1. Identyfikator podatkowy

NIP / PESEL

(niepotrzebne skreslić)

2. Nr dokumentu

Zał. Nr 3 do Uchwały Nr .............2015 Rady Gminy Radymno z dnia ........................... 2015

DR-1

DELKARACJA NA PODATEK ROLNY 3. Rok

Podstawa prawna:

Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz.U. z 2013 r., poz. 1381, z późn. zm.).

Składający:

Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nieposiadających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi lub z jednostkami organizacyjnymi, w tym spółkami, nieposiadającymi osobowości prawnej.

Termin składania:

Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego, lub wysokość opodatkowania.

Miejsce składania:

Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia nieruchomości.

A. MIEJSCE SKAŁADANIA DEKLARACJI 4. Nazwa i adres siedziby organu

WÓJT GMINY RADYMNO, UL. LWOWSKA 38, 37-550 RADYMNO

B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty - art.81 ustawy Ordynacja podatkowa. 5. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 2. korekta deklaracji rocznej (miesiąc - rok) 1. deklaracja roczna

-

C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 6. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat):

1. właściciel, użytkownik lub posiadacz

2. współwłaściciel, współużytkownik lub współposiadacz

D. DANE PODATNIKA * - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną

** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną

D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna

3. jednostka organizacyjna, w tym spółka, nieposiadająca osobowości prawnej

8. Klasa rodzaju działalności (PKD)

9. Wielkość przedsiębiorcy

10. Nazwa pełna * / Nazwisko **

11. Nazwa skrócona * / Pierwsze imię, drugie imię **

12. Identyfikator REGON

13. Numer PESEL**

Pola 14, 15, 16 wypełnia osoba fizyczna w przypadku , gdy numer PESEL nie został nadany. 14. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) 15. Imię ojca

16. Imię matki

D.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA ** 17. Kraj

20. Gmina

24. Miejscowość

18. Województwo

19. Powiat

21. Ulica

25. Kod pocztowy

22. Nr domu

26. Telefon

23. Nr lokalu

27. Adres e-mail

DR–1

1/5

E. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH STANOWIĄCYCH GOSPODARSTWO ROLNE NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU E.1. GRUNTY ORNE Powierzchnia w ha Klasa

(podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)

a

Powierzchnia w ha przeliczeniowych

Przelicznik

(podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)

b

c

I

28.

29.

II

30.

31.

III a

32.

33.

III b

34.

35.

IV a

36.

37.

IV b

38.

39.

E.2. ŁĄKI I PASTWISKA Powierzchnia w ha Klasa

(podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)

a

Powierzchnia w ha przeliczeniowych

Przelicznik

(podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)

b

c

I

40.

41.

II

42.

43.

III

44.

45.

IV

46.

47.

E.3. SADY Powierzchnia w ha Klasa

(podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)

a

Powierzchnia w ha przeliczeniowych

Przelicznik

(podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)

b

c

I

48.

49.

II

50.

51.

III a

52.

53.

III b

54.

55.

IV a

56.

57.

IV b

58.

59.

E.4. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI – grunty orne Powierzchnia w ha Klasa

(podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)

a

Powierzchnia w ha przeliczeniowych

Przelicznik

(podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)

b

c

I

60.

61.

II

62.

63.

III a

64.

65.

III b

66.

67.

IV a

68.

69.

IV b

70.

71.

E.5. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI – łąki i pastwiska Powierzchnia w ha Klasa

(podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)

a

Powierzchnia w ha przeliczeniowych

Przelicznik

(podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)

b

c

I

72.

73.

II

74.

75.

III

76.

77.

IV

78.

79.

DR–1

2/5

E.6. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE – grunty orne Powierzchnia w ha Klasa

(podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)

a

Powierzchnia w ha przeliczeniowych

Przelicznik

(podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)

b

c

I

80.

81.

II

82.

83.

III a

84.

85.

III b

86.

87.

IV a

88.

89.

IV b

90.

91.

