Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije

SEKCIJA MEDICINSKIH SESTER IN ZDRAVSTVENIH TEHNIKOV V REHABILITACIJI IN ZDRAVILIŠKI DEJAVNOSTI

ZDRAVSTVENONEGOVALNI PROBLEMI PACIENTOV Z MOTNJAMI ODVAJANJA BLATA ZBORNIK PREDAVANJ

Rogaška Slatina, 29. september 2011

Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije

SEKCIJA MEDICINSKIH SESTER IN ZDRAVSTVENIH TEHNIKOV V REHABILITACIJI IN ZDRAVILIŠKI DEJAVNOSTI

ZDRAVSTVENONEGOVALNI PROBLEMI PACIENTOV Z MOTNJAMI ODVAJANJA BLATA ZBORNIK PREDAVANJ

Rogaška Slatina, 29. september 2011

Organizator: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti

ZDRAVSTVENONEGOVALNI PROBLEMI PACIENTOV Z MOTNJAMI ODVAJANJA BLATA Rogaška Slatina, 29. september 2011 ZBORNIK PREDAVANJ UREDNIK: Romana Petkovšek-Gregorin ORGANIZATOR SREČANJA: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti PROGRAMSKO-ORGANIZACIJSKI ODBOR: Katja Hribar, Nataša Kic, Natalija Kopitar, Romana Petkovšek-Gregorin Predsednica sekcije: Natalija Kopitar Jezikovno pregledal: Lidija Kuhar Prva izaja: September 2011 Naklada: 60 izvodov Izdajatelj in zaloţnik: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti Za vsebino odgovarjajo avtorji CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 616.34-008.3-083(082) ZDRAVSTVENONEGOVALNI problemi pacientov z motnjami odvajanja blata : zbornik predavanj, Rogaška Slatina, 29. september 2011 / [organizator srečanja] Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti ; [urednik Romana Petkovšek-Gregorin]. - 1. izd. - Ljubljana : Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti, 2011 ISBN 978-961-273-032-1 1. Petkovšek Gregorin, Romana 2. Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti 257772800

KDOR NE RAZDAJA SVOJEGA ZNANJA, JE KOT LUČ V VRČU. Etiopska modrost

KAZALO: FIZIOLOGIJA ZDRAVEGA IN NEVROGENEGA ČREVESA ................ 3 Nataša Puzić MOTEČI DEJAVNIKI ZA ODVAJANJE BLATA ..................................... 9 Mojca Drašler ZDRAVSTVENA VZGOJA BOLNIKA Z ZAPRTJEM ........................... 17 Sabina Vidmar ZDRAVSTVENONEGOVALNI PROBLEMI PRI ODVAJANJU BLATA PACIENTOV Z OKVARO HRBTENJAČE ............................... 21 Zdenka Dimnik Vesel ZDRAVSTVENONEGOVALNE TEŢAVE PRI IZTREBLJANJU BLATA V STAROSTI ............................................................................................. 27 Katja Hribar REHABILITACIJSKA ZDRAVSTVENA NEGA IN UČENJE ODVAJANJA BLATA ZA ZDRAVE IN BOLNE OTROKE .................... 33 Marija Pibernik FIZIOTERAPEVTSKA OBRAVNAVA ODRASLIH OSEB Z INKONTINENCO BLATA V ZDRAVILIŠČU ROGAŠKA ZDRAVSTVO .................................................................................................................... 39 Marja Madarasi OBRAVNAVA BOLNIKOV Z MOTNJAMI ODVAJANJA BLATA V ZDRAVILIŠČU ROGAŠKA ZDRAVSTVO ............................................. 49 Martina Turner PREHRANA BOLNIKOV Z MOTNJAMI ODVAJANJA BLATA .......... 55 Zora Hočevar EMG PREISKAVA MIŠIC MEDENIČNEGA DNA ................................. 65 Metka Mohorič PSIHOLOŠKI DEJAVNIKI MOTENJ ODVAJANJA BLATA ................ 71 Vesna Radonjić-Miholič

1

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

2

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

FIZIOLOGIJA ZDRAVEGA IN NEVROGENEGA ČREVESA Bowel physiology and neurogenic bowel pathophysiology asist. Nataša Puzić, dr. med., specialistka fizikalne in rehabilitacijske medicine Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Soča, Linhartova 51, 1000 Ljubljana.

Povzetek Posamezni deli prebavne cevi opravljajo posebne naloge. V končnem delu črevesa se blato oblikuje in hrani pred izločitvijo. Nevrogeno črevo je posledica okvare somatskega in avtonomnega ţivčevja pri različnih boleznih. Glede na to, ali je okvarjen zgornji ali spodnji motorični nevron, se razlikuje tudi klinična slika nevrogenega črevesa, ki je lahko blaga do huda. Teţave z odvajanjem blata lahko močno vplivajo na zmanjšanje kakovosti ţivljenja. Za obravnavo nevrogenega črevesa je pomembno pridobiti natančne anamnestične podatke, opraviti pregled in tudi ciljne preiskave, če so potrebne. Cilj programa mora biti socialna kontinenca.

Ključne besede: nevrogeno črevo, anatomija, fiziologija, patofiziologija. Abstract Parts of the digestive tract have specific tasks. Feces is formed and stored in the ending part of the bowel. Neurogenic bowel is defined as the loss of somatic control with or without impaired autonomic innervation in patients with different diseases and injuries. The clinical presentation differs according to upper or lower motor neuron lesion, and can be mild to severe. Bowel emptying problem can seriously impair the quality of life. Accurate history, physical examination and diagnostic testings are necessary for choosing an appropriate bowel programme. The goal of the programme has to be social continence.

Key words: neurogenic bowel, anatomy, physiology, pathophysiology. Uvod Nevrogeno črevo je posledica okvare somatskega in avtonomnega ţivčevja pri različnih boleznih, kot so: okvara hrbtenjače in kavde ekvine, multipla skleroza, moţganska kap in moţganska poškodba, Parkinsonova bolezen, sladkorna bolezen, amiotrofična lateralna skleroza ter mišična distrofija (Stiens, 2007). Nevrogeno črevo je lahko klinično blaga do huda okvara, velikokrat prezrta ali zapostavljena zaradi bolj opaznih posledic okvare somatskega ţivčevja, kot je motorični deficit (pareza ali plegija udov in posledična nezmoţnost hoje). Lahko močno vpliva na zmanjšanje kakovosti ţivljenja, če ni ustrezno obravnavano in zdravljeno. V švedski raziskavi je 41% oseb z okvaro hrbtenjače navedlo, da jih teţave, povezane z nevrogenim črevesom, zmerno do močno ovirajo vsakdanjem ţivljenju (Levi, 1995). Teţave se lahko izrazijo kot nehotno uhajanje blata, zaprtje ali najpogosteje oboje (Moharić, 2010). Obravnava in zdravljenje morata potekati interdisciplinarno. Rehabilitacija obsega postopke po programu za trening črevesa (Stiens, 1997). Učinkovit program obravnave črevesa vključuje spremembo konsistence blata, pospeševanje njegovega prehajanja skozi črevo in učinkovito refleksno ali mehansko izločanje blata. Cilji so redno praznjenje črevesa, preprečevanje zapletov zaradi nehotenega uhajanja blata ali zaprtja ali obojega ter (socialna) kontinenca. Socialna kontinenca pomeni napovedano, ob določenem (za bolnika primernem) 3

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

času učinkovito izločanje blata, brez vmesnih inkontinenčnih epizod. Bolnika moramo med izvajanjem programa tudi poučevati. O obravnavi nevrogenega črevesa mora biti ustrezno izobraţen tudi negovalni kader (Stiens, 1999 in 2007). Obremenitev negovalnega strokovnega osebja, ki pomaga bolniku z nevrogenim črevesom, se poveča, če ta ne doseţe kontinence ali če nadalje pogosto izloča blato (Stiens, 1997; Tobin, 1986).

Anatomija in fiziologija normalno delujočega črevesa Prebavna cev sega od ust do zadnjika. Vsak posamezni del opravlja posebno nalogo. V tankem črevesu (TČ) se dokončno meša hrana in vsrkavajo sestavine v krvni obtok. V debelem črevesu (DČ) se vsrkavajo voda (do 30 litrov na dan v TČ in DČ, z blatom se izloči le pribliţno 100 ml), minerali, maščobne kisline in bakterijski presnovki, blato se meša s sluzjo, oblikuje in shrani pred izločitvijo. Prehod blata skozi ta del traja 12 do 30 ur. Ravno črevo (rektum) je prazno in prevaja občutke za izločanje blata. Notranja in zunanja mišica zapiralka (sfinkter) zadrţujeta blato in skrbita za hoteno izločanje blata. Končni črevesni (analni) kanal so zadnji 4 centimetri debelega črevesa. Sluznica je tako občutljiva, da lahko loči plin, tekočino in trdno blato. Popolno zadrţevanje blata omogočata dve kroţni mišici zapiralki. Notranja mišica zapiralka (NZ) je stalno skrčena, nekoliko se sprosti po jedi in med spanjem. Če se črevo razteguje, se zunanja zapiralka (ZZ) krči, enako deluje med kašljem, kihanjem in napenjanjem (Mihelič). Debelo črevo je kot podkev odprto navzdol. Na desni strani spodaj je prehod iz tankega črevesa (slepo črevo ali cekum), levo spodaj se v obliki črke S konča v danki. Desno polovico do splenične fleksure oţivčuje ţivec vagus (parasimpatik), ki prihaja iz zgornjih delov hrbtenjače, levo polovico pelvični ţivec (parasimpatik) iz kriţničnih delov hrbtenjače. Simpatični ţivci (hipogastrični ţivec, T10-L2) za črevo izhajajo iz spodnjih prsnih delov hrbtenjače, za zapiralki iz prvega do tretjega ledvenega oddelka. Zunanjo zapiralko oţivčuje hoteni pudendalni ţivec (S2-S4), mišico puborektalis pa direktne ţivčne korenine S1 do S5 (Mihelič; Stiens 2007). Črevo ima posebno mreţo ţivčevja znotraj stene, ki jo imenujemo enterični ţivčni sistem (EŢS). To sta submukozni Meissnerjev in mienterični Auerbachov pleteţ, ki imata 10 do 100 milijonov nevronov in 2 do 3 glialne celice na nevron. EŢS deluje skoraj samostojno (peristaltika), vendar ne zadostuje za učinkovito izpraznitev črevesa, kadar so okvarjeni glavni ţivci. Simpatik in parasimpatik modulirata delovanje enteričnega ţivčnega sistema. Draţenje simpatika poveča analni tonus in zavira krčenje debelega črevesa, s čimer povzroči zadrţevanje blata. Parasimpatik poveča krčenje debelega črevesa (Stiens, 2007). Debelo črevo se vsakih 10 do 12 sekund krči delno (obročasto oz. prstanasto), kar nato potuje naprej kot peristaltični val s hitrostjo 1 do 2 mm/s. Peristaltičnim valovom daje ritem tranzverzum, val nato potuje distalno proti rektumu in proksimalno proti cekumu (Christensen, 1991). Ta retrogradni val, ki poteka iz tranzverzuma v ascendentni kolon do cekuma, omogoča mešanje vsebine črevesa in ponovno izpostavi vsebino za dodatno absorpcijo vode. Občasno se ta proksimalni retrogradni val obrne, kar potisne vsebino črevesa naprej proti izhodu. Tak obrat se zgodi med velikim migracijskim krčenjem kolona, nekajkrat (običajno dvakrat) na dan (Wingate, 1991). Veliko migracijsko krčenje povezujejo z gastrokoličnim refleksom, ki se zgodi po hranjenju, in tudi z večjo telesno dejavnostjo (Christensen, 1991). Normalno iztrebljanje blata (defekacija) se začne z refleksom, ki ga sproţi distenzija rektosigme s pribliţno 200 ml blata (fecesa). Rektorektalni refleks se zgodi, ko se črevo 4

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

proksimalno od distenzornega bolusa skrči in se distalno sprosti, kar omogoči pomik bolusa naprej kavdalno. Notranja zapiralka se refleksno sprosti. Rektoanalni inhibitorni refleks sovpada s pozivom za iztrebljanje (občutek tiščanja na blato). Za odprtje proksimalnega analnega kanala se hoteno skrči mišica levator ani in sprostita zunanja zapiralka in mišica puborektalis. Tega se naučimo ţe v otroštvu. Z napenjanjem in z Valsalvovim manevrom (povečanjem pritiska v trebuhu) si je mogoče dodatno pomagati pri iztrebljanju. 90% ljudi izprazni le vsebino iz rektuma, 10% ljudi pa vso vsebino levega dela debelega črevesa (Devroede, 1993). Iztrebljanje blata lahko odloţimo s hotenim krčenjem mišice puborektalis in zunanje zapiralke. Refleksna sprostitev notranje zapiralke izzveni v 15 sekundah, hkrati pa tudi poziv, do ponovne sprostitev notranje zapiralke. Stena rektuma se sčasoma prilagodi vsebini z zmanjšanjem napetosti, česar posledica je zmanjšanje senzoričnega priliva in manj refleksnega draţenja, ki ga sproţa bolus. Zunanja zapiralka se prek spinalnega refleksa skrči ob minimalni rektalni distenziji; če je slednja večja, se zunanja zapiralka refleksno sprosti (Siproudhis, 1999). Centri za te reflekse se nahajajo v konusu hrbtenjače, ki jih uravnavajo višji kortikalni prilivi. Če je okvarjena kortikalna kontrola, ostanejo ti refleksi zunanje mišične zapiralke običajno ohranjeni, kar dovoljuje spontano iztrebljanje. Med spanjem so delovanje debelega črevesa, analni tonus in zaščitni odgovori na povišanje intraabdominalnega tlaka zmanjšani, rektalni tonus pa povečan (Wingate, 1991). Gastrokolični refleks pomeni povečanje aktivnosti debelega črevesa, ki se zgodi v prvih 30 do 60 minutah po obroku. Na to aktivnost vplivajo hormoni (peptidi), ki se izločajo iz zgornjega dela prebavnega trakta (gastrin, motilin, holecistokinini). Delujejo tako, da povečujejo krčljivost gladkih mišic debelega črevesa in zniţujejo prag za vezikovezikalni refleks, ki poteka na nivoju hrbtenjače (Christensen, 1991).

Patofiziologija nevrogenega črevesa Bolezenski proces ali poškodba centralnega ţivčevja nad konusom hrbtenjače povzroči okvaro zgornjega motoričnega nevrona. Oslabljena je peristaltika, zato je čas prehoda blata skozi debelo črevo podaljšan, blato zastaja v rektumu, ker ni prevajanja občutka za odvajanje. Ohranjeni so kriţnični refleksi, zato se pri polnitvi rektuma poveča tonus zunanje zapiralke, kar se lahko izrazi tudi kot rektum-sfinkter dissinergija. Uhajanja blata je manj. Uhajanje je lahko posledica večje raztegnitve končnega dela rektuma in zato nenadne sprostitve tudi zunanje zapiralke, česar ni moţno hoteno zavreti. Običajno je tonus zapiralk normalen ali povečan, ohranjena sta anokutani in bulbokavernozni refleks, izgled anusa je normalen (MacDonagh, 1992). Okvara v višini konusa hrbtenjače ali pod njim povzroči okvaro spodnjega motoričnega nevrona. Okvarjeni so lahko kriţnično središče, korenina ali periferni ţivec, ki oţivčuje zapiralki. Ker sta zapiralki posledično slabi, blato uhaja. Okvarjeno je lahko tudi avtonomno oţivčenje. Moţna sta tudi oslabljena peristaltika in podaljšan čas prehoda blata skozi končni del debelega črevesa. Lahko pride do kombinacije zaprtja in inkontinence, zaradi česar lahko zbiranje velikih količin tršega blata v rektumu še dodatno okvari oslabljeni zapiralki. Velikokrat je videz anusa zaradi izgube tonusa spremenjen, je odprt, pogosto pride do prolapsa rektuma ob Valsalvovih manevrih. Uhajanje blata lahko povzroči vsako povišanje intraabdominalnega tlaka pri vsakodnevnih opravilih. Ob prisotnosti večjega bolusa blata se lahko spremeni rektoanalni kot, kar lahko privede do nizke impaktacije blata in posledične paradoksne inkontinence, ko mimo bolusa teče neoblikovano ali bolj tekoče blato. Anokutani in bulbokavernozni refleks sta oslabljena ali odsotna (Wrenn, 1989; Stiens, 2007).

5

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

Anamneza, pregled in preiskave Z natančno anamnezo o prebavnih teţavah moramo pridobiti podatke o pitju tekočine, uţivanju hrane, jemanju zdravil in vsakdanjih dejavnostih ter o praznjenju črevesa in z njim povezano nego. Pridobiti moramo podatke o urniku praznjenja črevesa, uporabi odvajal ali drugih tehnik praznjenja črevesa, potrebnem času za iztrebljanje, videzu in konsistenci blata. Pomemben je tudi podatek o vzorcu opravljanja velike potrebe pred okvaro ţivčevja. Zabeleţiti je treba obstoječe s prebavili povezane občutke ali bolečino, opozorilne znake za iztrebljanje, občutek nuje, zmoţnost preprečitve uhajanja blata med dejavnostmi, ki povečajo intraabdominalni tlak, kot so smeh, kihanje, kašljanje ali izvajanje premeščanja ali presedanja. Pomembno je uskladiti cilje z bolnikom ter pridobiti bolnikovo mnenje in privolitev o spremembi obravnave nevrogenega črevesa. Med kliničnim pregledom je treba natančno pogledati, perkutirati, avskultirati in palpirati trebuh, pogledati je treba tudi anus, oceniti anokutani refleks, senzibiliteto v sakralnem predelu in z digitalnim rektalnim pregledom oceniti hoteno stisnjenje zunanje zapiralke in tonus notranje zapiralke (Stiens, 2007). Najpogosteje izvajanje preiskave v klinični praksi so:  pregled blata na kri (hematest) za hitro določitev sledov krvi v blatu,  nativni rentgenski posnetek trebuha za izključitev impaktacije ali obstipacije, megakolona, obstrukcije ali perforacije črevesa,  anoskopija, rektosigmoidoskopija, kolonoskopija za vizuelno oceno lezije; vendra s temi preiskavami dobimo malo podatkov o delovanju debelega črevesa,  elektromiografija mišic medeničnega dna za oceno ţivčevja in refleksov. Literatura navaja še nekatere druge preiskave: analni ultrazvok (za oceno strukture in kontinuitete mišic medeničnega dna), defekografijo (s kontrastnim sredstvom, za oceno kineziologije iztrebljanja), manometrijo (za oceno analnega tlaka), meritev tlaka v različnih delih debelega črevesa z merilnim katetrom, test kontinence z infuzijo fiziološke raztopine v rektum, test retence solidnih sfer ter kimografijo (Stiens, 2007).

Sklep Nevrogeno črevo in posledične teţave ter zapleti pri odvajanju blata so danes še vedno premalo prepoznana entiteta. Trening črevesa in privajanje na sprejemljiv reţim odvajanja blata je dolgotrajen postopek, ki še vedno velikokrat temelji na poskusih in napakah. Poznavanje patofiziologije nevrogenega črevesa, natančna anamneza in klinični pregled pomagajo pri izbiri ustreznega programa praznjenja črevesa. Cilj programa je socialna kontinenca za blato v domačem in širšem okolju, kar poveča kakovost ţivljenja posameznika z nevrogenim črevesom.

LITERATURA     

Christensen J. The motor function of the colon. V: Yamada T, ed. Textbook of gastroenterology. Philadelphia: JB Lippincott; 1991:180-196. Devroede G. Constipation. V: Sleisenger MH, Fordtran JS, eds. Gastointestinal disease. Philadelphia: Saunders; 1993:837-887. Levi R, Hulting C, Nash M, et al. The Stockholm spinal cord injury study: 1. Medical problems in a regional SCI population. Paraplegia. 1995:33:308-315. MacDonagh R, Sun W, Smallwood R. Anorectal function in patients with complete supraconal spinal cord lesion. Gut. 1992;33:1532-1538. Siproudhis L, Bellissant E, Juguet F, et al. Perception of and adaptation to rectal isobaric distention in patients with faecal incontinence. Gut. 1999;44:687-692. 6

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________ 



   

Stiens SA, Biener Bergman S, Goetz LL. Neurogenic bowel dysfunction after spinal cord injury: clinical evaluation and rehabilitative management. Arch Phys Med Rehabil. 1997;78:S86-S102. Stiens SA, Braunschweig C, Cowel F, et al. Neurogenic bowel: what you should know. A guide for people with spinal cord injury. Washington: Consortium for Spinal Cord Medicine; 1999:53. Stiens SA, King JC. Neurogenic bowel: Dysfunction and Rehabilitation. V: Braddom RL, ed. Physical Medicine & Rehabilitation. Saunders Elsevier; 2007:651-665. Tobin GW, Brocklehurst JC. Faecal incontinence in residential homes for the elderly: prevalence, aetiology and management. Age Aging. 1986;15:41-46. Wingate DL, Ewart WR. The brain-gut axis. V: Yamada T, ed. Textbook of gastroenterology. Philadelphia: JB Lippincott; 1991:50-60. Wrenn K. Fecal impaction. N Engl J Med. 1989; 321:658-662.

7

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

8

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

MOTEČI DEJAVNIKI ZA ODVAJANJE BLATA Factors disturbing defecation Drašler Mojca, dipl. ms, spec. manag. Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, Bolnica dr. Petra Drţaja [email protected]

Povzetek Motnje odvajanja so veliko bolj razširjen problem, kot si ţelimo priznati. Predvsem zaprtja si na začetku nočemo priznati niti sami sebi. Večina motenj je funkcionalne narave, ki pa jih najpogosteje ni mogoče dokazati z razpoloţljivo diagnostiko. Teţave z iztrebljanjem se lahko pojavijo v vseh ţivljenjskih obdobjih. Ţenske so 1,5- do 2-krat pogosteje prizadete kot moški. S starostjo po 65. letu ta motnja eksponentno narašča. V starejšem ţivljenjskem obdobju jo ima več kot polovica populacije. V deţelah tretjega sveta, kjer opravljajo veliko potrebo čepe, omenjene teţave ne poznajo ali pa je zelo redka Prvi korak do rešitve je zavedanje problema.

Ključne besede: zdravstvena nega, zaprtje (obstipacija), motnje odvajanja, medenično dno Abstract Defecation disorders are much more widespread than we are willing to admit. Particularly constipation is a problem that initially we do not even admit to ourselves. Most of the problems are of functional nature and mainly cannot be proved with diagnostics available. Difficulty in defecation can occur in all ages. Women are affected 1.5 to twice as often as men. The prevalence of constipation increases exponentially in adults older than 65 years. In elderly people, more than a half of population suffers from this disorder. In third world countries, where people defecate in a squatting position, such difficulties are non-existent or very rare. The first step towards solution is awareness of the problem.

Key words: nursing care, constipation, disorder defecation, pelvic floor Uvod »Dobro zdravje se začne in konča pri dobri prebavi!« so nekoč govorili modri ljudje. Odvajanje blata (iztrebljanje, defekacija) je normalna funkcija organizma za odstranjevanje presnovkov iz organizma. Vsak človek razvije o veliki potrebi svoje navade (1).

Fiziologija iztrebljanja Odvajanje blata omogočajo naslednja dogajanja: Peristaltično gibanje črevesja: V širokem črevesju gladke mišice počasi mešajo in pomikajo črevesno vsebino naprej proti izhodu (anusu). Nekajkrat na dan se pojavi peristaltični val, ki je zelo pomembna mišična dejavnost širokega črevesa. Veliki peristaltični val se ponavadi pojavi zjutraj (ortokolitični refleks) in po zajtrku (gastrokolitični refleks) (11). Potreba po iztrebljanju se pojavi v trenutku, ko blato prispe v danko, in traja nekaj sekund. Če vsebina v danki ni prevelika, sicer začutimo poziv, ki pa v nekaj sekundah izzveni, ker se danka temu prilagodi. Raztegljivost in kapaciteta danke sta pomembni pri zadrţevanju blata. Popustitev tonusa notranjega analnega sfinktra omogoči prodiranje črevesne vsebine v analni

9

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

kanal. Ta ima v distalnem delu specializirane čutnice, ki zaznajo konsistenco blata. Tako največkrat tudi vemo, ali bomo izločali trdo ali tekoče blato ali pa le pline (11). Količina in konsistenca blata: Dnevna količina iztrebljenega blata je odvisna od količine in kakovosti zauţite hrane in popite tekočine, kar pri odraslem človeku skupno znaša pribliţno 250 gramov (2). Zdravo blato ima obliko banane in tudi pribliţno njeno trdoto. To pomeni, da je oblikovano in gladko ter da ni sestavljeno iz stotih majhnih kroglic (12). Položaj telesa med odvajanjem: Mišice medeničnega dna podpirajo maternico, sečni mehur in debelo črevo. Hkrati omogočajo odpiranje in zapiranje sečnice, noţnice in črevesja. Medenično dno je mišičnovezivna plošča, ki je razpeta na dnu medenice. Mišice medeničnega dna so iz progastega mišičja, kar pomeni, da jih lahko hoteno krčimo. Toda po nosečnostih oziroma porodih, zaradi staranja, poklicnih obremenitev, pomanjkanja telesne aktivnosti ali povečane telesne teţe začnejo pešati (13). Analni kanal, ki je usmerjen naprej proti popku, in danka, obrnjena navzad, tvorita anorektalni kot. Ta je izredno pomemben pri zadrţevanju blata in iztrebljanju. V stoječem poloţaju meri anorektalni kot 80 do 90°. Medeničnorektalna mišica, ki je del zunanjega analnega sfinktra lahko kot zmanjša, ko se skrči, ali poveča, če se sprosti. Med iztrebljanjem človek navadno sedi, zato se anorektalni kot zaradi spremembe poloţaja nekoliko poveča. S hotenim sproščanjem zunanjega analnega sfinktra in obenem tudi medeničnorektalne mišice se anorektalni kot dodatno poveča. Ko sta analni sfinkter sproščen in anorektalni kot velik, lahko brez teţav z minimalnim napenjanjem mišic trebušne stene izločimo blato. Pri zadrţevanju blata, kihanju, kašljanju, dvigovanju bremena, se analna zapiralka skrči, zato se kot zmanjša, kar pa onemogoči iztrebljanje. Ko se analna zapiralka sprosti, se kot poveča in iztrebljanje poteka nemoteno (11).

Motnje iztrebljanja Med motnje odvajanja blata sodijo zaprtje, driska in inkontinenca (3). Zaprtje (zapeka, obstipacija) je simptom in ne bolezen. Opredeljeno je kot iztrebljanje majhnih količin (manj kot 50 gramov) trdega blata, ki ga spremlja mučno napenjanje (4). Navadno je obstipacija zdruţena z nezadostnim iztrebljanjem po večdnevni pavzi. Lahko pa bolnik ne iztreblja zadostne količine blata, čeprav gre na veliko potrebo večkrat na dan (6). Prisoten je lahko tudi občutek nepopolne izpraznitve črevesja. Driska (diareja) označuje stanje, ko je iztrebljanje večkrat dnevno in obilnejše, blato pa mehko ali tekoče. Drisko povzročajo številne bolezni prebavil, ki lahko imajo organski ali le funkcionalni vzrok. Paradoksna ali izlivna driska nastane, ko je svetlina zoţena. Blato, ki zastaja pred oviro, se utekočini in steče skozi zoţitev, nato pa se ponovno začne nabirati čvrsto blato. Simptomu driske se lahko občasno pridruţijo tudi občutki bolečine med iztrebljanjem manjših količin blata. Ta simptom imenujemo tenezem in pomeni poleg manjših bolečih iztrebljanj tudi pogoste ali laţne pozive k iztrebljanju (5). Inkontinenca je izguba nadzora nad odvajanjem (3).

