POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA PRACOWNIK URZĘDU MIEJSKIEGO TRZCIANKI WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY NA ...................................... ROK A.

PESEL

IDENTYFIKATOR PODATKOWY

NIP Podstawa prawna:

Składający:

Termin składania: Miejsce składania

B.

Ustawa z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2013 r., poz. 1381 ze zm.) zwana dalej „ustawą”. Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych i spółek nieposiadających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi lub z jednostkami organizacyjnymi, w tym spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej Do 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego lub wysokość opodatkowania. Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów

Status składającego deklarację (zaznaczyć właściwy kwadrat): osoba fizyczna, osoba prawna, jednostka organizacyjna, w tym spółka nieposiadająca osobowości prawnej.

C.

OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty – art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa 1.

Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. deklaracja roczna 3. powstanie obowiązku podatkowego w trakcie roku

2. korekta deklaracji rocznej 4. wygaśnięcie obowiązku podatkowego

(zaznaczyć w przypadku powstania obowiązku podatkowego po raz pierwszy)

(zaznaczyć w przypadku wygaśnięcia obowiązku podatkowego w stosunku do wszystkich nieruchomości)

5. zmiana adresu siedziby*/ miejsca zamieszkania** Stan obowiązywania na dzień

-

-

r.

MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI Urząd Miasta / Gminy, do którego adresowana jest deklaracja

URZĄD MIEJSKI TRZCIANKI, UL.SIKORSKIEGO 7, 64-980 TRZCIANKA D.

DANE PODATNIKA:

*-

DOTYCZY OSOBY PRAWNEJ,

** - DOTYCZY OSOBY FIZYCZNEJ

D.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 2.

Nazwa pełna * / Nazwisko**

3.

Nazwa skrócona * / Pierwsze imię, drugie imię **

4.

Identyfikator REGON

D.2 ORGAN REJESTROWY * 5.

Nazwa organu rejestrowego:

6.

Dane osoby reprezentującej firmę:

7.

Nazwa, numer rejestru i data rejestracji:

8.

Klasa PKD lub EKD:

strona 1/5

D.3 ADRES SIEDZIBY * / ZAMIESZKANIA ** 9.

Kraj

10. Województwo

12. Gmina

E.

11. Powiat

13. Ulica

14. Nr domu

16.

Miejscowość

17.

Kod pocztowy

18.

19.

Telefon

20.

Fax

21. Adres e-mail

15.

Nr lokalu

Poczta

DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (uzupełniane w przypadku posiadania jednej działki, w przypadku posiadania kilku działek należy wypełnić załącznik do działek) Forma władania (należy zaznaczyć właściwe)

22.

 WŁASNOŚĆ WSPÓŁWŁASNOŚĆ UŻYTKOWANIE WIECZYSTE WSPÓŁUŻYTKOWANIE WIECZYSTE

Nr księgi wieczystej (zbioru dokumentów)

23.

Identyfikator działki

24.

POSIADANIE ZALEŻNE WSPÓŁPOSIADANIE ZALEŻNE POSIADANIE SAMOISTNE WSPÓŁPOSIADANIE SAMOISTNE

. . . obręb . arkusz mapy . nr działki ŁĄCZNA POWIERZCHNIA GRUNTU (w ha fizycznych)

F.

25.

DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (zgodnie z aktualnym wypisem z rejestru gruntów) Przedmiot opodatkowania DLA GRUNTÓW GOSPODARSTW ROLNYCH (o łącznej powierzchni przekraczającej 1 ha lub 1 ha przeliczeniowy)

GRUNTY ORNE (R)

ŁĄKI I PASTWISKA (Ł, Ps)

SADY (S)

GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE (grunty orne)

strona 2/5

Położenie (okręg podatkowy III)

Powierzchnia w ha fizycznych

Klasa

Przelicznik

Powierzchnia w ha przeliczeniowych

Stawka podatku obliczana na podstawie art. 6 ust. 1 pkt 1 ustawy o podatku rolnym

Kwota podatku

29.

30.

I

31.

32.

33.

34.

II

35.

