wurde die Leitung der Sektion „Rehabilitation“ durch den Vorstand der DGOU auf einer Sitzung im Juni 2009 festgelegt. Leiter der Sektion wird Herr Prof. Dr. Bernd Kladny sein und als seine Stellvertreter wurden Herr Dr. Hartmut Bork und Herr Prof. Dr. Volker Bühren benannt. Im Oktober 2009 soll dann in Berlin auf einer gemeinsamen Versammlung die neue Sektion mit dem Namen „Rehabilitation“ gegründet werden. Angedacht ist die Überführung dieser Sektion in einen eingetragenen Verein. Der Vorteil wäre, dass die Sektion dann finanziell unabhängiger ist und man sich eigene Regularien geben könnte. Ab diesem Zeitpunkt wird es 3 Sektionen „Rehabilitation“ geben. Die beiden bestehenden der DGU und der DGOOC und die neue Sektion der DGOU. Wenn dann Konsens besteht und ein Verein mit seinen Statuten gegründet ist wird die Auflösung der Sektionen der DGU und der DGOOC beim Präsidium beantragt. Bühren rechnet mit einer Dauer von ca. 1 Jahr bis zum Vollzug. Anschließend ist beabsichtigt unsere Gruppe als Arbeitskreis in der Sektion „Rehabilitation“ der DGOU weiterzuführen. Bühren stellt weiterhin einige Statistiken über Ärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie vor. In Deutschland gibt es ca. 13000 berufstätige Ärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie. Diese Zahl ist in den letzten Jahren kontinuierlich gewachsen. Im Jahr 1993 war ein Arzt statistisch für 10000 Einwohner im Jahr 2007 für 6300 Einwohner zuständig. Derzeit gibt es etwa 5500 stationär und 7000 ambulant arbeitende Ärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie. Der Frauenanteil liegt bei ca. 10%. 5000 Orthopäden sind Fachärzte für Orthopädie und 1500 D-Ärzte sind Fachärzte für Unfallchirurgie. Im Jahr 2007 gab es 5000 Praxen mit vertragsärztlich tätigen Ärzten für Orthopädie und Unfallchirurgie. Davon waren 4000 Orthopäden und 1000 D-Ärzte. Die Altersstatistik lässt auf eine gesunde Altersstruktur schließen, da die meisten zwischen 40 und 50 Jahre alt sind.

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Bühren präsentiert eine systematische Verteilung der Fachgebiete Orthopädie und Unfallchirurgie: - operative Orthopädie - konservative Orthopädie - spezialisierte Orthopädie - Unfallchirurgie Dabei sollten aber viele Übergänge zwischen den einzelnen Bereichen möglich sein. Am Ende erwähnt Bühren noch, dass es mittlerweile zahlreiche, auch zertifizierte Zusatzbezeichnungen und Spezialisierungen gibt wie z. B. - spez. Unfallchirurgie - spez. operative Orthopädie - spez. konservative Orthopädie - Rheumatologie - Handchirurgie - Kinderorthopädie - Physikalische Therapie - Sportmedizin - Arthroskopie - Wirbelsäulenchirurgie - Schulter-/Ellbogenchirurgie - Hüft-/ Knie-/ Fusschirurgie - Endoprothetik - Sportorthopädie - Chirotherapie - Akupunktur Top 2 der Tagesordnung – Diskussion: Zukünftige Sektion Reha der DGOU Es erfolgt eine lebhafte Diskussion über Vor- und Nachteile eines eingetragenen Vereins und die Übernahme von Nichtakademikern in die neue Sektion „Rehabilitation“. Weiterhin wird die Akademisierung der Therapeuten und die Aufnahme an Universitäten und damit eine Angleichung an die Mediziner diskutiert. Konsens besteht, dass Physiotherapeuten mit Bachelorabschluß und später mit dem Masterabschluß in die wissenschaftliche Arbeit miteinbezogen werden müssen und auch in der neuen Sektion mitarbeiten sollten. Das Angebot wissenschaftlicher Weiterbildungsmöglichkeiten für Therapeuten mit Bachelorabschluß und dem Ziel den Master zu erlangen wächst ständig. Auch die Zielsetzung des Arbeitskreises „Trauma“ in der Sektion „Rehabilitation“ der DGOU wird angesprochen. Themen sind: - Reha nach schwerer Verletzung - Erstellung von Leitlinien (z.B. Rehabilitation von Wirbelsäulenfrakturen nach operativer Stabilisation und bei konservativer Vorgehensweise) - Diverses wie ICF, Spitzensport etc. - Professionalisierung der „Hilfsberufe“ . - Etablierung konservativer Orthopädie und Unfallchirurgie - Personelle Erweiterung der Sektion Bühren bittet die Sektionsmitglieder Vorschläge zur personellen Erweiterung einzubringen: Es kommt der Vorschlag einen Arzt aus der Gruppe Casser hinzuzuziehen. Stengel schlägt Frau Annette Perra, Leitung der Physikalischen Therapie in der Unfallklinik Berlin vor und von Gutbier, Belzl und Ernst wird Herr Rolf Keppeler, Leitender Physiotherapeut der BG-Unfallklinik Hamburg vorgeschlagen. Simmel fügt zum Punkt personelle Erweiterung an, dass viele BG-Kliniken mittlerweile, wie auch in Murnau, eine eigene Abteilung für Rehamedizin haben. An Universitätskliniken ist diese