Zavedanje motenega iztrebljanja Motnje odvajanja blata so veliko bolj razširjene, kot si ţelimo priznati. Predvsem zaprtje je teţava, ki jo na začetku ne priznamo niti sami sebi. Da bi nas odvajanje, ki je manj pogosto kot 3-krat na teden, začelo motiti, so praviloma potrebni še drugi moteči dejavniki. Na teţave nas veliko bolj opominjajo slabo počutje, občutek napihnjenosti, bolečine pri odvajanju, krči v trebuhu ali celo krvavitev iz zadnjika. Lahko se pojavi tudi uhajanje blata kot posledica zaprtja (14). Na druţbeni ravni je v nasprotju z drugimi telesnimi nalogami ostalo izločanje iztrebkov celo v današnjem času tabu tema. Ko postanejo teţave stalne in preveč moteče, posameznik končno poišče pomoč pri zdravniku, od katerega pričakuje, da bo našel vzrok njegovih teţav. 10

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

Večina teţav je funkcionalne narave, ki pa jih najpogosteje ni mogoče dokazati razpoloţljivo diagnostiko. Bolniki se vedno pogosteje vračajo nezadovoljni, z istimi naraščajočimi problemi. Zato lahko pride tudi do konfliktov med zdravstvenimi delavci bolniki. Finančna obremenitev zavarovalnic se povečuje zaradi ponavljajočih se preiskav vse večjega naraščanja tovrstne problematike tako pri nas kot v svetu (14). V svojem prispevku bom večino časa namenila zaprtju. Ta motnja odvajanja blata je razliko od preostalih dveh ostala veliko bolj prikrita in zdravljena v mnogo poznejši fazi.

z ali in in za

Zaprtje je teţava razvitega sveta V splošni populaciji 20 do 30 % ljudi občasno trpi zaradi zaprtja in pri 12 % izmed njih poteka kronično (7). Teţave z iztrebljanjem se lahko pojavijo v vseh ţivljenjskih obdobjih, 1,5- do 2-krat pogosteje so prizadete ţenske (4). S starostjo po 65. letu motnja eksponentno narašča (15). Še večja razširjenost tega simptoma obstaja pri osebah, nastanjenih v domovih za ostarele. V starejšem ţivljenjskem obdobju ima tovrstne teţave več kot polovica te populacije (4). Po statističnih podatki Inštituta za varovanje zdravja (IVZ) je letno v Sloveniji 2000 hospitalizacij z diagnozo obstipacija. V Bolnici dr. Petra Drţaja mesečno opravimo najmanj 100 pregledov bolnikov, ki pridejo k nam z omenjeno motnjo. V deţelah tretjega sveta, kjer opravljajo veliko potrebo čepe, omenjenih teţav ne poznajo ali pa so zelo redke (21). Glede na raso je manj pogosta pri Azijcih, vendar le pri tistih, ki so ohranili svoje tradicionalne ţivljenjske navade. Redkejša je pri temnopoltih kot pri belopoltih Afričanih, kar pomembno kaţe na vpliv prehrane in okoljskih dejavnikov (15). Na razvoj motnje v razvitem svetu in pri nas veliko vpliva način ţivljenja. Fiziološke potrebe so pogosto potisnjene v ozadje. V nenehni naglici smo nemalokrat soočeni s stresom, ki prinaša stiske z večjimi in manjšimi posledicami.

Zaprtje Zaprtje ni bolezen, temveč je simptom, ki lahko kaţe na bolezenske spremembe v prebavilih. V večini primerov je funkcionalne narave. Marsikdaj ni znano, kako pogosto funkcionalna motnja povzroči razvoj bolezenskih procesov v prebavilih. Tako na primer skoraj 50 % bolnikov z divertikulozo ali anorektalnimi boleznimi zanika zaprtje. Z natančnejšo anamneza pa tudi pri njih ugotovimo prisotnost teţav z iztrebljanjem (15). Po mednarodni klasifikaciji je funkcionalna motnja označena kot kronična teţava, pri kateri ni dokazljivih sprememb v strukturi blata, niti biokemičnih odstopanj, s katerimi bi lahko razloţili teţave. Dejavnikov tveganja za razvoj funkcionalne motnje je več. Vsem pa je skupno, da se poglablja oksidativni stres na celični ravni. Z uničevanjem celičnih struktur se zmanjšuje njihova funkcija. S sposobnostjo regeneracije propadle celice zamenja vezivo, ki pa nima enakih funkcij. Če se proces nadaljuje, pride do kritične okvare mase in vidnih strukturnih sprememb (16). Z načinom ţivljenja in prehranjevanja lahko negativno ali pozitivno vplivamo na telo.  Kronični stres je tihi uničevalec in porabnik antioksidantov. V stanju stresa smo stalno pod normalno količino protistresnih hormonov (adrenalina, kortizola in drugih). Posledično sta srce in oţilje pod ravnijo normalnega tonusa, česar posledici sta zmanjšana prekrvitev tkiv in njihova zmanjšana odpornost. To pa imunski sistem še dodatno aktivira.  Na podoben način vplivajo tudi toksini, ki se nahajajo v našem okolju in jih sprejemamo iz zraka, vode in prehrane.  Zelo pomemben dejavnik je staranje. V starosti se manj gibljemo, oţilje postane sklerotično, zaradi česar je dotok sveţe krvi osiromašen. 11

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________



Tudi zdravila, ki jih jemljemo zaradi akutnih ali kroničnih obolenj, pripomorejo k dodatnemu nalaganju toksinov in s stranskimi učinki rušijo delovanje organov.  Dodatno obremenitev za imunski sistem pomenijo tudi alergije, ki so v razvitem svetu zelo v porastu.  Velike operacije in poškodbe zapustijo trajne posledice in lahko povzročijo funkcionalne motnje (16). Funkcionalno zaprtje je teţava, pri kateri ne ugotovimo organske bolezni, ki bi bila lahko vzrok zaprtja (Koţelj, 1999). Vodilni znaki pri funkcionalnih motnjah prebavil:  bolečina v zgornjem delu trebuha,  napenjanje in krči po obroku,  povečano število vetrov s krči, ki popustijo po odvajanju,  bolečina v trebuhu, ki popusti po odvajanju; menjavanje zaprtja z driskami,  odvajanje po vsakem obroku,  pojav sveţe sluzi v blatu. Opisani simptomi niso specifični samo za funkcionalne motnje prebavil. Pojavljajo se tudi pri njihovih obolenjih, zato je zelo pomembno, da smo pozorni na opozorilne znake, ki lahko napovedujejo organsko okvaro in resno obolenje (17).

Pomembni dejavniki, ki vplivajo na odvajanje blata Veliko ljudi ima občasne teţave z iztrebljanjem, ki so običajno povezane s spremembo ţivljenjskega sloga, z novimi zdravili ali s kakšnim drugim vzrokom (18). Na izločanje blata vplivajo predvsem telesni in duševni dejavniki, upoštevati pa moramo tudi socialnokulturne vplive. Pri vsakem posamezniku so vsi zelo pomembni (8 ). Prehrana Prehrana je pomemben dejavnik, ki vpliva na trdoto in količino blata. Tisti, ki uţivajo hrano, bogato z vlakninami, lahko iztrebljajo brez teţav in imajo večjo maso blata, ki je ob zadostni količini zauţite tekočine tudi primerno mehka. Če je hrana brez vlaknin, se ţe v ozkem črevesju povsem prebavi in nato v širokem zgosti in otrdi. Voda iz blata se v veliki količini resorbira, zato je blato trše, količina pa manjša. Majhna količina blata ne sproţi peristaltike in prehod blata skozi črevesje je veliko daljši (18). Uporaba mišic medeničnega dna Normalno se pri iztrebljanju medenično dno spusti, mišice se sprostijo in anorektalni kot se skoraj izravna. Tako je iztrebljanje neovirano. Ni povsem pojasnjeno, zakaj nekateri ljudje (predvsem ţenske) nepravilno uporabljajo sicer normalne mišice medeničnega dna. Pri poskusu iztrebljanja napnejo mišice trebušne stene in sočasno tudi mišice medeničnega dna. Tako se medeničnorektalna mišica ne sprosti, ampak skrči. Anorektalni kot se zmanjša, sprednja stena danke pa zapre vhod v analni kanal. Iztrebljanje je zelo oteţeno. Zaradi zvišanega tlaka v trebušni votlini danka pritiska na medenično dno, kar lahko poškoduje ţivce v tem predelu. To lahko povzroči motnje v zadrţevanju blata (18). Med nosečnostjo, porodom, s staranjem, zaradi poklicnih obremenitev, pomanjkanja telesne aktivnosti ali povečane telesne teţe lahko oslabijo mišice medeničnega dna (13). Sedeče praznjenje črevesja ima zahrbtne posledice. Z njim so povezane številne zdravstvene teţave starejših prebivalcev razvitega sveta. Sedeče praznjenje ne spodbuja peristaltike, kar lahko pripelje do zaprtja in nerednega praznjenja. Čezmerno naprezanje pa z leti pripelje tudi do razvoja divertikulitisa. V sedečem poloţaju ostaja mišica, ki pomaga zadrţevati blato, napeta, danka se ne izravna, zato se črevo nikoli povsem ne izprazni. Kar 80 % rakov na debelem črevesju se razvije na mestih, kjer zastaja blato.

12

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

Gibanje Premalo telesne dejavnosti je značilnost sodobnega načina ţivljenja (9). Gibanje krepi mišice in pospešuje cirkulacijo, kar posledično pripomore k boljši prekrvitvi prebavil, učinkovitejši prebavi in izločanju blata. Psihični dejavniki Psihosomatično stanje, kot so stres, strah, potrtost ali agresija, vplivajo na izločanje blata. Strah pogosteje izzove drisko, medtem ko potrtost in depresijo pogosto spremlja zaprtje (8). Kronično zaprtje je lahko tudi znak spolne zlorabe (15). Socialnokulturni dejavniki Iztrebljanje smo vajeni skrivati in potiskati v ozadje, da bi neugledni zvoki in vonjave ostali karseda nezaznavni. Stolu podobne straniščne školjke, kakršne uporabljamo danes, so se razvile pred manj kot dvesto leti. Izumitelja naj bi bila neki mizar in vodovodni inštalater iz Anglije, ki seveda nista poznala človeške fiziologije. Sedeči poloţaj je veljal za imenitnejšega. Tak način odvajanja je postal simbol civiliziranosti (21). Tudi o tej temi se ni spodobno pogovarjati, zato je o njej tudi ozaveščenost in informiranost ljudi slabša. Starost Pri starejših ljudeh ima zaprtje največkrat več vzrokov: premalo gibanja, premalo vlaknin v prehrani, nezadostno pitje tekočin, jemanje zdravil, sistemska obolenja. Delovanje vseh telesnih sistemov je oslabljeno (22). Bolezni Težave v predelu zadnjika, kot so hemoroidi, razpoke in fistule, so lahko vzrok ali posledica zaprtja. Vzrok za nastanek hemoroidov nemalokrat tiči tudi v poklicnih omejitvah, kadar blata ni mogoče odvajati takoj, ko se pojavi poziv na odvajanje. Stanje poslabša tudi čezmerno pritiskanje in napenjanje med odvajanjem (17). Bolečina je dodaten vzrok, da z iztrebljanjem odlašamo, kar teţave z zaprtjem še povečuje. Tumorji v črevesju in danki mehansko oţijo črevo. Sistemska obolenja, kot so nevrološka in endokrinološka, tudi vplivajo na zaprtje. Fiziološko nihanje hormonov v času menstruacije in nosečnosti Okoljski dejavniki Številna delovna mesta ne omogočajo, da bi lahko takoj opravili veliko potrebo, ko se pojavi draţljaj na odvajanje. Odlaganje pa zgosti blato. Teţava z odvajanjem je lahko tudi nadloga na potovanju. Ljudje so prisiljeni spremeniti ritem prehranjevanja. Pogosto posegajo po hitri prehrani, ne pijejo dovolj tekočine in so premalo telesno dejavni (22). Številni se ne morejo sprostiti na javnih straniščih. Ţe klasična stranišča lahko polenijo črevesje; kadar se ne upamo usesti na neznano stranišče, postane odvajanje 'misija nemogoče'. Okolje s toksini, ki se nahajajo v zraku, vodi in hrani, tudi vpliva na naše telo. Toksini okvarjajo naše sluznice, povzročajo alergije in obremenijo imunski sistem. Njihov vpliv je kroničen in deluje enako kot kronični stres. Zdravila Zaprtje povzročajo tudi zdravila, kot so pomirjevala, antidepresivi, sredstva proti bolečinam (opiati) in na nesrečo celo odvajala (7).

Zavedanje o teţavi je prvi korak do rešitve Zavedati se moramo, da vlaknine v prehrani in voda zagotavljajo pravi volumen za uspešno delovanje črevesja. Ponudba naše prehrane je zavajajoča. Supermarketi so polni izdelkov, ki so prava paša za oči. V resnici je njihova prodajna hrana temeljito obdelana in siromašna z vlakninskimi snovmi, vsebuje preveč konzervansov in premalo je na voljo res sveţega sadja in zelenjave. Za prehranjevanje je pomembno zavestno vključevanje zadostnega pitja tekočin (predvsem vode) in nepredelane polnovredne hrane. 13

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

Zavedati se moramo pomena in delovanja naših mišic med odvajanjem. Čepenje je najbolj naraven poloţaj za odvajanje blata. Če skrbimo za to, da smo med iztrebljanjem nagnjeni naprej s pokrčenimi nogami in da je poloţaj naših nog dvignjen od podlage, smo se ţe kar dobro pribliţali naravnemu poloţaju. V tujini obstajajo pripomočki (Natura Platform), ki omogočajo optimalen poloţaj telesa med iztrebljanjem. Šola pravilne uporabe mišic medeničnega dna je po podatkih Kliničnega oddelka za gastroenterologijo za 87 % izboljšala teţave, povezane z zaprtjem (19). Zavedati se moramo, da naš način ţivljenja spremlja preveč sedenja in premalo gibanja. Gibanju je treba posvečati dodaten čas. Ţe naši otroci se premalo gibljejo in zelo pogosto posegajo po hitri prehrani. Za njih največ lahko naredimo z lastnim zgledom. Vedeti je treba, da veliko zdravstvenih teţav izvira iz psihe. Koristno je uporabljati razne tehnike sproščanja in z njimi razbremeniti blokade, ki si jih ustvarjamo s svojimi strahovi in skrbmi. Če izboljšamo svoje prehranjevalne navade in uvedemo redno gibanje, ki prav tako sprošča, smo tudi za psiho storili nekaj koristnega. Včasih pa so naše blokade globlje zakoreninjene in potrebne strokovne pomoči. Treba je upoštevati, da je odvajala varno uporabljati le kratek čas. Dolgotrajnejša uporaba je škodljiva. Čezmerna uporaba odvajal lahko povzroči drisko, odvisnost ali celo zaprtje. Dolgotrajna uporaba lahko okrni absorpcijo nekaterih nujnih vitaminov. Veliko bolj smotrno je odpravljati vzroke zaprtja (10). Treba je vedeti, da odsotnost teţav pri odvajanju blata še ne pomeni, da so naša prebavila zdrava. Rak na debelem črevesju in danki je zahrbten tihi morilec. Mnogi, ki imajo zgodnjo obliko te bolezni se je sploh ne zavedajo, ker se dolgo razvija brez očitnih bolezenskih znakov. S pomočjo drţavnega programa SVIT lahko bolezen odkrijemo v fazi, ko je zdravljenje zelo uspešno. Z zgodnjim odkrivanjem bolnikom ohranimo ne le ţivljenje, ampak tudi kakovost ţivljenja. Uspeh programa je odvisen od vključitve čim večjega števila povabljenih v program in njihovega aktivnega sodelovanja. Zaradi pravočasnega ukrepanja bo vsako leto v Sloveniji vsaj 3000 zbolelih za to obliko raka manj (20). Zavedati se moramo svojega telesa in si ne zatiskajmo oči pred teţavami. Bodimo pozorni na znake, ki nam jih sporoča telo.

Sklep Zaprtje je simptom sodobne civilizacije. Teţava je pogosto pogojena z načinom našega ţivljenja. Škodljivi dejavniki so v neustrezni prehrani, posledica hidracije, premalo gibanja, pogostih duševnih obremenitev in druţbeno sprejemljivega načina odvajanja blata. Zavedajmo se, kaj nam telo sporoča, in naredimo nekaj za dobro prebavo, zdravo črevo in vitalno telo.LITERATURA 1. Ivanuša A, Ţeleznik D. Standardi aktivnosti zdravstvene nege. Maribor: Univerza v Mariboru, 2002: 247-49. 2. Rozman M, Kisner N, Klasinc M, Verčko Pernat S. Zdravstvena nega 2. Maribor: Zaloţba Pivec, 2006: 87-9. 3. Phillips SF. Motnje iztrebljanja. V: Berkow R (gl ur), Beers MH, Fletcher AJ, Bogin RM. Veliki zdravstveni priročnik za domačo uporabo. Ljubljana: Zaloţba Mladinska knjiga, 2001; 534: 521-5. 4. Kocijančič A, Mravlje F. Interna medicina. Ljubljana: Drţavna zaloţba Slovenije, 1998; 403-10 5. Eldar M Gadţijev in Vojko Flis. Akutni abdomen. Maribor: Zaloţba Pivec v sodelovanju z Medicinskim mesečnikom, 2009: 22, 24. 6. Bojan Varl. Notranje bolezni. Ljubljana: Drţavna zaloţba Slovenije. 1981: 257. 7. Lanbein K, Skalnik C. Veliki zdravstveni vodnik. Kranj: Modita, 2007: 799.

14

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

Kisner N, Rozman M, Klasinc M, Pernat S. Zdravstvena nega. Maribor: Zaloţba Obzorja, 1998: 134-5, 413, 418. 9. Kvas A. Zdravstvena vzgoja bolnika z ishemično boleznijo srca. Obzornik Zdr N, 1999. 10. Henry J. Druţinska enciklopedija zdravil. Britansko zdravniško zdruţenje. Ljubljana: Drţavna zaloţba Slovenije, 1996. 8.

Drugi viri 1. Carmen Bobnar Sekulič. Zaprtje. SPS Interne klinike Klinični oddelek za gastroenterologijo, Japljeva 2, Ljubljana. 2004: 2-4. http://www4.kclj.si/admin/dokumenti/00000116-00000081- interna_zaprtje.pdf (15. 7. 2011) 2. Blato kot diagnostični pripomoček. http://www.zazdravje.net/razkrivamo.asp?art=92 (15. 7. 2011) 3. Marija Vidmar Šimic. Keglove vaje: Vaje za medenično dno. http://pza.si/Clanek/Keglove-vaje.aspx (15. 7. 2011) 4. Orel R. Zaprtje. http://pza.si/Clanek/Zaprtje_1.aspx (05.07.2011) 5. Marc D Basson. Constipation. http://emedicine.medscape.com/article/184704-overview # a0101. (15. 7. 2011) 6. Tatjana Puc Kous. Ko organi ne delujejo: Funkcionalne motnje v telesu. http://pza.si/Clanek/Ko-organi- ne-delujejo.aspx (15. 7. 2011) 7. Tatjana Puc Kous. Motnje prebavil I del. Vzroki in značilnosti funkcionalnih motenj. http://pza.si/Clanek/Motnje-prebavil-1-del.aspx (15. 7. 2011) 8. Koţelj M. Sodoben pogled na zaprtje. Ljubljana: Lekova domača lekarna, 1998. 9. Carmen Bobnar Sekulič. Uspešnost šole pravilne uporabe mišic medeničnega dna. SPS Interne klinike, Klinični oddelek za gastroenterologijo, Japljeva 2, Ljubljana. http://www4.kclj.si/admin/dokumenti/00000116-00000082-zv uspehsole.pdf (15. 7.2011) 10. SVIT rešuje ţivljenje. http://www.program-svit.si/wp-content/uploads/2010/02/knjizica-ordcd-tihem-morilcu_svit_20091.pdf (15. 7. 2011) 11. Petrovič Nara. O škodljivosti sedečega iztrebljanja. http://www.viva.si/Alternativna-innaravna-pomo%C4%8D/1455/O-%C5%A1kodljivosti-sede%C4%8Degaiztrebljanja?index=3 (15. 7. 2011) 12. Kojić Tili. Zaprtje. http://www.viva.si/Bolezni-prebavil-Gastroenterolo%C5%A1kebolezni/708/Zaprtje?index=3 (15. 7. 2011)

15

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

16

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

ZDRAVSTVENA VZGOJA BOLNIKA Z ZAPRTJEM Biofeedback training and constipation Sabina Vidmar, zt Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klinični oddelek za gastroenterologijo

Povzetek Zaprtje je običajno funkcionalne narave in lahko pomembno zmanjša kakovost ţivljenja. Nefarmakološki ukrepi so prvi v obravnavi bolnikov z zaprtjem. S šolo biološke povratne zveze (biofeed back) je mogoče doseči še boljše rezultate. Bolniki z opazovanjem krivulj na ekranu pridobijo pravi občutek za delovanje mišic medeničnega dna. S tem načinom lahko odpravimo ali vsaj zmanjšamo bolnikove teţave in izboljšamo njegovo kakovost ţivljenja.

Ključne besede: anorektalna manometrija, anorektalni kot, zaprtje, prehrana, iztrebljanje Abstract: Nature of constipation is usually functional and can reduce quality of life. Nonpharmacological measures are a first step in the treatment of constipation. By observing the curves on the screen, patients get a true sense of the pelvic floor muscles. With biofeedback, patient can achieve better results. In this way we can eliminate or reduce the patient's problems and thus improve the quality of life their life.

Keywords: anorectal manometry, constipation, diet, normal stool frequency Uvod Zaprtje je simptom, ko človek teţko iztreblja, in to navadno le majhne količine trdega blata. Veliko ljudi ima občasne teţave, ki so običajno povezane s spremembo načina ţivljenja in prehrane, z novimi zdravili ali kakim drugim vzrokom. Manjši del ljudi ima trajne teţave in zaradi tega slabšo kakovost ţivljenja.

Fiziologija iztrebljanja V debelem črevesu gladke mišice počasi mešajo in potiskajo črevesno vsebino proti izhodu. Nekajkrat na dan se pojavi veliki peristaltični val, ki se navadno začne pod vraničnim zavojem debelega črevesa. To je zelo pomembna mišična dejavnost debelega črevesa. Najpogosteje se pojavi zjutraj in po zajtrku. Veliki peristaltični val premakne in nato potisne črevesno vsebino v danko, ki se tako napolni in razširi. V njeni steni se vzdraţijo receptorji za nateg, nato se prek refleksnega loka sprosti notranji analni sfinkter, zunanji pa refleksno skrči. Raztezanje danke občutimo kot tiščanje na potrebo. Popustitev tonusa notranjega analnega sfinktra omogoči prodiranje črevesne vsebine v analni kanal. Ta ima v distalnem delu posebej specializirane čutnice, ki zaznajo gostoto (konsistenco) blata. Tako velikokrat vemo, ali bomo izločili trdo ali tekoče blato ali pa le pline (slika 1).

17

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

Slika 1. Analni kanal

Anorektalni kot tvorita analni kanal, ki poteka proti popku, in danka, usmerjena navzad. Ta kot je izredno pomemben pri zadrţevanju blata in iztrebljanju. V stoječem poloţaju meri 80 do 90 stopinj. Človek med iztrebljanjem navadno sedi, zato se anorektalni kot zaradi spremembe poloţaja nekoliko poveča. S hotenim sproščanjem zunanjega analnega sfinktra in obenem tudi puborektalne mišice se anorektalni kot dodatno poveča. Ko je analni sfinkter sproščen in anorektalni kot velik, lahko brez teţav z minimalnim napenjanjem mišic trebušne stene izločimo blato (slika 2). Slika 2. Anorektalni kot in danka

18

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

Vzroki za nastanek zaprtja Večina ljudi, ki teţavneje iztreblja, ima motnje delovanja debelega črevesa. Le pri redkih je zaprtje bolezenski simptom.

Epidemiologija Zaprtje je simptom teţkega izločanja majhne količine trdega blata. Normalno izločajo je trikrat na dan do trikrat na teden, kar je odvisno predvsem od prehrane. Ljudje, ki uţivajo hrano, bogato z vlakninami, ustvarijo večjo maso blata, katero je ob zadostnem vnosu tekočine tudi primerno mehko, zato ga lahko izločajo brez teţav večkrat na dan. Moški iztrebljajo pogosteje kot ţenske in mladi pogosteje kot stari. Ritem iztrebljanja ni stalen in se spreminja glede na prehrano, vnos tekočine, menstruacijski ciklus, potovanje …

Funkcionalne preiskave širokega črevesa Uporabljamo naslednje preiskave: merjenje tranzitnega časa (prehoda skozi prebavila), defekografija, elektromiogram (EMG) medeničnega dna, anorektalna manometrija. Anorektalna manometrija Anorektalna manometrija je funkcionalna metoda oz. preiskava, s katero merimo tlake v analnem kanalu med mirovanjem, tlake v analnem kanalu pri zadrţevanju blata, rektoanalni zaviralni refleks, tiščanje na potrebo (prvi, stalni in maksimalni poziv). Z anorektalno manometrijo lahko ugotovimo nepravilno delovanje normalnih mišic medeničnega dna in potrdimo motnjo praznjenja rektuma.

Zdravstvena vzgoja bolnika z motnjo praznjenja rektuma Bolniku razloţimo fiziologijo iztrebljanja in osnovna načela zdravljenja zaprtja. Priporočimo mu, naj uţiva več balastne hrane, popije zadostno količino tekočin in se več giblje. Razloţimo mu napako pri iztrebljanju (napenjanju) in ga naučimo pravilnega načina (z zaporedjem dogajanja: poziv, poloţaj, medenično dno, napenjanje). Bolnike vključimo v šolo biološko povratnega (biofeedback) treninga ali šolo pravilne uporabe mišic medeničnega dna. Učenje poteka individualno in v več fazah. Najprej se pogovorimo o prehrani, pitju tekočin in dnevnem gibanju. Nato posamezniku razloţimo pravilen poloţaj sedenja na stranišču in ustrezen potek iztrebljanja. Nagnjen naj bo naprej, noge ima pokrčene. Na koncu ga naučimo, kako naj pravilno uporablja mišice medeničnega dna. Pri tem učenju lahko opazuje spremembo krivulj na ekranu, ki pri simulaciji zadrţevanja blata narastejo, pri simulaciji iztrebljanja blata pa padajo (slika 3). Slika 3. Računalniška simulacija iztrebljanja

19

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

Sklep Veliko ljudi ima občasne teţave, ki so običajno povezane s spremembo načina ţivljenja in prehrane, z novimi zdravili ali kakim drugim vzrokom. Funkcionalno zaprtje je teţava, pri kateri ne ugotovimo organske bolezni, ki bi lahko bila vzrok zaprtja. Vzrokov za njegov nastanek je več, vendar sta najpomembnejša napačno iztrebljanje in nepravilna prehrana. Med normalnim (neoviranim) iztrebljanjem se medenično dno spusti, anorektalni kot pa skoraj izravna. Toda nekateri ljudje nepravilno uporabljajo sicer normalne mišice medeničnega dna. Pri poskusu iztrebljanja napnejo mišice trebušne stene in sočasno tudi prečnoprogaste mišice medeničnega dna. Tako se puborektalna mišica ne sprosti, ampak skrči. Anorektalni kot se zmanjša, sprednja stena danke pa zapre vhod v analni kanal. Iztrebljanje je potem zelo oteţeno. Zaradi zvišanega tlaka v trebušni votlini danka pritiska na medenično dno, kar lahko poškoduje ţivce v tem predelu. To lahko povzroči motnje pri zadrţevanju blata.

