Guía para la

coordinación y gestión

de traslados

PLAN DE PREVENCIÓN FRENTE A POTENCIALES SITUACIONES CONFLICTIVAS (Orden 212/2004 de 4 m arzo)

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Esta Guía para la Coordinación y Gestión de Traslados viene a sustituir a la Cartera de Servicios tradicionalmente difundida por este centro desde su reordenación asistencial a mediados de los años 90. Ha sido ideada y redactada conjuntamente por los profesionales del Hospital La Fuenfría y responde a una necesidad sentida de comunicación con aquellos facultativos que solicitan ingreso para sus pacientes. Su objetivo clave es conseguir que los enfermos potenciales usuarios de nuestros servicios reciban de sus médicos la imagen real de nuestra actividad y puedan elegir libremente ser trasladados, asumiendo nuestras ventajas y también nuestras limitaciones, derecho que solo podemos garantizar si el gestor del traslado (médico responsable del enfermo o indirectamente otro profesional) transmite una información veraz desde el conocimiento de nuestra filosofía de trabajo. Esperamos que esta Guía favorezca una utilización más eficiente del Hospital La Fuenfría por todo el Sistema Sanitario de nuestra Comunidad y garantice la libertad de elección del paciente desde el conocimiento real del servicio que se le ofrece. Dr. Manuel Galindo Gallego Director Gerente

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¿Cómo nace esta Guía para la Coordinación? En relación con el cumplimiento de la orden 212/2004 de 4 de marzo sobre Prevención de Situaciones Conflictivas con los usuarios, un grupo de trabajo formado por médicos, personal de enfermería, coordinadora de calidad, psicóloga y Dirección del centro analizó los factores determinantes de este tipo de situaciones, hallando entre los más importantes: Una inadecuada expectativa del cliente respecto al tipo de tratamiento que viene a recibir al Hospital La Fuenfría y respecto al tiempo que permanecerá en el centro. A menudo, en la acogida proporcionada por el Servicio de Atención al Paciente y en la propia entrevista médica inicial, el enfermo manifiesta que en su centro de procedencia y por parte de diferentes profesionales (médico, enfermera, trabajador social, etc) ha recibido incorrectas informaciones sobre el Hospital La Fuenfría. Las más frecuentemente detectadas son: • “es una especie de residencia y podrá permanecer allí cuanto quiera” • “cuenta con avanzados medios de rehabilitación que le permitirán recuperarse por completo” • “tiene una unidad de paliativos donde su familiar podrá permanecer hasta que fallezca porque es un hospital de terminales.” • “es un centro desde donde se le tramitará la residencia y podrá albergarle hasta que se consiga este recurso.” • “ofrece asistencia al paciente crónico que sufre agudizaciones hasta que se cure de sus patologías.” Todas estas informaciones erróneas provocan frustración, conflictos con el usuario a su llegada al hospital, altas voluntarias innecesarias, así como desconfianza global con el Sistema Sanitario, que tiene el compromiso de asumir su cuidado con seriedad, eficacia y eficiencia. El grupo de trabajo pretende llevar al GESTOR DEL TRASLADO la información necesaria y suficiente para que el usuario esté bien informado desde el momento en que se le propone ser derivado a nuestro centro.

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¿Quienes son los destinatarios de esta Guía? -

Los médicos responsables del paciente, obligados a informarles sobre su dolencia y tratamiento y por tanto del recurso asistencial que le ofrecen cuando deciden la derivación al Hospital La Fuenfría.

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Los profesionales de enfermería que bajo la indicación del médico que solicita el traslado actúan de Coordinadores para tramitar la solicitud de ingreso y canalizar las informaciones clínicas necesarias.

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Los trabajadores sociales de los centros emisores que en ocasiones finalmente reciben un caso problemático desde el área de hospitalización y deben encargarse de la consecución de un recurso sociosanitario.

¿Que informaciones debe Vd. conocer antes de solicitar un traslado? El Hospital La Fuenfría está a su disposición y: -

Ofrece sus recursos al resto de Hospitales públicos y Atención Primaria de la Comunidad de Madrid mediante pactos, convenios o programas de coordinación.

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Desarrolla una asistencia dirigida a satisfacer las necesidades médicas y de cuidados de un perfil concreto de pacientes con patologías subsidiarias de tratamiento en régimen de media y larga estancia, que requieren permanecer en un centro hospitalario por tiempo sensiblemente superior al que pueden proporcionar los grandes hospitales médico-quirúrgicos (RD 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios).