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Eigenständigkeit aber noch nicht Usus. Für die Zukunft werden folglich mehr Fachärzte für Physikalische Medizin und Rehabilitation benötigt. Top 3 der Tagesordnung – Reha bei Spitzen- und Profisportlern Settner referiert über das Thema Reha im Spitzensport. Die häufigsten Schädigungen bei Spitzensportlern sind Muskelverletzungen. Als weitere häufige Verletzungen nennt er Knieverletzungen, Schultergelenkssprengungen, Patellaspitzensyndrom, Achillessehnenreizung, Ermüdungsbrüche, Kapselverletzungen, Skidaumen und Tennisellbogen. Überproportional sind die unteren Extremitäten betroffen. Unfallschwerpunkte sind mit 32,4% der häusliche Bereich und mit 31,2 % der Freizeitbereich. Arbeitsunfälle folgen erst an dritter Stelle. Settner resümiert was die Reha des Spitzensportlers von einer normalen Reha unterscheidet: - Grundsätzlich wird auch hier nach der Verletzung operiert und nicht nach der Sportart oder dem Sportler - Jede Verletzung wird aber konsequent und so schnell wie möglich, in das Kernspin geschickt - Das primäre Ziel ist immer Beschwerdefreiheit - Aktiver Sport ist auch dem Spitzensportler anfangs nicht erlaubt - Meist sind aber sofort Kühlung, Ruhigstellung, detonisierende Techniken, Elektrotherapie, lockernde Massagegriffe, Querfriktion und Hochlagerung indiziert - Die Therapiedauer für jeden Spieler beträgt bei Schalke z.B. 6-8 Stunden am Tag Das Ziel ist immer möglichst morgen wieder einsatzfähig zu sein. Dafür wird täglich sehr viel Zeit aufgewandt und alle Therapiearten werden genutzt. Es wird folglich nicht nach der Evidenz gefragt, sondern nach dem Moto „Viel hilft viel“ gehandelt, denn die Reha des Spitzensportlers hat keine ZEIT. Die verletzte Struktur wird anfangs zwar geschont, aber der Sportler nicht. Alles muss sehr schnell gehen und meist besteht keine Möglichkeit Verletzungen auszuheilen. Die Therapien die mit dem Ziel der Steigerung der Belastungsfähigkeit zur Anwendung kommen sind: - physikalische Therapie - Dies ist die führende Behandlung, die aber nicht nur lokal, sondern am ganzen Körper zum Einsatz kommt - Behandlung von Verkürzungen und Dysbalancen - PNF - Traktion - Krafttraining - Dieses wird anfangs im verletzten Bereich zurückgestellt, aber im restlichen Körper forciert - Lokale und allgemeine Ausdauer - Inter- und intramuskuläres Training Grundsätzlich gilt, dass die Nachbehandlung immer individuell und nicht nach einem Schema erfolgt. Dabei ist der gekonnte Übergang von der medizinischen Reha zum sportartspezifischen Training sehr wichtig. Die zwei wichtigsten Fragen sind laut Settner - auf welchem Niveau wird der Sport in Zukunft weiterbetrieben werden können - wer zahlt die Behandlung und welches Budget steht zur Verfügung Zusammenfassend konstatiert Settner: - es findet ein tägliches Training von 6-8 Stunden statt - es erfolgt sofort eine funktionelle Behandlung trotz Ruhigstellung - alles, außer der betroffenen Extremität, wird maximal trainiert - die maximale Belastung der Verletzung wird frühzeitig begonnen - es besteht immer ein enger Kontakt zwischen Patient und Arzt bzw. Physiotherapeut - die Kosten spielen nur eine geringe Rolle Es ergibt sich eine anschließende Diskussion über Sinn und Unsinn verschiedenster Therapiemethoden die bei dieser Klientel angewandt werden. Festgestellt wird, dass das Selbstbild des Spitzensportlers meist gegenüber dem eines Normalbürgers verändert ist, weil