LITERATURA 1. Zaprtje. Brošura. UKC Ljubljana. Fiziologija in epidemiologija zaprtja, 2008; 1-3. 2. Sierra Scientific Instruments, Anorectal Manometry Analysis. Priročnik za analizo pri anorektalni manometriji (uvod), 2009. 3. Sun WM, Donnelly TC, Read NW. Utility of a combined test of anorectal manometry, electromyography and sensation in determing of mechanism of”idiopathic; faecal incontinence. Gut, 1992; 33: 807-813. 4. Manometry tracing: http://www.myotonicdystrophy.org/Anorectal%Manometry.htm Viri slik Sliki 1 in 2 sta povzeti iz: Gastrointestinal Anatomy and Motility, Selections From the Netter Collection of Medical Illustrations, special edition, str.63 in 69, 2001. Slika 3 je arhiv KOGE, oddelek za funkcionalno diagnostiko, posnetek preiskave, 2008.

20

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

ZDRAVSTVENONEGOVALNI PROBLEMI PRI ODVAJANJU BLATA PACIENTOV Z OKVARO HRBTENJAČE Health - cleaning problems passing stools patient suffering from spinal cord injuries Zdenka Dimnik Vesel, vms, ET Univerzitetni rehabilitacijski institut Republike Slovenije - Soča [email protected]

Izvleček Delovanje črevesa se ne razlikuje zelo močno samo od človeka do človeka, marveč tudi pri istem človeku ob različnih urah dneva. Nanj lahko vplivajo prehrana, stres, zdravila,bolezni, okvare in celo druţbeni in kulturni vzorci. Okvara hrbtenjače s posledično para in tetraplegijo, povzroči teţjo obliko telesne prizadetosti. Poleg ohromitve od mesta okvare navzdol, povzroči tudi izgubo hotene kontrole nad odvajanjem blata. Da se izognemo najrazličnejšim komplikacijam, je potrebno uporabiti več vrst odvajalnih sredstev, da se črevo izprazni. Sledi trening črevesa. Z natančno negovalno dokumentacijo, je izdelan individualni načrt odvajanja blata za posameznega pacienta. Z skrbno anogenitalno nego in uporabo najrazličnejših negovalnih pripomočkov, pa se poskrbi, da ostane koţa okrog anusa čista in nepoškodovana.

Ključne besede: obstipacija, inkontinenca, odvajala, trening črevesa, zdravstveno-vzgojno delo s pacientom in njegovimi svojci, ortopedski pripomočki.

Abstract Functioning of the intestine does not differ very much just from person to person, but also the same man at different times of day. It can affect nutrition, stress, drugs, diseases, defects and even social and cultural patterns. Injury of spinal cord with resultant paraplegia and quadriplegia, cause severe physical disabilities. In addition to paralysis of the damage location down Volitional cause a loss of control over bowel movements. To avoid a wide variety of complications, it is necessary to use several types of purgative means that the bowel is empty. Bowell training is coming after. With accurate nursing documentation, an individual plan is made of a bowel movement for each patient. By carefully anogenital care and use of various nursing facilities, taking care to keep the skin around the anus clean and undamaged. Keywords: constipation, incontinence, laxatives, bowel training, health and educational work with the patient and his relatives, orthopedic resources.

Uvod Odvajanje blata spada med osnovne ţivljenjske aktivnosti, brez katerih si ne moremo predstavljati ţivljenja. Po rojstvu se normalno vzpostavijo vse ţivljenjske aktivnosti, tudi odvajanje blata. Odsoten je nadzor nad omenjeno funkcijo, ki je povezan z bio-psihosocialnim razvojem človeka/otroka. Otrok šele pri pribliţno treh letih starosti razvije sposobnost nadzora nad odvajanjem blata (Šmitek, 2004).

21

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

Zadnji del prebavne cevi ni raven, ampak je med analnim kanalom in danko kot od 80 do 90 stopinj. Pri zadrţevanju blata , kihanju, kašljanju, dvigovanju bremen, se analna zapiralka skrči in kot se zmanjša. Iztrebljanje je tako onemogočeno. Ko se analna zapiralka sprosti, se kot poveča in iztrebljanje je nemoteno. Tlak analnega kanala v mirovanju je odvisen od notranje analne zapiralke in je odgovoren predvsem za kontinenco blata v mirovanju. Ponoči zunanja analna zapiralka popolnoma popusti in zadrţevanje blata je odvisno samo od notranje analne zapiralke. Pri kihanju, kašljanju in dvigovanju bremen, se tlak v analnem kanalu poveča za dva do trikratno vrednost tlaka v mirovanju. To zvišanje je posledica skrčenja prečno progaste mišice, ki se refleksno skrči pri zvišanem intra abdominalnem tlaku. Tlak v analnem kanalu enako naraste tudi pri zavestni kontrakciji ob občutku poziva na blato z ţeljo zadrţevanja blata Številne strukture, kot so notranja analna zapiralka, zunanja analna zapiralka, rektum, s svojo občutljivostjo in kapaciteto ter ţivčne povezave, so pomembne za pravilno delovanje končnega dela širokega črevesa (Koţelj, 2006). Včasih je prevladovalo mnenje, da je okvara hrbtenjače nezdruţljiva z ţivljenjem. Smrtnost pacientov z okvaro hrbtenjače je bila zelo visoka. Izboljšana medicinska oskrba in napredek medicinske znanosti, pa sta pripomogla, da preţivi teţke okvare hrbtenjače vedno več pacientov. Vzroki okvar hrbtenjače so različni: prometne nesreče, poškodbe v gradbeništvu, industriji, gozdarstvu, kmetijstvu, športu. Narašča pa tudi število okvar, povzročenih po neo plastičnih in drugih degenerativnih obolenjih hrbtenice, med katetre spadajo tudi bolezni oţilja in motnje prekrvitve (Turk, 2003). Okvara hrbtenjače ima za posledico paraplegijo ali tetraplegijo, kar pomeni, da gre pri pacientu za popolno okvaro gibalnih in čutilnih funkcij pod mestom okvare, ali para ali tetraparezo, kjer gre za nepopolno okvaro od mesta okvare navzdol in so te funkcije delno ohranjene. Pri obeh oblikah okvare gre tudi za motnjo v delovanju notranjih organov, kar ima za posledico izgubo kontrole nad odvajanjem blata. Zunanji sfinkter anusa je lahko spastičen (krčevit) ali flakciden (ohlapen) (Škorjanc, 1998). Na izločanje blata vplivajo:  prehrana  količina zauţite tekočine  zdravila  gibanje  psihični dejavniki  problemi z odvajanjem pred boleznijo ali poškodbo  povečano potenje  diagnoza  starost pacienta Ţe ob sprejemu je zelo pomembna prehrana, pri kateri moramo upoštevati splošne dietne predpise, ob tem pa skrbimo, da vsebuje dovolj balastnih snovi in tekočine. Pri tem mislimo na rastlinska celulozna vlakna. Vsebuje jih sveţe sadje, zlasti jabolka, presna, kuhana zelenjava, otrobi ţitaric, semena. Zato priporočamo črn kruh, jogurt z dodatki otrobov, bio otrobe. Pomagajo namočene suhe slive in fige. Nekaterim pomaga kislo zelje in ţitarice. Kot tekočino priporočamo mineralno vodo Donat. Zauţije se na tešče, lahko mlačen, predvsem pa naj bi bila brez mehurčkov, zato steklenico odpremo, da le-ti gredo ven. Ţivila, ki upočasnijo prebavo so: močan pravi čaj, čokolada, banane,bel kruh .Na primerno konsistenco blata vpliva tudi količina zauţite tekočine. Premalo zauţite tekočine povzroči zaprtje - obstipacijo in nevarnost tvorbe trdih kep blata v črevesu - skibal. Odvajalna sredstva nimajo pravega učinka, če pacient ne zauţije vsaj 1500 ml tekočine na dan. Zdravila lahko vplivajo na prebavo zavirajoče npr.: psihofarmaka, diuretiki, opiati, antacidi ali jo pospešujejo npr.: antibiotiki, kava, alkohol. 22

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

Za urejanja odvajanja uporabljamo odvajalna sredstva, ki jih pacient zauţije, odvajalne svečke, izjemoma klistir. Odvajalna sredstva razvrščamo glede na način delovanja:  odvajala, ki z učinkom mazila olajšajo premikanje blata v črevesju (glicerinske svečke),  odvajala, ki povečajo volumen blata in zadrţujejo vodo v blatu. Zanje je značilno, da delujejo počasi, vendar ne motijo normalnega delovanja črevesa (otrobi, celuloza, trpotčevo seme),  osmotska odvajala kot so natrijev, kalijev ali magnezijev sulfat, laktuloza  ( Prorectal, Portalac sirup) in sorbitol delujejo na tak način, da pritegnejo v debelo črevo veliko vode in tako postane blato mehkejše. Pospešijo tudi naravno krčenje stene debelega črevesa in pomagajo zmehčanemu blatu, da se laţje pomika proti zadnjični odprtini. Laktuloza v redkih primerih povzroča krče in vetrove ( Importal).  spodbujevalna odvajala so antrakinonske droge (sena, Coloclins),navadna krhlika, ricinusovo olje in bisakodil ( Dulcolax, Novolax). Bisakodil je odvajalo, ki neposredno spodbuja peristaltiko kolona ter zbiranje vode in elektrolitov v svetlini kolona. Zdravilo v obliki tablet, začne delovati v 6-12 urah, v obliki svečk, pa v 15-20 minutah (Govc Erţen, 2006). Poleg   

odvajal pospešujejo odvajanje blata še: masaţa trebuha v smeri urinega kazalca digitalna stimulacija anusa za sproţitev refleksnega izločanja pritisk na trebuh

Sprejem na oddelek Ob sprejemu na Oddelek z okvaro hrbtenjače, je večina pacientov močno obstipirana, verjetno zato, ker v drugih bolnišnicah posvečajo večjo pozornost drugim zdravstvenim problemom, to pa puščajo ob strani. Ţe ob sprejemu, se medicinska sestra pogovori s pacientom ali njegovimi svojci, o navadah pacienta pred boleznijo ali poškodbo. Vsak pacient zahteva individualen pristop in načrt učenja. Beleţimo dan, uro odvajanja, vrsto odvajala, število defekacij in konsistenco blata. Na začetku rehabilitacije, pacienti preteţno leţijo ali pa zdrţijo izven postelje, v sedečem poloţaju le nekaj minut. Dva do tri krat tedensko z močnimi odvajali (Dulcolax drg, odvajalnim čajem, Dulcolax supp. in po potrebi s klistirjem), poskrbimo, da se pacientovo črevo temeljito izprazni. Nekateri pacienti potrebujejo večkratno, zaporedno aplikacijo odvajal zato, da doseţemo zadovoljivo izpraznitev črevesa. Zaradi zamaškov blata (skibal), v črevesu, pacientom manuelno odstranimo te trde mase blata. Če tega ne storimo, lahko pride do znakov avtonomne hiper refleksije, katere znaki so: naval krvi v glavo, močan glavobol , zvišan krvni pritisk, rdeče lise po telesu, lahko tudi povišana temperatura. Nato pride na vrsto tudi klistir, če je to potrebno. Klistiranje pri naših pacientih se razlikuje od klasičnega klistirja. Črevesna cevka, ki jo uporabljamo, ima na koncu balonček, ki ga napihnemo, da vsebina, ki jo uporabimo ostane vsaj nekaj minut v črevesu. Naši pacienti zaradi ohlapnega sfinktra ne morejo zadrţati vsebine, če pa ta vsa izteče, pa ne dobimo učinka. Postopno pacient pridobiva na kondiciji, kar mu pomaga pri presedanju na straniščno školjko. Ko ta manever ţe obvlada, mu apliciramo svečko v postelji, nato pa se po 15 do 20 minutah presede na sobno stranišče ali stranišče. Ujeti moramo čas, od aplikacije do delovanja svečke, ki je lahko pri posameznih pacientih različen. Svečka mora delovati, ne sme izpasti iz črevesa oz. začeti delovati med potjo do stranišča. Z aplikacijo svečk začnemo v popoldanskem času, ko nima fizioterapije in, ko se mu ne mudi. Tako odvaja vsak drugi dan. Naši pacienti se s problemom odvajanja blata ukvarjajo zelo površno. Problem odrivajo na stran in dajejo prednost fizioterapevtskim programom. Ko se zaradi neurejenega odvajanja ne počutijo dobro 23

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

in pri fizioterapevtskih programih ne morejo sodelovati, so šele pripravljeno bolj prisluhniti našim napotkom v zvezi z odvajanjem blata. Kako hitro smo uspešni, je različno od pacienta do pacienta. Vse paciente, ki imajo zdrave roke, učimo tudi samostojne aplikacije svečke. Ker pacienti ne vidijo in ne čutijo mesta aplikacije, jih učimo, da si postavijo svečko v zadnjično gubo in počasi drsijo do zadnjične odprtine. Svečko potisnejo v črevo za dolţino palca. Nekaterim predlagamo uporabo ogledala. Sprememba poloţaja telesa iz leţečega v sedeči poloţaj, povzroča pacientom teţave in podaljša ţe uspešno odvajanje v leţečem poloţaju. Pacienta, ki ima zdrave roke, učimo spodbujati peristaltiko z masaţo trebuha v smeri urinega kazalca, nagibanjem trupa naprej , nazaj in v stran, medtem ko sedi na straniščni školjki, ali z digitalno stimulacijo anusa- s prstom, obrnjenim proti steni črevesa, kroţi v anusu, da sproţi refleks defekacije. Za boljše odvajanje blata, je pomembno tudi gibanje (oblačenje, slačenje, presedanje na invalidski voziček in nazaj na posteljo, fizioterapevtske vaje, invalidski šport. Ko mu odvajanje na stranišču vsak drugi dan lepo uspe in ga opravi v pol ure, poskušamo prestaviti čas odvajanja, na jutranji čas, takoj po zajtrku, ki je bolj fiziološki. Takrat izkoristimo tudi gastrokolični refleks, ki se pojavi 20 minut po zajtrku. Naš cilj je, da pacient odvaja vsak dan ob določenem času, z aplikacijo glicerinske svečke ali samo z digitalno stimulacijo anusa. Ker gredo naši pacienti tekom hospitalizacije tudi na vikende, poskušamo v učenje čim bolj normalnega ritma odvajanja blata, vključiti tudi njegove svojce, da ga tudi oni ţe v času obiskov in kasneje doma spodbujajo in učijo zaznati potrebo po odvajanju blata. Inkontinenca za blato pri naših pacientih nastopi le redko. Najprej preverimo, če to ni laţna ali psevdo diareja, ko tekoče blato izteka ob steni črevesa mimo trdih kep blata. Ko se prepričamo, da v črevesu ni trdih kep blata in ko smo izčrpali vse terapevtske moţnosti za prekinitev diareje in, ko sfinkter ostane odprt, za zagotavljanje kontinence uporabimo črevesna čepe (Dimnik Vesel, 2006). PRIPOMOČKI ZDRAVSTVENE NEGE ZA PACIENTE Z MOTNJANI V ODVAJANJU BLATA: Kljub temu, da je naš cilj kontinenten pacient, z urejenim odvajanjem blata, se zgodi, da potrebuje različne pripomočke s pomočjo katerih ostane suh in čist. Zelo pomembna je zdravstvena nega s poudarkom na anogenitalni negi. V času rehabilitacije pacienta in njegove svojce seznanimo z vrsto pripomočka in načinom uporabe. Ti pripomočki so:  predloge: - posteljne - plenične - hlačne ( moške, ţenske)  vpojne papirnate hlačke  mreţaste hlačke  sobno stranišče  povišica za wc školjko  sedeţ za kopalno kad  čepi za črevo. Spoprijemanje s spremenjeno telesno podobo, ki je posledica zdravstvenega stanja v katerem se nahaja, je velika ţivljenjska preizkušnja tako za pacienta kot za njegove svojce. Vse bolj narašča število ljudi, ki ţivijo z različnimi omejitvami, ki so posledica bolezni ali poškodb. Bolezen ali poškodba pomeni v ţivljenju posameznika razpotje, ko se mora odločiti in izbrati pot naprej. V njegovo ţivljenje vnaša spremembo, dopušča moţnost, da jo na svoj način vtke v svojo ţivljenjsko zgodbo. Lahko se ji preda,se počuti kot ţrtev krute usode, lahko ji kljubuje, jo zanika, se z njo preizkuša ali jo spoznava in ob njej polno zaţivi (Radonjič Miholič, 2003). 24

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

Rehabilitacijska zdravstvena nega je specifična veja zdravstvene nege. Pri izvajanju le-te ne potrebujemo vedno zahtevnih aparatur, zato pa veliko mero znanja, potrpljenja, dobre volje in poguma. Medicinska sestra mora skupaj s pacientom postavljati cilje, ki morajo biti dosegljivi in stremeti, da jih ob njegovem sodelovanju tudi doseţe. Zagotavljati mora kakovostno zdravstveno nego s stalnim lastnim izobraţevanjem in poučevanjem sodelavcev.Za zagotavljanje kontinuitete, mora sodelovati tudi z medicinskimi sestrami iz bolnišnic od koder prihajajo pacienti ali kamor jih premeščamo in z medicinskimi sestrami v patronaţni sluţbi na terenu, kamor se bo pacient vrnil po končani rehabilitaciji (Hren, 2003).

Sklep Učenje obvladovanja odvajanja blata, je dolgotrajen proces. Skrbna rehabilitacijska zdravstvena nega , zdravstveno- vzgojno delo s pacienti in njihovimi svojci ter izbira najustreznejših pripomočkov je pomembna naloga medicinske sestre. Vse to omogoči hitrejše obvladovanje dnevnih aktivnosti, laţjo vrnitev domov, sprejemanje posledic okvare ali prizadetosti in vpliva na večjo kvaliteto ţivljenja.

LITERATURA 1. Dimnik Vesel Z., Obravnava obstipiranih pacientov in pacientov s fekalno inkontinenco v IRSR in uporaba ortopedskih pripomočkov,eds. Zbornik predavanj strokovnega srečanja, 27. Oktober 2006, Zbornica zdravstvene nege Slovenije, Zveza društev medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester v enterostomalni terapiji, 2006 str. 25-29. 2. Govc Erţen J., Obstipacija in inkontinenca blata v ambulanti zdravnika druţinske medicine, eds. Zbornik predavanj strokovnega srečanja, 27. oktober 2006, Zbornica zdravstvene nege Slovenije, Zveza društev medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije,Sekcija medicinskih sester v enterostomalni terapiji, 2006 str. 6-9. 3. Hren M., Rehabilitacijska zdravstvena nega, Osnove fizikalne medicine in rehabilitacije gibalnega sistema. Zaloţba DZS Ljubljana, 2003 str. 203-15. 4. Koţelj M., Zaprtje in inkontinenca za blato, eds. Zbornik predavanj strokovnega srečanja, Trbovlje, 27. 0ktober 2006, Zbornica zdravstvene nege Slovenije, Zveza društev medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije, sekcija medicinskih sester v enterostomalni terapiji, 2006 str. 16-19. 5. Šmitek J., Etika v praksi- izločanje in vstavljanje urinskih katetrov. Obzor Zdr N. 2004; 38: 319-24. 6. Škorjanc T., Rehabilitacija bolnikov z okvaro hrbtenjače.9. Rehabilitacijski dnevi,20 .in 21. Marec 1998: Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 1998: 910, 81-5. 7. Radonjič Miholič V., Psihološki vidik rehabilitacije telesno prizadetih; Osnove fizikalne medicine in rehabilitacije gibalnega sistema 2003; 247-49. 8. Turk R., Rehabilitacija bolnikov z okvaro hrbtenjače; Osnove fizikalne medicine in rehabilitacije gibalnega sistema 2003: 383-397.

25

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

26

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

ZDRAVSTVENONEGOVALNE TEŢAVE PRI IZTREBLJANJU BLATA V STAROSTI Health-care problems in bowel habits at the elderly persons Katja Hribar, dms Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, Linhartova 51, Ljubljana [email protected]

Povzetek Slovenska populacija se stara, podobno kot se v razvitem svetu. V starosti se kopičijo kronične bolezni, ki poslabšujejo funkcionalno stanje organizma in pogosto puščajo trajne posledice. Prispevek obravnava teţave pri iztrebljanju odvajanju blata, ki se pojavljajo v starosti (ali tudi prej). Najpogosteje se pojavljata obstipacija ali inkontinenca blata. Opisani so najpogostnejši zdravstvenonegovalni problemi in njihovo reševanje. Pomembna je vzpostavitev empatičnega, zaupljivega odnosa z bolnikom, saj bo samo tako lahko negovalcu zaupal svoje teţave. Medicinska sestra mu lahko z znanjem, izkušnjami in svojo kreativnostjo pomaga razrešiti teţave z iztrebljanjem blata.

Ključne besede : starostnik, iztrebljanje blata, obstipacija, inkontinenca blata Abstract Slovenian population is getting old, like other populations in developed world. Chronic diseases are accumulate in old ages. They are making functional status worse and they leave lasting effects. The article presents problems with defecation in old ages (or sooner). Most often they are faceing with obstipation or with faecal incontinence. Described are the most common nursing care problems and their solutions. It is important that nurses establish a emphaticall and trustfull relationship. That is the right way to get informations. Only nurses who have knowledge, experiences and who are creative can help solve problems with defecation.

Key words : elderly, defecation, obstipation, faecal incontinence Uvod Staranje je normalno fiziološko dogajanje, ki doleti vsako bitje. Je postopno odpovedovanje homeostaze kljub odsotnosti bolezni in poškodbe ali njunih posledic. Starostne spremembe se pokaţejo bodisi v celotnem organizmu kot zmanjšana sposobnost preţivetja med stresom bodisi v posameznem organu kot zmanjšana rezerva, čemur sledi motena oskrba vsega organizma, na stopnji celice pa spremenjena presnova beljakovin, maščob, ogljikovih hidratov, DNK in RNK (Ribarič, 2004). Pri človeku ločimo biološko in kronološko starost. Slednja je odvisna samo od števila ţivljenjskih let, biološka pa od upada duševnih in telesnih sposobnosti pri določeni starosti. Koledarska starost se ne ujema vedno z biološko (Accetto, 1987). Starostne spremembe niso enake bolezenskim, tudi če so podobne ali sočasne. Zato pri človeku včasih teţko ločimo med bolezenskimi in starostnimi spremembami, ker s starostjo narašča tveganje za razvoj nekaterih bolezni (Ribarič, 2004).

27

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

Iztrebljanje blata (defekacija) je normalna funkcija organizma za odstranjevanje odvečnih presnovkov iz organizma. Vsak človek razvije svoj način za to telesno opravilo. Izločanje blata je lahko moteno zaradi fizioloških in psiholoških dejavnikov. Kadar človek zboli, se način iztrebljanja spremeni in bolnik pogosto potrebuje pomoč medicinske sestre (Ivanuša, Ţeleznik, 2008). Na iztrebljanje vplivajo nekatere starostnikove fiziološke spremembe (telesne ali psihosocialne), ki se jim lahko pridruţijo še bolezenske kot posledica nekaterih obolenj ali osnovna bolezen.

Spremembe v starosti, ki vplivajo na iztrebljanje blata ● Spremembe kostno-vezivnega sistema Mišično-kostni sistem se začne intenzivno spreminjati po 50. letu starosti, in sicer gostota kostne mase, mišice in vezivno tkivo. Vzroki so najprej hormonske spremembe anaboličnih hormonov, rastnega hormona, testosterona in drugih vplivnih dejavnikov, ki so potrebni za normalno delovanje kostno-mišičnega sistema. Poleg spremenjenih endogenih fizioloških funkcij sodelujejo pri spremembah tudi okoljski dejavniki: manj gibanja, prehrana, ţivljenjski slog, ki posredno vplivajo na metabolizem. Zaradi vsega navedenega postaja kostno-mišični sistem ranljivejši in hitreje dovzetnejši za poškodbe gibalnega sistema, med katerimi so najpogostnejši zlomi kolka, zapestja, podlahtnih kosti in hrbtenice (Turk, Jesenšek Papeţ, Turk, 2008). ● Spremembe prebavil Pomembne so spremembe v ustih. Starostniki izgubljajo zobe, stanjša se jim ustna sluznica, zmanjša število okušalnih čutnic, imajo manj kakovostne sline. Posledica je, da hrana iz ust pride v ţelodec slabše kakovostno obdelana. Upočasnjen je tudi prehod skozi poţiralnik. Izločanje sokov je zmanjšano (Karan, 2002). Zaradi zakrnevanja okušalnega organa starostnik ne čuti potrebe po pitju tekočine. Prebavnih sokov je manj, ţelodec teţe prebavlja hrano, upada prisotnost črevesnih bakterij in resorpcija hranilnih snovi je zaradi sprememb na črevesju slaba. Vse našteto največkrat povzroči zaprtost. ● Moţganski ţivčni sistem Starostno postopno propadajo tudi ţivčne celice. Osebe brez znakov bolezni ohranjajo kognitivne sposobnosti vsaj do 80. leta, hitrost miselnih procesov pa začne pomembno padati po 70. letu starosti. V tem obdobju se starostnim spremembam kognitivnih funkcij (kot so raztresenost, pozabljivost, oteţena koncentracija) pogosto pridruţijo tudi bolezenske spremembe (npr. demenca), zato je včasih teţko ločiti med starostnimi in bolezenskimi spremembami (Ribarič, 2004). ● Starostne psihosocialne značilnosti Starejši nenehno doţivljajo spremembe (tudi izgube) v svojem okolju in dojemanju sebe, polagoma jim pešajo telesne sposobnosti, imajo teţave s spominom ali mišljenjem, slabšata se vid in sluh. Pogosto lahko izgubijo občutek za socialno in ekonomsko varnost. Navedena boleča dogajanja lahko vodijo v nezaupanje vase ter izgubo motiva za ustvarjalno in srečno ţivljenje (Lunder, 2008). Pogosto so navzoče tudi kognitivne disfunkcije, na primer pomanjkljiva orientiranost, upad zaznavanja in pozornosti, zmanjšanje splošne mentalne zmogljivosti, pomanjkljiv neposredni logični in asociativni spomin, slabe organizacijske sposobnosti, apraksija in agnozija ter motnje govornih sposobnosti (Brejc, 2005).

28

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

● Pridruţena obolenja v starosti Zaradi demografskih sprememb v zadnjem desetletju in daljšanja ţivljenjske dobe nastajajo tudi dolgoročne zdravstvene teţave starostnikov, kot so kronične degenerativne bolezni, sladkorna bolezen, ateroskleroza, osteoporoza. Pogosto imajo sočasno tudi več bolezni (polimorbidnost), kar zahteva celovito in interdisciplinarno obravnavo starostnikov. V starosti se bolezen pogosto pojavlja z netipičnimi znaki, povzroči večjo zbolevnost in tudi umrljivost, napreduje veliko hitreje ter velikokrat zapušča tudi socialne in ekonomske, gmotne posledice. Veliko starejših bolnikov ima po več kroničnih bolezni hkrati, ki pogosto tudi mnogo teţe prenašajo postopke invazivnih preiskav; pri njih so stranski učinki zdravil bolj poudarjeni, odziv na predpisana zdravila pa je pogosto podaljšan, odloţen (Lunder, 2008).

