1.Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklaracjęjeżeli go obowiązuje

Załącznik Nr 5 do uchwały Nr XX/131/11 Rady Miejskiej w Zwierzyńcu z dnia 10 listopada 2011 r.

...................................................................................................

DR – 1

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY 2. Rok

na

........................................

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn. Dz. U. z 2006 r. Nr 136, poz. 969 ze zm.) Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. Termin składania: Do 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego, lub zaistnienia zmian mających wpływ na wysokość podatku Miejsce składania: Burmistrz Zwierzyńca właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 3. Burmistrz Zwierzyńca 22-470 Zwierzyniec, ul. Rynek 1 B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną

** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę)  osoba fizyczna  osoba prawna  jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej, w tym spółka nieposiadająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności (zaznaczyć właściwą kratkę)  właściciel  współwłaściciel  użytkownik wieczysty  współużytkownik wieczysty  posiadacz  współposiadacz 6. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia**

7. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki**

PKD - symbol rodzaju podstawowej działalności gospodarczej z 2007 r.

8. Identyfikator REGON* / Numer PESEL** 9. Położenie nieruchomości 10. Data nabycia gruntu lub zaistnienia zmiany: 11. Nr księgi wieczystej: B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA** 12.. Kraj

13.. Województwo

14. Powiat

15. Gmina

16.Ulica

17. Numer domu / Numer lokalu

18. Miejscowość

19 Kod pocztowy

20..Poczta

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI Zgodnie z art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa – podatnik ma obowiązek do złożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyn korekty.

21. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)

 1. deklaracja roczna

 2. korekta deklaracji rocznej (od miesiąca ___-__________r.) Strona 1 z 5

D. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH – NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU

Klasa

Powierzchnia w ha

Powierzchnia w ha przeliczeniowych

Grunty orne I II IIIa IIIb IVa IVb

22.

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32.

33.

Łąki i pastwiska I II III IV

34.

35.

36.

37..

38.

39..

40.

41.

Sady – grunty orne I II IIIa III b IVa IV b

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

Sady – łąki i pastwiska I II III IV

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

Grunty pod stawami niezarybionymi – grunty orne I II IIIa IIIb IVa IVb

62.

63.

64.

65.

66.

67.

68.

69.

70.

71.

72.

73.

Grunty pod stawami niezarybionymi – łąki i pastwiska I II III IV

74.

75.

76.

77.

78.

79.

80.

81.

Grunty rolne zabudowane – grunty orne I II IIIa IIIb IVa IVb

82.

83.

84.

85.

86.

87.

88.

89.

90.

91.

92.

93.

Grunty rolne zabudowane – łąki i pastwiska 94. I 96. II 98. III 100. IV

95. 97. 99. 101.

Strona 2 z 5

Rowy – grunty orne I II IIIa IIIb IVa IVb

102

103.

104.

105.

106.

107.

108.

109.

110.

111.

112

113

Rowy – łąki i pastwiska 114.. I 116.. II 118. III 120. IV Grunty pod stawami zarybionymi – łososiem, trocią, głowacicą, palią, pstrągiem

115. 117.. 119. 121.

122. Powierzchnia w ha

123.Powierzchnia w ha przeliczeniowych

Grunty pod stawami zarybionymi – inne gatunki ryb 124.Powierzchnia w ha

125.Powierzchnia w ha przeliczeniowych

Użytki rolne (rowy, grunty pod stawami niezarybionymi) bez oznaczenia klasy gleboznawczej 126.Powierzchnia w ha

E. DANE O ZWOLNIENIACH I ULGACH PODATKOWYCH W PODATKU ROLNYM Podstawa zwolnienia – rodzaj zwolnienia (127)

Art. 12 ust. 1 pkt. 1 – użytki rolne klasy V, VI, VIz w ha _________________w tym: Rodzaj użytku rolnego

1.

klasa V w ha

klasa VI w ha

klasa VIz w ha

Grunty orne

128.

129.

130.

Łąki i pastwiska

131.

132.

133.

Sady

134.

135.

136.