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aus monetären Gründen im Spitzensport andere Gesetze gelten. Auch kommt es oft schneller zur Heilung weil der Sportler früher und häufiger trainiert. Durch die enorme Motivation wird das Ergebnis meist positiv beeinflusst. Ziel ist es den Spitzensportler nicht in einen „Krankenstand“ kommen zu lassen, in dem man ihn dauernd beschäftigt und sich um ihn kümmert. Dieser positive Effekt des mentalen Aufbauens ist aber schwer auf den normalen Patienten zu übertragen, da hier meist der eigene Motivationsschub fehlt. Top 4 der Tagesordnung –Konservative Wirbelsäulenleitlinie Bühren entschuldigt Herrn Priv.-Doz. Dr. Kandziora, stellv. Leiter der Arbeitsgruppe Wirbelsäulenchirurgie, als Referenten, da er erkrankt ist. Simmel stellt die S1 Leitlinie „Rehabilitation nach Wirbelfraktur“ vor. (PowerPoint Präsentation und Word Datei im Anhang) Diese wurde im November 2005 von der DGOOC erstellt und auf der Homepage der AWMF mit einer Gültigkeit bis März 2009 abgespeichert. Finkbeiner, als maßgeblicher Autor dieser Leitlinie, bekam den Auftrag sie nun zu überarbeiten. Hierfür hat sich eine neue Gruppe konstituiert. Im Februar 2009 trafen sich Bühren, Fromm, Finkbeiner und Simmel in Murnau und überarbeiteten diese S1 Leitlinie. Der neue Titel lautet nun „Rehabilitation nach Frakturen der Brust- und Lendenwirbelsäule“. Die Halswirbelsäule wurde aus dieser Leitlinie genommen. Die Gliederung ist geblieben, Rehaziele und Therapieoptionen wurden aber ergänzt. Gleichzeitig wurde Ergo- und Psychotherapie sowie Edukation und die aktuelle Literatur mitaufgenommen. Diese überarbeitete Leitlinie ist im Anhang aufrufbar und wird, nach Genehmigung, als Platzhalter auf die Seite der AWMF gestellt. Da in Zukunft mindestens S2 Leitlinien gefordert werden ist von unserer Sektion eine Anhebung auf diesen Stand geplant mit - Definition der Rehaziele - Festlegung einer „Reha Diagnostik“ - Angabe von Maßnahmen zur Zielerreichung - ICF Bezug - Erstellen eines Algorithmus Stengel referiert über die Prinzipien einer S2 Leitlinie. (PowerPoint Präsentation im Anhang) Leitlinien sind systematisch entwickelte Darstellungen und Empfehlungen mit dem Zweck, Ärzte und Patienten bei der Entscheidung über angemessene Maßnahmen der Krankenversorgung unter spezifischen medizinischen Umständen zu unterstützen. In Europa gilt, dass eine Guideline einer Leitlinie entspricht und den Stand des Wissens vermittelt und dass eine Direktive einer Richtlinie entspricht und eine Handlungsregelung einer Institution ist. Eine Leitlinie ist aber kein Eingriff in die Therapieverantwortung des Arztes, sie stellt lediglich einen Behandlungskorridor dar. Aber auch eine Richtlinie gestattet noch Individualentscheidungen, die dann aber begründet werden müssen. Zur Unterscheidung: S1 Leitlinie Eine repräsentativ zusammengesetzte Expertengruppe erarbeitet im informellen Konsens eine Leitlinie, die vom Vorstand der Fachgesellschaft abgezeichnet wird. S2 Leitlinie S1 Leitlinien werden in einem formalen Konsensusverfahren beraten und als Leitlinie der Stufe 2 verabschiedet. Als formale Konsensusverfahren kommen die Konsensuskonferenz, die Delphimethode oder der nominale Gruppenprozess zur Anwendung. S3 Leitlinie Der formale Konsensusprozess wird durch systematische Elemente wie logische Analyse, Evidenzbasierte Medizin, Entscheidungsanalysen und Outcomeanalysen ergänzt. Von der Zusammenstellung der Expertengruppe bis zur Publikation vergehen in der Regel 3 Jahre. Das Problem ist dabei, dass der exponentielle Wissenszuwachs in dieser Zeit oft schon wieder eine Überarbeitung erfordert.