Najpogostnejše zdravstvenonegovalne teţave z iztrebljanjem blata Z blatom izločamo neprebavljene ostanke hrane, bakterije, ostanke odmrlih celic prebavil, črevesnega soka, ţolča in sluzi, ki jih organizem izloča skozi zadnjik (anus). Blato sestavlja pribliţno 70 % vode in 30 % čvrstih sestavin (neprebavljenih ostankov hrane, balastnih snovi). Pri odvajanju blata opazujemo: ● Pogostnost iztrebljanja: človek opravi veliko potrebo normalno enkrat do dvakrat na dan. Običajna količina enega odvajanja je pribliţno 250 g. ● Lastnosti blata: - Gostota (konsistenca) in oblika blata je pri zdravem odraslem človeku mehka, vendar čvrsta, ki na prostem obdrţi cilindrično obliko. - Barva blata je pri odraslem človeku svetla do temno rjava. Blato obarvajo hrana in ţolčna barvila (izrazito ga obarva na primer uţivanje rdeče pese, borovnic, pa tudi jemanje ţelezovih pripravkov). Blatu je lahko primešana kri. Tako je pri krvavitvi iz zgornjega dela prebavne cevi smolasto črno (melena), iz debelega črevesa pa svetlo rdeče, medtem ko kapljice krvi v blatu pomenijo krvavitev iz rektuma. Aholično blato je sivo in je znak motenj v odtoku ţolča pri boleznih jeter in ţolčnih izvodil. - Vonj normalnega blata je tipično fekulenten. Motena prebava beljakovin, vnetni procesi ali rektalni rak povzročajo izredno smrdeče blato, motnje v prebavi ogljikovih hidratov pa dajo blatu kiselkast vonj. - Makroskopsko in mikroskopsko vidne primesi (ostanki neprebavljene hrane, sluz, gnoj, črevesni paraziti) (Ivanuša, Ţeleznik, 2008). Odstopanja od normalnega iztrebljanja so: obstipacija (izločanje majhnih količin zasušenega blata), driska (izločanje blata v tekoči obliki), inkontinenca blata (njegovo nekontrolirano izločanje, ki je lahko občasno ali stalno), enepresija (nekontrolirano izločanje blata brez organskega vzroka, ki se praviloma pojavlja pri čustveno motenih otrocih), fekalna inpaktacija (blato se tako zasuši, da je potrebna digitalna odstranitev), flatulenca (vetrovi; prisotnost večjih količin plinov v prebavnih poteh; izločanje je lahko oralno /izpahovanje/ ali rektalno), analna fistula ali stoma (izločanje blata po nenaravni poti) (Pajnkihar, 1999). Pomembno je, da pri negovalni anamnezi pridobimo podatke o bolnikovih navadah o iztrebljanju. Vprašamo ga: kdaj gre najpogosteje na blato (kako na to vpliva hrana), koliko tekočin popije (ponavadi premalo), če in koliko jemlje odvajal ali morebitnih drugih zdravil (analgetikov, narkotikov, diuretikov, antacidov, antibiotikov). Povprašamo ga o morebitnih bolečinah v trebuhu in hemoroidih ter po moţnosti pregledamo še koţo v anogenitalnem predelu. Pridobimo podatke o najustreznejšem poloţaju pri iztrebljanju blata (marsikateri bolnik ima s tem velike teţave, v postelji, ki pa minejo, ko je znova sposoben hoditi na stranišče). Ocenimo starostnikovo gibljivost ter stopnjo potrebne pomoči (včasih je dovolj ţe samo zdravstvenovzgojni pogovor). 29

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

● Obstipacija Zaprtje je simptom in ne bolezen. Opredelimo ga kot iztrebljanje majhnih količin (manj kot 50 g na dan) trdega blata, ki ga spremlja močno napenjanje. Število iztrebljanj na teden ali mesec lahko v mejah normale zelo niha. Na splošno velja, da pomenijo manj kot tri iztrebljanja na teden, ob prej opisanih spremljajočih teţavah, ţe kronično zaprtje (Kocijančič, Mrevlje, 1998). Pri starostnikih, posebno med rehabilitacijo, se moţni vzroki za zaprtje prepletajo. Zaradi slabih zob ali nenošenja zobne proteze spremenijo prehrano (zauţijejo manj vlaknin in jedo enolično hrano), niso ţejni, pogosto se premalo gibljejo, imajo pridruţena obolenja (tudi nekatera zdravila povzročajo zaprtje), so nezainteresirani za gibanje, prehrano, zdrav način ţivljenja in so lahko depresivno razpoloţeni. Za odvajanje blata je pomemben primeren prostor (ustrezno ogrevan, zagotovljeni morata biti zasebnost in varnost) ter v primeru potrebne pomoči še empatično zdravstveno negovalno osebje. Pomembni ukrepi so še: individualna obravnava, dobro načrtovanje prehrane, morebitna pomoč pri izvajanju postopkov, zdravstvenovzgojni poduk, beleţenje ter vrednotenje našega dela – skupaj z bolnikom. Nekaterim bolnikom lahko ţe samo s prehrano omogočimo zadovoljivo iztrebljanje. V dogovoru z dietetikom dobiva ţivila, ki pospešujejo prebavo, kot so kislo zelje, sadje, mastni siri, jogurt, kislo mleko, ostre začimbe, med, suhe slive, fige. Prebavo pospešujejo tudi poţivila, na primer kava in alkohol. Ţivila, ki upočasnijo prebavo, pa so: močan pravi čaj, čokolada, banane, bel kruh. Na primerno čvrstost (konsistenco) blata vpliva tudi količina popite tekočine. Premalo popite tekočine povzroči zaprtje (obstipacijo) in nevarnost tvorbe skibal. Odvajalna sredstva nimajo pravega učinka, če bolnik ne popije zadostne količine tekočine. Za urejanje odvajanja uporabljamo različne oblike odvajal, ki so lahko oralna sredstva, odvajalne svečke ali izjemoma klistir. Odvajala razvrščamo po načinu delovanja v tri skupine:  sredstva, ki z mazilnim učinkom olajšajo premikanje blata v črevesju (parafinsko olje, glicerinske svečke);  sredstva, ki nabrekajo in povečujejo volumen blata (hidrofilni koloidi);  sredstva, ki delujejo na podlagi draţenja sluznice črevesa (ricinusovo olje, bisakodil, senozidi). Poleg odvajal pospešujejo odvajanje blata še: masaţa trebuha v smeri urinega kazalca, digitalna stimulacija anusa za sproţitev refleksnega izločanja, pritisk na trebuh. Bolniku zagotovimo primerno intimnost; če potrebuje podporo, mu pomagamo pri nameščanju v primeren poloţaj, in svetujemo, naj preizkusi različne tehnike pospeševanja izločanja blata. Vsem, ki so sposobni sedeti, omogočimo veliko potrebo na stranišču. Če jih potrebujejo, jim damo primerna odvajala. Preteţno leţeči opravijo potrebo 2- do 3-krat na teden v postelji. Previdni moramo biti z uporabo posteljne posode pri bolnikih z okvaro hrbtenjače in po poškodbi moţganov, ker potrebujejo več časa za potrebo; preti jim tudi velika nevarnost preleţanin (Hren, 2003). ● Inkontinenca blata V nasprotju z urinsko inkontinenco, ki je sorazmerno priznana motnja in jo ljudje poznajo, ostaja inkontinenca blata manj znana in prepoznana, čeprav je za okolico in še bolj za samega bolnika večji problem od urinske. Večino oseb z ugotovljeno inkontinenco blata srečamo v bolnišnicah in domovih za ostarele, vendar ostaja še večji del te populacije neprepoznan in ţivi osamljen v samostojnih gospodinjstvih ali skupnostih s svojci. Po strokovni oceni gre za 5 % celotne populacije. Problem postaja zlasti aktualen pri nas, ker postajamo zelo stara populacija. Z veliko verjetnostjo bi lahko trdili, da imamo v Sloveniji okoli 100.000 ljudi, ki se soočajo z blaţjo ali hujšo obliko inkontinence blata. 30

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

Inkontinenca blata je nezmoţnost zadrţevanja izpuščanja vetrov in blata do trenutka, ko obstaja moţnost za odlaganje blata ali izpust vetrov na kontroliran in splošno sprejet način. Lahko jo opredelimo za blaţjo obliko (uhajanje tekočega blata in vetrov) ali hujšo (uhajanje tudi formiranega blata). Čeprav zdravja ne ogroţa, pomeni inkontinenca za posameznika socialno ogroţenost in vpliva na zaposlitvene moţnosti. Pogosteje se pojavlja predvsem v dveh skupinah prebivalstva – pri ţenskah in starostnikih (Košorok, 1994). Inkontinenca povzroča bistvene spremembe v posameznikovem ţivljenju in vsak tovrstno prizadeti mora točno načrtovati svoje dnevne dejavnosti. Vsi ljudje s to motnjo so nagnjeni k socialnim in psihičnim motnjam in se umikajo v samoto. Pogosto se zdijo sami sebi neuspešni, nezaţeleni, mučijo jih nespečnost, tesnoba in depresija. Inkontinenca povzroča tudi druţinske teţave (Rebolj, 1994). Vzroki za inkontinenco so številni. Med najpogostnejše spadajo: poškodbe (med porodom, nesreče, operativne travme ~ okvare), nevrogena obolenja (periferna nevropatija, moţganske poškodbe, spinalne ali kongenitalne okvare), prirojene anomalije, kolorektalna obolenja (vnetja, tumorji, proktokolitis), pridobljene okvare (hemoroidi, rektalni prolaps, pooperacijska stanja), zloraba odvajal, impaktiranje anorektuma z blatom pri zelo hudem zaprtju. Z dobro negovalno anamnezo poizkušamo pridobiti podatke o odvajalnih navadah, času, jemanju zdravil (predvsem psihofarmakov) in splošnem vplivu inkontinence na posameznika. Pomembno je poznati bolnikov urnik spanja in prehranjevanja, pomembna je njegova sposobnost gibanja, invalidnost, starostna oslabelost. Ločiti je treba drisko in nujno tiščanje na blato od prave inkontinence. Pri obravnavi bolnika z inkontinenco blata je treba v grobem zastaviti dva glavna cilja: 1. blato mora biti primerne konsistence (ne sme biti pretrdo niti premehko), 2. predvideti moramo čas praznjenja črevesa (izrabiti je treba gastrokolični refleks). Začetni cilj je izpraznitev debelega črevesa in danke, da bi preprečili fekalno onesnaţenje telesa. Če je blato inpaktirano (pogosto pri boleznih in poškodbah hrbtenjače), je potrebna digitalna izpraznitev danke (kar običajno opravi zdravnik, v nekaterih primerih pa tudi medicinska sestra po njegovem naročilu). Ročno odstranjevanje blata je lahko boleče. Če je inkontinenca posledica zamašitve, se stanje običajno normalizira po odvajanju zatrdelih mas blata. Za praznjenje črevesa vstavimo inkontinentnim bolnikom najpogosteje svečke in uporabimo klistir (oboje mora predpisati zdravnik, klizmo naredimo po predhodnem rektalnem pregledu). Ko je črevo spraznjeno, moramo skrbeti za vzdrţevanje rednega in pravilnega praznjenja črevesa na 2 do 3 dni). Pri zdravstveni negi inkontinentnih bolnikov je velik problem nega anogenitalnega predela (še posebej, če je blato tekoče in se ves čas izloča). Vaţna je skrbna osebna higiena, redno menjavanje predlog in perila. Koţo je treba dobro zaščititi s kremami, pastami ali olji. Če je koţa poškodovana, lahko v dogovoru z zdravnikom vstavimo tudi analne čepe. Za zaščito koţe okoli anusa lahko uporabljamo tudi obloge kot pri bolnikih z izpeljanim črevesom. V institucionalnem okolju pogosto obravnavamo bolnike, katerih problem ni inkontinenca, ampak sta to slaba gibljivost in pokretnost. Če so kolikor toliko gibljivi, jim moramo pomagati čim prej priti do toaletnega prostora, sobnega stranišča, posteljne posode. Samo tako je mogoče preprečiti nadaljnje zaplete (obstipacijo, inkontinenco, bolečine) in jim pomagati ohranjati nadzor svojega telesa in dostojanstvo.

Sklep S staranjem populacije se povečuje tudi število teţav, povezanih s starostjo in iztrebljanjem blata. Z zdravim načinom ţivljenja in osveščenostjo lahko marsikateri zaplet preprečimo ali vsaj odloţimo na poznejši čas. Če so teţave ţe prisotne, jih moramo najprej prepoznati, nato sledijo načrtovanje dejavnosti, izvajanje ukrepov in ocenjevanje rezultatov. Pri tem se je 31

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

pomembno zavedati, da skrbimo za človeka, ki je postal odvisen od pomoči, poleg tega pa izgubil tudi intimnost, osebno celovitost, samospoštovanje, samozavest in socialne stike (odvisno od stopnje prizadetosti in pomoči). Če bolnikovo stanje dopušča, ga vključujemo v vse faze našega dela, po potrebi v oskrbo aktivno pritegnemo tudi njegove svojce.

LITERATURA 1. Accetto B. Starost in staranje. Ljubljana: Cankarjeva zaloţba, 1987. 2. Brejc T. Psihološki vidiki geriatrične rehabilitacije. Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 2005. 3. Hren M. Rehabilitacijska zdravstvena nega. V: Štefančič M. Osnove fizikalne medicine in rehabilitacije gibalnega sistema. Ljubljana: DZS, 2003: 203-16. 4. Ivanuša A, Ţeleznik D. Standardi aktivnosti zdravstvene nege. Maribor: Univerza v Mariboru, Fakulteta za zdravstvene vede, 2008. 5. Karan K. Zdravstvena nega starostnika na rehabilitaciji po zlomu kolka (diplomska naloga). Ljubljana: Univerza v Ljubljani, 2002. 6. Kocijančič A, Mrevlje F. Interna medicina. Ljubljana: EWO, DZS, 1998. 7. Košorok P. Inkontinenca za blato. Zdr. obzor, 1994; 28: 165-8. 8. Lunder U. Uvod v pogostejša stanja in sindrome v starosti. V: Mencej M. Bolezni in sindromi v starosti 2. Ljubljana: Gerontološko društvo Slovenije, 2008: 8-12. 9. Pajnkihar M. Teoretične osnove zdravstvene nege, Maribor: Visoka zdravstvena šola, 1999: 72. 10. Rebolj Z. Zdravstvena nega bolnika s fekalno inkontinenco. Zdr. obzor, 1994; 28: 16970. 11. Ribarič S. Patofiziologija staranja. V: Smrkolj V, Komadina R. Gerontološka travmatologija. Celje: Zaloţba Grafika Gracer, d. o. o., 2004: 21-27. 12. Turk Z, Jesenšek Papeţ B, Turk E. Specifičnost rehabilitacije starostnikov. Zdrav Vest, 2008; 77: 833-8.

32

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

REHABILITACIJSKA ZDRAVSTVENA NEGA IN UČENJE ODVAJANJA BLATA ZA ZDRAVE IN BOLNE OTROKE Rehabilitation health care and learning bowel movements healthy or sick children Marija Pibernik, dms URI – SOČA, Linhartova 51, Ljubljana [email protected]

Povzetek Nobenega malčka ni lahko privaditi na kahlico ali straniščno školjko, še teţe pa tega naučimo bolnega in invalidnega otroka. Prispevek obravnava naslednje teme: odvajanje blata, zaprtje, vplivi na odvajanje blata, pripomočki za redno iztrebljanje, kdaj ukiniti plenice, pripomočki za boljše sedenje pri odvajanju blata za bolne in invalidne otroke. Opisana je tudi raziskava, ki sem jo naredila pri vseh sprejetih otrocih na URI – SOČA v prvem polletju leta 2011.

Ključne besede: odvajanje blata pri otrocih, pripomočki, rehabilitacijska zdravstvena nega Abstract It is not easy to teach a child to use a potty or a toilet, and this is even harder with the sick and disabled children. The paper deals with bowel motility, constipation, what influences bowel motility, how we can help to achieve regular defecation, when to start abandoning the diapers and which devices can be used for better seating during defecation in sick or disabled child. The paper also describes the analysis that was done in the population of children that was on rehabilitation program in URI - Soca in the first half of 2011.

Keywords: bowel motility, children, accessories, rehabilitative nursing care. Uvod Izločanje in zadrţevanje blata nadzirata dva mišična obroča v zadnjiku, zadnjikova zunanja in notranja zapiralka (sfinkter). Pri polni danki se pojavi ţivčni odziv, znan kot anorektalni refleks. Potem sfinktri popustijo, danka se skrči in iztisne vsebino. Nekateri otroci imajo teţave z odvajanjem blata, zaprtje ali inkontinenco.

Privajanje otroka na odvajanje blata Otroci se zelo razlikujejo, zato je na splošno teţko reči, kdaj je primeren čas za odvajanje od plenic. Nasveti za odvajanje od plenic, ki postopek lahko olajšajo: - Ne začnite prezgodaj, ker se lahko postopek preveč zavleče. - Bodite pozitivno naravnani, tudi ko otroku blato uide v hlače, ostanite mirni. - Strah je eden od vzrokov, da otrok noče na kahlico, zato naj bo posedanje nanjo zabavno in udobno. - Postopek odvajanja od plenic je hkrati idealen čas tudi za učenje o higieni. Zato poskrbimo, da si bo otrok po vsaki uporabi kahlice umil roke. 33

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

- Malčka je treba nagraditi po opravljeni potrebi na kahlico ali za pravočasno sporočanje, da mora na potrebo. - Pomembna je naša doslednost, na primer tudi na dopust moramo vzeti s seboj otrokovo kahlico ali nastavek za stranišče. - Otrok si lahko sam izbere spodnje perilo, ki mu je všeč, torej naj ga dobi za nagrado. - V odvajanje vključimo tudi vse druge, ki se ukvarjajo z otrokom: sorodnike, varuško, vzgojiteljice v vrtcu. - Otrok na začetku sam izbira prostor za kahlico, sčasoma pa jo premaknimo v kopalnico, saj je najprimernejše mesto za to opravilo. - Na začetku otroka pogosto povprašamo, če mora na kahlico. Tako se postopno priuči, da mora potrebo opraviti na kahlico ali stranišče in ne v hlače (http://www.maminajdi.si/ mojotrok/clanki/397- odvajanje- od- plenic. Malo je verjetno, da je otrok pred 18. mesecem starosti pripravljen odvajati na kahlico. Otroci nakaţejo zrelost največkrat okoli drugega leta starosti, nekateri še pozneje. Nekateri ostanejo teţje suhi ponoči kot podnevi in jih ni mogoče v to prisiliti. Znaki, da je malček pripravljen na kahlico: - Sposoben je pokazati, da se nekaj dogaja z njegovim črevesjem (utihne, počepne v kot). - Navadno opravlja potrebo ob določenem času. - Izkaţe zanimanje, ko gredo na stranišče starši, bratci ali sestrice. - Pokaţe, da ţeli zamenjati umazano pleničko. - Pozna besede za opravljanje velike potrebe (http://www.ringaraja.net/clanek/kdaj-je-cas-zakahlico_578.html). Neprimerno uvajanje kahlice - Ne smemo dovoliti, da nas zunanji pritiski prisilijo, da bi s privajanjem začeli prej, kot smo nameravali (vstop v vrtec, mnenje prijateljic). - Otroka, ki se upira ali ni uspel pravočasno priti do svoje kahlice, ne smemo siliti nanjo niti se jeziti zaradi nesreč, ker so neizogibne. - Če je otrok ţe bil nekaj časa suh, potem pa zopet začel kakati v pleničko ali mazati hlačke, je po mnenju mnogih strokovnjakov najbolje poiskati vzrok. - Malčka moramo spodbujati, da bo lahko spretnost osvojil zaradi sebe in ne zaradi tekmovalnosti s sosedi (http:(//www.ringaraja.net/clanek/kdaj-je-cas-za-kahlico_578.html).

Motnje pri odvajanju blata Zaprtost je motnja odvajanja blata. To je stanje, kadar otrok odvaja blato manj pogosto ali je le-to zelo trdo in iztrebljanje oteţeno. Pri otrocih je zaprtje pogosto, ki se ponavadi kaţe v dveh oblikah:. Organsko zaprtje je posledica bolezni prebavil, presnove, ţlez z notranjim izločanjem, alergij ali bolezni ţivčevja, ki jo imenujemo Hirschprungova bolezen. Gre za dedno bolezen, pri kateri je zadnji del črevesa neoţivčen, zato peristaltika v tem delu črevesja ni moţna (Šivic, 2009; Zadnikar, 2009). Funkcionalno zaprtje je veliko pogostejše in ga ne povzroča bolezen. Vzroki za funkcionalno zaprtje so: - nepravilna prehrana, - premalo popite tekočine, - zadrţevanje blata, ki je pri otrocih zelo pogosto (med privajanjem na kahlico ali strnišče); - premalo gibanja, ker otroci veliko časa presedijo pred televizorjem in računalnikom, bolni in invalidni otroci pa se večinoma sploh ne gibljejo; 34

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

- psihosocialni vzroki (ločitev staršev, zloraba, slabe ocene, menjava okolja, kronično obolenje, huda poškodba …), ( Šivic, 2009, Zadnikar 2009). Pri nekaterih motnjah nadzora sfinktrov lahko pride do nehotnega odvajanja blata (npr. mielomeningokele). Zelo teţko je opredeliti, kako pogosto naj bi otrok odvajal blato (Orel,1999). Pozorni moramo biti na znake zaprtja: - Zmanjšana telesna teţa, ki nastane, ker ima otrok zaradi polnega črevesja slabši tek. - Bruhanje je zelo pomemben kazalec polnega črevesja, ko se blato ne izloča več, kar lahko privede do mehaničnega ileusa. - Sveţa kri v blatu, ker trdo blato poškoduje anus, ki zakrvavi. - Posledica alergij je lahko krvava driska (celiakija ), lahko pa tudi poškodbe črevesja. - Laţna driska, ki se pojavi zaradi prepolnega črevesja. V črevesju je trd čep blata, ob katerem uhaja tekoče blato, zato pride do mazanja hlačk. - Napihnjen trebuh, med pretipanjem zatipamo kepe blata (Šivic, 2009; Zadnikar, 2009). Pri previjanju otroka oziroma izločanju v nočno posodo je nujno potrebno spremljanje in evidenca izločanja blata (Vovk, 2007 ). Na izločaje blata vplivajo: - prehrana, - količina popite tekočine, - zdravila - gibanje, - psihični dejavniki, - teţave z odvajanjem med boleznijo ali poškodbo, - povečano potenje, - bolnikova starost (Hren, 2003). Medicinska sestra mora vsako iztrebljanje zabeleţiti, opazovati pogostnost, konsistenco in barvo blata (Vidmar, 2001).

Metode dela Redno odvajanje blata je tako pri zdravem kot pri bolnem otroku zelo pomembno. Kdaj je čas za kahlico, je pogosto vprašanje mladih staršev. V današnjem času so starši močno zaposleni, zato so pleničke za enkratno uporabo zelo praktične. Tako kot pri zdravem je tudi pri bolnem ali invalidnem otroku zelo pomembno redno odvajanje blata. Ker bolni teţko ali velikokrat ne morejo uporabljati navadne kahlice ali stranišča, uporabljamo zanje različne prilagojene toaletne stolčke. V okviru rehabilitacijske zdravstvene nege poskušamo za vsakega otroka individualno poiskati način rednega odvajanja blata.

Raziskava Od 1. 1. 2011 do 30. 6. 2011 sem spremljala odvajanje blata pri vseh sprejetih otrocih na rehabilitacijo po različnih poškodbah in obolenjih. Cilji so bili: ugotavljanje primernega časa za odvajanje otroka od pleničk, uporaba najprimernejših pripomočkov za sedenje pri odvajanju in ukrepi pri zaprtju. Če ima otrok trdo blato, ga ob odvajanju boli, zato ga zadrţuje, kar lahko vodi v zaprtje. Na otroškem oddelku pri otroku s teţavami z zaprtjem vedno najprej poizkusimo z naravnimi odvajalnimi sredstvi. Prvi ukrep je prehrana z več vlakninami. Pogosta teţava pri otrocih je, da ne morejo preţvečiti hrane, zato naj jo dobivajo pretlačeno. Otroku s kognitivnimi 35

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

teţavami in malčku je teţko uvajati zdravo prehrano, ker imajo ţe utrjene prehranjevalne navade. Velikokrat je pomembno, da tudi starše poučimo, kakšna prehrana je primerna za njihovega otroka. Svetujemo uţivanje več mešanega sadja in zelenjave, pitje Donata ali naravnega sadnega soka na tešče. Za odvajanje je tudi pomembno, kako otrok sedi. Pri sedenju na kahlici ali školjki je vaţna sproščenost, njegove noge naj ne visijo, seveda mora imeti zagotovljen tudi intimni prostor. Če na otroškem oddelku z navedenimi ukrepi ne zmoremo urediti rednega odvajanja blata pri naših bolnikih, velikokrat uporabimo Biokor. To je naravno odvajalno sredstvo, ki ga sestavljajo: biološko pridelani otrobi, lan, janeţev plod in zel ter med. Na voljo je v trgovinah z zelišči. Otrok dobi Biokor zjutraj na tešče, količina je odvisna od njegove teţe in velikosti. Če otrok ne more zauţiti semena, Biokor zvečer namočimo, zjutraj precedimo in pijačo ponudimo otroku. To sredstvo zmehča blato. Dajemo ga enkrat na dan toliko časa, da otrok začne redno odvajati blato. Če otroci teţko zauţijejo Biokor, staršem svetujemo uporabo čokolade Darmol, ki deluje na podoben način kot Biokor. Obenem svetujemo še pitje dovolj tekočine. Če otroku to ne pomaga, poizkusimo z glicerinsko svečko, nato z blagim odvajalnim čajem, zadnja moţnost pa je blaga čistilna klizma, ki pa jo zelo redko uporabljamo. Otroci na rehabilitaciji imajo večinoma tudi teţave z gibanjem, česar posledica je slabša motiliteta črevesja. Izboljšamo jo lahko z masaţo trebuha v smeri urinega kazalca. Bolnik se mora zavedati, da pomaga ţe minimalistično gibanje, kot sta na primer oblačenje in presedanje, torej vsakršen gib je bolje kot nič pri vzpostavljanju rednega in zanesljivega iztrebljanja. Samo vsakodnevna redna vadba pripomore k dobremu delovanju črevesa (Kopitar, 2001). Odvajanje blata je zelo olajšano, če otrok lahko sproščeno sedi in seveda če ima oporo za noge, da mu prosto ne visijo. Če sedenja ni zmoţen, mu poizkušamo zagotoviti čim boljše sedenje na prilagojenem sobnem stranišču, ki naj bo primerno njegovi velikosti in potrebam. Otrokom s prirojeno okvaro mielomeningokelo največkrat blato nehoteno uhaja. Zanje svetujemo uporabo analnih čepov, da ne bi bili ves čas umazani. Te otroke poskušamo po vstopu v šolo naučiti, naj odvajajo enkrat na dan, in sicer vedno ob istem času. Če imajo močno ţeljo in so kognitivno v redu, jim to tudi uspe. Teţave se lahko pojavijo le ob prebavnih motnjah.

Rezultati analize V letošnjem letu sem začela še posebej beleţiti odvajanje blata. Spremljala sem vse sprejete otroke po različnih poškodbah in obolenjih. Odvajanje blata sem beleţila na podlagi pogovora s starši in z otrokom, če je bil sposoben sodelovati. Tako sem ob izpolnjevanju sprejemne dokumentacije zdravstvene nege dobila natančen vpogled, ali ima otrok kakšne teţave tudi v zvezi z odvajanjem blata. Izkazalo se je, da jih ima kar veliko otrok. Starši so z zanimanjem sprejeli razne nasvete in jih tudi po odpustu iz rehabilitacije uporabljali. V polletnem obdobju smo na naš oddelek sprejeli 222 otrok, od tega zaradi različnih bolezni 194 in 28 po poškodbah. Dečkov je bilo 130 in 92 deklic. Skupno 40 jih je imelo teţave v smislu zaprtja, 128 pa jih ni imelo. Od vseh sprejetih otrok jih je 122 odvajalo v plenice, kar je zelo veliko; 100 pa jih je uporabljalo stranišče z raznimi prilagoditvami ali kahlico (graf 1). Graf 1. Deleţi sprejetih otrok po različnih parametrih

36

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

Analiza obravnavane populacije je pokazala, da je imelo 18 odstotkov otrok teţave z odvajanjem blata. Slaba stran raziskave je, da nisem spremljala otrokove starosti in ločila, ali ima otrok teţave z odvajanjem zaradi bolezni ali poškodbe. Vsekakor pa sem ugotovila, da je prevelik odstotek otrok, ki ima teţave z odvajanjem blata.

