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Autoren: Peter Nydahl, Gabriele Bartoszek Foto: M. Glauser

Basale Stimulation richtig anwenden

Im Rhythmus der Patienten Fast jeder Pflegende kennt den Begriff der Basalen Stimulation, nur die wenigsten wissen aber, wie sie das Konzept fachgerecht anwenden können. Im folgenden Beitrag veranschaulichen die Pflegeexperten Peter Nydahl und Gabriele Bartoszek anhand des Fallbeispiels einer schwerstpflegebedürftigen Patientin, worauf es bei der Basalen Stimulation wirklich ankommt. Die Schwester Der Pfleger 51. Jahrg. 11|12

SCHWERPUNKT | 1069 gehen, um Basale Stimulation bei Frau H. richtig anzuwenden?

Die innere Haltung reflektieren

tellen Sie sich folgendes Fallbeispiel vor: In Zimmer 2 Ihrer Station liegt Frau H. Sie ist 72 Jahre alt und wurde vor drei Tagen mit einer unklaren Bewusstseinsstörung aufgenommen. Sie wirkt soporös bis komatös. Die Diagnostikmaschine läuft, die Ursache ihrer Bewusstseinsstörung bleibt aber vorerst ungeklärt. Bei den Pflegemaßnahmen, etwa den Positionswechseln und der Körperpflege, blinzelt Frau H. mit den Augen, bei der Mundpflege schließt sie die Lippen, beim Absaugen hustet sie. Der Muskeltonus ist herabgesetzt und hypoton. Was können wir für die schwerstpflegebedürftige Patientin tun? Wie müssen wir vor-

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Die Schwester Der Pfleger 51. Jahrg. 11|12

Auch wenn Frau H. eine Patientin ist, die anderen Patienten gleicht, ist sie ein einzigartiger Mensch mit eigenen Lebenserfahrungen (Bartoszek et al. 2003). Dieser Tatsache müssen sich Pflegende, die basal stimulierend pflegen möchten, klar werden. Aus Gesprächen mit der Tochter von Frau H. ist bekannt, dass die Patientin seit einigen Jahren verwitwet ist und alleine zu Hause lebt. Seit dem Tod ihres Mannes ist sie ängstlich geworden. Auf Störungen im Tagesablauf hat sie zunehmend mit hektischen Aktivitäten reagiert, fühlte sich oft überfordert. Bis zu ihrer Rente arbeitete sie als Sekretärin und achtete stets auf ihr Äußeres. In der Freizeit kümmerte sie sich um die Nachbarschaft und ihren Garten. Den Enkel sieht sie gerne, aufgrund der Entfernung aber viel zu selten. Sie ist nie ernsthaft krank gewesen, nur manchmal litt sie unter leichtem Schwindel. Wie können Pflegende Frau H. professionell begegnen? Im Konzept der Basalen Stimulation gehen wir davon aus, dass prinzipiell jeder Mensch wahrnehmungs- und erlebnisfähig ist, auch wenn dies von außen nur schwer zu beurteilen ist. Weiterhin gehen wir davon aus, dass Menschen ihre Fähigkeiten im Laufe ihres Lebens weiterentwickeln. Welche Fähigkeiten hat aber ein immobiler und stark bewusstseinsbeeinträchtigter Mensch?

Frau H. scheint unsere Berührungen zu spüren und Lageveränderungen wahrzunehmen. Das Konzept der Basalen Stimulation geht davon aus, dass eine plötzliche und schwere Erkrankung Fremdheit im eigenen Körper bewirkt. Gewohnte Bewegungen sind nicht mehr möglich. Das Erlebte ist nicht verstehbar und wirkt beunruhigend. Wie können Betroffene damit umgehen? Vielleicht ist ein Rückzug ins Innerste, ins Vertraute eine sinnvolle Überlebensstrategie? Überleben und Sich Entwickeln kann man nur aus sich selbst heraus. Patienten brauchen von Pflegenden aber Hilfestellung, damit dies gelingen kann. Dies ist zum Beispiel die Schaffung einer relativ stressfreien Umgebung. Darüber hinaus sind möglicherweise Angebote sinnvoll, die Frau H. locken, ihr Interesse wecken. Wir haben zwar bestimmte pflegerische Ziele vor Augen – zum Beispiel die Durchführung der Mundpflege oder Dekubitusprophylaxe –, aber es ist durchaus möglich und wahrscheinlich, dass Frau H. ganz eigene Entwicklungsziele verfolgt. Können wir ihre Ziele erkennen beziehungsweise sie beim Erreichen ihrer Ziele unterstützen und gleichzeitig unsere pflegerischen Ziele erfüllen? Im Sinne der Basalen Stimulation versuchen wir, genau dies zu erreichen – mit dem Patienten gemeinsam zu handeln. Denn gerade in kritischen Situationen ist das gemeinsame Handeln das Wichtigste, um eine vertrauensvolle nonverbale Kommunikation aufrechtzuerhalten. Wie aber ist es möglich,

