Agencia Canadiense para el Desarrollo Internacional (ACDI-CIDA) Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) Proyecto de la Prevención y Control de Enfermedades Transmisibles Prioritarias Proyecto de Tuberculosis Visita de Monitoreo Bogotá, Amazonas, Cesar, la Guajira, Guaviare 29 de junio al 3 de julio del 2009
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INDICÉ
INTRODUCCION .............................................................................................................. 5 OBJETIVOS DE LA VISITA DE MONITOREO ............................................................. 6 Actividades de monitoreo realizadas: ............................................................................. 6 SITIOS VISITADOS .......................................................................................................... 7 Departamento del Amazonas .......................................................................................... 7 Departamento del Cesar.................................................................................................. 7 Departamento del Guaviare ............................................................................................ 8 Departamento de la Guajira ............................................................................................ 8 OBSERVACIONES Y COMENTARIOS.......................................................................... 8 Departamento de Amazonas ........................................................................................... 9 Departamento de Cesar ................................................................................................. 11 Departamento de Guaviare ........................................................................................... 12 Departamento de la Guajira .......................................................................................... 14 RECOMENDACIONES................................................................................................... 16 Departamento de Amazonas ......................................................................................... 18 Departamento de Cesar ................................................................................................. 18 Departamento de la Guajira .......................................................................................... 19 Departamento de Guaviare ........................................................................................... 19 ANEXO 1: ........................................................................................................................ 21
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SIGLAS ACDI/CIDA Agencia Canadiense por el Desarrollo Internacional/Canadian International Development Agency AIEPI
Atención Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
BCG
Bacilo de Calmette Guerín
Bk
Baciloscopia
DAHW
Asociación Alemana de Asistencia al Enfermo con Lepra
DOTS/TAS
Directly Observed Treatment Short-course/Tratamiento acortado supervisado
EPS
Empresa Promotora de Salud
ESE
Empresa Social del Estado
IEC
Información, Educación y Comunicación
INS
Instituto Nacional de Salud
IPS
Institución Prestadora de Servicios de Salud
ITS
Infecciones de Transmisión Sexual
MDR
Multidrogorresistente
MPS
Ministerio de la Protección Social
ONG
Organización No Gubernamental
OPS/OMS
Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud
PAB
Plan de Atención Básica
PAI
Programa Ampliado de Inmunizaciones
PMA
Programa Mundial de Alimentos
PNT
Programa Nacional de Tuberculosis
RRHH
Recursos Humanos
SR
Sintomático Respiratório
TB
Tuberculosis
VIH
Virus de la Inmunodeficiencia Humana
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INTRODUCCION El proyecto de Prevención y Control de Enfermedades Transmisibles Prioritarias en América del Sur financiado por CIDA Canadá y ejecutado por la Organización Panamericana de Salud (OPS) fue iniciado en septiembre del 2002 con la fecha de conclusión el 31 de diciembre del 2010 e involucra cinco países, Colombia, Ecuador, Paraguay, Perú y Venezuela y cinco enfermedades y/o estrategias: Tuberculosis, Enfermedad de Chagas, Estrategia de AIEPI, Dengue e Infecciones de Transmisión Sexual (ITS). En Colombia, el proyecto esta financiando la ejecución de actividades en tuberculosis (TB) en los departamentos de Amazonas (se inició en 2002), Guajira (2002), Cesar (2004), Nariño (2005), Guaviare (2006), Vichada (2006) y Magdalena y Santa Marta (2007). El propósito de la visita de monitoreo es analizar el progreso en la ejecución de actividades y en la obtención de los resultados esperados del proyecto. El proyecto esta financiando actividades de capacitación (profesionales de la salud, promotores y auxiliares de enfermería indígena), diseño e impresión de materiales, monitoreo y supervisión, estudios operativos y establecimiento de redes. Como parte de los compromisos nacionales, el país (MPS) esta financiando los insumos para el proyecto incluyendo los medicamentos anti-TB, reactivos para laboratorio y recursos humanos (RRHH). En el 2009, el MPS ha co-financiado las acciones del proyecto y la expansión de algunas actividades a otros departamentos en el país. En el 2007, se integraron acciones en TB con la estrategia de AIEPI en algunos ámbitos del proyecto a nivel municipal con un enfoque en el componente de AIEPI comunitario. En el 2009, se expandió este programa de integración a áreas seleccionadas en cada departamento del proyecto. Entre el 2002 y el 2008 ACDI/CIDA ha aportado cerca de U$ 970.000 dólares como recurso semilla, el cual ha sido complementado por recursos de los departamentos, municipios e IPS participantes, oscilando el aporte del país entre tres y ocho dólares por cada dólar puesto por el donante. La visita de monitoreo presenta una oportunidad para ver la implementación de la estrategia DOTS/TAS en relación a los cinco elementos de la estrategia, con un enfoque en la detección de los casos y la supervisión del tratamiento y la integración del programa de TB con AIEPI a nivel departamental y local. El proyecto de TB tiene un resultado esperado con los indicadores correspondientes: RE 1: La estrategia DOTS se ha puesto en práctica en la población indígena en los Departamentos de Amazonas, Cesar, Guaviare, la Guajira, Nariño, Vichada, Magdalena y Santa Marta usando un modelo de participación comunitaria.