Sklep Cilj moje raziskave je bil: prepoznati in opisati teţave pri otrocih z odvajanjem blata, pomagati pri njihovem reševanju in predstaviti pripomočke in prilagoditve za laţje sedenje pri odvajanju blata. Pričakovanja staršev o uspešnosti rehabilitacije njihovih otrok so zelo velika, zato je vsak napredek pomemben. Če otroku uspe, da se s treningom nauči odvajati na kahlico ali stranišče, je to velik uspeh. Pri večjih otrocih ta priučitev vpliva tudi na boljšo samopodobo. Pomembno je, da teţave z odvajanjem blata pravočasno prepoznamo in jih poskušamo reševati. Nekateri otroci hitro doseţejo ta cilj, pri drugih je pot do njega dolgotrajna. Vedno pa je vredno poizkusiti in vztrajati, saj je samo to obrodi uspeh.

LITERATURA 1. Šivic Zadnikar I. Šola kakanja, Slov Pediater, 2009; 16: 131-135. 2. Vovk Mirosanda. Zdravstvena nega otroka s cerebralno paralizo. Zbornik predavanj, 2007; 49. 3. Vidmar Veronika. Rehabilitacijska nega bolnika po poškodbi glave. Zbornik predavanj, 2001; 30. 4. Zaprtost pri otrocih. Dostopno na: http://druzina.enaa.com/Otroci/Nega/Zaprtost-priotrocih.html 5. Kdaj je čas za kahlico?-Otrokov razvoj Ringaraja.net. Dostopno na: http://www.ringaraja.net/clanek/kdaj-je-cas.za-kahlico_578.html. 6. Odvajanje od plenic. Dostopno na: http://www.maminajdi.si./moj-otrok/clanki/397odvajanje-od-plenic 7. Orel R. Kronično zaprtje. Prehrana zdravega in bolnega otroka, 1999; 68-73. 8. Kopitar Natalija. Spremenjena funkcija in ritem črevesja pri bolnikih z okvaro hrbtenjače. Zbornik predavanj, 2001; 17

37

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

38

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

FIZIOTERAPEVTSKA OBRAVNAVA ODRASLIH OSEB Z INKONTINENCO BLATA V ZDRAVILIŠČU ROGAŠKA ZDRAVSTVO Physiotherapevtic treatment of adults with faecal incontinence at the medical center zdravilišče rogaška zdravstvo Marja Madarasi, diplomirana fizioterapevtka Zdravilišče Rogaška Zdravstvo marja.madarasi@rogaska- medical.com

Povzetek Inkontinenca blata (uporabljamo tudi poimenovanje fekalna inkontinenca) je neprijetna nadloga, o kateri premalo in neradi govorimo, zato je tudi pre/večkrat zamolčana teţava. Je pogostna in moteča, saj resno vpliva na kakovost in normalnost ţivljenja. Ljudje pogosto ignorirajo njene simptome, se izogibajo pogovorov o teţavah, marsikdo pa niti ne ve, da je moţna pomoč. Konservativno zdravljenje mora biti prva metoda in bi moralo biti dostopno vsakomur. Fizioterapevtski postopki so varni, poceni, neinvazivni, njihovo učinkovitost podpirajo dokazi. Prispevek prikazuje fizioterapevtsko obravnavo pri odraslih osebah z inkontinenco blata v Zdravilišču Rogaška Zdravstvo. Tu skušamo slediti priporočenim smernicam iz literature in upoštevati osnovna priporočila, predvsem strokovnjakov Mednarodnega zdruţenja za kontinenco (International Continence Society), ki proučujejo delovanje črevesja in kaj lahko izboljša njegovo delovanje. Pri obravnavi ogroţene skupine odraslih oseb z gastroenterološkimi teţavami je fizioterapevtova ocena osnova za izbiro fizioterapevtskih tehnik in pomembnejši del obravnave. Postopki zajemajo trening mišic medeničnega dna in vaje za zunanjo zapiralko zadnjika, lahko v kombinaciji z biološko povratno zvezo ali električno stimulacijo ali z obema, trening črevesa in lokalne stabilnosti trupa. Bolnikom damo napotke za spodbujanje zdravega ţivljenjskega sloga in spremembo načina iztrebljanja ter svetujemo zadostno pitje tekočin, diete, pripomočke, vzdrţevanje primerne gostote blata in praznjenje danke.

Ključne besede: inkontinenca blata (fekalna inkontinenca), konservativno zdravljenje, fizioterapevtska obravnava

Abstract Faecal incontinence is an inconvenient nuisance which is not often discussed, and is concealed much too often. Faecal incontinence is not a life-threatening disease, however, it is a symptom which is associated with gastrointestinal disorders. Its occurrence is quite common, and it has a serious effect on one’s quality of life, since it makes normal life impossible. People often ignore the symptoms, avoid talking about the problems, and sometimes do not even know that medical help is within their reach.

39

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

Conservative treatment should be the first method of treatment which should be accessible to everyone. Physiotherapeutic procedures are safe, inexpensive, non-invasive, and their effectiveness is supported by the evidence. This paper discusses the physiotherapeutic treatment of adults at the Medical Center, Zdravilišče Rogaška Zdravstvo with faecal incontinence, where it tries to follow the recommended written directives and basic guidelines of the professionals from the International Continence Society which inform us about the intestine’s functions and how to improve them. When treating risk groups of adults with gastroenterological problems, a physiotherapeutic assessment is the basis for choosing the right physiotherapeutic techniques and an important part of the treatment. Procedures include conditioning the pelvic floor muscles and exercises for the outer anal sphincter, possibly in combination with biological feedback and/or electrical stimulation, intestinal conditioning, conditioning of the local stability of the torso, information is provided to promote a healthy lifestyle, changed bowel habits, and also advice on the fluid intake, diets, medical aids, maintenance of an appropriate excreta density and an empty rectum.

Keywords: faecal incontinence, conservative treatment, physiotherapeutic treatment. Uvod Inkontinenca blata (fekalna inkontinenca – FI) je definirana kot ponavljajoče se nehoteno uhajanje blata na neprimernih mestih ali v neprimernem času (Bols et al., 2007). Ta motnja omejuje prizadetega tako telesno kot psihično (La Torre and Nicastro, 1999). Spada med največja psihološka in socialna bremena (Seymour, 2006), saj lahko vodi v socialno osamitev, skrivanje teţav, izgubo samozavesti in samospoštovanja ali celo v depresijo (Sahlin and Berner, 2007). Poleg tega ne smemo zanemariti niti splošnega finančnega bremena (Moore, 2009; Bols et al., 2007; Hu, 2002). Inkontinenca blata je v primerjavi z urinsko bolj moteča, ker jo izdaja vonj (Bols et al., 2007). Uhajanje blata je lahko občasno ali stalno, v različnih oblikah: od manjšega onesnaţenja perila do popolne inkontinence. Glede na etiologijo in simptome bi to motnjo lahko razdelili na inkontinenco vetrov, pasivno inkontinenco in urgentno inkontinenco. Pri inkontinenci vetrov gre za nezmoţnost zadrţevanja vetrov, pri pasivni za nezavedno uhajanje tekočega ali trdega blata, pri urgentni inkontinenci pa za zavedanje, da blato uhaja, vendar prizadeti ni zmoţen zadrţati tiščanja na blato do prihoda na stranišče (Staskin and Kelleher, 2009). Tako gre pri inkontinenci vetrov in pri pasivni inkontinenci za prizadetost notranje zapiralke zadnjika, medtem ko urgentna inkontinenca pogosto ţe izpričuje slabost zunanje zapiralke zadnjika ali nujo odvajanja (Staskin and Kelleher, 2009; Abrams et al., 2009). Poleg pasivne in urgentne inkontinence navajajo še tretjo obliko: nezavedno uhajanje malih količin blata, ki pušča sledi na perilu (Rao, 2005). Lahko gre za kombinacijo in prekrivanje simptomov (Sahlin and Berner, 2007). Pomembno je vedeti, ali gre za inkontinenco trdega ali tekočega blata (Staskin and Kelleher, 2009) in ali se konsistenca blata spreminja (Norton and Christiansen, 2002), saj je zadrţevanje tekočega blata teţje. Zaradi pomanjkljivega poznavanja patofiziologije in obdelave je obravnava inkontinence blata še dokaj pomanjkljiva, čeprav so na voljo dobre moţnosti uporabe diagnostičnih testov in terapij (Wald, 2005). Ljudje o svoji teţavi teţko spregovorijo, jo prikrivajo in pogosto ne poiščejo pravočasno strokovne pomoči. Mnogo ljudi ne ve veliko o delovanju črevesja in iztrebljanju, saj je slednje in z njim povezane teţave še vedno tabu tema.

40

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

Strokovnjaki priporočajo, da je treba zdravljenje odraslih oseb z inkontinenco blata razdeliti na začetno in specializirano obravnavo (Wilson, 2005). Konservativno zdravljenje in zdravljenje z zdravili je priporočljivo opraviti pred operativnim posegom (Norton and Whitehead, 2009; Newman, 2005). Šele če je konservativno zdravljenje neuspešno, priporočajo specializirano obravnavo. Mednarodno zdruţenje za kontinenco izdaja osnovna priporočila za pospeševanje doseganja zadrţevanja blata za potrebe stroke na primarni ravni zdravstva (Norton and Whitehead, 2009), kjer se s priporočili seznanjajo tako uporabniki kot izvajalci, in sicer pri strokovnjakih, ki so posebej usposobljeni za to področje.

Fizioterapevtska obravnava odraslih oseb z inkontinenco blata v Zdravilišču Rogaška Zdravstvo V Zdravilišče Rogaška Zdravstvo prihajajo na zdravljenje ogroţene skupine ljudi po različnih gastroenteroloških teţavah, operacijah, obsevanju ali kemoterapiji. Leta 2010 smo obravnavali 1379 bolnikov, med katerimi jih je 957 prišlo k nam po zdravljenju raka, največ ga je imelo na debelem črevesju in danki. Obravnava odrasle osebe z inkontinenco blata se začne s pregledom pri zdravniku specialistu, to je internistu gastroenterologu, ki se seznani z dokumentacijo, katero pridobi iz prejšnjih zapisov zdravljenja. Opraviti mora klinični pregled, dokumentirati anamnezo, posebej kirurško in kolorektalne poti. Ob upoštevanju vseh spremljajočih bolezni in simptomov oceni stanje ter predpiše zdravljenje za osnovno diagnozo na ravni zdravilišča in usmerjeno obravnavo inkontinence blata s konservativnim zdravljenjem in z zdravili. Ker bolniki prihajajo v zdravilišče včasih le nekaj tednov po kirurškem posegu, je treba upoštevati kontraindikacije in zanje individualno prilagajati fizioterapevtske tehnike (BØ, 2007b). So različnih starosti, ostanejo dva tedna, le redko tri. Fizioterapevt obravnava posameznika šestkrat na teden in ves čas sodeluje z zdravnikom, medicinsko in dietno sestro, s katerimi po potrebi dopolnjuje terapijo. Fizioterapevt na osnovi internega obrazca, ki je v našem zdravilišču standard za fizioterapevtsko obravnavo oseb z inkontinenco blata, oceni stanje, izvaja predpisane postopke in zapisuje vsa opažanja.

Fizioterapevtska ocena stanja Za popolno fizioterapevtsko obravnavo mora fizioterapevt najprej pridobiti še svoje podatke o obravnavancu, čeprav jih je prejel tudi od zdravnika, ki ga je napotil k njemu. Med prvim obiskom naredi fizioterapevtsko oceno stanja po standardnem obrazcu za fizioterapevtsko obravnavo oseb z inkontinenco blata. Nato v pogovoru, ki poteka v ustreznem prostoru, kjer je zagotovljena intimnost, razloţi namen obravnave. Velikokrat prizadeti tovrstne teţave skrivajo, preţemajo jih sram, strah in občutek krivde (Košorok, 2003). Zanje je najboljši prvi ukrep pogovor, med katerim je treba ustvariti pozitivno, sproščeno in zaupljivo vzdušje s primerno izbiro razumljivega besedja. Za uspeh obravnave sta zelo pomembni motivacija in vzpostavitev dobrega odnosa med terapevtom in obravnavanim (MØrkved, 2007; Norton and Whitehead, 2009; Norton and Kamm, 2001). Fizioterapevtu pomaga pri nazornejši razlagi slikovno gradivo iz anatomije in fiziologije. V pripravljeni obrazec beleţi bolnikove splošne osebne podatke o starosti, poklicu, hobijih, psihičnem stanju in podobnem, zapiše tudi oceno vpliva simptomov na kakovost ţivljenja. Vpisuje tudi podatke o njegovih tekočih teţavah, kako sam vidi svoje stanje, kako ga ocenjuje; beleţi pogostnost iztrebljanja, trajanje simptomov, gostoto blata, zadrţevanje vetrov. Tako spremlja tudi naslednje podatke: čas od operacije, obsevanje, kemoterapijo, bolečine, rane, brazgotine, krvavitve, posebnosti koţe, občutek nepopolne izpraznitve črevesja, vzdrţevanje prazne danke, jemanje zdravil, uporabo predlog, nadzor stome. 41

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

Če sta prisotni obe inkontinenci (seča in blata), se osredotoči na tisto, pri kateri so simptomi močneje izraţeni . Nadalje oceni, ali gre za pasivno ali urgentno inkontinenco, pri oceni stopnje inkontinence blata uporablja Browningovo in Parksovo lestvico (Sahlin and Berner, 2007): Stopnja Stopnja Stopnja Stopnja

1: normalna, kompletna kontinenca, 2: šibka in blaţja inkontinenca: uhajanje vetrov in puščanje sledov na perilu, 3: zmerna: uhajanje vetrov in tekočega blata, 4: huda: kompletna inkontinenca vetrov, tekočega in trdnega blata.

Z anamnezo (ki zajema splošno zdravstveno stanje, nosečnosti in porode, ginekološke, urološke in kirurške podatke, stanje kolorektalne cevi in socialni status) pridobi subjektivne podatke, ki so vodilo pri nadaljnji oceni stanja ter pomagajo pojasniti teţave. V pomoč so tudi pri izbiri nadaljnjih ustreznih terapevtskih postopkov. Po razlagi o delovanju mišic medeničnega dna in zapiralk zadnjika je treba pred fizikalnim pregledom razloţiti še pomen pisnega soglasja za izvedbo fizikalnega pregleda vagine in rektuma. Enako velja za soglasje o vodenju podatkov o zdravljenju po odpustu domov, ki vsebuje tudi zagotovilo varovanja osebnih podatkov. Po končani obravnavi v našem zdravilišču ga obravnavanec prejme po pošti s prošnjo, naj nam vrne izpolnjeni vprašalnik. Z njim je dokumentiranje popolnejše, saj pridobimo informacije o stanju po 3, 6 in 9 mesecih po obravnavi. Pregled zajema inspekcijo perineja in zunanjih genitalij, palpacijo vagine in rektuma, mišic medeničnega dna in trebuha. Ker je treba ugotoviti mišično krčljivost medeničnega dna, je pri oceni in načrtovanju mišičnega treninga v pomoč shema PERFECT (Laycock and Jerwood, 2001; Newman and Laycock, 2008), ki omogoča individualno oblikovanje vadbenega programa. Pravilno krčenje sestavljata dve vaji: stisk okrog odprtine in dvig kranialno, navznoter (BØ and MØrkved, 2007). Daljša razlaga vadbe je: »Treba je stisniti in vase potegniti zadnjično odprtino, kot bi hoteli zadrţati vetrove.« Kadar vaginalna/rektalna ocena ni moţna, je treba vizualno oceniti presredek. Krčljivost mišic medeničnega dna je mogoče meriti med mirovanjem, hotenim ali refleksnim krčenjem (med kašljanjem) (Staskin and Hilton, 2005; BØ, 1995). Veliko fizioterapevtov uporablja vizualno inspekcijo, ki je neinvazivna metoda v začetni fazi ocene (BØ and Sherburn, 2007). Razkrije uvlek anusa navznoter, dvig posteriorne vaginalne stene pri ţenskah oziroma moških kot uvlek anusa navznoter z rahlim dvigom penisa (Staskin and Hilton, 2005; Shull, 2002). Z inspekcijo perineja in s pritiskom terapevtove roke na perinej je mogoče preveriti pravilno izvedbo krčenja mišic medeničnega dna. Če je slednje ocenjeno z 2 ali manj, je priporočljiva električna stimulacija ali uporaba biološke povratne zveze ali obe metodi (Charthered Society of Physiotheraphy, 2003; Haslam, 2008; BØ and MØrkved, 2007). Fizioterapevtska ocena je osnova za oblikovanje individualnega programa treninga mišic medeničnega dna in vaj za zunanjo zapiralko zadnjika. Raziskave kaţejo, da ustna ali pisna navodila za pravilno hoteno krčenje mišic medeničnega dna ne nudijo zadostnih informacij. Zato je treba pred začetkom izvajanja preveriti, ali je krčenje mišic dejansko pravilno, saj preiskovanci velikokrat zadrţujejo dihanje, potiskajo medenično dno navzdol ali krčijo glutealne, abdominalne in mišice adduktorjev kolka (BØ and Sherburn, 2007; BØ and MØrkved, 2007). Preveriti je treba, ali je perinej spuščen navzdol, ali obstaja zvišan pritisk v trebušni votlini, ali gre za anismus, paradoksno krčenje puborektalne mišice (Hosker, 2009). Če ni prisotno hoteno krčenje, lahko za pregled uporabimo tehnike spodbujanja krčenja mišic medeničnega dna.

42

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

Mišice se okrepijo šele z izvajanjem serije vaj, zato je potreben trening mišic medeničnega dna. Gre za individualno določen program pravilno naučenih ponavljajočih se hotenih krčenj mišic medeničnega dna v daljšem časovnem obdobju, po priporočilih, ki veljajo za vadbo skeletnih mišic (BØ and Aschehoung, 2007).

Trening mišic medeničnega dna, vaje za zunanjo zapiralko zadnjika Ta program sestavljajo posebne vaje, in sicer: selektivna hotena krčenja in sproščanja mišic medeničnega dna in zunanje zapiralke zadnjika. Krčenja je treba izvajati z določeno močjo, omejenim trajanjem in časom krčenja (Bols et al., 2007). Avtorji navajajo zelo različne sklope vaj za trening mišic medeničnega dna. Nekateri priporočajo kratke in dolge stiske teh mišic, pri čemer je treba upoštevati tudi aktiviranje hitrih in počasnih vlaken (MØrkved, 2007). Mišično vadbo je treba izvajati v poloţajih, ki so čim bolj podobni vsakdanjemu gibanju in poloţajem, zato morajo potekati v funkcionalnih poloţajih (BØ and MØrkved, 2007). Pomembno je, da vaje izvajamo v poloţaju, v katerem je moţno pravilno krčiti mišice (npr. leţe na hrbtu s pokrčenimi koleni). V nadaljevanju lahko program stopnjujemo s krčenjem v različnih poloţajih (BØ and Aschehoung, 2007). Markwell (2007) navaja primer navodil za izvedbo vaj v udobnem sedečem poloţaju s podloţenimi stopali in razmaknjenimi koleni. V našem zdravilišču uporabljamo vadbo po priporočilih Continence Fondation (2010), ki izdaja navodila za samokontrolo vaj in priporoča kombinirano vadbo. Programe je mogoče individualno prilagajati glede na izvajalčeve zmoţnosti (BØ, 2007b). Primeri vaj so naslednji: 1. močan stisk mišic z zadrţanjem vsaj 5 sekund, počitek 10 sekund; 5-kratna ponovitev; 2. ista vaja s polovično močjo, z zadrţanjem čim dlje, počitek 10 sekund, 5-kratna ponovitev, 3. stisniti čim hitreje in močneje, vsaj 5-krat; 4. ponoviti stisk 5-krat z vso močjo, 5-krat čim dlje časa, izvajati vsaj 10-krat na dan; 5. ko mišice pridobijo moč, je priporočljiv daljši stisk od 5 sekund. Priporočena vadba je razporejena na tri dele na ves dan (enkrat jo izvedejo na obisku pri terapevtu, dvakrat pa sami). Vadba vedno poteka v različnih funkcionalnih poloţajih. Nekaterim je včasih teţko razloţiti namen vadbe, saj včasih ne razumejo napotkov, nekatere je tudi sram. Pomembno je, da bolnik vadbo razume, da ima čas, da najde 'prave' mišice na telesu, da si vzame čas za učenje in jo izvaja nadzorovano (BØ and MØrkved, 2007). Vadbo skušamo predstaviti kot obredno dogajanje (primerljivo z vsakdanjim umivanjem zob), ki naj bi tako postala del vsakdana (Birmingham Womens Health, 2007). Priporočljivo jo je izvajati vsaj 5 mesecev (BØ and MØrkved, 2007). Svetujemo še samokontrolo vaj s palpacijo mišic medeničnega dna, vagine in rektuma, prav tako uporabo pripomočkov za nadzor vaj doma.

Trening črevesa Cilj treninga črevesa je podaljšanje časa, potrebnega za odloţitev iztrebljanja, ko se pojavi tiščanje na veliko potrebo pri osebah z inkontinenco blata. Sposobnost za odloţitev velike potrebe morajo trenirati, časovno podaljševati in se naučiti pravilno ukrepati, ko začutijo nenadno tiščanje na blato, da še lahko pridejo do stranišča. Poleg treninga mišic medeničnega dna je priporočljivo tovrstno utrjevati tudi črevesje s sklopi vaj za zadrţevanje po 20 sekund (Norton, 2008). Z različnimi dodatnimi metodami je mogoče zmanjšati občutek nuje, na primer s preusmeritvijo pozornosti na dihanje, mirno stojo in s prekriţanjem nog.

43

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

Biološka povratna zveza Uporaba biološke povratne zveze je priporočljiva le v kombinaciji s treningom mišic medeničnega dna. Uporabljamo merilnik s površinskimi elektrodami (EMG) na koţi in s tlakovnimi analnimi/vaginalnimi elektrodami z grafičnim in tonskim nadzorom vaj, kar vse lahko obravnavani spremlja na ekranu. Metoda z biološko povratno zvezo tako pomaga pri zavestnem usklajevanju delovanja mišic medeničnega dna, za izboljšanje občutka na polnjenje danke in njenega raztezanja. Uporabna je tudi za ponovno učenje občutenja tiščanja na blato. Merilnik je v pomoč vsem, ki ne zmorejo ali ne znajo izvajati tovrstnih vaj, izboljša tudi osebno motivacijo in popestri vadbo. Pri obravnavi inkontinence blata je rektalna biološka povratna zveza učinkovitejša od vaginalne (MØrkved, 2007).

Električna stimulacija Električna stimulacija z električnimi tokovi z ustrezno amplitudo draţi ţivčno in mišično tkivo. Pri električni stimulaciji z rektalnimi/vaginalnimi elektrodami je potrebna pazljivost zaradi občutljivosti analnega kanala, upoštevati moramo tudi kontrandikacije. V Zdravilišču Rogaška Zdravstvo uporabljamo maksimalno električno stimulacijo in sicer predvsem interferenčne tokove s frekvenco, ki povzroči tetanično krčenje zunanje zapiralke zadnjika in puborektalne mišice. Včasih izvajamo tudi stimulacijo z interferenčnimi tokovi z nameščanjem površinskih elektrod okrog odprtine zadnjika.

Spodbujanje zdravega ţivljenjskega sloga Številne raziskave kaţejo, da je mogoče na patogenezo in zmanjšanje simptomov vplivati s spremembo ţivljenjskega sloga (Norton and Whitehead, 2009; Abrams et al., 2005). Postopki vključujejo ukrepe za zmanjšanje telesne teţe in načine za preprečevanje zaprtja. Navodila seznanjajo o stranskih učinkih zdravil, prilagoditvi stranišča, prilagojenih tehnikah dvigovanja bremen, telesni drţi, telesnih dejavnostih, opustitvi kajenja in uporabi komplementarne medicine. V obravnavo se vključujejo tudi ostale tehnike z namenom uvajanja vadbe v domače okolje: dihalne vaje, vaje za pravilno drţo telesa, pilates, joga, vaje za stabilizacijo medenice z aktivacijo mišic transversus in multifidus (BØ, 2007a) in sprostilno-energijske tehnike (Društvo za duhovnost Orlov dar, 2010). Veliko jih niti ne ve, kako deluje črevesje in kako je mogoče izboljšati njegovo delovanje, zato je pomembno, da dobijo ustrezno svetovanje o opustitvi nekaterih navad in razvad. Vedeti morajo, kako spremeniti škodljive dejavnosti in se izogniti povečanemu pritisku na medenično dno in druge strukture. Znanih je mnogo dejavnikov, ki povečujejo pritisk na medenično dno ali ovirajo, da bi se prizadeta območja zoperstavila povečanemu pritisku v trebušni votlini. Posebej pomembna je urejenost toaletnega prostora, v katerem mora biti poskrbljeno za individualnost in mir. Ponavadi je straniščna školjka previsoka, kar onemogoča pravilno drţo telesa.

Trening lokalne stabilnosti trupa Pri opravljanju velike potrebe sta zelo pomembna pravilna telesna drţa oziroma poloţaj, zato je potrebno oceniti poloţaj telesa in funkcionalni vzorec. S treningom je mogoče zmanjšati čezmerno napenjanje med praznjenjem in zagotoviti popolno izpraznitev črevesa. Trenirati je treba mišice, ki zagotavljajo lokalno stabilnost trupa in se naučiti pravilnega poloţaja.

Spremenjeni vzorec iztrebljanja blata Zelo pomembno je oblikovanje programa za spremenjen vzorec iztrebljanja, reda in načrtovanja urnika odvajanja. Za to opravilo si je treba vzeti čas, zato je smotrno spremeniti 44

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

vzorec iztrebljanja in upoštevati, kdaj je zanj najprimernejši čas. Na stranišču mora vladati mir, brez priganjanja drugih oseb k opravljanju potrebe, zagotovljena mora biti intimnost (Chiarelli, 2008). Fizioterapevt seznani obravnavanega še z osnovnimi dietnimi priporočili in pitju tekočin, o vzdrţevanju

primerne

gostote

blata

in

prazne

danke

ter

o uporabi

pripomočkov

(kot so analni čepi, predloge, rektalne vrečke, sistemi rektalnih katetrov). V zdravilišču ga po potrebi napoti na nadaljnje svetovanje in obravnavo k medicinski sestri ali dietni sestri. Svetovanje je na voljo tudi v raznih društvih, ki zdruţujejo ljudi z inkontinenco.

