Bin ich krankenversichert ? Wer weiß das schon genau ?
Raik Pentzek
Fachanwalt für Sozialrecht
Stand 03/2010
I . System der KV -
Einzahlung von Beiträgen alle zahlen ein (Solidargemeinschaft) alle erhalten die gleichen Leistungen alle erhalten vollen Schutz
SozR
aber -
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besonders starke Gruppen raus ( z.B. Selbständige, Freiberufler) Wechsel der Kassen möglich = „Jungen in Kasse mit geringem Beitrag; Alten = AOK“ eigener Beitrag (10 €)
SozR
Exkurs: SGB II -
Zuzahlung 10 € selber zahlen Zusatzbeiträge ?
SozR
BSG Urteil vom 22.04.2008: -
Regelsatz nicht Untergrenze soziokulturelle Leistungen mit drin > wenn also Zuzahlung – Grenze nicht erreicht > Darlehen (Raten) möglich
SozR
Hilfsmittel – Anspruch SGB II ? gds. Anspruch auf Versorgung alles, was im Katalog = Vorrang SGB V Leistungen, die nicht im Katalog sind ? Brille, Medikamente ?
SozR
BVerfG 09.02.2010 -
Regelleistung ( Erwachsene und Kinder) kann zutreffend sein aber nachvollziehbare Methode (-) bis 31.12.2010 neue Regelung
SozR
aber sofort Härtefallregelung aus GG -
nicht von Regelleistung umfasst atypische Bedarfslage laufende wiederkehrende Kosten
vorläufige Liste des Ministeriums: nicht verschreibungspflichtige Arznei/Heilmittel Umgang Nachhilfe in Sondersituation
SozR
BSG Urteil vom 18.02.2010 nicht nur aktuelle Fälle auch rückwirkend, wenn Verfahren offen
SozR
gesetzliche KV kontra private KV Wer ist besser ? -
gesetzlich - Beiträge „fest“ - Kündigung (-) privat - alles einkaufen – steigende Beiträge - Kündigungsmöglichkeit - Problem „Alter“
SozR
II . Tatbestände 1. versicherungspflichtige AN • •
ab 401 € Beschäftigung gegen Entgelt
SozR
wichtige Ausnahmen: z.B. a.) im Hauptberuf selbständig
gds. jede Tätigkeit extra betrachten Aber nicht in KV ! wenn hauptberuflich selbständig > keine gesetzliche Pflicht-KV möglich
SozR
b.) Versicherungsfreiheit wegen hohem Entgelt -
über der Entgeltgrenze schon 3 Jahre drüber (!) auch Prognose für das 4. Jahr
wenn aus Selbständigkeit erst mal 3 Jahre gesetzlich !
SozR
c.) Altersgrenze -
über 55 Jahre keine gesetzliche Versicherung möglich !
SozR
d.) geringfügige Beschäftigung „versicherungsfrei“ = Beiträge bis 400 € selber zahlen ca. 150 € im Monat
SozR
2. ALG I „für Prinzip“ Zeitraum, der im Bescheid (u.U. rückwirkend) Aufrechnung, Verrechung, vorläufiger Bescheid entscheidend Bewilligung
SozR
Ausnahme: Ruhen des Anspruchs z.B. §143 SGB III Urlaubsabgeltung selber versichern ! Ausnahme: §144 SGB III Sperrzeit
SozR
2 a. ALG II „für Prinzip“ Zeitraum, der im Bescheid (u.U. rückwirkend) Ausnahme: Familienversicherung Leistungen als Darlehen
SozR
Achtung! wenn vorher private KV gilt das nicht ! Exkurs: private KV und SGB II max. ca. 130 € als Zuschuss Rest muss selbst aus der Regelleistung sofort e.A. zum Sozialgericht
SozR
6. Teilhabe am Arbeitleben „berufliche“ Reha nicht „medizinische“ Reha
SozR
9. Studenten -
Student anerkannten Hochschule eingeschrieben max. 14. Fachsemester oder 30. Lj
SozR
Fachsemester; nicht Studiensemester Rechtfertigung der Überschreitung möglich Sehr eng ! ausbildungsbedingt (z.B. Zulassungsverfahren) nicht persönliche Umstände (Wartezeit wegen Berufsausbildung vorher)
SozR
13. ohne KV seit 04/2007 alle Personen KV ! -
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wenn vorher gesetzlich = gesetzlich wenn vorher privat = privat wenn noch nie = gesetzlich Ausnahme: Selbständige, hohes Entgelt
SozR
III. Sozialhilfe keine Pflichtversicherung kein Beitrittsrecht zur gesetzlichen KV Übernahme der Beiträge vom Träger (gesetzliche und private) wenn noch keine KV dann Hilfe zur Gesundheit
SozR
IV. Ende ALG §19 II SGB V = 1 Monat nach Ende Wenn länger kein ALG Familienversicherung wenn (-) e.A. zum Sozialgericht
SozR
V. Ende Arbeit und Krankheit Auflösung AV zum 31.03., weil OP AN erhält Krankschreibung für 01.04.
kein ALG, weil krank am 01.04. Kein Krankengeld, weil Arbeit schon zu Ende sofort „Hartz IV“ (Vermögen?)
SozR
VI. Familienversicherung 1. Ehegatte -
Wohnsitz im Inland nicht selber versichert nicht selbständig im Hauptberuf Gesamteinkommen nicht überschritten (ca. 300 €) (geringfügig nicht über 400 € Gesamt)
SozR
2. Kinder -
bis 18 Jahre 23 Jahre, wenn nicht erwerbstätig 25 Jahre Schul- Berufsausbildung, f-s Jahr Behinderung, wenn selber Unterhalt (-)
SozR
Ausnahme: 1. Elternteil (nicht Ehegatte!) nicht in gesetzlicher KV 2. sein Einkommen über Jahresentgeltgrenze 3. höher als Einkommen des anderen (gesetzlich versicherten) Elternteils