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Indicadores: 1.1 La proporción de los casos registrados que recibe el tratamiento acortado estrictamente supervisado de total de los casos identificados (las metas son 100% con tratamiento y 75% supervisado respectivamente). 1.2 Los departamentos tienen los datos epidemiológicos de TB confiables y completos disponible por edad y sexo y las actividades de tratamientos y programa son evaluados. 1.3 La proporción de pacientes que reciben la supervisión del cumplimiento del tratamiento por miembros de las comunidades (meta=80%). 1.4 Tasa de captación de SR por institución de salud (meta= 10% de consultas realizadas).
OBJETIVOS DE LA VISITA DE MONITOREO •
Analizar el grado de avance del proyecto con respecto a sus propios resultados esperados e indicadores.
•
Visitar los sitios del Proyecto para hacer entrevistas con los profesionales responsables en los niveles departamental y local.
•
Examinar la ejecución financiera del Proyecto por departamento.
•
Identificar los retos así como las lecciones aprendidas y los resultados no intencionales obtenidos durante su ejecución.
•
Determinar qué prioridades de programación tiene cada componente del proyecto.
•
Identificar las experiencias y logros del proyecto que podría servir para fortalecer la expansión de acciones de TB en la población indígena a otros departamentos del país y en particular la articulación con el acuerdo entre la OPS y MPS.
Actividades de monitoreo realizadas Los participantes o equipo de monitoreo fueron divididos en cuatro grupos de evaluación para realizar visitas de campo a cuatro departamentos del proyecto (Amazonas, Cesar, la Guajira, Guaviare,) para observar las actividades del proyecto. También se realizaron entrevistas con participantes claves del proyecto (representantes de la Empresa Promotora de Salud (EPS), Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS), secretarias departamentales de salud, Secretarias Municipales de salud, profesionales de salud, Autoridades Indígenas, comunidad). Cada grupo usó una guía de orientación para estandarizar la información recopilada durante la misión (ver anexo 1).
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La coordinación general de la visita fue ejercida por la Representación en Colombia de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud y se ha estructurado el monitoreo a partir de la revisión y verificación in situ de las actividades mediante la constitución de un grupo técnico conformado por expertos externos, a los que se suma una contraparte nacional designada por el Ministerio de la Protección Social (MPS). El grupo técnico estuvo integrado por: ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾
Rafael López, Asesor en TB, OPS/OMS, Washington Anna Volz, Consultor en TB, OPS/OMS, Washington José Ramón Cruz, Experto en TB, Consultor de la OPS/OMS, Nicaragua Matías Villatoro, Experto en TB, Consultor de la OPS/OMS, El Salvador Celia Martínez, Jefe del Programa de TB, Ministerio de Salud y Bienestar, Paraguay Martha Idalí Saboya, Profesional Nacional, OPS/OMS, Colombia Dionne Patz, Coordinadora del Proyecto ACDI/CIDA, OPS/OMS, Washington Ernesto Moreno, Ministerio de la Protección Social (MPS), Colombia María Consuelo Garzón, Instituto Nacional de Salud (INS), Colombia Ingrid García, Consultor externo, OPS/OMS, Colombia Eder Castro, Consultor externo, OPS/OMS, Colombia Norman Gil, Consultor externo, OPS/OMS, Colombia
SITIOS VISITADOS Departamento del Amazonas • • • • • •
Secretaría Departamental de Salud Secretaría municipal de salud de Leticia Hospital de Leticia Secretaria de Salud de puerto Nariño Hospital de Puerto Nariño Puesto de Salud de Puerto Esperanza
Departamento del Cesar • • • • • •
Secretaría de Salud del Cesar, se incluye aquí el laboratorio de Mycobacterias del Laboratorio del Cesar? Hospital Camilo Villazon Pumarejo Secretaría municipal de Salud de Pueblo Bello IPS indígena Wintukwa Puesto de salud de Yewrua Gobernación del Cesar
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Departamento del Guaviare • • • • •
Secretaría Departamental de Salud del Guaviare Micro puesto de salud de Barrancón Centro de Salud La Granja Hospital de San José del Guaviare Laboratorio de Salud Publica Departamental
Departamento de la Guajira • •
IPS indígena Gonawindua Pueblo talanquero Dumingueka con: secretaría de salud de la Guajira, Hospital Santa Teresa de Jesús de Dibulla, Secretaría municipal de salud de Dibulla, IPS indígena Gonawindua y promotores de salud indígenas
OBSERVACIONES Y COMENTARIOS Generales En general, hay evidencia de los avances en la ejecución del proyecto y la implementación de la estrategia de DOTS/TAS en cada departamento del proyecto. Se ha cumplido la mayoría de las recomendaciones realizadas en la visita de monitoreo de julio de 2008 y las faltantes serán retomadas en los desafíos encontrados en esta nueva visita. Fortalezas • Existe voluntad política reflejada en un presupuesto para las actividades de diagnóstico y tratamiento de tuberculosis y la implementación de AIEPI en los departamentos visitados a excepción del departamento del Guaviare; lo cual garantizaría la sostenibilidad de las acciones del proyecto. • Adherencia a las guías y protocolos nacionales para el programa de TB y la red nacional de laboratorios. • Cuentan con una estructura organizacional para la prestación de servicios desde la búsqueda de sintomáticos respiratorios hasta diagnóstico, tratamiento y supervisión • Cuentan con recursos humanos como promotores, auxiliares de enfermería y baciloscopistas capacitados. • Se ha mejorado la captación e investigación de sintomáticos respiratorios a través de baciloscopia y cultivo. • Cuentan con medicamentos e insumos necesarios y en cantidades suficientes. • Cuentan con información y registros de la estrategia DOTS actualizados. • Existe diálogo y concertación con cada comunidad para desarrollar intervenciones en control y prevención de tuberculosis. • Se ha avanzado en la adecuación de material educativo en TB y AIEPI a las condiciones culturales de acuerdo a la realidad local.