Zentrale Ziele – – – – – – – – –

Leben erhalten und Entwicklung erfahren Das eigene Leben spüren Sicherheit erleben und Vertrauen aufbauen Den eigenen Rhythmus entwickeln Außenwelt erfahren Beziehung aufnehmen und Begegnung gestalten Sinn und Bedeutung geben Sein Leben gestalten Autonomie und Verantwortung leben

Abb. 1

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In einem Gespräch mit der Tochter von Frau H. wurden einige relevante biografische Informationen gesammelt; erfahrungsgemäß werden weitere Informationen im Verlauf hinzukommen. Gemeinsam mit der Tochter versuchen wir, Frau H. verstehen zu lernen, sie genau zu beobachten und diese Äußerungen vorsichtig zu interpretieren. Diese tauschen wir in den Übergaben mit unseren Kollegen aus, um gemeinsam von Frau H. zu lernen. Dies ist eines der Grund-

Zentrale Ziele beschreiben die Lebensaktivitäten aus Sicht der Patienten.

prinzipien der Basalen Stimulation in der Pflege: Angebote genau abzuwägen und zu reflektieren, um sozusagen im Rhythmus der Patienten agieren zu können. Da Frau H. ein geregelter Tagesablauf wichtig war, die Tochter hierzu aber nur wenige Angaben machen kann, legen wir einen ritualisierten Tagesablauf fest. Hierbei müssen wir aufgrund unserer Beobachtung genau evaluieren, ob ihr dieser Ablauf entspricht oder möglicherweise weiterer Anpassung bedarf. Da durch den Augenschluss das Blickfeld von Frau H. noch nicht realisiert werden kann, ist die visuelle Umgebungsgestaltung zweitrangig, wir können ihr aber durch geführte Bewegungen ihre Umgebung tastend erfahrbar machen („Hier ist die Bettkante, spüren Sie mal, so

Schema der beruhigenden Ganzkörperwaschung

Abb. 2

viel Platz haben Sie.“). Wir können Irritationen vermeiden, indem wir die Geräuschkulisse so gering wie möglich halten, insbesondere da Frau H. auf unbekannte Geräusche empfindlich reagiert (nach Aussage der Tochter). Die zentrale Frage ist jedoch: Was könnte ihr in ihrer momentanen Situation wichtig sein? Wir verwenden hierfür den Begriff der Zentralen Ziele (Abb. 1). Die Zentralen Ziele beschreiben Lebensaktivitäten aus Sicht der Patienten. Die Lebensaktivitäten von Frau H. sind zur Zeit sehr eingeschränkt – da sie während der pflegerischen Handlungen jedoch deutliche Aktivitäten zeigt, könnte ihr Ziel „Sicherheit erleben und Vertrauen aufbauen“ lauten und/ oder „Das eigene Leben spüren“. Wir beginnen damit, unsere pflegerischen Aktivitäten entsprechend vertrauenswürdig und nachvollziehbar zu gestalten – beispielsweise indem wir uns mit einer Initialberührung deutlich „ankündigen“. Zudem bemühen wir uns, im Rhythmus der Patientin zu arbeiten.

Welche Techniken wenden wir an?

Quelle: Nydahl & Bartoszek 2012

mit einem nahezu komatösen Menschen gemeinsam zu handeln? Hierzu benötigen wir folgende Kompetenzen: Informationssammlung (biographische Anamnese), differenzierte und reflektierte Beobachtung, Einschätzung des Pflegebedarfs, Einschätzung des Bewusstseins, Tages- und Lebensgestaltung, Umweltgestaltung, zentrale Ziele des Patienten mit pflegerischem Handeln verknüpfen.