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Sostiene un modelo de actividad asistencial multidisciplinar integral (médica, funcional, mental y social) de acuerdo a su cartera de prestaciones con el máximo grado de eficiencia mediante la adecuada planificación y disposición racional de recursos humanos, estructurales, técnicos, presupuestarios y de conocimiento de la organización.

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Que cualquier solicitud de traslado debe ajustarse a la mecánica y a los criterios que figuran en esta guía y que será respondida por el centro aceptándola o denegándola argumentadamente. Los criterios fijados son fruto de la estructura, funciones y recursos del centro.

Lo que NO es el Hospital La Fuenfría El hospital La Fuenfría NO es: -

una residencia para que el paciente viva en ella (no es un centro social ni siquiera sociosanitario)

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un lugar donde el paciente que llega puede permanecer el tiempo que desee (como en cualquier otro hospital, el alta se produce cuando el médico lo determina )

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un lugar donde el paciente viene a recuperarse por completo (tratamos pacientes crónicos en los que se pretende la máxima recuperación funcional, pero sólo la suficiente para reintegrarse al medio sociofamiliar y dar entrada a un nuevo enfermo )

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un lugar donde el paciente viene a morir (no es un centro de terminales y todas sus unidades asistenciales pretenderán el alta del paciente siempre que sea posible, aunque después se precisen reingresos por reagudizaciones)

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¿Cuáles son nuestras limitaciones? La dotación de recursos materiales y humanos en el Hospital, la estructura de las seis unidades asistenciales y la propia definición del centro como un Hospital de Apoyo hacen que el paciente subsidiario de ingreso en el centro deba ajustarse a los siguientes criterios: Criterios de inclusión: • Pacientes mayores de 18 años con patología que requiera hospitalización para recibir cuidados especializados. • Conocimiento y consentimiento del ingreso en nuestro centro por parte del paciente y la familia. • Diagnóstico/s establecido/s • Situación de estabilidad clínica y hemodinámica Criterios de exclusión: No son subsidiarios de ingreso en nuestro centro aquellos pacientes que cumplan alguno de los siguientes criterios concretos: • Precisar a corto plazo técnicas diagnósticas o procedimientos terapéuticos (hemodiálisis, quimioterapia, ....) no disponibles en nuestro centro. • Ser subsidiarios de ingreso en una Unidad Coronaria o de Cuidados Intensivos • Requerir tratamiento quirúrgico. • Requerir nutrición parenteral total. • En general pacientes que requieran cualquier otro recurso diagnóstico o terapéutico no disponible en el centro.

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¿Qué podemos atender en la Unidad de Crónicos Agudizados (UCA)? Los pacientes candidatos a ingresar en esta unidad de hospitalización, además de cumplir con los criterios generales de ingreso en el Centro, se caracterizan por: • Presentar un proceso agudo adecuadamente diagnosticado para el que se prevé un periodo de hospitalización relativamente breve. • Presentar una agudización de una patología crónica conocida para la que se prevé un periodo de hospitalización breve. Ante la diversidad de procesos potencialmente admisibles en esta unidad, en los casos necesarios el ingreso se realiza tras la valoración conjunta por Admisión y los Facultativos en planta. La continuidad asistencial de estos enfermos durante su ingreso y alta exige el compromiso desde el hospital de procedencia de: • Recibir nuevamente al enfermo en el servicio de origen si las circunstancias clínicas así lo exigen a criterio del facultativo que le atiende en este centro. (siempre previa coordinación entre los responsables del paciente en ambos centros) • Facilitar al paciente una prueba diagnóstica o consulta especializada como si de un enfermo ingresado se tratara (previa coordinación entre Admisiones)

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¿Qué podemos atender en Rehabilitación (UTR)?

la Unidad de

La Unidad de Tratamiento Rehabilitador está destinada a pacientes que requieren tratamiento rehabilitador intensivo, además de cuidados médicos y de enfermería. Dispone de médicos internistas, geriatras, rehabilitador, fisioterapeutas, terapia ocupacional, logoterapia y enfermería especializada. Son subsidiarios de ingreso en la Unidad de Tratamiento Rehabilitador aquellos pacientes incluidos en alguno de los siguientes grupos: • Pacientes con incapacidades graves potencialmente reversibles una vez que han superado la fase aguda de su proceso, se han realizado los procedimientos diagnósticos y terapéuticos correspondientes y precisan de un tratamiento rehabilitador que no puede ser provisto en otros niveles asistenciales. Incluye pacientes neurológicos, pacientes tras cirugía ortoprotésica (cadera o rodilla) e inmovilismo. • Pacientes que presentan cuadros de incapacidad leve a moderada para la que podrían recibir atención ambulatoria, pero que por otros motivos (barreras arquitectónicas, falta de soporte social, ...) precisar ser ubicados en la Unidad de Tratamiento Rehabilitador. Son criterios de exclusión todos aquellos factores que impiden una satisfactoria rehabilitación del paciente: • Presencia de una enfermedad aguda o inestable que precise todavía de los métodos diagnósticos o terapéuticos que se proporcionan en la unidades de agudos. • Deterioro cognitivo que impida una adecuada colaboración del paciente en el proceso rehabilitador • Deterioros funcionales previos severos • Enfermedad terminal.