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Retos • Procesos débiles de coordinación y concertación de las acciones de prevención y control de la TB y AIEPI entre los diferentes actores del sistema de salud local y las organizaciones indígenas de cada uno de los departamentos. • Rotación de profesionales como médicos y enfermeras y poca presencia de los mismos en centros de salud. • Persisten dificultades en el acceso, oportunidad y garantía del diagnóstico de TB, evidenciado en la falta de microscopistas en áreas remotas, demora en el procesamiento de las muestras dadas las largas distancias, falta de rayos X y baja positividad de las baciloscopias. • Ninguna aplicación de las normas técnicas para el diagnóstico y quimioprofilaxis de la tuberculosis infantil. • Falta de investigación sistemática de contactos y poco uso de métodos de apoyo para hacer diagnóstico oportuno de la TB e iniciar quimioprofilaxis según guía definida por el país. • Poco uso del cultivo para el diagnóstico y la vigilancia de la TB-MDR según las guías nacionales. • Se evidenció deficiencias en el proceso de control de calidad de las baciloscopias y cultivos por demoras en el envío y falta de retroalimentación por parte de los laboratorios departamentales de salud pública. • Incipiente implementación de la consejería y oferta de prueba voluntaria para VIH en personas que tienen TB, sobre todo en los departamentos de Guaviare, Cesar y la Guajira. • No se realizan periódicamente las actividades de monitoreo y supervisión entre los diferentes niveles, así como análisis oportuno de la información que permita identificar problemas que sean objeto de investigaciones operativas. • La implementación de AIEPI en la IPS indígena Gonawindua de la Sierra Nevada de Santa Marta, aún es incipiente. Departamento de Amazonas Fortalezas • Existe reconocimiento de la TB como un problema en salud pública para la comunidad, problemática que esta posicionada dentro de las prioridades de salud pública departamental, al igual que la estrategia AIEPI. • Se evidencia que está asegurada la sostenibilidad de las acciones programadas y desarrolladas en el proyecto. • Se encuentra asegurado el suministro suficiente, permanente y oportuno de los insumos necesarios para el funcionamiento del programa de TB. • Se cuenta con alianzas inter-programáticas entre PAI, AIEPI, VIH. • Se está trabajando en el programa de TB en aspectos como co-infección, VIH y MDR.
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Retos • Falta de establecimiento del control de la TB en población indígena infantil. • Falta de establecimiento de alianzas con otros programas como Salud Sexual y Reproductiva. • No se trabaja en la descentralización del programa. • Débil consolidación de la alianza tripartita para la concertación de acciones en MDR y la capacitación al personal de salud en el manejo de la MDR en el departamento. • Inconsistente seguimiento de los pacientes con TB de zonas rurales en aéreas dispersas, con la co-responsabilidad de las EPS e IPS. • Es necesario fortalecer el abordaje integral de pacientes con TB y su familia incluyendo aspectos como la complementación alimentaria.
Cohorte registrada para tratamiento año 2007 Departamento/ Servicio de Salud Número de pacientes Curados Tratamiento completado Fallecidos Fracasos Abandonos Transferidos Total
66 8 1 0 7 0 82
Porcentaje 80 10 1 0 9 0 100%
Comportamiento de la tuberculosis departamento del amazonas, año 2002-2008 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Total de casos Registrados 73 93 90 95 74 95 95 Pulmonares Bk(+)Nuevos 53 54 58 67 66 82 82 Pulmonares Bk(+) 3 4 4 4 0 03 02 Pulmonares Bk(-) 10 13 6 7 05 03 03 Pulmonares Sin Bk 1 0 0 1 0 0 0 Reingresos Por Abandono 4 7 8 3 01 02 04 Extrapulmonares 2 13 16 12 02 05 04 Remitido 0 2 4 1 0 0 0 Incidencia Total X 100.000 98 125 112 114 122 130 134 Hab. Incidencia Bk(+) X 100.000 75 71 74 88 102 123 115 Hab. Mortalidad 6.7 9.1 7.6 6.2 4.6 3 6 Letalidad 0.07 0.1 0.06 0.05 0.04 0.02 0.04 Muertes Tbc – Vih (+) N.D. 3.7 5.1 0 0 2 3.7
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Departamento de Cesar Fortalezas • La tuberculosis es considerada como uno de los problemas prioritarios de salud pública en el departamento, traducido en compromiso político de todos los actores y en todos los niveles, con énfasis en las autoridades indígenas. Esto se evidencia en la garantía de sostenibilidad de las acciones de TB y AIEPI una vez termine el proyecto dado el aumento sostenido de recursos financieros propios en los últimos años. •
Hay avances importantes en la implementación de la estrategia Alto a la Tuberculosis en la mayoría de sus componentes en las áreas del proyecto.