Grunty pod stawami niezarybionymi – grunty orne Grunty pod stawami niezarybionymi – łąki i pastwiska Rowy – grunty orne

137.

138.

139.

140.

141.

142.

143.

144.

145.

Rowy – łąki i pastwiska

146.

147.

148.

2.

Art. 12 ust. 1 pkt. 1 – grunty zadrzewione i zakrzewione ustanowione na użytkach rolnych powierzchnia w ha: ____________________w tym: Klasa użytków rolnych

I

II

III

IIIa

IIIb

IVa

IVb

V

VI

Grunty orne w ha

149.

150.

151

152.

153.

154.

155.

156.

157.

Łąki i pastwiska w ha

158.

159.

160.

161.

162.

163.

164.

165.

166.

Strona 3 z 5

3.

Art.12 ust. 1 pkt. 8 – użytki ekologiczne powierzchnia w ha ___________________w tym: Klasa użytków rolnych

I

II

III

IIIa

IIIb

IVa

IVb

V

VI

Grunty orne w ha

167.

168.

169.

170.

171.

172.

173.

174.

175.

Łąki i pastwiska w ha

176.

177.

178.

179.

180.

181.

182.

183.

184.

Rodzaj i klasa gruntów: 4.

Art.12 ust. 1 pkt 11 – grunty wpisane do rejestru zabytków

5.

Inne zwolnienia:

Ogółem powierzchnia w ha:

185.

186.

Powierzchnia w ha fizycznych: Ogółem powierzchnia w ha:

Podstawa prawna zwolnienia z podatku rolnego: Rodzaj i klasa gruntów: 188.

187.

189.

F. DANE DOTYCZĄCE ULG PODATKOWYCH

Tytuł prawny ulgi

Kwota ulgi

190.

191

G. ŁĄCZNA POWIERZCHNIA UŻYTKÓW ROLNYCH STANOWIĄCYCH GOSPODARSTWO ROLNE 192. Powierzchnia w ha fizycznych ogółem: Powierzchnia w ha przeliczeniowych ogółem:

193.

H. KWOTA PODATKU OD GOSPODARSTW ROLNYCH 194.

Ha przeliczeniowe stanowiące podstawę opodatkowania 195.

Stawka podatku 196.

Kwota podatku (po zaokrągleniu do pełnych złotych) I. KWOTA PODATKU ROLNEGO OD GRUNTÓW NIESTANOWIĄCYCH GOSPODARSTW ROLNYCH Powierzchnia w ha fizycznych Stawka podatku Kwota podatku (po zaokrągleniu do pełnych złotych) stanowiąca podstawę opodatkowania 197.

198

Strona 4 z 5

199.

J. OŚWIADCZENIE, PODPIS I PIECZĘĆ SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą, znane mi są przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. 200. Imię

201. Nazwisko

202. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

203. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego

K. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 204. Uwagi organu podatkowego

205. Data

206. Podpis przyjmującego formularz

Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do przeprowadzenia postępowania egzekucyjnego zgodnie z przepisami ustawy z dnia z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji – (tj. Dz. U. Nr 229 poz.1954 z 2005 r. ze zmianami) Pouczenie: Osoby prawne, jednostki organizacyjne, w tym spółki, nie posiadające osobowości prawnej, jednostki organizacyjne Agencji Własności Rolnej Skarbu Państwa, a także jednostki organizacyjne Lasów Państwowych są obowiązane wpłacać w ratach proporcjonalnych do czasu trwania obowiązku podatkowego obliczony w deklaracji podatek rolny na rachunek budżetu gminy w terminach do dnia 15 marca, 15 maja, 15 września, 15 listopada. W przypadku niedopełnienia obowiązku złożenia deklaracji na podatek rolny lub w przypadku złożenia fałszywych zeznań podatkowych osoby prawne, jednostki organizacyjne, w tym spółki nie posiadające osobowości prawnej podlegają odpowiedzialności karnej, zgodnie z ustawą z dnia 10 września 1999 r.- Kodeks karny skarbowy (Dz.U.Nr 83, poz. 930)

Strona 5 z 5