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¿Qué podemos atender en la Unidad de Cuidados Paliativos (UPC)? La Unidad de Cuidados Paliativos dispone de habitaciones dobles e individuales con cama para acompañante y está destinada al cuidado de pacientes en estadio terminal de su enfermedad según los criterios establecidos por la O.M.S. (pacientes cuya enfermedad no responde a tratamiento curativo y con pronóstico de vida limitado en el tiempo). Dispone de médicos internistas, geriatras, psicólogo y enfermería especializada. Los pacientes candidatos a ingresar en esta unidad de hospitalización, además de cumplir con los criterios generales del Centro, ingresarán por alguna de las siguientes indicaciones: • Complicaciones agudas que requieran ingreso hospitalario ante la imposibilidad de manejo domiciliario. Estas complicaciones pueden estar relacionadas con la enfermedad (control de síntomas no realizable en el domicilio) o con procesos intercurrentes. En estos casos una vez sobrepasada la complicación aguda se procederá al alta en coordinación con su Equipo de Atención Primaria, Unidad de Cuidados Paliativos Domiciliaria o Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria si existiera en el área. • Paciente en la última fase de su enfermedad que haya expresado previamente su deseo de ser hospitalizado y que presente múltiples síntomas de difícil control con los recursos asistenciales domiciliarios, superando la capacidad familiar para sobrellevar la situación. Por sus características, estos pacientes no serían subsidiarios de alta. La patología mayoritaria de estos pacientes es oncológica, aunque excepcionalmente puede tratarse de enfermos crónicos o SIDA en situación de terminalidad.

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¿Qué podemos atender en la Unidad de Larga Estancia (ULE)? Son candidatos a ingresar en esta unidad de hospitalización aquellos pacientes con patología crónica establecida muy incapacitante que precisen atención hospitalaria (úlceras por presión, complicaciones de demencias, insuficiencias orgánicas prolongadas) por ser imposible su manejo en el domicilio con el concurso de Atención Primaria. Dispone de un equipo de enfermería especializado en cuidados de UPP y médicos internistas y geriatras. Por las especiales características de estos pacientes es preceptiva para la valoración del ingreso en el centro la siguiente document ación: • Informe médico actualizado con motivo de ingreso • Informe de enfermería actualizado con el plan de cuidados en curso. • Informe del trabajador social responsable del caso.

¿Qué podemos atender en Tuberculosis (UTB)?

la Unidad de

La Unidad de Tuberculosis dispone de habitaciones dobles e individuales para aislamiento y está dotada de sistema de extracción de aire que garantiza la creación de presión negativa en todas las estancias y en la sala de estar de pacientes. Dotada de médicos internistas especializados en tuberculosis con amplia experiencia en multirresistencias. Serán subsidiarios de tratamiento en la Unidad los pacientes tuberculosos, seropositivos o no para VIH, procedentes de Hospitales de Agudos o Atención Primaria, que cumplan los siguientes criterios:

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• Baciloscopia o cultivo positivo para Mycobacterias o sospecha clínico-radiológica de tuberculosis. • Haber sido correctamente evaluados en el centro de origen. • En caso de TBC multirresistente diagnosticada o sospechada por la Historia Clínica, se indicará ingreso para mantener aislamiento respiratorio, no siendo deseable iniciar ninguna pauta de tratamiento hasta que no sea evaluado globalmente en este Unidad. • En pacientes ADVP en tratamiento sustitutivo con metadona éste deberá encont arse estabilizado. Las especiales características sociales de estos pacientes generan problemas al alta. En este sentido resulta esencial que desde antes del ingreso se inicie la gestión de recursos con vistas a la reintegración comunitaria y al seguimiento del tratamiento. Entidades como ONGs, Unidad móvil de TDS de Cruz Roja, etc. prestan esta colaboración. Únicamente quedan excluidos de ingreso los pacientes con consumo activo de d rogas.