•
Existe buena coordinación entre las diferente instancias: Secretaria de Salud Departamental, EPS indígena Dusakawi e IPS indígenas, haciéndose extensivo a la red de servicios comunitarios.
•
La incorporación el tema de TB en AIEPI ha avanzado y su implementación gradual y coordinada muestra progresos alentadores.
•
Se cuenta con los medicamentos e insumos necesarios en cantidad suficiente y de manera oportuna.
•
Se constatan resultados efectivos del trabajo intercultural en el desarrollo e implementación de las actividades del proyecto.
•
Existe un incremento importante del presupuesto departamental para TB en los últimos años.
Retos • Existe falta de claridad sobre normas y procedimientos del programa de TB que puede deberse a fallas en el proceso de capacitación. •
No hay claridad en el proceso de programación de actividades del programa de TB, traducido en metas aparentemente poco realistas. No existe un criterio claro para la programación, en ese sentido se ha observado dificultades para la programación de Sintomáticos Respiratorios Esperados y Pacientes con TB BK+, resultando en metas muy elevadas.
•
Persisten dificultades en el acceso, oportunidad y garantía del diagnóstico de TB, evidenciado en la falta de microscopistas en áreas remotas, demora en el procesamiento de las muestras dadas las largas distancias, falta de rayos X y la baja positividad de las baciloscopias.
•
Se evidenció deficiencias en la supervisión, monitoreo y control de calidad de las actividades en los diferentes niveles. Es un proyecto que está siendo monitoreado
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periódicamente, sin embargo se ha observado registros incompletos en el laboratorio y en las IPS. •
A pesar de que se ha iniciado la implementación del cultivo, se presentan retos dadas las distancias geográficas.
•
No se está ofreciendo la prueba de VIH a todo paciente de TB de acuerdo a la norma.
•
A pesar de contar con suficiente información epidemiológica y programática, no se realiza análisis de la misma en el nivel local para la toma de decisiones ni para posibles investigaciones operativas.
•
No se hace seguimiento a los sintomáticos respiratorios que sólo se realizan su primera baciloscopia y luego se pierden.
•
Los laboratorios visitados presentan deficiencias en aspectos de bioseguridad. Cohorte registrada para tratamiento año 2007 Número Curados 5 Tratamiento completado 0 Fallecidos 1 Fracasos 0 Abandonos 1 Transferidos 0 TOTAL 7
Porcentaje 72 0 14 0 14 0 100%
Departamento de Guaviare Fortalezas • Se constató que existe el compromiso de integración y buen desempeño del personal de los diferentes programas y proyectos que funcionan en la Secretaria Departamental de Salud de Guaviare. •
La Red de laboratorios, que efectúa la toma de muestras y de baciloscopistas funciona en 40 unidades de los municipios del Departamento (Laboratorios Públicos 5, privados 10, atendidos por 12 microscopistas y 21 baciloscopistas que son promotores recientemente capacitados; desempeñandose en centros y micro puestos de salud). Ademas, cumplen con el control de calidad periódico de las baciloscopias en el Laboratorio de Salud Publica Departamental de Salud (LSPD).
•
El LSPD realiza los cultivos de diagnostico (1,117) y control de TB, cubriendo, hasta esta evaluación, el 25% de los SR examinados con baciloscopia negativa y con un 3.6% de positividad por cultivo (en el año 2008). También, el laboratorio del
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Hospital San José del Guaviare procesan los cultivos de muestras pulmonares y extra pulmonares. •
La captación de los SR y pacientes con baciloscopia y cultivo positivos se ha incrementado en el último año, en comparación con los periodos anteriores. Los informes reflejan que el control indirecto del desempeño de los microscopistas (ya sean técnicos o baciloscopistas promotores de salud) es muy bueno. En adición, el control de desempeño indirecto del INS al LSPD ha sido del 100% en los últimos años.
•
En relación a las capacitaciones, se ha cumplido a cabalidad la realización de los cursos y talleres de capacitación programados a los promotores, auxiliares de enfermería, médicos, bacteriólogos y otro personal que se desempeñan en el control de DOTS/TAS de TB y la estrategia AIEPI.
•
La programación anual de actividades de los programas cofinanciados por el proyecto ACDI/CIDA y OPS/OMS, se ha implantado en las IPS de la red pública y privada, destacando que la meta de detección de los SR es del 5% de las consultas a mayores de 15 años, no obstante, la meta propuesta por el proyecto es del 10%.
•
El porcentaje de curación de pacientes ingresados al programa de ha incrementado (100%) y el abandono al tratamiento se ha reducido.