Noch vor einigen Jahren wurde der Begriff der Technik innerhalb des Konzeptes Basale Stimulation vermieden und eher von Angeboten gesprochen. Ein technisches Vorgehen („Bereizen“) sollte auf jeden Fall vermieden werden. Im Zusammenhang mit den beschriebenen Werten meint Technik die konkrete Umsetzung von Angeboten, das Handling innerhalb eines Dialogs. Heilpädagoge Andreas Fröhlich, der Begründer der Basalen Stimulation, hat pädagogische Techniken beschrieben. So kann die Frührehabilitation unter Die Schwester Der Pfleger 51. Jahrg. 11|12

anderem als ein pflegerisch unterstützter Lernprozess verstanden werden. Wir gehen davon aus, dass eine effektive Pflegetherapie der Schnittmenge zwischen Pflege, Therapie und Pädagogik entspricht. Als grundlegende (basale) Techniken sind laut Fröhlich vor allem die Grundregeln der elementaren Kommunikation zu nennen (Fröhlich et al. 2010). Diese sind unter anderem: Annäherung, Verabschiedung, Kontakt halten, Warten können, Figur-Grund-Kontrast (individuelles Interesse wecken und Störungen vermeiden), angepasste Organisation von Ruhe und Aktivität, Umgang mit Zeit (warten können, gemeinsamer Rhythmus), Symmetrische Kommunikation. Vor allem der Figur-GrundKontrast kann für Frau H. relevant sein. Denn sie ist in einem fremden Umfeld, vielleicht auch sich selbst fremd, und braucht daher eindeutige und orientierende Angebote. Um sich selbst zu spüren, um den Körper wohlfühlend erfahren zu können, um sich auf der Basis der eigenen Lebenserfahrung zu deuten und weiterzuentwickeln. Stress oder Schmerzen hemmen diese Entwicklung und sollten daher auf ein Minimum reduziert werden. Das bedeutet, dass wir bei der Patientin nicht „nebenbei“ mal kurz beispielsweise eine Infusion auswechseln und dabei ans Bett stoßen, sondern sie in die jeweilige Situation miteinbeziehen. Aus der Vielzahl von möglichen pflegerischen Techniken wählen wir für Frau H. etwas Sinnvolles aus. Wir verfügen über biografische Informationen von Frau H., können ihre Fähigkeiten beschreiben und haben eine vorläufige Hypothese über ihr zentrales Ziel (z. B. Sicherheit erleben und Vertrauen aufbauen). Nahezu jede pflegerische Tätigkeit kann unter dem Aspekt dieses Zieles mit ihr gemeinsam gestaltet werden. Die Schwester Der Pfleger 51. Jahrg. 11|12

Wie gehen wir nun konkret vor? Wir werden Frau H. initial mit Namen ansprechen und an ihrer rechten Hand berühren, da sie nach Auskunft der Tochter Rechtshänderin ist. Wir warten kurz ab und beginnen dann mit der pflegerischen Tätigkeit. Unsere Berührungen sind großflächig und eindeutig. Wenn wir ihre Position verändern, dann modellieren wir zunächst respektvoll und eindeutig ihren Körper nach, damit sie sich eindeutig spüren kann und Sicherheit in dem vielleicht als fremd erlebten Körper finden kann. Erst danach helfen wir ihr bei der Bewegung. Wenn sie blinzelt, halten wir in der Bewegung inne, verbalisieren das Blinzeln und führen dann langsam die Bewegung weiter. Auch die Ganzkörperwaschung wird sicher und vertrauenswürdig gestaltet. Wir modellieren dabei ihren Körper nach und verfolgen dabei die Technik der beruhigenden Ganzkörperwaschung (Abb. 2). Hierbei trennen wir auch angenehme von möglich unangenehmen Informationen, das heißt etwaige Verbände wechseln wir zeitlich deutlich nach der Körperpflege. Bei der Mundpflege gestalten wir den Dialog besonders behutsam. Denn der Mund ist ein sehr intimer und sensibler Bereich. Wir berühren initial, warten ab und berühren leicht den Kopf. Wirkt Frau H. mit geschlossenen Augen entspannt und aufmerksam? Dann erhöhen wir ein wenig das Kopfteil, damit sie möglichst aufrecht im Bett sitzt. Ihre Augen bewegen sich hinter den geschlossenen Lidern. Nimmt sie die Bewegung wahr? Wir halten den Kontakt. Als erstes berühren wir ihre Wange (Kiefermuskulatur), betonen sprachlich den Begriff „Mundpflege“ und streichen dann langsam vom Kiefer hin zu den Lippen. Kurz vor den Lippen erhöht sie den Tonus, wir halten inne und signalisieren damit, dass wir ihre Äußerung verstan-