Sklep V Zdravilišču Rogaška Zdravstvo smo od leta 2006 do 2011 obravnavali 584 oseb z inkontinenco blata ali seča ali z obema. V sklopu zdravljenja, ki obsega povprečno deset obiskov, ima fizioterapevt dovolj časa za razlago, učenje in kontrolo izvajanja vadbe. Obravnavani z zadovoljstvom sprejemajo informacije, saj so tovrstnih pogovorov o svojih teţavah pogosto deleţni prvič. Podatki ankete kaţejo, da ţe v kratkem obdobju dveh ali treh tednov doseţejo subjektivno zmanjšanje simptomov. Med obravnavo se naučijo bolje kontrolirati mišice medeničnega dna, zavedajo se delovanja svojega telesa, podaljšajo odzivni čas po tiščanju na potrebo, povečajo razdaljo do stranišča, kar jim bistveno izboljša kakovost ţivljenja. Ugotovljeno je, da so osebni zdravniki premalo poučeni o moţnostih konservativnega zdravljenja, ki so premalo znane tudi javnosti, fizioterapevtom in preostalim zdravstvenim delavcem. Po končani obravnavi v našem zdravilišču obiščejo bolniki svoje osebne zdravnike, ki pa pogosto ne vedo, kam naj jih napotijo za nadaljevanje obravnave, saj se fizioterapevti s to problematiko zelo malo ukvarjajo. Večinoma kar sami nadaljujejo vadbo doma, nekatere pa vendarle pošljejo v nadaljnjo specialistično obravnavo. Zdravstvena politika pri nas se še premalo zaveda problematike zmanjšane kakovosti ţivljenja ljudi z inkontinenco blata, niti finančnega prihranka s preventivo in konservativno obravnavo. Literatura navaja uspešnost fizioterapevtskih metod, doseţeno v različnih raziskavah (Norton and Whitehead, 2009), nekatere raziskave navajajo samo subjektivno oceno simptomov. Vse fizioterapevtske metode klinično dokazano zmanjšajo simptome inkontinence blata (MØrkved, 2007), in sicer z varnimi, poceni in neinvazivnimi postopki. Še vedno ni oblikovana strategija obravnave oseb z inkontinenco blata, čeprav so mednarodni strokovnjaki izdelali priporočila za obravnavo. Zato med zdravstvenimi delavci kot osebami s teţavami inkontinence blata ni dovolj informacij o moţnosti pomoči. Ta motnja še vedno ostaja problem, kateremu bo treba posvetiti več pozornosti.

LITERATURA 1.

Abrams P, Andersson KE, Brubaker L in sod. Recommendations of the international scientific committee. V: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, ur. Incontinence. 3rd ed. Monaco: Health Publication, 2005; 1589-642. 2. Abrams P, Andersson KE, Birder L in sod. Sphincter exercises for people with bowel control problems.Birmingam Womens Health Care (2007). Dostopno na: http://www.bwhct.nhs.uk/67_sphincter_exercises_a5-2.pdf. 3. BØ K. Pelvic floor muscle exercise for the treatment of stress urinary incontinence: an exercise physiology perspective. Int Urogynecol J, 1995; 6 (5): 282-91.

45

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

4.

BØ K. Pelvic floor muscle training for stress urinary incontinence. V: BØ K, Berghmans B, MØrkved S, Van Kampen M, ur. Evidence-based physical therapy for the pelvic floor. Edinburgh (etc.): Churchill Livingstone Elsevier, 2007a;171-87. 5. BØ K. Overview of physical therapy pelvic floor disfunction. V: BØ K, Berghmans B, MØrkved S, Van Kampen M, ur. Evidence–based physical therapy for the pelvic floor. Edinburgh (etc): Churchill Livingstone Elsevier, 2007b; 1-8. 6. BØ K, Aschehoung A. Strenght training. V: BØ K, Berghmans B, MØrkved S, Van Kampen M, ur. Evidence-based physical therapy for the pelvic floor. Edinburgh (etc): Churchill Livingstone Elsevier, 2007; 119-32. 7. BØ K, MØrkved S. Motor learning. V: BØ K, Berghmans B, MØrkved S, Van Kampen M, ur. Evidence-based physical therapy for the pelvic floor. Edinburgh (etc): Churchill Livingstone Elsevier, 2007; 114-8. 8. BØ K, Sherburn M. Visual observation. V: BØ K, Berghmans B, MØrkved S, Van Kampen M, ur. Evidence-based physical therapy for the pelvic floor. Edinburgh (etc): Churchill Livingstone Elsevier, 2007; 50-5. 9. Bols EM, Berghmans BC, Hendriks EJ in sod. A randomized physiotherapy trial in patients with fecal incontinence. BMC Public Health, 2007; 7: 355. 10. Charthered Society of Physiotheraphy (CSP) (2003). J Assoc Chart Physiother. Women's Health. Dosegljivo na: http://www.csp.org.uk./uploads/documents/csp_auditpack_incontinence.pdf. 11. Chiarelli PE. Fecal Incontinence. V: Haslam J, Laycock J. Therapeutic management of incontinence and pelvic pain. 2nd ed. London, Springer, 2008; 214-23. 12. Continence Fondation (2010). Continence symptoms and treatments. http://www.continence-foundation.org.uk/symptoms-and-treatments/special-boweltopics.php#3. 13. Društvo za duhovnost Orlov dar (2010). http://www.orlovdar.si/tehnike.html. 14. Haslam J (1995). Physical assessment of the pelvic floor. J Assoc Chart Physiother. Women's Health, 1995; 77: 8-9. 15. Haslam J. Biofeedback. V: Haslam J, Laycock J, ur. Therapeutic management of incontinence and pelvic pain. 2nd ed. London: Springer, 2008;105-11. 16. Hosker G. Dynamic testing. V: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, ur. Incontinence. 4th ed. Paris: Health Publication, 2009; 176-820. 17. Hu TW, Moore K, Subak L in sod. (2002). Economics of incontinence. V: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, ur. Incontinence. 2nd ed. Paris: Playbridge Distributor, 2002; 965-83. 18. Košorok P. Fizioterapevtski pristop do bolnika z inkontinenco urina in blata. V: Inkontinenca urina in blata, Laško, 17. in 18. marec 2003. Ljubljana: Zbornica zdravstvene nege Slovenije – Zveza društev medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije, 2003; 60-7. 19. La Torre F, Nicastro A. Faecal incontinence. V: Appel RA, Bourcier AP, La Torre F, ur. Pelvic floor dysfunction. Roma: Casa Editrice Scientifica Internazionale, 1999; 77-83. 20. Laycock J, Plevnik S, Senn E. Electrical stimulation. V: Schüssler B, Laycock J, Norton P, Stanton S, ur. Pelvic floor re-education. Dorcester: Springer, 2002;143-53. 21. Laycock J, Jerwood D. Pelvic Floor Muscle Assessment: the PERFECT Scheme. Physiotherapy, 2001; 87(12): 631-42. 22. Markwell SB. A randomised controlled clinical trial to evaluate the efficacy of specific muscle rehabilitation in people with faecal incontinence. Royal Brisbane & Women’s Hospital and Health Service District, 2007. 46

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

http://www.bladderbowel.gov.au/doc/Faecal%20Incontinence%20Final%20Report.pdf. 23. Moore K. Economics of urinary and faecal incontinence and prolapse. V: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, ur. Incontinence. 4th ed. Paris: Health Publication, 2009; 1685-712. 24. MØrkved S (2007). Physical therapy for fecal incontinence. V: BØ K, Berghmans B, MØrkved S, Van Kampen M, ur. Evidence–based physical therapy for the pelvic floor. Edinburgh (etc): Churchill Livingstone Elsevier, 2007; 309-15. 25. Newman DK. Continence promotion: prevention, education and organisation. V: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, ur. Incontinence. 3rd ed. Monaco: Health Publication, 2005; 35-71. 26. Newman DK, Laycock J. Clinical evaluation of the pelvic floor muscles. V: Baessler K, Schüssler B, Burgio KL, Moore KH, Norton PA, Stanton SL, ur. Pelvic Floor Reeducation. 2nd ed. London: Springer, 2008; 91-104. 27. Norton C. Faecal incontinence. V: Haslam J, Laycock J, ur. Therapeutic management of incontinence and pelvic pain. 2nd ed. London: Springer, 2008; 199-213. 28. Norton C, Christiansen J. Anal incontinence. V: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, ur. Incontinence. 2nd ed. Paris: Playbridge Distributor, 2002; 986–1043. 29. Norton C, Kamm MA. Anal sphincter biofeedback and pelvic floor exercises for faecal incontinence in adults - a systematic review. Aliment Pharmacol Ther, 2001; 15 (8): 114754. 30. Norton C, Whitehead W. Conservative and pharmacological management of faecal incontinence in adults. V: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, ur. Incontinence. 4th ed. Paris: Health Publication, 2009; 132-186. 31. Rao SSC. Medical evaluation and treatment of fecal incontinence. Visible Hum J Endosc, 2005; 4 (2). http://www.vhjoe.org/Volume4Issue2/4-2-4.htm. 32. Sahlin Y, Berner E. Fecal incontinence. V: BØ K, Berghmans B, MØrkved S, Van Kampen M, ur. Evidence-based physical therapy for the pelvic floor. Edinburgh (etc): Churchill Livingstone Elsevier, 2007; 304-8. 33. Seymour DS. Fecal incontinence. eMedicine Journal, 2006. http://www.emedicine.medscape.com/article/268674-overview. 34. Shull BL. Diagnostic investigations. V: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, ur. Incontinence. 2nd ed. Paris: Playbridge Distributor, 2002; 373-88. 35. Staskin D, Hilton P. Initial assessmet of incontinence. V: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, ur. Incontinence. 3rd ed. Monaco: Health Publication, 2005; 485-519. 36. Staskin D, Kelleher C. Initial assessment of urinary and faecal incontinence in adult male and female patients. V: Abrams P, Cardozo l, Khoury S, Wein A, ur. Incontinence, 4 th ed. Paris: Health Publication, 2009; 331-412. 37. Wald A. Fecal incontinence. Curr Treat Options Gastroenterol, 2005; 8 (4): 319-24. 38. Wilson PD. Adult conservative management. V: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, ur. Incontinence. 3th ed. Monaco: Playbridge Distributor, 2005; 855-964.

47

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

48

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

OBRAVNAVA BOLNIKOV Z MOTNJAMI ODVAJANJA BLATA V ZDRAVILIŠČU ROGAŠKA ZDRAVSTVO Treated patients with disorded discmarge of mud in zdravilišče rogaška zdravstvo Martina Turner, dipl.m.s. Zdravilišče Rogaška Zdravstvo Ambulanta.slatina@rogaska- medical.com

Povzetek Zdravilišče Rogaška-Zdravstvo, d.o.o., je priznano strokovno usposobljeno in registrirano kot zdravilišče za preventivo, nadaljnje zdravljenje in rehabilitacijo bolezni prebavnega sistema in metabolnih bolezni. Namen nadaljnjega bolnišničnega zdravljenja in rehabilitacije pri pacientih z motnjami odvajanja blata, je doseči njihovo optimalno neodvisnost, dobro počutje, izboljšanje zdravstvenega stanja, hitrejše okrevanje in poučenost pacientov. Pri tem ima pomembno vlogo medicinska sestra, ki z zdravstveno vzgojnim svetovanjem o ustrezni prehrani in načinu ţivljenja pripomore k hitrejši prilagoditvi povrnitvi v domače okolje.

Ključne besede: Zdravilišče Rogaška - Zdravstvo, rehabilitacija, motnje odvajanja blata. Abstract The Medical Center, Zdravilišče Rogaška, Zdravstvo, d.o.o., is recognized as being professionally qualified, and registered as a medical centre for the prevention, further treatment, and rehabilitation of illnesses of the digestive system and metabolic ailments. The aim of further hospital treatment and rehabilitation for patients with defecation disorders is to achieve optimum independence, well–being, improvement of health, faster recovery, and that the patients have a broader knowledge. The nurse plays a vital role. She contributes to the quicker adaptation of a patient to life at home with health advice about the appropriate nutrition and lifestyle.

Keywords: Introduction of the Medical Center, Zdravilišče Rogaška, Zdravstvo, d.o.o., rehabilitation, the role of a nurse in defecation disorders.

Uvod Večina bolnikov z motnjami odvajanja blata se sooča s teţavami, ki so vezane na bolezen, izbiro hrane in način prehranjevanja. Delovanje medicinskih sester mora biti usmerjeno predvsem v tiste aktivnosti, s katerimi je mogoče odkriti zdravstvene pomanjkljivosti. Pri njihovem delu sta pomembna dobro sodelovanje z drugimi zdravstvenimi sodelavci in to, da se trudijo za večjo kakovost bolnikovega ţivljenja v domačem okolju. Še tako visoka zdravstvena nega in sodobna opremljenost prostorov ne moreta bolniku nadomestiti občutka, da je dobrodošel v središče negovalne pozornosti, da ve kje poiskati pomoč, ko jo potrebuje.

Zdravilišče Rogaška 49

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

Zdravilišče Rogaška-Zdravstvo d.o.o. je usmerjeno v preprečevanje, nadaljnje zdravljenje in rehabilitacijo bolnikov z boleznimi prebavil in presnove. Metoda zdravljenja je celotna s končnim ciljem zdraviti bolnika in ne le bolezni. Je največje, najstarejše in edino slovensko zdravilišče za rehabilitacijo bolnikov, ki je registrirano za zdravljenje po standardu tip 8. Rehabilitacija je namenjena čimprejšnji usposobitvi bolnikov za samostojno ţivljenje in za delo. Zdravilišče obravnava tudi bolnike s kroničnimi boleznimi , katerim je treba izboljšati zdravstveno stanje in z zdravstvenovzgojnim delom olajšati ţivljenje z njihovo boleznijo (Tepeš, 2005, str. 90). Bolniki pridejo na okrevanje v Zdravilišče Rogaška z napotnico, ki jo izda oddelek imenovanega zdravnika na predlog osebnega zdravnika ali kirurga. Imenovani zdravnik izda odločbo, s katero odloči o utemeljenosti predlaganega zdravljenja, opredeli tudi vrsto, obliko oziroma standard ter trajanje zdraviliškega zdravljenja. Bolniki bivajo v zdraviliškem hotelu Slatina, ki nudi specializirano ponudbo zdravstvenih storitev. Je manjši hotel in v oţjem zdraviliškem centru Rogaške Slatine, v neposredni bliţini termalnih bazenov Rogaške riviere in promenade. Hotel sodi v kategorijo 4 zvezdic in razpolaga s 11 negovalnimi posteljami, ter 113 leţišči v eno in dvoposteljnih sobah. (Hotel Slatina, 2008). Vsaka soba ima lastno kopalnico in je opremljena s klimo, alarmno napravo, telefonom in televizijskim sprejemnikom. (Fuhrer,2008,str.22). Slika 8: Hotel Slatina

Vir: http://www.hotelslatina.com

Predstavitev dnevnih aktivnosti in obravnave pacienta v Zdravilišču Rogaška - Zdravstvo Bolniki, ki pridejo na nadaljnje zdravljenje in rehabilitacijo, imajo številne teţave teţave, katere zahtevajo individualno prilagojen program rehabilitacije.Največkrat obravnavamo stanja po večjih ali večkratnih operativnih posegih, predvsem po zdravljenju raka ali kronične bolezni. Pravočasna in celostna rehabilitacija pomembno vpliva na kakovost bolnikovega ţivljenja med zdravljenjem in po njem. Pomembna je holistična obravnava, ki po potrebi vključuje namestitev na negovalnem oddelku, vključno z zdravstveno nego in 24- urnim zdravstvenim nadzorom in tudi dietno prehrano. Izvajamo rehabilitacijo z naravnimi zdravilnimi pripravki in postopki fizikalne medicine, poskrbimo za psihološko podporo in zdravljenje ter zdravstvenovzgojno delo in sekundarno preventivo. Vsi bolniki so zdravstveno nadzorovani ves čas bivanja v zdravilišču. Zdravstveno osebje vsak dan spremlja njihovo klinično stanje in učinke zdravljenja. Balneofizioterapevtske postopke individualno prilagajamo njihovim potrebam in počutju. Bolnike po operacijah na prebavilih pestijo različne težave, kot so:  posledice delne ali celotne gastrektomije , 50

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

      

posledice kemoterapije (polinevropatija, kardialne motnje), anemija, pomanjkanje podatkov (potrebujejo informacije o svojem stanju) psihične teţave (depresija, anksioznost), socialna osamitev, odvisnost od zdravstvene nege in nezmoţnost za delo oziroma upravljanje svojega poklica (Delbrück, 2007, str. 218).

Program rehabilitacije v Zdravilišču Rogaška – Zdravstvo vključuje naslednje balneoterapevtične postopke:  kopeli (mineralne, zeliščne, biserne),  inhalacije (z naravno mineralno vodo Donat Mg, z dodatki zelišč in zdravil),  masaţe (ročne, podvodne, refleksne),  limfno drenaţo,  kinezioterapijo (dihalne vaje, šolo hoje, vaje za povečanje gibljivosti in mišične moči, trening mišic medeničnega dna pri inkontinenci blata in seča),  termoterapijo (fango, toplotne obloge, zeliščne obloge, parafin) in  krioterapijo (ohlajevalne obloge). Balneoterapija uporablja tudi postopke moderne fizikalne medicine in rehabilitacije:  nizko-, srednje- in visokofrekventne diadinamične in modulirane tokove, ter elektrostimulacijo,  iontoforezo,  terapevtski ultrazvok,  magnetoterapijo,  laser in  ekstenzijsko terapijo (Tepeš, 2000, str. 119-120). Na delovanje prebavil in prebave ugodno vpliva pitje zdravilne mineralne vode Donat Mg ki, je kemično magnezijevo-natrijeva–hidrogen-karbonatna sulfatna kislica. En liter Donata Mg vsebuje 1040 mg magnezija in 13,2 g suhe snovi. Pitje mineralne vode Donat Mg uspešno:  nevtralizira izločanje ţelodčne kisline,  izboljšuje prekrvavitev ţelodčne sluznice,  upočasnjuje praznjenje ţelodca,  povečuje dejavnost črevesja,  povečuje resorpcijo mineralov (kalcija, sulfata in bikarbonata),  vpliva ne delovanje trebušne slinavke, jeter, ţolčnika (Tepeš, 2005, str. 12). Bolniki pijejo Donat Mg po shemi, za priporočeni dnevni odmerek, ki ga predpiše zdravnik. Količino določi individualno in upošteva pogostost odvajanja blata. Pomembno je, pitje Donata Mg vsaj pol ure pred obrokom ali zjutraj na tešče, sicer lahko po obroku povzroči slabosti in izzove bruhanje. Ugotovitve kaţejo, da nekatere bolnike prepozno napotijo na zdraviliško zdravljenje. Veliko jih ostaja doma brez ustrezne zdravstvene nege in lahko kaj kmalu občutijo posledice »nezdravljenja«. Poudariti je treba, pomembnost časa po odpustu bolnika iz bolnice v nadaljnje zdravljenje in rehabilitacijo. Prav temu obdobju je treba nameniti večjo pozornost. 51

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

Med bivanjem v zdravilišču Rogaška zdravstvo imajo bolniki na voljo pogovor s psihiatrom in udeleţbe v skupinski psihoterapiji. Skupinska sprostitvena psihoterapija poteka v manjši skupini (do 10 ljudi) pod vodstvom medicinske sestre. Traja 20 minut in vključuje vse, ki so sposobni slediti skupinskemu delu in so motivirani za to vrsto terapije. Na začetku dobijo potrebna navodila, prostor je zatemnjen, bolniki se ugodno namestijo v naslonjače in zaprejo oči. Ob mirni glasbi poslušajo navodila za telovadbo, ki je osredotočena na glavne mišične skupine. Namen psihoterapije je progresivno sprostiti celoten organizem, izboljšati splošno razpoloţenje in koncentracijo ter vplivati na ureditev spanja in drugih dnevnih ritmov. Bolničarka vse bolnike, ki so zmedeni, slabše vidijo ali so teţje premični, pospremi na fizikalne postopke, odide z njimi na sprehode, v jedilnico, ali jim prinese hrano v sobo. Pomagamo jim pri izvajanju dnevnih opravil in zdravstvene nege.

Vloga medicinske sestre pri obravnavi bolnikov z motnjami odvajanja blata v Zdravilišču Rogaška-Zdravstvo Medicinska sestra opravlja v nadaljnjem zdravljenju in rehabilitaciji številne naloge, med drugim je zlasti:  izvajalka zdravstvene nege,  učiteljica,  koordinatorka in  psihoterapevtka (Turk, 2002, str. 21). Medicinska sestra je odgovorna za izvedbo in uskladitev zdravstvene nege, ter poduk bolnika, ki ga vzpodbuja k samooskrbi ter ga skupaj s fizioterapevtom in delovnim terapevtom usposablja za izvajanje dnevnih opravil. Njene naloge so še: skrb za izvajanje dnevnega načrta rehabilitacije, vrednotenje in usklajevanje negovalnega načrta, aktivno sodelovanje v interdisciplinarni obravnavi bolnika, poudarja vključevanje svojcev v proces nadaljnjega zdravljenja in rehabilitacije ter tudi njim nudi psihično oporo. Zdravstvena nega je širok pojem, zato je nepogrešljiva na vseh ravneh zdravstvenega varstva. Morda se zdi, da je vloga medicinske sestre v nadaljnjem zdravljenju in rehabilitaciji nekoliko okrnjena, saj delovanje zdravstvene nege posega v druga področja. Prav to nalaga medicinskim sestram nove izzive ter jih spodbuja v pridobivanje novih znanj. Za vsako medicinko sestro so še zahtevana specifična znanja, komunikativnost, natančnost in sposobnost kritičnega presojanja. Moteno odvajanje blata Odvajanje blata (defekacija) je normalna telesna funkcija ki skrbi za odstranjevanje odpadnih presnovkov iz organizma.Vsak človek, je osebnost zase in razvije svoj način za to opravilo. Odvajanje blata lahko motijo fiziološki in psihološki dejavniki, ki navadno spremenijo tudi iztrebljanje, zlasti pri nepokretnih bolnikih. Takrat potrebuje pomoč medicinske sestre, ki pozna njihove potrebe in teţave. Od prvega stika dalje,torej od sprejema na oddelek, medicinska sestra zbira podatke o bolnikovih potrebah, samooskrbi in ne/ sposobnosti za samooskrbo.Vsi zbrani podatki sluţijo za ugotavljanje potrebne po zdravstvene nege. Viri informacij so: bolnik in njegovi svojci, zdravstvena in negovalna dokumentacija, ki jo prinese s seboj (premestitve iz bolnišnic,socialni zavodi...) Potrebe ugotavlja individualno in sistematično.Za sprejem si medicinska sestra vzame dovolj časa, saj je njen prvi stik za pacienta zelo pomemben. Upošteva njegovo zasebnost in diskretnost. Posebej pazi na običajne podrobnosti, na primer: zapre vrata ambulante, vedno je dobre volje, izraţa zanimanje za pacienta. Pri tem jo void misel da bolnik mora imeti 52

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

občutek,da mu ţelimo pomagati , samo tako bo tudi bolje sodeloval v procesu zdravstvene nege. Iz zbranih podatkov lahko tudi opredeli bolnikove navade pri odvajanju blata in mu pomaga,da se laţje prilagodi na spremembe med boleznijo. Bolezni prebavil Ker smo zdravilišče, ki se ukvarja z motnjami prebavil, se ponavadi srečujemo z boleznimi poţiralnika, ţelodca, tankega in debelega črevesa (Chronova bolezen,ulcerozni colitis), jeter, trebušne slinavke, presnove in z malignomi. Medicinske sestre morajo zelo dobro poznati vse naštete diagnoze, da bi lahko načrtovale zdravstveno nego. Ugotoviti morajo bolnikove navade, pri opravljanju velike potrebe in časovni vzorec ali uţiva kakovostno hrano, urnik obrokov in ali ima bolečine in krči v trebuhu. Opazujemo odstopanja od normalnega iztrebljanja blata kot so : - obstipacija ( zaprtje) - driska (diareja) - nezdrţnost (inkontinenca) blata -napenjanje z vetrovi ( flatulenca) zaradi prisotnosti večjih količin plinov v prebavilih, - zasušitev blata ( zapeka in fekalna impakcija) ko je potrebna digitalna odstranitev, - nenaravni načini izločanja blata (skozi analno fistulo, colostomo, ileostomo). Za slednje imamo pri nas poseben prostor v tako imenovani“stoma ambulanti”, kjer si bolniki sami ali z našo pomočjo menjujejo vrečke in podloge za stomo .Medicinske sestre jih poučujejo o stomi in nadaljnejm ţivljenju z njo (individualni pouk), negujejo koţo okoli stome, pri čemer sodeluje z stomaterapevti. Ker je ponavadi stoma za bolnika velika sprememba, in stresen poseg in ju spremlja še nesprejemanje bolezni je naloga in odgovornost medicinske sestrezelo velika in pomembna predvsem v obliki psihične podpore. Medicinska sestra opazuje spremembe v barvi blata; - rjava (normalno) - sivobela (aholično blato pri ţolču) - rdeča (primesi krvi,barvil hrane,zdravil) -črno smolnato blato(melena) -zelena (driska in hitra pasaţa ) Ko zberemo vse podatke, postavimo negovalne diagnose najpogosteje za naslednja stanja: - driska zaradi spremenjenega delovanja črevesja, - zaprtje zaradi spremenjenega črevesnega ritma, - inkontinenca zaradi spremenjenega črevesnega delovanja - pomankanje telesnih tekočin - funkcionalna inkontinenca - popolna inkontinenca - bolečina - nezadostna in nepravilna prehrana - moteno prehranjevanje zaradi pomankanja samonege Glede na negovalne diagnoze načrtujemokratkoročne in dolgoročne cilje, s katerimi je treba pri bolniku doseči normalno prehrano in defekacijo, urediti dietno prehrano in mu zagotoviti psihično oporo ter ga o vsem poučiti .Izvajanje ukrepov pri nepomičnih bolnikih,ki leţijo v negovalnih sobah med odvajanjem blata zagotovti intimnost z zaveso, zponudimo mu nočno posodo in jo pomagamo namestiti, izvajamo anogenitalno nego, umivanje rok, zračenje prostorov, zamenjava posteljnine, namestitev klicne naprave. Zdravstvena nega inkontinentnega bolnika obsega: anogenitalno nego po iztrebljanju, namestitev plenice ( če je potrebno), skrbno nego koţe , psihično podporo , dajanje zdravila 53

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

za normalizacijo peristaltike (po naročilu zdravnika), vstavitev klizme (po naročilu zdravnika) .Medicinske sestre skrbno vodijo in zapisujejo balanco tekočin ter spodbujajo k pitju in hranjenju. Izvajanje zdravstvene nege je individualno,poteka po prej zastavljenem načrtu. Bolnika opazujemo in zapisujemo vse spremembe o čemer po potrebi poročamo zdravniku. Prehrano urejamo individualno. Vsak bolnik ima moţnost osebnega razgovora z specialistko za prehrano. Na osnovi vodenja prehranskega dnevnika priporočamo najprimernejšo prehrano za posameznika. Pri načrtovanju jedilnikov izhajamo iz priporočil varovalne prehrane, ki obsega3 do 6 obrokov na dan in po potrebi dobijo enteralnime dodatke. Za obrok hrane kot je kosilo priporočamo v dveh delih v po presledku 1ure (bolnik najprejzauţije glavno jed kosila,po enournem presledku pa še juho in desert). Ugotovili smo, da tak način uţivanja povzroča manj prebavnih teţav in bolniki hitreje pridobivajo telesno teţo. Na koncu zdravljenja vrednotimo doseţene rezultate in jih primerjamo z zastavljenimi cilji. Ugotavljamo, das mo dosegli začrtano urejenost prebave in defekacije, ţeleno telesno teţo in drugo. Cilji imajo zdravstvenovzgojni pomen, saj morajo bolnika med rehabilitacijo tudi motivirati, dab o laţje sprejemal nego in ukrepe, ki jih vodi medicinska sestra.

Sklep Cilji zdravstvene bolnikov med nadaljnim zdravljenjem in rehabilitacijo so usmerjeni v pospeševanje dosege pozitivnega zdravja,odpravo ali vsaj zmanjšanje njihovih teţev, in če jih ni mogoče odpraviti in povečanje zmoţnosti za samooskrbo tistih, ki tega sami niso sposobni.