•
La coordinación ínter programática con el PAI, AIEPI, VIH/SIDA y malaria se ha mejorado y fortalecido en el último año, tanto en la Secretaría de Salud, como en las unidades periféricas, donde en realizan las actividades cotidianas.
•
El cumplimiento de las principales recomendaciones emitidas por las visitas de monitoreo del nivel central MPS, de OPS/OMS y del proyecto ACDI/CIDA, ha sido notable y el personal entrevistado de la Secretaría de Salud, manifestó que las sistemáticas visitas de monitoreo y asistencia técnica, por parte del MPS, OPS/OMS y ACDI/CIDA han sido muy provechosas para desarrollar el proyecto en los entornos de los pueblos indígenas.
Retos • Se observó insuficiente voluntad y compromiso político de la Gobernación y de la Alcaldía del municipio de San José del Guaviare para el fortalecimiento de las estrategias DOTS/TAS y AIEPI. La primera, por los atrasos en las contrataciones de personal y/o la ruptura ocasional de la reserva de los insumos para los programas y los laboratorios. La segunda, por eliminar del Plan Anual de Salud de la Alcaldía la tuberculosis como problema serio de salud, que afecta a la población mas desprotegida (diferentes etnias locales).
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•
Periódicamente, no se observa agilidad en los procedimientos administrativos para la contratación de recursos humanos, la adquisición de los insumos de los programas, el transporte y viáticos para garantizar el monitoreo y asistencia técnica.
•
Por tal motivo, no se realizan sistemáticamente las actividades de monitoreo, supervisión y asistencia técnica a todos los municipios del departamento.
•
Se observó que el equipo de recursos humanos encargados del Programa de prevención y control de TB y de aplicar la estrategia DOTS/TAS, se encuentra debilitado por la falta de una enfermera capacitada 1 .
•
No se llevan a cabo estudios operativos utilizando la información registrada en los instrumentos del PCT (Libros de SR, de Bacteriología y de pacientes con TB). Esta fue también una observación que se realizó durante la visita del proyecto en el año 2007, pero no ha sido cumplida.
•
A esto se agrega la falta la obtención e interpretación de los diferentes indicadores establecidos por la guía de TB (resolución 412 del 2000).
•
Por último, se debe remarcar que la dispersión poblacional en la geografía del departamento, el difícil acceso a las diferentes comunidades indígenas la y presencia de alzados en arma en el territorio, dificultan en sumo grado el desarrollo y cumplimiento de importantes actividades contempladas por el proyecto. Cohorte registrada para tratamiento año 2007 2007 Número Curados 33 Tratamiento completado 0 Fallecidos 2 Fracasos 1 Abandonos 4 Transferidos 1 TOTAL 41
Porcentaje 81 0 5 2 10 2 100%
Fuente: Informes trimestrales del proyecto CIDA/Canadá, Secretaría de Salud, El Guaviare
Departamento de la Guajira Fortalezas • Existe un compromiso político para apoyar las acciones de control de TB y del Proyecto ACDI/CIDA. • Adherencia a las guías y protocolos nacionales para el programa de TB y la red nacional de laboratorios. 1
Sin embargo, durante la reunión sostenida con el Vice Ministro de Salud (MPS) doctor Carlos Cuervo y con el Director General de Salud, doctor Gilberto Álvarez (02/07/09) se aseguró que la Gobernación Departamental del Guaviare ya contrató a la enfermera del PCT.
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• • • • • •
•
Existe voluntad política reflejada en un presupuesto para las actividades de diagnóstico y tratamiento. Cuentan con recursos humanos como promotores, auxiliares de enfermería y baciloscopistas capacitados. Cuentan con una estructura organizacional para la prestación de servicios desde la búsqueda de sintomáticos respiratorios hasta diagnóstico, tratamiento y supervisión Cuentan con información y registros de la estrategia DOTS actualizados y con su respectivo análisis. Cuentan con insumos para la realización de baciloscopia y con tratamiento a pesar de no tener un stock de medicamentos de forma permanente. Para el caso de la IPS Gonawindua: Tienen buena cobertura de captación de sintomático respiratorio (superior al 5% de la población) y con un porcentaje de curación superior al 96%. Para el Hospital de Dibulla la captación de mantiene estable hasta el 2008, sin embargo la positividad ha disminuido por lo tanto también ha disminuido el número de casos y con respecto a la curación en los últimos 5 años la curación ha estado por encima del 90% excepto en 2007 en el que el éxito de tratamiento fue de 77% con un 19% de abandonos. Existe diálogo y concertación con cada comunidad para desarrollar intervenciones en control y prevención de tuberculosis.