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1072 | SCHWERPUNKT uns dafür, die Handlung abzubrechen. Wir stellen das Kopfteil etwas niedriger und verabschieden uns an ihrer rechten Hand. Auch wenn Frau H. nur in Ansätzen nonverbal kommunizieren kann, werden wir diese Kommunikationssignale ernst nehmen und berücksichtigen. Dies bedeutet, dass wir ihre Äußerungen beantworten: Wir verbalisieren ihr Augenblinzeln („Ich sehe, dass Sie mit den Augen blinzeln“) oder halten bei der Annäherung zur Mundpflege inne, wenn sie den Tonus an den Lippen erhöht. Dadurch kann sie möglicherweise erfahren, dass sie wahrgenommen wurde. So ermöglichen wir ihr mit ihren sehr begrenzten Fähigkeiten eine wechselseitige Kommunikation. Das Wesentliche ist das gemeinsame Handeln.

Foto: Fotolia

Alle Maßnahmen müssen reflektiert und evaluiert werden.

den haben. Wir wiederholen unsere Absicht: Wir streichen wieder von der äußeren Kiefermuskulatur zu den Lippen und werden diesmal vor den Lippen langsamer. Sie lässt die Berührung zu. Zur Sicherheit wiederholen wir den Bewegungsablauf ein drittes Mal. Wir bleiben in dem Rhythmus und streichen dreimal um die Lippen. Frau H. wirkt weiter aufmerksam. Erst als wir über die Lippen streichen, erhöht sich der Tonus. Wir nutzen wieder das Wort „Mundpflege“ oder „Zähne putzen“, und streichen erneut über die Lippen. Der hohe Tonus der Lippen bleibt. Da ihr Ziel „Sicherheit und Vertrauen aufbauen“ bedeutet und wir die Mundpflege auch später wiederholen können, entscheiden wir

Etwas später. Das Nachbarbett von Frau H. wird mit einer neuen Patientin belegt, eine unruhige Atmosphäre verbreitet sich. Wir beobachten bei Frau H., dass sich ihre Augenbewegungen und die Atemfrequenz beschleunigen. Wir informieren sie zwar über die entstandene Unruhe, aber dies scheint für sie nicht ausreichend zu sein. Sind es Schmerzen, Unwohlsein oder die naheliegende Veränderung? Bezieht sie die Unruhe auf sich? Ist sie vielleicht verunsichert? Nach der Betreuung der anderen Patientin bieten wir Frau H. eine besondere Form des Schutzes an. Wir rollen eine Bettdecke quer zusammen und positionieren sie wie ein Stillkissen um Frau H. Ihre Arme legen wir auf ein kleines Kissen, das wir ihr auf den Bauch legen. Zusätzlich polstern wir ihre Beine mit einem Handtuch ab und überschlagen ihre Beine – eine Reaktion, die viele Menschen in solch einer Situation zeigen würden. Etwas später beobachten wir, dass die Atmung ruhiger geworden ist, der Kopf fällt leicht zur Seite, der Mund ist offen. Vielleicht erlebt sie Sicherheit und Vertrauen. Nach einiger Zeit beginnen wir mit der Mundpflege erneut.

Wieder führen wir eine Initialberührung durch, stellen das Kopfteil hoch, machen eine vorsichtige, gemeinsame Annäherung an den Mundbereich. Wieder kommen wir nur bis zu den Lippen. Vielleicht liegt das daran, dass Frau H. immer noch nicht verstehen kann, was mit ihr geschieht. Also führen wir ihre Hand an ihre Wange und streichen mit ihrer Hand über die Lippen. Die Lippen werden erst fest, entspannen sich dann aber. Nochmal streicht sie sich mit unserer Hilfe über die Lippen. Damit wir die Mundpflege auch durchführen können, halten wir mit dem kleinen Finger unserer Hand am Rand ihres oralen Bereiches Kontakt und legen ihre Hand ab. Wir führen mit einem angefeuchteten Tupfer behutsam über die Lippen, betonen sprachlich die entsprechenden Begriffe und streichen vorsichtig über die Lippen, schließlich auch in die Wangentaschen. Sie wirkt entspannt und aufmerksam. Mit einer Hand weiter Kontakt haltend beginnen wir mit dem Zähneputzen. Rhythmisch, nach einem festgelegten Schema. Oben links, einmal, zweimal, dreimal, dann unten links. Dabei zählen wir laut, damit das Zähneputzen eine sichere, nachvollziehbare Struktur bekommt. An einer Stelle am Zahnfleisch reagiert Frau H., sie beißt zu. Wir halten inne und verbalisieren wieder unsere Beobachtung. Dennoch kann es danach weitergehen bis hin zu einer unproblematischen (durch ihre Hand geführten) Absaugung des Mundsekrets. Wir konnten Frau H. nun etwas näher kennenlernen. Unsere Beobachtungen dokumentieren wir und reflektieren sie zum Beispiel bei der Übergabe mit unseren Kollegen. Weitere Techniken sind die Mobilisierung in einen Stuhl oder auf die Bettkante (Nydahl et al. 2012), in Ruhephasen die umgrenzende Positionierung (Jeß et al. 2010) und für die langfristige Planung das Führen eines Tagebuches (Knück et al. 2010). Die Schwester Der Pfleger 51. Jahrg. 11|12