36.

37.

38.

IIIa

39.

40.

41.

42.

IIIb

43.

44.

45.

46.

IVa

47.

48.

49.

50.

IVb

51.

52.

53.

54.

I

55.

56.

57.

58.

II

59

60.

61.

62.

III

63.

64.

65.

66.

IV

67.

68.

69.

70.

I

71.

72.

73.

74.

II

75.

76.

77.

78.

III

79.

80.

81.

82.

IIIa

83.

84.

85.

86.

IIIb

87.

88.

89.

90.

IVa

91.

92.

93.

94.

IVb

95.

96

97.

98.

I

99.

100.

101.

102.

II

103.

104.

105.

106.

IIIa

107.

108.

109.

110.

IIIb

111.

112.

113.

114.

IVa

115.

116.

117.

118.

IVb

118.

119.

120.

121.

I

122.

123.

124.

125.

II

126.

127.

128.

129.

III

130.

131.

132.

133.

IV

134.

135.

GRUNTY POD STAWAMI 136. a. zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem b. zarybione innymi 140. gatunkami ryb c. grunty pod stawami 144. niezarybionymi 148.

137.

138.

139.

142.

143.

146.

147.

149.

I

150.

151.

152.

153.

II

154.

155.

156.

157.

IIIa

158.

159.

160.

161.

IIIb

162.

163.

164.

165.

IVa

166.

167.

168.

169.

IVb

170.

171.

172.

173.

I

174.

175.

176.

177.

II

178.

179.

180.

181.

III

182.

183.

184.

185.

IV

186.

187.

188.

189.

190.

191.

192.

193.

I

194.

195.

196.

197.

II

198.

199.

200.

201.

III

202.

203.

204.

205.

IIIa

206.

207.

208.

209.

IIIb

210.

211.

212.

213.

IV

214.

215.

216.

217.

IVb

218.

219.

GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE (łąki i pastwiska)

ROWY (grunty orne)

ROWY (łąki i pastwiska)

ROWY (niesklasyfikowane)

GRUNTY ZADRZEWIONE I ZAKRZEWIONE (użytki rolne)

X 141. 145.

X x

x

220. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU DO ZAPŁATY (po zaokrągleniu do pełnych złotych)

POZOSTAŁE GRUNTY (O POWIERZCHNI PONIŻEJ 1 HA)

grunty sklasyfikowane w ewidencji gruntów jako użytki rolne

G.

POŁOŻENIE (ADRES)

221.

Powierzchnia w ha fizycznych

Stawka podatku obliczana na podstawie art. 6 ust. 1 pkt 2 ustawy o podatku rolnym

222.

Kwota podatku

223.

Oświadczam, że nie posiadam gruntów na terenie innych gmin Podpis podatnika:

H.

ZWOLNIENIA Z PODATKU ROLNEGO ZWOLNIENIE PRZEDMIOTOWE Art. 12 ust. 1 pkt 1 – użytki rolne klasy V,VI i Viz oraz grunty zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych

strona 3/5

Klasa

GRUNTY ORNE

V VI

ŁĄKI I PASTWISKA

V VI

SADY

V VI

GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE (użytki rolne) ROWY (użytki rolne)

V VI V VI

GRUNTY ZADRZEWIONE I ZAKRZEWIONE (użytki rolne)

V VI

Powierzchnia gruntów w ha fizycznych

Przeliczniki

Powierzchnie gruntów w ha przeliczeniowych

Stawka podatku obliczana na podstawie art. 6 ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy o podatku rolnym

Kwota zwolnienia

224.

225.

226.

227.

228.

229.

230.

231.

232.

233.

234.

235.

236

237.

238.

239.

240.

241.

242.

243.

244.

245.

246.

247.

248.

249.

250.

251.

252.

253.

254.

255.

256.

257.

258.

259.

Tytuł prawny zwolnienia

Powierzchnia w ha przeliczeniowych

Kwota zwolnienia

260.

261.

Art. 12 ust. 1 pkt 3 – grunty orne, łąki i pastwiska objęte melioracją – w roku, w którym 262. uprawy zostały zniszczone wskutek robót drenarskich

263.