Retos • Existe alta rotación de profesionales como médicos y enfermeras. • Falta de implementación del cultivo en sintomáticos respiratorios con baciloscopias negativas. • Falta de implementar acciones diferenciadas para la población infantil, teniendo en cuenta que para el 2008 el 50% de los casos ocurrieron en menores de 15 años con baciloscopia positiva. • No existe descentralización de la microscopía para el 100% de los centros de salud. A la fecha solo en Pueblo Viejo tienen microscopios (3), mientras que no tienen ninguno en los otros 3 centros de salud. • No realizar implementación sistemáticamente de la investigación de contactos con métodos de apoyo diagnóstico recomendados por las guías y protocolos nacionales, con el fin de hacer diagnóstico oportuno de la TB o iniciar quimioprofilaxis. • Falta de implementar la consejería para VIH en personas que tienen TB. • Coordinar y concertar las acciones de prevención y control de la TB entre la secretaría de salud departamental, secretaría de salud municipal, hospital de Dibulla e IPS Gonawindua. • Es necesario fortalecer el registro de baciloscopia y la toma de las tres muestras sobre todo en las actividades que hacen por concentración de las comunidades. Esto incluye reforzar el proceso de control de calidad a los baciloscopistas. • Falta de implementar cultivo y pruebas de susceptibilidad a fin de fortalecer la vigilancia de la TB-MDR según las guías nacionales. Esto incluye coordinar con los laboratorios contratados por Gonawindua y el laboratorio departamental de salud pública la oportunidad en los resultados de los cultivos y pruebas de susceptibilidad.
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•
Falta de garantizar un stock mínimo de medicamentos a fin de garantizar la oportunidad en el inicio del tratamiento y evitar la probabilidad de desabastecimiento, a pesar que no detectó como un problema a la fecha.
Cohorte registrada para tratamiento año 2007 Número Curados 14 Tratamiento completado 0 Fallecidos 0 Fracasos 1 Abandonos 0 Transferidos 0 TOTAL 15
Porcentaje 93 0 0 7 0 0 100%
Hospital de Dibulla (cohorte de tratamiento) Número Curados 61 Tratamiento completado 14 Fracasos 3 Fracasos 0 Abandonos 0 Transferidos 0 TOTAL 97
Porcentaje 63 14 3 0 20 0 100%
RECOMENDACIONES Generales • • • • • • •
Mantener los logros alcanzados y continuar apoyando la implementación de las actividades del proyecto en todos los niveles. Garantizar la voluntad y compromiso político de la Gobernación del Guaviare y el municipio de San José para el fortalecimiento de las acciones de TB y AIEPI. Coordinar y concertar las acciones de prevención y control de la TB entre los diferentes actores del sistema de salud y las organizaciones indígenas de cada uno de los departamentos. Continuar los procesos de concertación y diálogo intercultural entre la medicina tradicional y occidental. Realizar investigaciones operativas de acuerdo con las necesidades en cada uno de los niveles territoriales. Buscar estrategias o incentivos a fin de disminuir la rotación de profesionales como médicos y enfermeras y acelerar los procesos de contratación de los mismos. Las contrataciones entre el departamento/Aseguradores con las redes de prestación de
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•
• • • • • •
servicios requieren ajuste de acuerdo a las condiciones geográficas, culturales y de perfil en cada uno de los sitios. Fortalecer el proceso de búsqueda y seguimiento de los sintomáticos respiratorios a fin de garantizar la toma de tres muestras para baciloscopia, y la descentralización de la toma y fijación de baciloscopias a las comunidades y la microscopía en los centros y puestos de salud. Implementar acciones diferenciadas para la población infantil utilizando las recomendaciones de la guía para el manejo de la tuberculosis normada por Colombia. Implementar la investigación de contactos con métodos de apoyo con el fin de hacer diagnóstico oportuno de la TB o iniciar quimioprofilaxis según guía definida por el país. Fortalecer la consejería y oferta de prueba voluntaria para VIH en personas que tienen TB, sobre todo en los departamentos de Guaviare, Cesar y la Guajira. Fortalecer la implementación del cultivo para el diagnóstico y la vigilancia de la TBMDR según las guías nacionales. Se requiere fortalecer el sistema de información para TB y AIEPI que permita desagregar la información por subgrupos como menores de 5 años e identificar formas de integrar desde los registros las dos estrategias. Fortalecer la implementación de AIEPI en la IPS indígena Gonawindua de la Sierra Nevada de Santa Marta.
Proyecto ACDI/CIDA • •
•
•
• • •
Continuar con las visitas de monitoreo durante el próximo año y con la abogacía para mantener y garantizar la sostenibilidad de los logros y actividades ya obtenidos después de la terminación del proyecto. Según las normas nacionales, se recomienda modificar la meta del indicador 1.4 del proyecto a: ⎯ 1.4 Tasa de captación de SR por institución de salud (meta= 5% de consultas realizadas). Desagregar los datos de TB por edad de 0-14 años a 0-5 y 6-14 años para monitorear los casos en niños. Eso es importante no solamente dentro del contexto de la integración de AIEPI en el proyecto pero también para monitorear más estrechamente los altos casos de TB en los niños en la Guajira. Hacer supervisión sobre las capacitaciones de TB realizadas en los departamentos para garantizar el estándar de calidad del contenido de las mismas. Será importante validar la aplicación del conocimiento en práctica para saber si sería hacer ajustes en el contenido y/o abordaje de los talleres. Programar una visita de AIEPI en septiembre/octubre para ayudar la implementación de la integración de AIEPI al componente de TB y monitorear los indicadores de integración de TB/AIEPI. Enfocar las acciones en AIEPI para iniciar la estrategia en la Sierra Nevada de Santa Marta. Coordinar actividades del proyecto en capacitación, supervisión y monitoreo con las acciones del convenio entre el Ministerio de Protección Social y la OPS/COL para
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• •
ampliar el control de TB en poblaciones indígenas a 15 departamentos adicionales. Revisar el plan de acción del convenio con el plan de trabajo del proyecto CIDA para ver donde existe una articulación entre las actividades para coordinar la colaboración técnica. Sugerir programar visitas entre los departamentos del proyecto CIDA y los nuevos departamentos del convenio para establecer un intercambio de experiencias y colaboración técnica entre ellos.