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Bei allen basal stimulierenden Angeboten, die wir durchführen, müssen wir uns stets fragen, ob wir auf dem richtigen Weg sind und ob unsere Angebote wirklich sinnvoll sind. Doch woher wissen wir das? Zur Hilfestellung wurden fünf Kriterien entwickelt, die der Reflektion und Evaluation dienen (Fröhlich et al. 2007): Welche pflegerischen Ziele im engeren Sinne wurden erreicht? Inwieweit wirkte das Verhalten der Pflegekraft auf den Patienten vertrauenswürdig? Inwieweit wurde die Selbstbestimmung des Patienten gefördert? Wie wurde der Patient in seinen Fähigkeiten und seiner Entwicklung (Zentrale Ziele) unterstützt? Hatten die Angebote einen Bezug zu der Lebenserfahrung und Biographie des Patienten?

Fazit Wir konnten pflegerische Aspekte wie Positionierung oder Mundpflege zunehmend in einem von Frau H. mitgestalteten nonverbalen Dialog durchführen. Ihre Selbstbestimmung kann sie zurzeit natürlich nur in Ansätzen zeigen. Wenn wir ihre Signale respektieren, kann Frau H. jedoch zumindest ihre Zustimmung oder Ablehnung zeigen. Wir konnten beobachten, dass ein langsamer Rhythmus für sie wichtig ist. So konnte Frau H. in ihrer Fähigkeit des „Sich-selbst-Spürens“ gefördert werden. Der Bezug zur Lebenserfahrung ist zurzeit nur auf grundlegender Basis möglich – sich selbst Spüren ist auch ein Teil der Biografie – und kann in Zusammenarbeit mit der Tochter noch weiter ausgebaut werden. Inwieweit wir bei künftigen Angeboten auf dem Weg von Frau H. sind, wird sich erst in den nächsten Tagen zeigen.

Literatur: Bartoszek G & Nydahl P (2003). Der persönliche Fragebogen zur Pflegeanamnese – ein Update. Intensiv (11) 6: 264–270 Bienstein C & Fröhlich A (2004). Basale Stimulation in der Pflege – die Grundlagen. Kallmeyer, Seelze-Velber Fröhlich A & Nydahl P (2007): Basale Stimulation in der Pflege. In: Pflege heute, Elsevier 10. Auflage Fröhlich A & Nydahl P (2010). Haltung, Kompetenz, Technik. http:// www.basale-stimulation.de/fileadmin/Redaktion/pdf/Haltung_Kompetenz _Technik_PE.pdf, 19.8.12 Jeß, O, Nydahl P (2010): Umgrenzende Positionierung. Intensiv 18: 253–260 Knück D, Nydahl P (2010): Einführung des Intensivtagebuches: Erste Erfahrungen sind positiv. Pflegen Intensiv 3 (10): 36–40 Nydahl P, Hermes C., Kaltwasser A., Müller S., Rothaug O. & Dubb R. (2012). Kommunikation mit leicht sedierten, beatmeten Patienten. Intensiv 20 (1): 12–18 Nydahl P & Bartoszek G (2012). Basale Stimulation in der Pflege – Neue Wege in der Pflege Schwerstkranker. 6. vollst. überarb. Auflage. Elsevier, München Anschrift der Verfasser: Peter Nydahl, Kurs- und Weiterbildungsleiter für Basale Stimulation in der Pflege, Krankenpfleger Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Pflegeforschung Sternstraße 2, 24116 Kiel, E-Mail: [email protected]

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Gabriele Bartoszek, Kursleiterin für Basale Stimulation in der Pflege, Krankenschwester, MScN E-Mail: [email protected]

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