LITERATURA: 1.Ivanuša A, Ţeleznik D.Standardi aktivnosti zdravstvene nege.Maribor,2008 2.Pajnkihar M. Teoretične osnove zdravstvene nege.Maribor, 1999 3.Fuhrer I. Obravnava pacienta po odstranitvi ţelodca.Maribor,2008 4. www.rogaska-medical.com

54

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

PREHRANA BOLNIKOV Z MOTNJAMI ODVAJANJA BLATA Patient's nutrition with bowel disorders Zora Hočevar,VMS. Prehranski svetovalec Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Soča, Linhartova 51, Ljubljana [email protected]

Povzetek Zaprtje je simptom in ne bolezen. Nastane lahko kot posledica slabih navad civiliziranega človeka. S starostjo se tovrstne teţave povečujejo. Na zaprtje lahko vplivajo tudi različna zdravstvena stanja, določena zdravila, slabe navade pri iztrebljanju, zadrţevanje ali odlaganje velike potrebe, premalo prehranskih vlaknin v vsakdanji prehrani. Od posameznika je v veliki meri odvisno, kako se loteva te teţave. S sodelovanjem zdravnika, prehranskega svetovalca in bolnika je problem zaprtja mogoče omiliti ali preprečiti.

Ključne besede: zaprtje, zdrava prehrana, prehranske vlaknine,

zdrav ţivljenjski slog,

telesna dejavnost Abstract: Constipation can be caused by bad habits of civilized man. It is a symptom, not disease. With age, the problems increase. On the constipation may also affect a variety of health conditions, certain medications, poor living habits in passing, neglect needs to pass, enough fiber in their daily diet. From the individual depends on how approaches to the problem. Participation of medical, nutritional consultant and the patient problem of closure can be prevented or mitigated Key words:

Uvod Človek se prehranjuje s snovmi ţivalskega in rastlinskega izvora. Imenujemo jih organske snovi (kot so sladkor, škrob, maščobe, beljakovine …). Hrana mora priti do notranjih organov in celic po krvi. Pred tem se mora najprej tako spremeniti, da postane topljiva. Kajti samo topljive snovi zmorejo kroţiti s krvjo.

Prebavila Hrana se razkraja in utekočinja v prebavilih. Prebavila so v tesnem funkcijskem in anatomskem razmerju. V zaporednih delih prebavne cevi poteka prebava po fazah. Končni namen je predelava hrane v obliko, ki je primerna za vsrkanje (absorpcijo). Zato seveda obolenja in motnje delovanja enega organa obremenijo tudi preostale dele prebavil, ki lahko nazadnje celo funkcionalno omagajo.

Zaprtje Pojem zaprtje je prevod latinskega constipare, ki pomeni pritisniti. Zaprtje (konstipacija) je motnja iztrebljanja trdega blata, ki je redko ali nepopolno.

55

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

O zaprtju govorimo, kadar iztrebljamo manj kot dvakrat na teden, kadar ga spremljajo napetost in krči v trebuhu, bolečina pri iztrebljanju, občutek nepopolne izpraznitve črevesja, kadar je blato kepasto ali zapečeno. Čim počasnejši je prehod hrane po prebavni poti, toliko več vode se v debelem črevesju absorbira iz hrane. Zato blato postane suho in trdo. Iztrebljanje (praznjenje črevesa) lahko postane zelo boleče in v nekaterih resnih oblikah lahko povzroči simptome zapore (obstrukcije) črevesja. Zaprtje delimo v dve skupini:  

Organsko zaprtje je posledica bolezni ţivčevja, mišičja ali alergije. Z zdravljenjem njegovega vzroka odpravimo tudi teţave pri odvajanju blata. Funkcionalno zaprtje je tisto, za katerega vzrok nastanka ni znan oziroma ga ni mogoče odkriti. Eden izmed vzrokov za neorgansko zaprtje je prehrana, ki vsebuje premalo balastnih snovi, zaradi česar je sestava blata nepravilna in količina premajhna. K motnji v prebavi pripomoreta tudi nezadostno pitje tekočine in pogosto zadrţevanje blata. Na manjšo krčljivost črevesja vpliva tudi premalo gibanja, kar je značilno za sodobno ţivljenje.

Opis zaprtja Zaprtje (po domače tudi zapeka) si ljudje različno razlagajo in različno občutijo. Za mnoge je preprosto samo manj pogosto iztrebljanje. Drugi opredeljujejo trdo blato kot teţko in naporno odvajanje ali občutek nepopolnega iztrebljanja (praznjenja). Vsakega posameznika s to teţavo pesti drugačen vzrok. Ker smo ljudje različni in imamo različne navade, je teţko natančno določiti normalno število dnevnih iztrebljanj. Nekateri lahko iztrebljajo do trikrat na dan, drugi le enkrat do trikrat na teden, vendar oboje je normalno. Način in reševanje zaprtja sta vselej individualna. Pozorni pa moramo biti, kadar se pomembno spremenita količina blata in pogostost iztrebljanja ali pa se med samim iztrebljanjem spreminjajo lastnosti blata. Zaprtje se lahko pojavlja v kateremkoli ţivljenjskem obdobju, vendar je najpogostejše v otroštvu in starosti. Je pogost problem sodobne druţbe. Lahko je posledica slabih navad civiliziranega človeka, ki pogosto zavestno zadrţuje blato zaradi neprimernega trenutka, zavestno odlaga praznjenje črevesja ali pa slabe prehrane s premajhno vsebnostjo vlaknin, premajhnega vnosa tekočin, telesne neaktivnost, stresnega načina ţivljenja ali tudi posledic uţivanja določenih zdravil ali neprimerne uporabe odvajal. Pogosteje prizadene ţenske kot moške, v starejšem ţivljenjskem obdobju pa ima tovrstne teţave več kot polovica populacije. Zaprtje je simptom in ne bolezen.  Akutno zaprtje – pojavi se nenadoma Glavni vzrok je sodoben način ţivljenja, v prehrani premajhna vsebnost vlaknin. Preteţno sedeč način delo in ţivljenja oslabi naše trebušne mišice, upočasni črevesno gibanje, zavestno zadrţevanje blata in defekacijski refleks zamre. Če se pojavi zaprtje brez pravega vzroka, nenadno in ga spremlja bolečina, če se pojavi v blatu kri ali občutek nepopolne izpraznitve črevesja je treba obiskati zdravnika  Kronično zaprtje imenujemo zaprtje, ki traja dalj časa. Spremeniti je potrebno ţivljenjski slog, prehranjevalne navade, pijemo več tekočine in se več gibljemo. 56

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

Zdravnik ugotavlja pri zaprtju:  vzrok nastanka,  trajanje,  neredno iztrebljanje,  napenjanje med iztrebljanjem,  krče v trebuhu,  starost osebe z motenim iztrebljanjem,  v krajšem času nastale spremembe pri izločanju blata,  kri v blatu ali na njem in  hitro izgubo teţe. Ljudi, ki imajo teţave z zaprtjem, je veliko, vendar pogosto sploh ne pridejo k zdravniku. Večina se jih zateka k samo ozdravljenju. Pripravljajo in uţivajo različne domače pripravke, nekateri redno ali občasno jemljejo zdravila. Zdravljenje zaprtja je zapleteno in zahteva obseţno zdravnikovo znanje in dovolj veliko bolnikovo sodelovanje. Pametno se je pogovoriti z zdravnikom, da bi lahko izključil bolezni, ki zaprtje povzročajo (na primer sladkorno bolezen, divertikle …). Kadar preiskave ne pokaţejo bolezni ali blokade v prebavilih niti ne ugotovimo organskega vzroka za zaprtje, je zdravljenje večplastno.

Prehrana Z bolnikom se najprej natančno pogovorimo o prehrani, popiti tekočini in dnevnem gibanju. Pri tem mu svetujemo uvedbo naslednjih ukrepov: 1. Za lajšanje zaprtja popijte veliko vode, (od 6 do 8 kozarcev na dan) in drugih tekočin, da bo črevesna vsebina primerno vlaţna.. Popijte kozarec vode na tešče, pred zajtrkom, kosilom, večerjo in spanjem. 2. Ne zadrţujte iztrebljanja in prisluhnite „ klicu narave „ 3. V vsakdanjo pravilno prehrano vključite večjo količino ţivil z večjo vsebnostjo vlaknin, ker spodbujajo črevesno gibanje. Dnevno je treba zauţiti 20 do 40 g balastnih snovi. 4. Bodite telesno aktivni. Premikanje vašega telesa vpliva na gibanje notranjih organov (predvsem prebavil). 5. Nekaterim pomaga jemanje prehranskih dopolnil z veliko vsebnostjo vlaknin. Pri teh dodatkih ne smete pozabiti na zadosten vnos tekočin. 6. Izogibajte se hrani, ki povzroča zaprtje. Taka so vsa predelana ţivila, peciva, sir, sladoled, polnomastno mleko in ţivila ki vsebujejo veliko ţivalskih 'trdih' maščob. 7. Skrbite za svoje zdravje! Tako boste podaljšali tudi obdobje brez jemanja zdravil, kajti nekatera lahko povzročajo zaprtje.

Prehranske navade Za pravilno prehrano je zelo pomembno pravilno načrtovanje zdrave prehrane. Svetujemo postopne spremembe prehranjevalnih navad, pri čemer je pomembno naslednje:  primerna količina hrane, 57

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________ 

 

urnik hranjenja: redni obroki naj si sledijo v enakomernih časovnih presledkih, zauţijte tri glavne obroke (zajtrk, kosilo, večerjo) in dve vmesni malici, večerja naj bo vsaj tri ure pred spanjem, vrsta ţivil, med njimi izbirajte primernejšo, ustrezni postopki priprave ţivil.

Prehranska piramida Pri sestavi dnevne prehrane si lahko pri izbiri ţivil pomagamo s piramido zdrave prehrane. Najbolj razširjena je mediteranska piramida zdrave prehrane. Prehranska piramida

Piramida razvršča ţivila po njihovi hranilni vrednosti in prikazuje tista, ki jih uţivamo dnevno, tedensko in mesečno.  Spodnja plast piramide priporoča dnevno telesno razgibavanje in pitje vode.  V naslednjih štirih plasteh so ţivila, ki jih vključimo v dnevno prehrano (sadje, zelenjavo, stročnice, ţita in izdelke iz njih, sir in jogurt, olivno olje).  Naslednje štiri plasti zajemajo ţivila, ki naj bi jih uţivali tedensko, kot so perutnina, jajca, ribe in slaščice.  Na vrhu piramide zapolnjuje prazen prostor še meso. Prehranska piramida vsebuje:  veliko sadja in zelenjave,  različne vire beljakovin,  zmerno vsebnost maščob,  zmerno vsebnost ţivil s soljo, 58

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________



priporočila za pitje vode.

Hrana, ki jo sestavimo po piramidi, pomeni začetek sprememb oziroma prehod v zdravo prehranjevanje. Z njeno pomočjo varujemo zdravje in sočasno preprečujemo številne dejavnike tveganja za nastanek bolezni še posebno civilizacijskih bolezni ( diabetes, zvišan krvni tlak, rak črevesja..). Vse preostalo je stvar posameznika, njegovih ţelja in potreb po zdravem prehranjevanju.

Izbira primernih ţivil pri zaprtju V razvitejših drţavah kljub boljšemu standardu ljudje pogosteje zbolevajo za srčno ţilnimi boleznimi in boleznimi prebavil. Mnogokrat je vzrok nepravilna prehrana, ki vsebuje preveč predelanih ţivil in premalo prehranskih vlaknin. Pomembnost ogljikovih hidratov v prehrani pri zaprtju Ogljikovi hidrati so eden od stebrov prehrane. Poznamo jih več vrst.: - Enostavni ogljikovi hidrati se nahajajo v jedeh, kot so jedilni sladkor, bonboni, torte, piškoti, brezalkoholne pijače, sadni sokovi in podobno.  Kompleksni ogljikovi hidrati so zapletene zgradbe, ki se v črevesju postopoma razgrajujejo in počasi vstopajo v krvni obtok. Najdemo jih v leči, zelju, korenju, krompirju, koruzi, stročnicah, česnu, hrenu..) Prehranske vlaknin e Prehranska vlaknina ni esencialna komponenta v prehrani, vendar pomaga pri zdravju, še posebej pri motnjah prehranjevanja, zaradi ugodnih vplivov na potek prebave in adsorbcije, učinkovanja na črevesno steno in vplivov na presnovne procese. Vlaknina sodi med varovalne snovi, zmanjšuje energijsko gostoto hrane, upočasni praznjenje ţelodca, hkrati pa pospešuje prebavo v tankem in debelem črevesu. Prehranske vlaknine uvrščamo med kompleksne ogljikove hidrate. Največ vlaknin se nahaja v celični steni rastlin. Vsebnost in vrsta vlaknine je odvisna od rastline in pogojev rasti, pa tudi od rastlinskega dela. Prehranske vlaknine so uţitni del rastlin ali njim podoben ogljikov hidrat, ki se samo v debelem črevesu s pomočjo bakterij delno ali popolno prebavi. Večja količina vlaknin v dnevni prehrani poveča teţo blata in ljudem bistveno manj povzroča zaprtje. Ob zelo maščobni hrani (na primer: siru, mesu in jajcih) ob prehrani z ţivili, ki ima veliko vsebnost maščob in majhno vsebnost vlaknin, je treba pojesti dovolj sadja, zelenjave, polnozrnatih ţit in izdelkov iz teh ţivil, da s pomočjo vlaknin pospešimo prebavo. Vlaknine delimo na:  prehranske in funkcionalne,  topne in netopne,  fermentirajoče in nefermentirajoče,  viskozne in neviskozne. Topne vlaknine se raztopijo v vodi, netopne pa ne. Topne vlaknine se preoblikujejo, ko potujejo skozi prebavne poti. Imajo lastnost, da absorbirajo vodo in postanejo ţelatinaste; tako povečujejo volumen blata . Topne vlaknine so v sadju (jabolku, pomaranči in grenivki), zelenjavi, stročnicah (fiţolu, leči, grahu), ječmenu (ješprenju), ovsu in ovsenih kosmičih. 59

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

Netopne vlaknine pri prehodu skozi črevesje ne spremenijo svoje oblike. Povečajo volumen blata in pospešijo prehod hrane skozi prebavila. Netopne vlaknine se nahajajo v sadju z uţitno lupino ali pečkatem sadju, zelenjavi, polnozrnatih ţitih in njihovih izdelkih (polnozrnatem kruhu, testeninah in krekerjih), ovsu, ajdi in polnozrnatem ali rjavem riţu. Fermentirajoče in nefermentirajoče vlaknine delujejo v črevesju, kjer lahko nekatere s pomočjo bakterij fermentirajo. Pri tem nastajajo plini in kratko veriţne maščobne kisline, ki se nato absorbirajo. Organizem jih porabi za energijo ali kot vir energije za notranjo plast črevesnih celic. Med fermentirajoče vlaknine spadajo inulin, oligofruktoza, pektin, betaglukani in nekatere gume, med ne fermentirajoče pa lignin in celuloza. Ţivila z veliko vsebnostjo fermentirajočih vlaknin so ječmen, oves, sadje in zelenjava, ne fermentirajoče vlaknine pa vsebujejo ţita in otrobi ter ţivila z veliko vsebnostjo celuloze. Viskozne in ne viskozne vlaknine. V kombinaciji z vodo nekatere vlaknine tvorijo viskozne raztopine, ki upočasnjujejo absorpcijo določenih hranil in praznjenje ţelodca ter niţajo raven krvnega holesterola. Na splošno je strukturna vlaknina (lignin, celuloza in nekatere hemiceluloze) netopna in slabo- ali ne fermentabilna, kot je vlaknina, ki tvori koloidne raztopine ali gele (nekatere vrste hemiceluloze, pektini, gume, sluzi) topna in viskozna. Topne vlaknine, kot so pektin in gume , imajo večjo vsebnost vode kot celulozne vlaknine. Topne in netopne vlaknine imajo različen vpliv na človeški organizem. Topna vlaknina tvori viskozne raztopine in tako poveča viskoznost črevesne vsebine, ki deluje kot pregrada pri difuziji prebavljenih snovi, upočasni absorbcijo glukoze, veţe holesterol in ţolčne kisline. Netopna vlaknina pa vpliva na adsorbcijo ţolčnih kislin, povečano količino izločenega blata in skrajšanje časa prehoda skozi prebavni trakt. Med viskozne vlaknine spadajo nekatere gume, pektin in beta-glukani. Povzetek pomena in funkcije vlaknin:  normalno delovanje črevesja,  zniţevanje ravni krvnega holesterola,  manjše zvišanje ravni krvnega sladkorja po hranjenju,  preprečevanje pojava črevesnega raka,  preprečevanje srčnoţilnih bolezni Varnost vnosa vlaknin V normalnih količinah so vlaknine popolnoma varne. Naglo povečanje količine zauţitih vlaknin lahko povzroči prebavne motnje in krče ter napihnjenost. Te teţave so prehodne narave, vendar je količino zauţitih vlaknin vseeno priporočljivo povečati postopoma ob hkratnem pitju tekočine. Včasih lahko uţivanje velikih količin vlaknin (npr. 60 g na dan) privede do zaprtja.

Povečevanje količine dietnih vlaknin v prehrani Žitarice in kosmiči  V vsak obrok vključimo polnozrnato škrobno ţivilo (polnozrnati kruh, kosmiče, testenine). 60

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

      

Kosmiče lahko dodamo pri zajtrku (v mleko, jogurt ), Kosmiči za zajtrk naj vsebujejo vsaj 5 g dietnih vlaknin na porcijo. Izogibamo se ţitaricam, ki vsebujejo čokoladne delce. Bel ali koruzni kruh zamenjamo s polnozrnatim kruhom, ţemljicami in drugim pekovskim pecivom iz polnozrnate moke. Navadne piškote in krekerje nadomestimo s polnozrnatimi piškoti in krekerji iz polnozrnate moke. Pri kuhanju in pečenju uporabljamo, če je le mogoče, polnozrnato moko namesto bele. Kosmiče lahko damo v juhe, na solate ( dodamo ţličko ovsenih ali pšeničnih otrobov). Namesto navadnega poliranega riţa uporabljamo rjavi riţ.

Stročnice in fižol  Kuhan fiţol, lečo, sojo, čičeriko lahko dodamo sveţi zeleni solati. Poleg tega, da pol skodelice fiţola vsebuje 7 do 8 g dietnih vlaknin, izboljša tudi okus in videz solate.  Namesto mesa je dobro dva- do trikrat na teden uţivati stročnice (sojo, lečo …). Sadje in zelenjava  Vsak dnevni obrok naj vsebuje sveţo zelenjavo ali sadje. Sveţe sadje vsebuje nekoliko več vlaknin kot prekuhano in vloţeno. Uţivajmo več sadja z uţitno lupino (jabolka, hruške, slive …). Kot del tekočine lahko otroku ponudimo naravne sadne sokove (pomarančni, hruškov ali jabolčni sok) ali sadne sokove, obogatene z vlakninami (obogateni sokovi s slivami).  Narezano suho sadje lahko dodamo v maso za piškote, mafine, palačinke ali omlete. Suho sadje ima večjo vsebnost dietnih vlaknin kot sveţe. Skodelica grozdja vsebuje 1 g dietnih vlaknin, skodelica rozin pa 7 g. Vendar ima suho sadje tudi večjo energijsko vrednost kot sveţe.  Izogibajmo se sadju in zelenjavi, ki vsebuje malo ali skoraj nobenih dietnih vlaknin (na primer banana in korenje). Drugi nasveti  Zelo pomemben je prehranjevalni reţim: redni glavni obroki in ena do dve malici na dan naj bodo ob istih urah.  Količino popitega mleka je treba zmanjšati na do 500 ml/dan. Izogibajmo se močnatim jedem brez dietnih vlaknin, kot sta mlečni riţ in zdrob.  Pri zaprtosti pomaga mlačen Donat Mg na tešče, hladni sadni sok ali jogurt z dietnimi vlakninami . Čez dan je treba popiti dovolj tekočine, vsaj 1 do 1,5 litra, starejši otroci do (vode, kompota iz suhih sliv ali fig).  V dnevni prehrani vključimo kakovostne rastlinske maščobe, kot sta olivno in sončnično olje, lahko tudi rastlinske margarine (npr.: becel). Občasno lahko jedi popestrimo tudi z maslom ter s sladko in kislo smetano.  Iz prehrane popolnoma izključimo čokolado, kakav, prave čaje.

Koliko vlaknin zadošča? Kot orientacijska vrednost za vnos prehranskih vlaknin velja pri odraslih najmanj 30 g na dan, to je pribliţno 12,5 g na 1000 kcal pri ţenskah in 10 g na 1000 kcal pri moških. Priporočen optimalni dnevni vnos prehranskih vlaknin v varovalni prehrani je od 35 do 45 gramov za odrasle .

61

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

Ţivila, ki vsebujejo od 3 do 4 g dietnih vlaknin Sadje     

1/2 skodelice rozin ali brusnic 1 jabolko, hruška, suha figa, velik kos melone, skodelica borovnic ali jagod 2/3 skodelice kuhane jabolčne kaše 3 velike sveţe slive 4 polovice suhih marelic

Zelenjava in stročnice  1/4 skodelice fiţola  1/2 skodelice graha, cvetače, brokolija, bučk, kuhane špinače  1 srednje velik sladki krompir, skodelica sveţega avokada, belušev, sveţe špinače, kuhane repe ali zelja, velika artičoka Ţitarice in kruh  1 polnozrnata ţemlja, bombetka, skodelica polnozrnatih testenin ali riţa, mafin z rozinami, kos polnozrnatega kruha, srednje velik pečen krompir z olupkom, velik kuhan krompir  2 polnozrnata toasta Način priprave hrane Priprava hrane je pomembna za ohranjanje vitaminov in hranilnih snovi. Pri zaprtju je pomembno, da zauţijemo čim več surove hrane. Hrano je treba dobro preţvečiti, da se premeša s prebavnimi sokovi in zdrobijo celulozna vlakna za boljšo prebavo vlaknin. Reţim prehrane  Pogosti manjši obroki  Poseben nabor ţivil in način priprava hrane  Izključitev ţivil, ki zapirajo Razporeditev obrokov Obroki naj bodo razporejeni po vsem dnevu. Optimalna razporeditev energijskega vnosa za ves dan Obrok Zajtrk Dopoldanska malica Kosilo Popoldanska malica Večerja

Dnevni vnos energije ( % ) 30 10 30 10 20

Uravnoteţena prehrana Nanaša se na posameznika, zato zanjo ni predpisanih vzorcev. Normativna priporočila navajajo minimalne količine posameznih hranilnih snovi, ki jih mora človek dobiti s hrano, da se ne bi pokazale posledice. Potrebe vsakega človeka po hrani je mogoče zadostiti z neštetimi kombinacijami ţivil. Energijska in hranilna sestava se pri ljudeh razlikuje glede na razvojno obdobje in telesno dejavnost. 62

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

Za zdravega odraslega človeka priporočamo vnos deleţa hranilnih snovi v odstotkih (%) z upoštevanjem celodnevnih energijskih potreb. Okvirne dnevne količine so naslednje:  beljakovine: 10 do 15 % celodnevnih energijskih potreb,  maščobe: 15 do 30 %,  ogljikovi hidrati: 50 do 70 %,  vlaknine : 20 do 40 g,  sol: 1 do 6 g. Zdrava    

prehrana obsega: ţita in ţitne izdelke (40 %), sadje in zelenjavo (35 %): 300 do 400 g ţivila, mlečne izdelke, jajca, ribe, meso klavnih ţivali (20 %) ali 100 g pustega mesa ali zamenjav, čim manj slaščic, maščob in sladkorja (5 %).

Sklep Najboljše zdravljenje zaprtja je preprečevanje dejavnikov za njegov nastanek. Zdrav ţivljenjski slog, mešana prehrana z veliko vlaknin in telesna dejavnost lahko druţno prispevajo k preprečevanju teţav pri iztrebljanju blata.

LITERATURA 1. Burley VJ, Blundell JE. Action of fiber on the satiety cascade. V: Kritchevsky D, Bonfield C, Anderson JW, ur. Dietary fiber: Chemistry, physiology, and health effects. Plenum Press, NewYork, 1990; 227-46. 2. Hylander B, Rossner S. Effects of fibre intake before meals on weight loss and hunger in a weight reducing club. Acta Med Scand, 1983; 213: 217-20. 3. Rossner S, Von Zweigbergk D, Ohlin A, Ryttig KR. Weight reduction with fibre supplements. Results in two double-blind studies. Acta Med Scand, 1987; 222: 83-8. 5. Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije: Priporočila za prehransko obravnavo bolnikov v bolnišnicah in starostnikov v domovih za starejše, Ljubljana 2008. 6. Tramonte SM in sod. Zdravljenje kroničnega zaprtja: sistematični pregled. Interna medicina, 1997; 12: 15-24. 7. ADA Reports. Position of The American Dietetic Association: Health implications of dietary fiber – technical support paper. J Am Diet Assoc, 1988; 88: 217-221. 8. ADA Reports. Position of The American Dietetic Association: Health implications of dietary fiber. J Am Diet Assoc, 1988; 88: 216. 9. Ţnidar A.,Dipl.delo: Vsebnost beljakovin in prehranske vlaknine v celodnevnih obrokih slovenske vojske , Univ.v Ljubljani, Biotehniška fakulteta, Odd. Za ţivilstvo, 2007

63

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

64

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

EMG PREISKAVA MIŠIC MEDENIČNEGA DNA Pelvic floor electromyography asist.dr. Metka Moharić, dr. med. URI-Soča in Katedra za fizikalno in rehabilitacijsko medicino Medicinske fakultete v Ljubljani [email protected]

Izvleček Kriţne elektrodiagnostične preiskave so smiselne pri bolnikih z motnjami uriniranjam odvajanja blata in spolne dejavnosti, pri katerih sumimo na okvaro perifernega ţivčevja. V prispevku so opisani klinično uporabne in uveljavljene preiskave, ki imajo za posamezne bolnike pomembno vlogo pri diagnostiki bolezni. Elektrofiziološke preiskave so nadaljevanje kliničnega pregleda. Vzorec aktivnosti posamezne mišice med posameznimi manevri ocenjujemo s kineziološko elektromiografijo. Elektromiografija s koncentrično iglo in kvantitativna elektromiografija se uporabljata za ločevanje nenormalne od normalno inervirane progaste mišice. V rutinski klinični praksi je najbolj uporabna elektromiografija s koncentrično iglo, ki je praviloma na voljo v vseh nevrofizioloških laboratorijih. Penilo/klitoro-kavernozni refleks je pomemben pri pregledovanju bolnikov s sindromom kavde ekvine ali drugimi okvarami spodnjega motoričnega nevrona.

Ključne

besede:

nehotno elektromiografija, medenično dno

uhajanje,

inkontinenca,

klinična

nevrofiziologija,

Abstract Sacral electrodiagnostic studies are regarded as useful in patients with urinary, bowel or sexual dysfunction in whom peripheral sacral nervous system lesion is suspected. The emphasis of this text is on clinically useful and established tests, which are of diagnostic value in the diagnosis of individual patient. Electrophysiological tests are an extension of the clinical examination. The aim of the kinesiologic electromyography is to assess patterns of individual muscle activity during various maneuvers. The aim of concentric needle electromyography and single fiber electromyography is to differentiate abnormal from normally innervated striated muscle. Use of concentric needle electromyography is the method of choice in routine examination of skeletal muscle and is generally available in clinical neurophysiological laboratories. Penilo/clito-cavernosus reflex has been said to be of value in patients with cauda equina and other lower motor neuron lesions.

