Załącznik Nr 4 Do Uchwały Rady Gminy Nowa Karczma Nr XXV/123/ 2008 z dnia 22 grudnia 2008 r.

DR – 1 DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY NA ROK __ __ __ __ Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (t.j. Dz. U. z 2006r. Nr 136, poz. 969 ze zm.). Składający: osoby prawne, jednostki organizacyjne oraz spółki nie mające osobowości prawnej będące właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, uŜytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. Termin składania: Do 15 stycznia kaŜdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego. Miejsce składania: Wójt Gminy Nowa Karczma, właściwy ze względu na połoŜenie gruntów.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI Wójt Gminy Nowa Karczma Adres : ul. Kościerska 9 , 83-404 Nowa Karczma ( tel. 058 680-07-34 podatki )

B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ * dane składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną ** dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) - osoba fizyczna - jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej - osoba prawna - spółka nie mająca osobowości prawnej Rodzaj własności (zaznaczyć właściwą kratkę) własność współwłasność inne formy władania Nazwa pełna* / nazwisko, imię (imiona), data urodzenia**

Miejsce (adresy/y) połoŜenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek

Numery/ księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów

Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki**

REGON* / PESEL**

NIP

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ B.2. ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA** Kraj

Województwo

Powiat

Gmina

Ulica

Nr domu / Nr lokalu

Miejscowość

Kod Pocztowy

Poczta

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOśENIA DEKLARACJI (zaznaczyć właściwą kratkę)

deklaracja roczna

korekta deklaracji rocznej

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi) Klasy uŜytków wynikające z ewidencji gruntów

Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych Ogółem

Nie podlegające przeliczeniu na ha przeliczeniowe

Podlegające przeliczeniu na ha przeliczeniowe

Liczba Stawka za 1 ha hektarów (przeliczeniowe przeliczenio go lub wych fizycznego w zł, gr.

Grunty orne I II IIIa III b Iva IV b V VI VI z RAZEM UŜytki zielone I II III IV V VI VI z RAZEM Grunty rolne zabudowane III b IV a IV V VI VIz RAZEM Grunty zadrzewione i zakrzewione na UR III b IV a IV V VI VI z RAZEM Grunty pod stawami zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem Grunty pod stawami zarybione innym gatunkiem ryb Grunty pod stawami niezarybionymi

Rowy E. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW 1. z tytułu nabycia lub objęcia w zagospodarowanie gruntów 2. inwestycyjne 3. górskie 4. inne

Wymiar podatku rolnego w pełnych zł,

RAZEM F. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku. (RóŜnica kwot z D – E)w pełnych złotych G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, Ŝe podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą Imię

Nazwisko

Data wypełnienia (dzień – miesiąc – rok)

Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego

__ __-__ __-__ __ __ __ H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO Uwagi organu podatkowego

Podpis przyjmującego formularz

Pouczenie : Deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z art. 3a § 1 i 2 pkt. 1 ustawy z dnia 17 czerwca 1966r o postępowaniu egzekucyjnym w administracji ( tj. Dz. U. z 2005r Nr 229, poz. 1954 ze zmianami). Odmowa złoŜenia informacji , zatajenie danych mających wpływ na ustalenie zobowiązania podatkowego lub jego wysokość oraz podanie danych niezgodnych z prawdą powoduje odpowiedzialność karną wynikająca z art. 54 ustawy z dnia 10 września 1999r Kodeks karny skarbowy ( tj. Dz. U. z 2007r Nr 111, poz. 765 ze zmianami). W przypadku złoŜenia korekty deklaracji naleŜy złoŜyć pisemne uzasadnienie przyczyn korekty zgodnie z art. 81 i 82 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Ordynacja podatkowa ( tj. Dz.U. z 2005r Nr 8 , poz. 60 ze zmianami).

1.Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację

Załącznik Nr 2 do Uchwały Rady Gminy Nowa Karczma Nr XXV/123 /2008 z dnia 22 grudnia 2008r

...................................................................................................

DN – 1

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 2. Rok

na ........................................ Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (niniejsza ustawa dokonuje w zakresie swojej regulacji wdroŜenia następujących dyrektyw Wspólnot Europejskich: 1) dyrektywy 92/106/EWG z dnia 7 grudnia 1992 r. w sprawie ustanowienia wspólnych zasad dla niektórych typów transportu kombinowanego towarów między państwami członkowskimi (Dz. Urz. WE L 368 z 17.12.1992), 2) dyrektywy 1999/62/WE z dnia 17 czerwca 1999 r. w sprawie pobierania opłat za uŜytkowanie niektórych typów infrastruktury przez pojazdy cięŜarowe (Dz. Urz. WE L 187 z 20.07.1999).Dane dotyczące ogłoszenia aktów prawa Unii Europejskiej, zamieszczone w niniejszej ustawie – z dniem uzyskania przez Rzeczpospolitą Polską członkostwa w Unii Europejskiej – dotyczą ogłoszenia tych aktów w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej – wydanie specjalne; tekst jedn. Dz. U. z 2006 r. Nr 121, poz. 844 ze zm.). Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, uŜytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących wspólnotę mieszkaniową. Termin składania: Do 15 stycznia kaŜdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Wójt Gminy Nowa Karczma właściwy ze względu na miejsce połoŜenia przedmiotów opodatkowania. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI B.