E.7. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE – łąki i pastwiska Powierzchnia w ha Klasa

(podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)

a

Powierzchnia w ha przeliczeniowych

Przelicznik

(podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)

b

c

I

92.

93.

II

94.

95.

III

96.

97.

IV

98.

99.

E.8. ROWY – grunty orne Powierzchnia w ha Klasa

(podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)

a

Powierzchnia w ha przeliczeniowych

Przelicznik

(podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)

b

c

I

100.

101.

II

102.

103.

III a

104.

105.

III b

106.

107.

IV a

108.

109.

IV b

110.

111.

E.9.ROWY – łąki i pastwiska Powierzchnia w ha Klasa

(podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)

a

Powierzchnia w ha przeliczeniowych

Przelicznik

(podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)

b

c

I

112.

113.

II

114.

115.

III

116.

117.

IV

118.

119.

E.10. GRUNTY BEZ OZNACZENIA KLASY GLEBOZNAWCZEJ Powierzchnia w ha (podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)

a

Powierzchnia w ha przeliczeniowych

Przelicznik

(podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)

b

120.

c 121.

E.11. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI – łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem oraz gruntów rolnych zabudowanych Powierzchnia w ha (podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)

a 122.

Powierzchnia w ha przeliczeniowych

Przelicznik

(podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)

b

c 123.

DR–1

3/5

E.12. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI – inne gatunki ryb, gruntów pod stawami niezarybionymi, gruntówzadrzewionych i zakrzewionych na użytkach rolnych oraz gruntów pod rowami Powierzchnia w ha

Powierzchnia w ha przeliczeniowych

Przelicznik

(podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)

a

(podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)

b

c

124.

125.

E.13. ŁĄCZNA POWIERZCHNIA UŻYTKÓW ROLNYCH STANOWIĄCYCH GOSPODARSTWO ROLNE 126. Powierzchnia w ha (suma z części od E.1 do E.12 kol. a)

127. Powierzchnia w ha (suma z części od E.1 do E.12 kol. c)

F. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU OD GOSPODARSTW ROLNYCH Łącznie powierzchnia w ha przeliczeniowych Należy wpisać powierzchnię z poz. 127.

128.

Stawka podatku

129.

Kwota podatku (w pełnych złotych ) ***

130.

G. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH NIESTANOWIĄCYCH GOSPODARSTW ROLNYCH NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU 131. Powierzchnia w ha

132. Stawka podatku (

zł, gr)

133. Kwota podatku (w pełnych złotych*)***

H. POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI 134. Położenie nieruchomości (adres)

H. 1. IDENTYFIKATORY GEODEZYJNE DZIAŁEK 135. Nr działki

136. Powierzchnia w ha

135a. Nr działki

136a. Powierzchnia w ha

H. 2. KSIĘGA WIECZYSTA 137. Numer księgi wieczystej (zbioru dokumentów)

138. Nazwa sądu

J. DANE DOTYCZĄCE ZWOLNIEŃ I ULG PODATKOWYCH WYNIKAJĄCYCH Z USTAWY LUB UCHWAŁY RADY GMINY Powierzchnia w ha fizycznych

Tytuł prawny zwolnienia 139. Art. 12 ust.1. pkt1 – użytki rolne klasy V, VI i VI z 140. Art. 12 ust.1. pkt1 – grunty zadrzewione i zakrzewione ustanowione na użytkach rolnych 141. Art. 12 ust.1.pkt 2 – grunty położone w pasie drogi granicznej Art. 12 ust.1. pkt 3 – grunty orne , łaki i pastwiska objęte melioracją – roku, w którym uprawy zostały zniszczone wskutek robót drenarskich Art.12 ust.1 pkt 4 - grunty przeznaczone na utworzenie nowego gospodarstwa rolnego lub powiększenie już istniejącego do powierzchni nieprzekraczającej 100 ha W przypadku korzystania z ulgi, po upływie okresu zwolnienia 144. (zaznaczyć właściwy kwadrat) 75%

142. 143.

50% 145.