Art. 12 ust. 1 pkt 4 – grunty przeznaczone na utworzenie nowego gospodarstwa rolnego lub 264. powiększenie już istniejącego do powierzchni nieprzekraczającej 100 ha: a) będące przedmiotem prawa własności lub prawa użytkowania wieczystego, nabyte w drodze umowy sprzedaży, b) będące przedmiotem umowy o oddanie gruntów w użytkowanie wieczyste, c) wchodzące w skład Zasobu Własności Rolnej Skarbu Państwa, objęte w trwałe zagospodarowanie

265.

Art. 12 ust. 1 pkt 2 – grunty położone w pasie drogi granicznej

W przypadku korzystania z ulgi, po upływie okresu zwolnienia (zaznaczyć właściwy kwadrat)

125. Ulga 75%

50%

Art. 12 ust. 1 pkt 5 – grunty gospodarstw rolnych powstałe z zagospodarowania nieużytków- 266. na okres 5 lat, licząc od roku następnego po zakończeniu zagospodarowania W przypadku korzystania z ulgi, po upływie okresu zwolnienia (zaznaczyć właściwy kwadrat)

128. Ulga

75% 50% Art. 12 ust. 1 pkt 6 – grunty gospodarstw rolnych otrzymane w drodze wymiany 268. lub scalenia - na 1 rok następujący po roku, w którym dokonano wymiany lub scalenia gruntów W przypadku korzystania z ulgi, po upływie okresu zwolnienia (zaznaczyć właściwy kwadrat)

267.

269.

131. Ulga 75%

50%

Art. 12 ust.1 pkt 7 – grunty gospodarstw rolnych, na których zaprzestano produkcji rolnej, 270. zwolnienie nie może dotyczyć więcej niż 20% powierzchni użytków rolnych gospodarstwa rolnego, nie więcej niż 10 ha – na okres nie dłuższy niż 3 lata, w stosunku do tych samych gruntów

271.

Art. 12 ust.1 pkt 8 – użytki ekologiczne

272.

273.

Art. 12 ust. 1 pkt 9 – grunty zajęte przez zbiorniki wody służące do zaopatrzenia ludności 274. w wodę

275.

Art. 12 ust. 1 pkt 10 – grunty pod wałami przeciwpowodziowymi i grunty położone 276. w międzywałach

277.

Art. 12 ust. 1 pkt 11 – grunty wpisane do rejestru zabytków, pod warunkiem ich 278. zagospodarowania i utrzymania zgodnie z przepisami o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami

279.

strona 4/5

Art. 12 ust. 1 pkt 12 – grunty stanowiące działki przyzagrodowe członków rolniczych 280. spółdzielni produkcyjnych, którzy: a) osiągnęli wiek emerytalny, b) są inwalidami zaliczonymi do I albo do II grupy c) są niepełnosprawnymi o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, d) są osobami całkowicie niezdolnymi do pracy w gospodarstwie rolnym albo niezdolnymi do samodzielnej egzystencji Art. 12 ust. 1 pkt 13 - grunty położone na terenie rodzinnego ogrodu działkowego, 282. z wyjątkiem będących w posiadaniu podmiotów innych niż działkowcy lub stowarzyszenia ogrodowe w rozumieniu ustawy z dnia 13 grudnia 2013 r. o rodzinnych ogrodach działkowych (Dz.U. z 2014 r., poz. 40) Inne

281.

283.

ZWOLNIENIA PODMIOTOWE Art. 12 ust. 2 pkt 1 – uczelnie; zwolnienie nie dotyczy gruntów przekazanych w posiadanie 284. podmiotom innym niż uczelnie 286. Art. 12 ust. 2 pkt 2 - publiczne i niepubliczne jednostki organizacyjne objęte systemem oświaty oraz prowadzące je organy, w zakresie gruntów zajętych na działalność oświatową

285.