3. Wójt Gminy Nowa Karczma Adres : ul. Kościerska 9 , 83-404 Nowa Karczma ( tel. 058 680-07-34 podatki ) DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną

** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę)
1. osoba fizyczna
2. osoba prawna
3. jednostka organizacyjna
4. spółka nie mająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)
1. właściciel
2. współwłaściciel
3. posiadacz samoistny
4. współposiadacz samoistny
5. uŜytkownik wieczysty
6. współuŜytkownik wieczysty
7. posiadacz zaleŜny (np. dzierŜawca, najemca)
8. Współposiadasz zaleŜny (np. dzierŜawca, najemca) 6. Miejsce/a (adres/y) połoŜenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek, budynków, lokali

7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów

8. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię** 9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki, data urodzenia ( Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL ) ** 10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA** 11. Kraj

12. Województwo

13. Powiat

14. Gmina

15. Ulica

16. Numer domu / Numer lokalu

17. Miejscowość

18. Kod pocztowy

19. Poczta

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOśENIA DEKLARACJI 20.Okoliczności ( zaznaczyć właściwą kratkę) 1. 4.

deklaracja na dany rok 2. korekta deklaracji rocznej powstanie obowiązku podatkowego wciągu roku

3. 5.

wygaśnięcie obowiązku podatkowego zmiana miejsca zamieszkania lub siedziby

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych) Wyszczególnienie

Podstawa opodatkowania

Stawka podatku wynikająca z Uchwały Rady Gminy Nowa Karczma w zł,gr

D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW (Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m kw.) 1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, 21. 22. bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków ................... m2 ........................ 2. pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne 24. 25. lub elektrowni wodnych .................... ha ........................ 3. pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej 27. 28. statutowej działalności poŜytku publicznego przez organizacje poŜytku publicznego ................... m2 ........................ 4. pod drogami , które w ewidencji gruntów i budynków nie 30. posiadają określenia uŜytku rolnego w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności poŜytku publicznego przez organizacje poŜytku publicznego , z wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności …………..m2 gospodarczej D.2 POWIERZCHNIA UśYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*) 1. mieszkalnych - ogółem 33 ..................... m2 w tym: kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50 % powierzchni) kondygnacji o wysokości powyŜej 2,20 m

31.

Kwota podatku w zł, gr. (naleŜy zaokrąglić do pełnych złotych) 23. ........................ 26. ........................ 29. ........................ 32

……………….. ………………….

34 ........................

35 ........................

36. ...........…............ m2

37. ................................

38. ................................

........................... m2

................................

.................................

* Do powierzchni uŜytkowej budynku lub jego części naleŜy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uwaŜa się równieŜ garaŜe podziemne, piwnice, sutereny i poddasza uŜytkowe.

2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem,

39.

40.

41.

........................... m2 .......................... ...........................

w tym: kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m ( zaliczyć 50 % powierzchni )

........................... m2

................................

.........................…......

- kondygnacji o wysokości powyŜej 2,20 m

........................... m2

................................

...................................

42.

43.

44.

3. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem, w tym: kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni ) - kondygnacji o wysokości powyŜej 2,20 m

4. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie świadczenia usług zdrowotnych ogółem, w tym: -

kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m ( zaliczyć 50 % powierzchni )

- kondygnacji o wysokości powyŜej 2,20 m

..................... m2 .......................... ............................ ........................... m2 2

........................... m

................................

...................................

................................. ...................................

45. 46. 47. ......................m2 .......................... ........................... ........................... m2

................................. ..................................

........................... m2

................................. ..................................

5. pozostałych ogółem, w tym zajęte na prowadzenie 48. 49. 50. odpłatnej statutowej działalności poŜytku publicznego ..................... m2 .......................... ........................... przez organizacje poŜytku publicznego w tym: 2 -

kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m ( zaliczyć 50 % powierzchni ) - kondygnacji o wysokości powyŜej 2,20 m

.......................... m

................................. ..................................

........................... m2

................................. ...................................

D.3 BUDOWLE 1. budowle (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych)

51. 52. .......................... ....................

53. ..........................

E. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku* Suma kwot z kol. D (naleŜy zaokrąglić

54 ...........................

do pełnych złotych)

F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH I PODMIOTACH ZWOLNIONYCH (Podać powierzchnię, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz podstawę prawną zwolnienia)

F1. Budynki gospodarcze lub ich części 1.SłuŜące działalności leśnej lub rybackiej

Powierzchnia

……………………m2 2. połoŜone na gruntach gospodarstw rolnych , słuŜące wyłącznie działalności rolniczej F2 . Grunty sklasyfikowane jako : 1. nieuŜytki

……………………m2 ……………………m2

2. uŜytki ekologiczne

……………………m2 3.grunty zadrzewione i zakrzewione

……………………m2 F3. Inne zwolnienia

G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, Ŝe podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 55 Imię

57 Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

56 Nazwisko

58 Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego

Numer telefonu :

H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 59.Uwagi organu podatkowego 60.Identyfikator przyjmującego formularz

61.Data i podpis przyjmującego formularz

Pouczenie: Deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z art. 3a § 1 i 2 pkt. 1ustawy z dnia 17 czerwca 1966 roku o postępowaniu egzekucyjnym w administracji ( tj. Dz. U. z 2005r Nr 229, poz. 1954 ze zmianami). Odmowa złoŜenia informacji , zatajenie danych mających wpływ na ustalenie zobowiązania podatkowego lub jego wysokość oraz podanie danych niezgodnych z prawdą powoduje odpowiedzialność karną wynikającą z art. 54 ustawy z dnia 10 września 1999 roku Kodeks Karny skarbowy ( tj. Dz. U. z 2007r Nr 111, poz. 765 ze zmianami). W przypadku złoŜenia korekty deklaracji naleŜy złoŜyć pisemne uzasadnienie przyczyn korekty zgodnie z art. 81 i 82 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Ordynacja podatkowa ( tj. Dz. U. z 2005r Nr 8 , poz. 60 ze zmianami).

Załącznik Nr 6 Do Uchwały Rady Gminy Nowa Karczma Nr XXV/123 /2008 z dnia 22 grudnia 2008r.

DL – 1 DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY NA ROK __ __ __ __ Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz. U. Nr 200, poz.1682.). Składający: osoby prawne, jednostki organizacyjne oraz spółki nie mające osobowości prawnej będące właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, uŜytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. Termin składania: Do dnia 15 stycznia kaŜdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcia obowiązku podatkowego Miejsce składania: Wójt Gminy Nowa Karczma, właściwy ze względu na miejsce połoŜenia lasu.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI Wójt Gminy Nowa Karczma Adres : ul. Kościerska 9 ,83-404 Nowa Karczma ( tel. 058 680-07-34 podatki )

B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić ) * dane składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną ** dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) - osoba fizyczna - jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej - osoba prawna - spółka nie mająca osobowości prawnej Rodzaj własności (zaznaczyć właściwą kratkę) własność

współwłasność

inne formy władania

Miejsce/a ( adres/y połoŜenia lasu oraz identyfikator/y działek

Numery księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów

Nazwa pełna* / nazwisko, imię (imiona), data urodzenia**

Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki**

REGON* / PESEL**

NIP

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __-__ __ __-__ __- __ __ B.2. ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA** Kraj

Województwo

Powiat

Gmina

Ulica

Nr domu / Nr lokalu

Miejscowość

Kod Pocztowy

Poczta

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOśENIA DEKLARACJI (zaznaczyć właściwą kratkę)

deklaracja roczna

korekta deklaracji rocznej

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych) Wyszczególnienie

1.

Lasy ochronne.

2.

Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych

3.

Lasy pozostałe (nie wymienione w 1 i 2)

4.

RAZEM ( w. 1 – 3 )

Powierzchnia w hektarach fizycznych

Stawka podatku Podatek w zł, (0,220 m3 drewna x naleŜy cena drewna) w zł,gr zaokrąglić do pełnych złotych

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (Podać powierzchnię lasu zwolnionego oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

Wyszczególnienie 1.Lasy z drzewostanem do 40 lat

Powierzchnia w ha fizycznych ………………………………………………

2. Lasy wpisane indywidualnie do rejestru zabytków …..…………………………………………. 3. UŜytki ekologiczne .….…………………………………………. 1.

Zwolnienia z innych tytułów ………………………………………………

Przepis prawa z jakiego tytułu zwolnienie :

F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, Ŝe podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą Imię

Nazwisko

Data wypełnienia (dzień – miesiąc – rok)

Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego

__ __-__ __-__ __ __ __ Numer telefonu :

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO Uwagi organu podatkowego Identyfikator przyjmującego formularza

Podpis przyjmującego formularz

Pouczenie: Deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z art. 3a § 1 i 2 pkt.1 ustawy z dnia 17 czerwca 1966 roku o postępowaniu egzekucyjnym w administracji ( tj. Dz. U. z 2005r Nr 229, poz. 1954 ze zmianami). Odmowa złoŜenia informacji , zatajenie danych mających wpływ na ustalenie zobowiązania podatkowego lub jego wysokość oraz podanie danych niezgodnych z prawdą powoduje odpowiedzialność karną wynikającą z art. 54 ustawy z dnia 10 września 1999 roku Kodeks karny skarbowy ( tj. Dz. U. z 2007r Nr 111, poz. 765 ze zmianami). W przypadku złoŜenia korekty deklaracji naleŜy złoŜyć pisemne uzasadnienie przyczyn korekty zgodnie z art. 81 i 82 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Ordynacja podatkowa ( tj. Dz. U. z 2005r Nr 8, poz. 60 ze zmianami).