¿Qué podemos atender en la Unidad de Larga Recuperación (ULR)? La Unidad de Larga Recuperación (ULR) esta destinada al ingreso de pacientes que por sus especiales características sociales y sanitarias requieran: − Asistencia de enfermería y vigilancia médica. − Tramitación de una apoyo social extrahospitalario que permita reintegrarles a la sociedad (domicilio, residencia asistida o no)

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El perfil de los pacientes candidatos a ingresar en esta unidad de hospitalización, además de cumplir los criterios generales del centro debe ajustarse a las siguientes características: Perfil médico: • Pacientes con severa incapacidad funcional establecida, cuyos cuidados básicos no se pueden satisfacer en la actualidad en su domicilio, hasta que se consiga una ubicación definitiva en la comunidad (residencia asistida) Perfil social: • Pacientes con problemática social (falta de apoyo familiar, domicilio, recursos económicos, etc.) que les impiden abandonar el hospital de origen una vez dado el alta médico, y que se encuentran a la espera de un recurso social.

Por el especial componente social de estos enfermos, son requisitos imprescindibles para el ingreso: − Firma, por parte del enfermo o sus familiares, de la “Hoja de información para traslado a la Unidad de Larga Recuperación” del Hospital La Fuenfria − Informe médico completo y actualizado a fecha del traslado donde figure claramente el diagnóstico, motivo de ingreso, los problemas clínicos del paciente y el plan de seguimiento necesario (revisiones, consultas, etc.) − Informe de enfermería que indique los procedimientos y cuidados necesarios. − Informe del Trabajador Social donde figure y documente claramente que ya se han iniciado los trámites para gestionar un recurso social extrahospitalario adecuado al enfermo.

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¿Cómo se gestiona una solicitud de ingreso? El Serv icio de Admisión y Documentación Clínica (SADC) del Hospital La Fuenfría centraliza y organiza el proceso de admisión de enfermos con la finalidad de adecuar el flujo de pacientes a los medios materiales y humanos disponibles en el centro. El INGRESO PROGRAMADO es el cauce principal para la admisión de pacientes y los trámites que implica el mismo se llevarán a cabo a través de los Servicios de Admisión, tanto del Hospital emisor o Centro de Salud correspondiente como del Hospital de destino. En situaciones de excepcional necesidad o urgencia el facultativo de guardia en el centro decidirá el ingreso, siguiendo estos mismos criterios comunes. El PROCEDIMIENTO DE ADMISIÓN es el siguiente: Solicitud de ingreso: Desde el centro emisor se remitirá vía FAX al número 918523223 la correspondiente solicitud, cualquier día de la semana (incluyendo sábados, domingos y festivos) en horario de 8 a 22 horas. En los periodos en los que la demanda requiera una valoración y respuesta inmediata desde Admisión (campaña de invierno o apoyo a las urgencias) el Centro dispondrá los medios adecuados para prestar el apoyo necesario a esa demanda. La solicitud deberá incluir: − Datos administrativos del paciente − Datos clínicos: Informe de Alta del episodio de hospitalización, informe clínico completo si procede de Atención Primaria, Informe de Urgencias si procede del Área de Urgencia. Se enviará toda la documentación clínica que haya generado su estancia en el centro solicitante (pruebas complementarias, tratamientos realizados, etc.). − Informe social: Sólo cuando un paciente presente problemática social añadida a su enfermedad y en todo caso para las unidades ULE y ULR. − Informe de enfermería: cuando el paciente 13

requiera un seguimiento de procedimientos de enfermería.

Proceso de valoración y respuesta: El SADC valora toda la documentación recibida, solicitando cuando sea preciso más información para una correcta valoración. Cuando el caso lo requiere, se solicita el concurso de los facultativos asistenciales para adoptar la decisión de ingreso. La respuesta tras la valoración se emite por escrito vía FAX desde el SADC al solicitante en el período de tiempo más corto posible y puede ser: • Admitido: con la fecha y hora en la que debe realizarse el traslado • No admitido: con el motivo de la denegación − Si la causa es no disponer de camas en la Unidad adecuada, la solicitud pasa a una lista de espera. − Todas las causas de denegación se codifican al objeto de valorar la calidad del procedimiento de ingreso.

Proceso de traslado: Debido a la lejanía del Hospital y nuestra organización de los recursos, los traslados deben llegar entre las 9 y 14 h. Esta coordinación garantizará una mayor rapidez y calidad en la atención al paciente.

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Guía de control de Solicitudes / Traslados Datos de la solicitud

Datos del paciente Nombre

Servicio

Día

Informes remitidos Médico Enferm. Social

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Datos de la respuesta Día

Aceptación Si

No

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Motivo

Día de traslado

Notas

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