Departamento de Amazonas •
Fortalecimiento de la captación de los sintomáticos respiratorios.
•
Unificar criterios para la programación de actividades del programa como es la proporción de SR y el denominador para el cálculo de este indicador.
•
En el componente de VIH se debe asegurar el proceso completo con consejería pre y post.
•
Trabajar en propuestas de investigación operativa (por ejemplo: estudios de contactos).
Departamento de Cesar •
Mantener los logros alcanzados y continuar apoyando la implementación de las actividades del proyecto a todos los niveles.
•
Analizar la efectividad de las capacitaciones que se están desarrollando, en aspectos programáticos, clínicos y comunitarios.
•
Fortalecer las actividades de supervisión, monitoreo y control de calidad del programa de TB en los diferentes niveles: departamental, municipal, EPS e IPS.
•
Mejorar el proceso de búsqueda de sintomáticos respiratorios y el seguimiento a aquellos que no cumplen con las 3 muestras para baciloscopia.
•
Acelerar la implementación del uso del cultivo como medio diagnostico y considerar una mayor utilización de rayos X en casos de bacilosocopias negativas. Igualmente garantizar el ofrecer la prueba de VIH en todo paciente con TB.
•
Analizar la información disponible en los diferentes niveles con énfasis en el nivel local y la realización de investigaciones operativas.
•
Asegurar las condiciones de bioseguridad en los laboratorios.
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Departamento de la Guajira •
Buscar estrategias o incentivos a fin de disminuir la alta rotación de profesionales como médicos y enfermeras.
•
Implementar acciones diferenciadas para la población infantil y la investigación de contactos con métodos de apoyo diagnóstico recomendados por las guías y protocolos nacionales, con el fin de hacer diagnóstico oportuno de la TB o iniciar quimioprofilaxis.
•
Descentralización de la microscopía para el 100% de los centros de salud, incluye la dotación con microscopios.
•
Buscar estrategias conjuntas para la implementación de la consejería para VIH en personas que tienen TB que se adapten y respeten las características etnoculturales de la Sierra Nevada.
•
Fortalecer los espacios de coordinación y concertación de las acciones de prevención y control de la TB entre la secretaría de salud departamental, secretaría de salud municipal, hospital de Dibulla e IPS Gonawindua. Una de las alternativas planteadas por ellos es la firma de convenios tripartitos.
•
Fortalecer el registro de baciloscopia y la toma de las tres muestras sobre todo en las actividades que hacen por concentración de las comunidades. Esto incluye reforzar el proceso de control de calidad a los baciloscopistas.
•
Implementar cultivo y pruebas de susceptibilidad a fin de fortalecer la vigilancia de la TB-MDR según las guías nacionales. Es necesario implementar el cultivo en sintomáticos respiratorios con baciloscopias negativas.
•
Tener un stock mínimo de medicamentos en la IPS Gonawindua a fin de garantizar la oportunidad en el inicio del tratamiento y evitar la probabilidad de desabastecimiento.
Departamento de Guaviare •
Garantizar la voluntad y compromiso político de la Gobernación y de la Alcaldía del municipio de San José del Guaviare para llevar a cabo el fortalecimiento de las estrategias DOTS/TAS y AIEPI.
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Fortalecer el equipo de recursos humanos encargados del Programa de prevención y control de TB y la estrategia DOTS/TAS con la contratación de una enfermera capacitada.
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Agilizar los procedimientos administrativos para la contratación de recursos humanos, la adquisición de los insumos de los programas, el transporte y viáticos para garantizar el monitoreo y asistencia técnica.
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Realizar el acompañamiento continuo de parte de la Secretaría de Salud para que la ESE San José del Guaviare realice la detección de sintomáticos respiratorios como una actividad de rutina.
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Consolidar un grupo de análisis del programa en los centros de salud y hospitales con médico, bacteriólogo, enfermera jefe para análisis de los informes trimestrales y tomar decisiones internas que les permita mejorar los indicadores del programa de TB.
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Mantener las condiciones de bioseguridad mínimas en los procedimientos de toma de muestra, extensión de esputo y coloración: mechero, alcohol, guantes y tapabocas; con el fin de minimizar el riesgo de infección por motivos ocupacionales.
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Se debe realizar cultivo en: caso de diagnóstico en que la segunda muestra de la baciloscopia del seriado de esputo sea negativa; muestra de esputo inducido o aspirado gástrico; muestra de lavado, cepillado o aspirado broncoalveolar; muestras de personas que viven con el VIH/Sida; muestras con sospecha de TB infantil; muestra de origen extrapulmonar; población de alto riesgo; caso sospechoso de TB que sea contacto de un caso índice de TB multirresistente; en el control de tratamiento en paciente diagnosticado por cultivo; cuando la baciloscopia de control al finalizar el segundo mes de tratamiento es positivo; en el control de tratamiento en casos multirresistentes (categoría II y IV); en pacientes que han fracasado, recaído o abandono al tratamiento.