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Unter www.delbi.de und www.agreecollaboration.org findet man Instrumente die Validität einer Leitlinie zu überprüfen. Zu Bedenken gibt Stengel, dass Leitlinien aus dem Ausland meist nicht im deutschen Gesundheitswesen anwendbar sind. Die Frage, ob Leitlinien die Behandlungsergebnisse verbessern konnte Stengel klar mit „Ja“ beantworten und dafür gibt es auch Nachweise. Zusammenfassend stellt Stengel fest, dass Leitlinien empfehlenden Charakter haben, evidenzbasiert sind und wichtige Entscheidungshilfen darstellen. Neugebauer erklärt anschließend den Ablauf der Erstellung einer Leitlinie und bestätigt die lange Entwicklungszeit. Er empfiehlt, noch ein halbes Jahr anzuhängen und immer gleich eine S3 Leitlinie zu erstellen. Bühren erwähnt, dass zurzeit an einer S3 Leitlinie „Polytrauma“ gearbeitet wird, die bis Ende des Jahres erstellt ist. Von unserer Sektion soll nun möglichst auf S3 Basis die Leitlinie „Rehabilitation nach Frakturen der Brust- und Lendenwirbelsäule“ erarbeitet werden und im Konsens zur Polytraumaleitlinie stehen. In den Arbeitskreis zur Erstellung müssten Rehamediziner, Wirbelsäulenchirurgen, Neurochirurgen aber auch Sozialmediziner. Der fachliche Input sollte aus unserer Sektion kommen. Diese S3 Leitlinie wird dann nach Erstellung die S1 Leitlinie auf der Seite der AWMF ersetzen. Das nächste Ziel ist jetzt Geld zu bekommen und Methodiker zu finden um baldmöglichst zu starten. Konsens besteht ein Schreiben aufzusetzen und um finanzielle Unterstützung, beispielsweise beim Dachverband der Rehakliniken, beim Deutschen Rentenversicherer, bei der DGUV, bei der Deutschen Forschungsgemeinschaft, bei der DGOOC und bei der DGU zu bitten. Top 5 der Tagesordnung – Termine und Ausblick DGU/DGOOC in Berlin -

21. – 24. Oktober 2009 – Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie Ein Sitzungstermin mit der Sektion der DGOOC, der die Vereinigung beider Sektionen zum Ziel hat, steht noch nicht fest. Geplant ist der Samstagvormittag am 24.10.2009

Konsens besteht auch darin, die Sitzungen weiterhin 1-tägig in Ludwigshafen durchzuführen. Der Vorschlag Bührens bei unseren Themenkreisen Polytrauma, Traumanetzwerk, ICF-Konzept und Leitlinien zu bleiben wurde einstimmig angenommen. Kommunikation ausschließlich über Internet: Aufforderung jeweils aktuelle E-mailadressen an den Leiter bekannt zu geben. Murnau, 13.07.2009 Ernst / Bühren

Anhang: - Vortrag Settner - Vortrag Simmel - Leitlinie „Rehabilitation nach Frakturen der Brust- und Lendenwirbelsäule“ - Vortrag Stengel