Art. 12 ust. 2 pkt 3 – instytuty naukowe i pomocnicze jednostki naukowe Polskiej Akademii 288. Nauk, w odniesieniu do gruntów, które są niezbędne do realizacji zadań, o których mowa w art. 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o Polskiej Akademii Nauk (Dz. U. Nr 96, poz. 619, z 2011 r. Nr 84, poz. 455 oraz z 2013 r. poz. 675))

289.

Art. 12 ust. 2 pkt 4 – prowadzących zakłady pracy chronionej spełniające warunek, o którym 290. mowa w art. 28 ust.1 pkt 1 lit.b ustawy 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 Nr 127, poz. 721 ze zm.) lub zakład aktywności zawodowej - w zakresie gruntóe) zgłoszonych wojewodzie, jeżeli zgłoszenie zostało potwierdzone decyzją w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej lub zakładu aktywności zawodowej albo zaświadczeniem - zajętych na prowadzenie tego zakładu, z wyjątkiem gruntów znajdujących się w posiadaniu zależnym podmiotów niebędących prowadzącymi zakłady pracy chronionej spełniające warunek, o którym mowa w art. 28 ust. 1 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych lub zakłady aktywności zawodowej

291.

Art. 12 ust. 2 pkt 5 – instytuty badawcze

292.

293.

Art. 12 ust. 2 pkt 5a – przedsiębiorców o statusie centrum badawczo-rozwojowego uzyskanym 294. na zasadach określonych w przepisach o niektórych formach wspierania działalności innowacyjnej, w odniesieniu do przedmiotów opodatkowania zajętych na cele prowadzonych badań i prac rozwojowych

295.

Art. 12 ust. 2 pkt 6 – Polski Związek Działkowców z tytułu użytkowania i użytkowania 296. wieczystego grunty rodzinnych ogrodów działkowych

297.

Inne

299.

298.

287.

300.

ŁĄCZNA KWOTA ZWOLNIENIA (po zaokrągleniu do pełnych złotych) I.

ULGI W PODATKU ROLNYM Art.13 ust.1 pkt 1 – ulga inwestycyjna z tytułu wydatków poniesionych na: 1) budowę lub modernizację budynków inwentarskich służących do chowu, hodowli i utrzymania zwierząt gospodarskich oraz obiektów służących ochronie środowiska 2) zakup i zainstalowanie: deszczowni, urządzeń melioracyjnych i urządzeń zaopatrzenia gospodarstwa w wodę, urządzeń do wykorzystywania na cele produkcyjne naturalnych źródeł energii (wiatru, biogazu, słońca, spadku wód) Art. 13b ust. 1 - ulga dla gruntów położonych na terenach podgórskich i górskich (zaznaczyć właściwy kwadrat)

301

302

303. 60%

Art. 13c ust. 1 – ulga z tytułu wystąpienia klęski żywiołowej

J

30%

304.

ADRES DO KORESPONDENCJI 305. Kraj

306. Województwo

307. Powiat

strona 5/5

308. Gmina

K.

309. Ulica

310. Nr domu

312. Miejscowość

313. Kod pocztowy

314. Poczta

315.Telefon

316. Fax

317. Adres e-mail

311. Nr lokalu

OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA/ OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA

Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. 318.Podpis osoby odpowiedzialnej za prawidłowe wypełnienie deklaracji

319. Podpis podatnika / osoby reprezentującej podatnika

Nr telefonu

320. Pieczęć podatnika

L.

321. Data wypełnienia zgłoszenia

ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 322. Uwagi organu podatkowego

323.

324.

Przypis w kwocie .......................................................

Odpis w kwocie ...........................................................

325. Data (dzień-miesiąc-rok))

326. Podpis przyjmującego formularz

Pouczenie: Obliczony w deklaracji podatek rolny należy wpłacać bez wezwania, w ratach proporcjonalnych, w terminie do dnia 15 marca, 15 maja, 15 września i 15 listopada – na rachunek Urzędu Miejskiego Trzcianki : BANK PeKaOO S.A. I O/TRZCIANKA nr 80 1240 3741 1111 0000 4456 5279 W przypadku niewpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty należnego podatku lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014 r. poz.1619 ze zm.).

strona 6/5