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Actualizar y distribuir a todos los departamentos la Guía de Atención Integral de TB pulmonar y extra pulmonar, del MPS, a la brevedad.
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Asegurar el seguimiento a las IPS de la red pública y privada para garantizar la implementación de la estrategia DOTS/TAS.
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ANEXO 1: Guía de orientación para la visita de monitoreo Voluntad Política: ¿Existe voluntad política para la ejecución de la estrategia Stop TB a nivel nacional? ¿Existe voluntad política para la ejecución de la estrategia Stop TB a nivel departamental? ¿En las comunidades? ¿En que forma existe el compromiso por Stop TB? Por ejemplo, ¿declaraciones, presupuesto asignado, etc.? Organización: ¿La estrategia Stop TB está incluida en la planificación operativa del departamento (o Gobernación)? ¿Hay una persona responsable, en el departamento de coordinar y ejecutar las actividades relacionadas con el programa de TB? ¿En relación al proyecto CIDA? ¿Hay recursos humanos (RRHH) suficientes para ejecutar las acciones de Stop TB a nivel departamental? ¿En las comunidades? ¿Cuales son los principales logros en la implementación de la estrategia Stop TB en el departamento? ¿En las comunidades? ¿Cuales son los principales retos en la implementación de la estrategia Stop TB en el departamento? ¿En las comunidades? ¿Hay participación de las comunidades indígenas en las acciones de control del TB incluyendo la de educación y comunicación? Capacitación: ¿Cuantas personas han recibido capacitación en DOTS/TAS en el departamento?
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¿Cuantas personas han recibido capacitación por el proyecto CIDA? Cual es el porcentaje por personal: Personal
Total capacitado
Total del departamento o comunidad
Porcentaje
Médicos Enfermeras Auxiliares de enfermería Promotores Laboratoristas Bacilocopistas Otros profesionales Total
Materiales e información: ¿Hay materiales de capacitación disponibles en los niveles departamental y local? ¿Existen los formularios y registros de TB a nivel local? ¿Están los formularios llenos y completos? ¿El sistema de información en salud del departamento incluye indicadores de la estrategia Stop TB? ¿Están los datos disponibles por edad y sexo? ¿Hay evidencia que la información/ datos son utilizados para monitoreo y evaluación (del programa y tratamiento)? ¿Se están realizando estudios operativos para apoyar la estrategia Stop TB a nivel departamental? ¿Cuales son?
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Medicamentos e insumos: ¿Todos los medicamentos necesarios para la estrategia Stop TB están disponibles en los servicios de salud (y puestos)? ¿Cual es la logística utilizada para el abastecimiento de medicamentos hasta el nivel local? Detección y tratamiento: ¿Existe búsqueda activa de casos y de contactos de TB en el departamento? ¿En la comunidad? ¿Hay una programación para la detección de sintomáticos respiratorios? ¿Hay supervisión del tratamiento? ¿Hay algunos retos para realizar la supervisión del tratamiento? ¿Cuales son? ¿Hay retrasos en la toma de medicamentos? En casos afirmativos, ¿cuales son las razones? ¿Como funciona a nivel departamental? ¿en la comunidad? Información sobre la última cohorte del tratamiento: Cohorte registrada para tratamiento: Tratamiento completado Curados Fallecidos Fracasos Abandonos Transferidos Laboratorio: ¿Hay suficiente insumos (laminas, reactivos, envases para esputo)? ¿Tienen red de microscopio? ¿Cuál es la condición de la misma? ¿Existe control de calidad? ¿Como funciona? ¿Hay un sistema de bioseguridad? ¿Como funciona? ¿Hay un registro para el laboratorio? ¿Los datos son actualizados? ¿Son llenados y completados para casos negativos y positivos?
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Integración con AIEPI ¿Hay evidencia de la integración del programa de TB con acciones de la estrategia AIEPI? ¿Cuales son? ¿Hay materiales a nivel operacional (como guías, formularios de atención clínica etc.)? ¿Cómo integran los dos programas en el material? ¿Como manejan la integración de TB y AIEPI a nivel departamental y local (comunidad)? ¿Cuantas personas han recibido capacitación en TB y AIEPI (indica si son AIEPI clínico o comunitario o ambos)? ¿Como media la integración a nivel departamental y local (comunidad) para determinar si esta funcionando y beneficiando la población objeto? Sostenibilidad: ¿Existe evidencia de sostenibilidad de los resultados logrados que continuarán después del finalizado del Proyecto? ¿En que forma? Por ejemplo, ¿inversión de recursos (RRHH, insumos, finanzas) a nivel departamental, de la comunidad? Información adicional: ¿Hay evidencia y/o datos disponibles sobre los casos de co-infección TB/HIV en los ámbitos del proyecto? ¿Hay evidencia de casos de MDR-TB en los ámbitos de proyecto? ¿Hay tratamiento apropiado disponible?
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