Art. 12 ust. 1. pkt 5 – grunty gospodarstw rolnych powstałe z zagospodarowania nieużytków W przypadku korzystania z ulgi, po upływie okresu zwolnienia (zaznaczyć właściwy kwadrat)

146. 75%

50% 147.

Art. 12 ust.1. pkt 6 – grunty gospodarstw rolnych otrzymane w drodze wymiany lub scalenia W przypadku korzystania z ulgi, po upływie okresu zwolnienia (zaznaczyć właściwy kwadrat) Art. 12 ust.1. pkt 7 – grunty gospodarstw rolnych, na których zaprzestano produkcji rolnej

148. 75%

50% 149.

DR–1

4/5

Art. 12 ust. 1. pkt 8 – użytki ekologiczne

150.

Art. 12 ust. 1. pkt 9 – grunty zajęte przez zbiorniki wody służce do zaopatrzenia ludności w wodę

151.

Art. 12 ust. 1. pkt 10 – grunty pod wałami przeciwpowodziowymi i grunty położone w międzywałach

152.

Art. 12 ust. 1. pkt 11 – grunty wpisane do rejestru zabytków

153.

Art. 12 ust. 1.pkt 12– grunty stanowiące działki przyzagrodowe członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych

154.

Art. 12 ust. 2.pkt 1 – uczelnie

155.

Art. 12 ust. 2. pkt 2 – publiczne i niepubliczne jednostki organizacyjne objęte systemem oświaty oraz prowadzące je organy, w zakresie gruntów zajętych na działalność oświatową Art. 12 ust. 2. pkt 3 – instytuty naukowe Polskiej Akademii Nauk

156.

Art. 12 ust. 2. pkt 4 – prowadzący zakład pracy chronionej lub zakład aktywności zawodowej w zakresie gruntów zgłoszonych wojewodzie, jeżeli zgłoszenie zostało potwierdzone decyzją w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej lub zakładu aktywności zawodowej albo zaświadczeniem - zajętych na prowadzenie tego zakładu z wyjątkiem gruntów znajdujących się w posiadaniu zależnym podmiotów niebędących prowadzącymi zakłady pracy chronionej lub zakłady aktywności zawodowej. Art. 12 ust. 2. pkt 5 – instytuty badawczo rozwojowe

157.

Art. 12 ust. 2. pkt 5a – przedsiębiorcy o statusie centrum badawczo-rozwojowego uzyskanym na zasadach określonych w przepisach o niektórych formach wspierania działalności innowacyjnej, odniesieniu do przedmiotów opodatkowania zajętych na cele prowadzonych badań i prac rozwojowych. Art. 13 ust.1. - ulga inwestycyjna

159.

Art. 13c ust.1. – ulga z tytułu wystąpienia klęski żywiołowej

161.

Art. 13e – zwolnienia wprowadzone uchwałą Rady Gminy

162.

157.

158.

160. tak

nie

tak

nie

tak

nie

K. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA * Oświadczam że znane mi są przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością 163. Imię 164. Nazwisko

165. Data (dzień-miesiąc-rok)

166. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika *

L. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 167. Uwagi organu

168. Data (dzień-miesiąc-rok)

179. Podpis przyjmującego formularz

***) Pouczenie Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014 r., poz.619 z późn. zm.). Zgodnie z art. 63 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (tekst jednolity: Dz.U. z 2015 r. poz. 613 ze zm.), podstawy Opodatkowania, kwoty podatków, odsetki za zwłokę, opłaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpłat oraz wynagrodzenia przysługujące płatnikom zaokrągla się do pełnych złotych, w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych Art. 146, § 1 w toku postępowania strona oraz jej przedstawiciel lub pełnomocnik mają obowiązek zawiadomić organ podatkowy o zmianie swojego adresu, w tym adresu elektronicznego, jeżeli wniesiono o zastosowanie takiego sposobu doręczania albo wyrażono na to zgodę. § 2 w razie zaniedbania obowiązku określonego w § 1 pismo uznaje się za doręczone pod dotychczasowym adresem, a organ podatkowy pozostawia pismo w aktach sprawy. * Niepotrzebne skreślić

DR–1

5/5