Key words: incontinence, clinical neurophysiology, electromyography, pelvic floor Uvod Uriniranje, izločanje blata in spolnost so kompleksne dejavnosti, ki jih uravnava ţivčevje (DeGroat et al., 1980). Razen okvare medeničnih organov je tako za normalno delovanje sečil, prebavil in spolovil potrebno zdravo ţivčevje. Zato moramo pri bolnikih z motnjami kriţnih dejavnosti, pri katerih ne najdemo lokalnih vzrokov, vedno pomisliti tudi na moţnost okvare ţivčevja (Fowler et al., 2001; Fowler, 2001). Elektrodiagnostične preiskave sluţijo kot nadaljevanje klinične nevrološke preiskave (Podnar, 2003). Pri bolnikih s sumom na okvaro 65

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

kriţnega ţivčevja so te preiskave morda celo pomembnejše kot pri sumu na okvaro drugih delov ţivčevja, saj je nevrološki pregled kriţnega ţivčevja manj poveden (Fowler, 2001).

Metode V literaturi ni objavljenih sistematičnih študij o uporabnosti kriţnih elektrodiagnostičnih preiskav pri obravnavi bolnikov s kriţničnimi motnjami. Za ta članek smo pregledali poglavja učbenikov, ki opisujejo te preiskave.

Pregled ugotovitev Z elektrofiziološkimi metodami beleţimo bioelektrične potenciale, ki nastajajo na vzdraţljivih celičnih membranah. Kadar za klinično uporabo beleţimo te potenciale v ţivcih in skeletnih mišicah jih pogosto imenujemo klinične nevrofiziološke preiskave. Te metode so dobro uveljavljene, v klinični praksi jih uporabljamo ţe več kot pol stoletja. Elektrofiziološke teste lahko »tehnično« razdelimo v tiste ki »le« beleţijo bioelektrično aktivnost (npr. elektromiografija) in tiste, ki beleţijo nekatere biološke odgovore na draţenje (meritve prevajanja). Elektrofiziološki odgovor, ki ga dobimo pri draţenju, je skupni akcijski potencial, ki odgovarja vsem biološkim enotam (nevronom, aksonom, motoričnim enotam, mišičnim vlaknom, itd.) Najpogosteje izmerjena parametra odgovorov med nevrofiziološkim testiranjem sta latenca in amplituda. Za razumevanje uporabe elektromiografije je nujno poznavanje strukture in delovanja motorične enote. Motorični nevroni, ki oţivčujejo progaste mišice, leţijo v sprednjem rogu hrbtenjače in jih imenujemo »spodnji motorični nevroni«. Nevroni, ki oţivčujejo mišice medeničnega dna se nahajajo v Onufovem jedru v kriţnem delu hrbtenjače. V mišici se motorični aksoni razvejijo in oţivčujejo določeno število mišičnih vlaken, ki se nahajajo v mišici. Vsa mišična vlakna, ki jih oţivčuje en motorični nevron se aktivirajo simultano; tako strukturo imenujemo »motorična enota«. Nevrofiziološke preiskave kriţnega ţivčevja se v glavnem izvajajo v raziskovalne namene, sprejet pa je bil konsenz, da jih je smiselno uporabiti pri vseh bolnikih z anamnestičnimi podatki in kliničnimi najdbami, ki vzbujajo sum na okvaro perifernega dela kriţnega ţivčevja (Fowler et al., 2001). Izbrane bolnike z motnjami uriniranja, odvajanja blata ali spolnosti napotimo na pregled k specialistu, ki opravi natančen klinični pregled spodnjih sečil in anogenitalnega področja. Za natančnejše dokumentiranje bolnikovih teţav se lahko opravijo dodatne funkcionalne preiskave (npr. merjenje zaostankov po uriniranju, urodinamika) in slikovne preiskave. Na začetku vsake uronevrofiziološke preiskave se z bolnikom natančno pogovorimo o njegovih teţavah pri uriniranju, izločanju blata in spolnosti. To je pogosto najpomembnejši del preiskave. Pred začetkom preiskave izvedemo krajši nevrološki pregled, pri čemer iščemo znake okvare osrednjega ali perifernega ţivčevja, prav tako pa tudi ekstrapiramidne in cerebelarne znake. Ocenimo tonus analne zapiralke med mirovanjem, stiskom in relaksacijo (poskus izločanja blata), občutek za dotik in zbodljaj v presredku ter izzivnost penilnokavernoznega (pri moškem) in analnega refleksa (obojestransko). Bolniku natančno razloţimo, kako bo preiskava potekala. Vzorec aktivnosti posamezne mišice med posameznimi manevri (tj. vzorec aktivnosti mišic medeničnega dna med polnjenjem sečnega mehurja in uriniranjem) ocenjujemo s kineziološko elektromiografijo. Ta preiskava je običajno del urodinamske preiskave. Uporabljamo lahko površinske ali igelne elektrode. Za to preiskavo ni sprejete standardne 66

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

tehnike. Če uporabljamo površinske elektrode, se pojavljajo problemi povezani z veljavnostjo signala (tj. artefakti in signali iz drugih mišic). Pri uporabi igelnih elektrod, ki so zabodene samo v določen predel mišice, pa je vprašanje, ali izmerjen signal primerno predstavlja celotno mišico. Normalna (kineziološka) elektromiografija mišic medeničnega dna pokaţe neprestano aktivnost potencialov motoričnih enot v mirovanju, ki jo je moţno povečati hoteno ali refleksno. Pri uriniranju elektromiografska aktivnost popolnoma izgine. Pri okvarah osrednjega ţivčevja lahko pride do večje aktivnosti zapiralk (tj. dissinergija mišice detruzor in zapiralk (Stocchi et al., 1997; De et al., 2005). Nevrogeno nekoordinirano obnašanje zapiralk moramo ločiti od hotenih kontrakcij, ki se lahko pojavijo pri bolnikih, ki slabo sodelujejo. Kontrakcije mišic medeničnega dna pri tako imenovani »ne-nevrogeni motnji uriniranja« so lahko naučeno nenormalno vedenje in jih lahko opazimo pri nekaterih ţenskah (Deindl et al., 1998) in moških z disfunkcionalnim uriniranjem (Groutz et al., 2001). Diagnostična vrednost kineziološkega EMG, razen pri cistometriji, še ni jasna. V glavnem se ga uporablja pri okvarah osrednjega ţivčevja. Elektromiografija s koncentrično iglo se uporablja za ločevanje nenormalne od normalno inervirane progaste mišice. Najbolj praktična mišica je zaradi enostavnega dostopa, zunanja analna zapiralka (ZAZ) (Podnar, 2003). Iglo zabodemo pribliţno 1 cm od analne odprtine, 3-6 mm globoko (Podnar et al., 1999). Vedno pregledamo levo in desno ZAZ, v sredini med sprednjo in zadnjo polovico (Podnar, 2004). Preiskavo lahko razdelimo na opazovanje insercijske aktivnosti, opazovanje spontane denervacijske aktivnosti, količinsko oceno potencialov motoričnih enot in kakovostno ocenjevanje interferenčnega vzorca. Predlagali so tudi, da ocenimo število neprestano aktivnih potencialov motoričnih enot med relaksacijo (Podnar et al., 2002) ter rekrutacijo potencialov motoričnih enot med refleksno in hoteno aktivacijo (Podnar, Vodušek, 2001). Preiskovanje drugih mišic medeničnega dna ni standardizirano. Za laţjo oceno denervacijske aktivnosti ponavadi uporabimo bulbokavernozno mišico. Kvantitativna elektromiografija ima podoben pomen kot elektromiografija s koncentrično iglo. Toda elektromiografija s koncentrično iglo nam pokaţe tudi spontano denervacijsko aktivnost, ker beleţi signale iz večje prostornine. To preiskavo lahko razširimo tudi na druge miotome, kar je pomembno pri sindromu kavde ekvine, poleg tega pa lahko obenem beleţimo tudi neposredne in refleksne odgovore mišice. Zaradi tega je ta preiskava tista, ki jo izberemo v rutinski praksi in je praviloma na voljo v vseh nevrofizioloških laboratorijih. Kriţni refleksi so odgovor mišic medeničnega dna na draţenje v kriţnem področju. V spodnjih kriţnih segmentih imamo dva običajno klinično izvabljiva refleksa, analni in penilno-kavernozni (Podnar, 2006). Pri obeh je aferentni in eferentni del refleknega loka pudendalni ţivec, integrirana sta v hrbtenjačnih nivojih S2-S4. Namen elektrofiziološkega testiranja kriţnih refleksov je ocenjevanje ohranjenosti kriţnega (S2-S4) spinalnega refleksnega loka in ocenjevanje vzdraţnosti kriţnih motoričnih nevronov v hrbtenjači. Uporabimo lahko različne draţljaje (električni, mehanski ali magnetni). V klinični praksi se najpogosteje uporabljata električno in mehansko draţenje penisa ali klitorisa. Kriţne refleksne odgovore lahko beleţimo z igelno elektrodo posebej za vsako stran v ZAZ in bulbokavernozni mišici. Penilo/klitoro-kavernozni refleks je pomemben pri pregledovanju bolnikov s sindromom kavde ekvine ali drugimi okvarami spodnjega motoričnega nevrona. Elektromiografija mišic medeničnega dna je klinično najbolj uporabna kadar imamo okvaro perifernega ţivčevja. Te okvare lahko nastanejo pri poškodbah, operacijah, nevroloških 67

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

boleznih. Najbolj znana sta sindrom kavde ekvine in sindrom konusa. Nevropatske spremembe v mišicah zapiralkah lahko najdemo tudi pri bolnikih z multiplo sistemsko atrofijo (MSA) (Eardley et al., 1989). MSA je progresivna nevrodegenerativna bolezen, ki jo lahko zamenjamo s Parkinsonovo boleznijo. Idiopatsko nehotno uhajanje blata je simptom, ki ga ne moremo pripisati neki bolezni, običajno ga pripisujejo nevrogeni okvari. Vaginalni porod povzroči strukturne spremembe v zapiralkah, v redkih primerih lahko povzroči tudi denervacijo. Vprašanje je, kakšen vpliv ima porod na idiopatsko nehotno uhajanje. Če na osnovi kliničnega pregleda domnevamo, da gre za okvaro ţivčevja, je elektromiografija mišic medeničnega dna seveda primerna preiskava. Pomembna teţava, pri kateri imajo te elektrofiziološke preiskave svojo mesto je tudi zastajanje seča pri mladih ţenskah.

Zaključek Za ocenjevanje kriţnega ţivčevja je na voljo več elektrofizioloških preiskav. Za običajno klinično delo je za diagnostiko v izbranih skupinah bolnikov z motnjo delovanja medeničnega dna, atipičnim parkinsonizmom, poškodbami hrbtenjače in medenice ter mladih ţenskah z zastajanjem seča, najprimernejša elektromiografija s koncentrično iglo.

LITERATURA De EJ, Patel CY, Tharian B et al. Diagnostic discordance of electromyography (EMG) versus voiding cystourethrogram (VCUG) for detrusor-external sphincter dyssynergy (DESD). Neurourol Urodyn 2005; 24: 616–21 DeGroat WC, Booth AM. Physiology of the urinary bladder and urethra. Ann Intern Med 1980; 92: 312–5. Deindl FM, Vodusek DB, Bischoff C, Hofmann R, Hartung R. Dysfunctional voiding in women: which muscles are responsible? Br J Urol 1998; 82: 814–9. Eardley I, Quinn NP, Fowler CJ, Kirby RS, Parkhouse HF, Marsden CD, et al. The value of urethral sphincter electromyography in the differential diagnosis of parkinsonism. Br J Urol. 1989 Oct;64(4):360-2. Fowler CJ. Neurologist’s clinical and investigative approach to patients with bladder, bowel and sexual dysfunction. In: Fowler CJ, Sakakibara R, Frohman EM, et al., eds. Neurologic bladder, bowel and sexual dysfunction. Am terdam: Elsevier Science; 2001. Fowler CJ, Benson JT, Craggs MD, et al. Clinical neurophysiology. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, eds. Incontinence. 2nd International Consultation on Incontinence, 2001 July 1-3, Paris. 2. ed. Plymouth (UK): Health Publication; 2002. p. 389–424. Groutz A, Blaivas JG, Pies C, Sassone AM. Learned voiding dysfunction (non-neurogenic, neurogenic bladder) among adults. Neurourol Urodyn 2001; 20: 259–68. Podnar S. Kritična analiza napotitev na elektrodiagnostično preiskavo perifernega ţivčevja. Zdrav Vestn 2003; 72: 205–12. Podnar S. Electromyography of the anal sphincter: which muscle to examine? Muscle Nerve 2003; 28: 377–9. Podnar S. Bilateral vs. unilateral electromyographic examination of the external anal sphincter muscle. Neurophysiol Clin 2004; 34: 153–7. Podnar S. Nomenclature of the electrophysiologically tested sacral reflexes. Neurourol Urodyn 2006; 25: 95–7. Podnar S, Vodusek DB. Protocol for clinical neurophysiologic examination of the pelvic floor. Neurourol Urodyn 2001; 20: 669–82. Podnar S, Mrkaic M, Vodusek DB. Standardization of anal sphincter electromyography: quantification of continuous activity during relaxation. Neurourol Urodyn 2002; 21: 540–5. Podnar S, Rodi Z, Lukanovic A, Trsinar B, Vodusek DB. Standardization of anal sphincter EMG: technique of needle examination. Muscle Nerve 1999; 22: 400–3. 68

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

Stocchi F, Carbone A, Inghilleri M et al. Urodynamic and neurophysiological evaluation in Parkinson’s disease and multiple system atrophy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997; 62: 507–11.

69

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

70

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

PSIHOLOŠKI DEJAVNIKI MOTENJ ODVAJANJA BLATA Psychological factors of impairment of defecation dr.Vesna Radonjić Miholič, specialistka klinične psihologije Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Soča, Linhartova 51, Ljubljana

Povzetek Prebava in z njo povezano odvajanje je ena izmed nepogrešljivih funkcij ţivih organizmov. Pri ljudeh pa je telesna funkcija odvajanja močno povezana s psihološkimi, socialnimi in kulturnimi dejavniki. Vsaka skupnost ima svoja pravila kako uresničevati to potrebo, ta pravila se menjajo tako s časom kot v različnih kulturah. Odstopanja od predpisanih pravil na tem področju pa vodijo do psiholoških in socialnih posledic, ki lahko ogrozijo posameznika v njegovem samospoštovanju ali ga celo ovirajo v medosebnih odnosih in ogroţajo kakovost njegove socialne vpetosti. Do motenj odvajanja blata lahko privedejo različni vzroki: razvojne motnje, stresi, bolezni, motnja pa ima vedno tudi svojo psihološko plat. Zelo pomembno je, da se zavedamo psihološke dimenzije pri nastanku motnje in njenem poteku ter da to tudi upoštevamo pri zdravljenju. Socialni in psihološki dejavniki pomembno vplivajo na bolnikov odnos do bolezni in na sodelovanje pri zdravljenju: lahko povzročajo, da bolnik teţave z iztrebljanjem zamolči, pozno poišče pomoč, preneha zdravljenje ipd.

Ključne besede: psihološki dejavniki, motnje odvajanja blata Summary Digestion and defecate are two of the indispensable functions of living organisms. In humans the bodily function of defecation is also closely connected to psychological, social and cultural factors. Every community has its own set of rules regarding carrying out this function and these rules vary upon time and different cultures. Deviation from these rules leads to psychological and social consequences that can diminish ones self-respect or even obstruct his/hers relations with other people and threaten the quality of his/hers social integration. Different causes can lead to defecate disturbing: developmental disorders, stress, illneses, but the disorder always has its psychological side as well. It is very important to be aware of the psychological dimension of origination and development of the disorder and to take it into account during treatment. Psychological and social factors have an important effect on patients position towards his/hers illnes and his/hers cooperation in the treatment process: patient can decide to withhold information about the problem, delay his/hers decision to seek medical help, quit the treatment altogether...

Key-words: psychological factors, impairment of defecation Psihološki dejavniki vpeti v različne dimenzije procesa odvajanja blata Ljudje pridemo na svet neopremljeni za samostojno ţivljenje in za preţivetje potrebujemo vso pomoč in varovanje drugih. Vse naše potrebe zadovoljujejo drugi, brez druge osebe ne bi mogli preţiveti. Sprva se odzivamo zgolj na zaznavo počutja ter preprosto sporočamo potrebe, ki jih za nas pomembne osebe skušajo razumeti in poskrbijo za nas. Novorojenec je 71

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

ves svet in le postopoma ter razmeroma počasi se prične zavedati sebe ločeno od ostalega sveta. Zgodnje obdobje ţivljenja zapolnjujejo druge osebe, ki nas hranijo poskrbijo, da smo na toplem, v čistem, nas varujejo, preko njih se učimo presojati svet in dogodke, v tem obdobju se tvorijo zasnove vse naše osebnosti. Razvoj nas spodbuja k raziskovanju okolja, razvijanju sposobnosti in veščin, kar vse oblikuje našo samostojnost. Pot v samostojnost spremljajo prijetni občutki, ki jih drugi v našem okolju še dodatno krepijo. Naš biološki in psihološki razvoj poteka neločljivo prepleten s socializacijo, med njenim potekom se pripravljamo na ţivljenje z drugimi, učimo se vedenjskih vzorcev za ustrezno zadovoljevanje svojih potreb. Naučimo se, kdaj naj se bojujemo zase in kdaj naj bomo strpni. Spoznavamo, kaj je sprejemljivo in česa ne smemo, kaj je dobro in kaj nevarno. Uspešna socializacija pomeni, da čutimo pripadnost skupini, sprejemamo in upoštevamo dogovorjena pravila, zato lahko pričakujemo, da nas bo skupina, ki ji pripadamo, tudi sprejela. Ta razvoj je pomembno povezan tudi z našo samopodobo in samospoštovanjem. Priučitev nadzorovanja iztrebljanja blata je ena prvih stopenj socializacije, ki vpliva na mnoge poznejše odnose in vedenja.

Navajanje na »čistočo« Navajanje otroka na kahlico sodi med prve naloge zgodnjega učenja, tukaj se otrok sreča z pričakovanji in zahtevami staršev. Sprva otrok doţivlja starše zgolj v vlogi, da uresničujejo njegove potrebe, ga nahranijo, ko je lačen, pogrejejo, ko ga zebe, poskrbijo za njegovo udobje. Postopoma se nauči priklicati njihovo pozornost, pozneje pa skuša tudi sam vplivati na njihov odnos do sebe, zato razvija vzorce vedenja, ki vzpodbudijo odobravanje in zadovoljstvo staršev ter krepijo njihovo izraţanje sprejemanja. Med vzgajanjem otroka starši sicer sledijo njegovim potrebam, vendar tudi vplivajo na njegov naravni ritem hranjenja, spanja in pozneje tudi odvajanja. Otroci se najmanj razlikujejo po ritmu hranjenja. Pri drugih navadah so bolj različni, na primer po načinu spanja ter odvajanja vode in blata. O navajanju na čistočo obstajajo različni vzgojni modeli, ki so se z leti in znotraj kultur spreminjali, na primer o tem, kdaj naj bi otroku opustili plenice in ga dali na kahlico. Še v prejšnjem stoletju so menili, da je otroke treba navajati na kahlico ţe pri treh mesecih. Mnogi strokovnjaki so se trudili, da bi zgodnje navajanje na kahlico ne postalo tekmovalna disciplina med starši. Zdaj pri navajanju na dnevno in nočno vzdrţnost vse bolj upoštevamo otrokov individualni razvoj. Danes ocenjujejo, da je razumen čas za začetek navajanja na čistočo proti koncu prvega leta otrokovega ţivljenja. V tem obdobju naj bi otrok postal ţe dovolj zrel za učenje pravil o veliki in mali potrebi. Takrat postane tovrstno navajanje na čistočo za naslednjih nekaj mesecev in lahko tudi let ena prvih pomembnejših nalog na poti k samostojnosti. Večina otrok je umsko, telesno in čustveno pripravljena na navajanje na kahlico do 3 leta, vendar ga do 4 % ne obvlada niti po 4 letu. Ugotovili so, da je povprečna starost pri kateri otroci obvladujejo mehur, pri dečkih 39 mesecih, pri deklicah pa 35 mesecev. Deklice začnejo obvladovati mehur od 18. meseca, dečki pa od 22. meseca. Otroci se izločanja blata sede na kahlici ali na školjki privadijo pozneje in mnogi razvijejo ob tem posebne rituale ali pa se mu izogibajo (iz strahu, da nekaj odpade od njihovega telesa). Sedenje na kahlici se jim sprva zdi čudno in neudobno, a pohvale in veselja drugih, ko v njej ostane kupček, sta vzpodbuda in vredna truda. Lulanje in kakanje postaneta v ţivljenju otroka in njegovih skrbnikov del učenja, zahtev, pričakovanj, medosebni odnosov. Med drugim in tretjim letom se otrok nauči prepoznati potrebo po izločanju blata in jo tudi nadzorovano opraviti na dogovorjenem mestu (kahlica, stranišče).

Motnje v procesu učenja odvajanja blata 72

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

Pribliţno 17 % otrok ima še pri treh letih teţave z izločanjem blata, ki ga nekontrolirano opravi v hlačke. Nesposobnost nadzorovanega iztrebljanja po drugem letu starosti (enkopreza) je lahko primarna ali sekundarna. Za primarno enkoprezo je značilno, da otrok še ne zmore obvladovati in nadzorovati izločanja blata na pričakovan način. O sekundarni enkoprezi pa govorimo potem, ko je otrok ţe obvladal kakanje na kahlici, zatem pa začel znova izločati blato nekontrolirano. Vzrok zanjo je praviloma psihične narave (neugodne spremembe v njegovem okolju, razveza staršev, smrt bliţnje osebe, rojstvo sorojenca). Če se pojavi enkopreza med 4. in 5. letom, jo pogosto povzroča zaprtje. Izločanje blata je med otrokovo socializacijo povezano s prepovedmi, sprejetjem in upoštevanjem pravil. Gre za nadzorovanje in uravnavanje pomembnega telesnega dogajanja, pri katerem se mora drţati pravil socialnega okolja, ki so prav pri izločanju in spolnosti najbolj omejevalna. Hkrati ta pravila ne urejajo zgolj načine uresničevanja potreb, ampak posegajo na področje vsakodnevne komunikacije. Pogovori na to temo so tabuizirani, hkrati pa imajo besede in poimenovanja povezana z izločanjem in spolnostjo pogovorno več pomenov in tudi svojstven sprostitveni naboj (v smislu kletvic, ki jih otroci ponavljajo kot »grde« besede in z njimi izzivajo svojo okolico). Zdrţnost blata je eden prvih človekovih preizkusov za vstop v skupnost, prvi uspeh socializacije na poti v samostojnost in neodvisnost. Naučimo se opravljati potrebo v zasebnem prostoru, začnemo prikrivati vse, kar je povezano z iztrebljanjem: ne pogovarjamo se o teh temah z neznanci niti s prijatelji, niti kadarkoli. Veliko sramu je povezano s tem intimnim opravilom. Na primer: mladostniku je zelo neprijetno kupiti v trgovini toaletni papir in ga odnesti v velikem zavitku domov mimo skupine vrstnikov. Zgodnje izkušnje z navajanjem na nadzorovano iztrebljanje so pomembne tudi pozneje v ţivljenju. Vaţno postane, kakšen odnos imamo do tega opravila; koliko pozornosti mu posvečamo, ali nam povzroča zaskrbljenost in podobno.

Pomen psiholoških dejavnikov pri odpravljanju zgodnjih motenj odvajanja blata Zelo pomembno je, da so starši dovolj dovzetni za otrokove potrebe in posebnosti, ko se pojavijo teţave z odvajanjem blata. Potrebna je velika mera potrpeţljivosti, doslednosti in razumevanja za različne vplive na ta proces. Nekateri otroci imajo motnje pozornosti in zato med igro spregledajo telesna sporočila ali se nanje preprosto ne odzovejo, ker se ţelijo igrati dalje. Otroke lahko v posameznih obdobjih spremlja strah v zvezi s sedenjem na školjki, na primer: neprijetno jim je odplavljanje blata, izogibajo se bolečini zaradi trdega blata ipd. Motnje so lahko prehodne narave, nanje lahko vplivajo različni stresni dogodki (smrt v druţini, razveza, hujši druţinski spori, rojstvo sorojenca, preselitev…). Nekateri starši menijo, da njihovi otroci ne kaţejo primerne zaskrbljenosti o nastali motnji, kar pa praviloma ne drţi. Zelo neprimerno je njihovo izkazovanje jeze in razočaranja nad otrokom ali njegovo izpostavljanje posmehu odraslih in sorojencev. Taka vedenja samo še poglabljajo otrokove osnovne stiske ali pri njem razvijajo še spremno psihično motnjo. Tudi pri otrocih je potrebno moteno odvajanje blata jemati skrajno resno. Otroka je treba pritegniti k sodelovanju pri odpravi teţave in se posvetovati s strokovnjaki. Včasih je v ozadju bolezen, motnja prehranjevanja ali psihični stres. Poskusimo ugotoviti vzrok in potrpeţljivo ravnati. Utrjevati je treba uspehe in iskati moţnosti za obvladovanje motnje. Če tega ne počnemo z veliko mero posluha, lahko tovrstne teţave postanejo kronične ali pa ostanejo njegova šibka točka, ki se bo v različnih poznejših stresnih situacijah ponovno obudila.

Pomen prebave in odvajanja blata pri odraslih Iztrebljanje blata je v zahodni civilizaciji preraslo zgolj telesno funkcijo. Spremenilo se je v posebno intimno opravilo, za katerega smo razvili vrsto ritualov in pravil. Zanj potrebujemo 73

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

zaseben prostor s primerno opremo (kjer je zlasti pomembna funkcionalnost straniščnih školjk), ki mora biti brez motenj, primerno odmaknjen od drugih bivalnih prostorov. Izbiramo primeren trenutek in čas, ki ga namenjamo iztrebljanju. O njem zelo kmalu razvijamo občutke sramu in nelagodja. Poseben status ima v socialnih situacijah, kjer je njegovo navajanje prepovedana tema, poimenovanja pa dobijo slabšalen pomen. Le redko je dobrodošla tema vsakodnevnih pogovorov, pogosteje jo omenjajo predvsem osebe višje starosti. Odvajanje blata je individualizirano. Zato so tudi pravila o tem, kdaj je še normalno, dokaj ohlapna. Na splošno ga presojamo po količini, pogostosti in konsistenci izločenega blata. Nekateri opravijo veliko potrebo od enkrat do večkrat dnevno, drugi le dva- do trikrat na teden. Med motnje odvajanja štejejo napenjanje, subjektivni občutek neizpraznjenosti, premehko blato, neredno iztrebljanje. Pomembno je tudi subjektivno ovrednotenje. Ljudje privzamejo od svoje primarne druţine tudi zasnovo odnosa do iztrebljanja, nekateri se hitro prestrašijo, če ne poteka običajno in so zaskrbljeni, da je kaj narobe s prebavo, drugi pa problem zanemarjajo ali skrbi zadrţujejo v sebi.

Psihološki dejavniki pri motnjah odvajanja blata pri odraslih Ţivljenjski ritem in delovne ali šolske obveznosti potekajo po nepisanih socialnih pravilih. Pogosto se dogaja, da ljudje v določenih situacijah pritajijo impulz za veliko potrebo in zadrţujejo blato, ker presodijo, da ni pravi trenutek zanj, torej ne poskrbijo zase. Tako ravnanje lahko sčasoma poruši sicer naraven ciklični proces in razvije kronične prebavne motnje. Zato lahko socialne in psihične zavore pogosto povzročijo motnje iztrebljanja pri odraslih. K temu prispevajo tudi stresna doţivetja, ki lahko povzročajo drisko ali kronično zaprtje. Skupina funkcionalnih motenj prebavil zajema teţave zaradi prevelike ali zmanjšane peristaltike črevesja, preobčutljivost črevesa, bolečine in občutke napetosti, za katere ni mogoče dokazati strukturne nepravilnosti prebavil. Zaradi teh teţav trpi veliko ljudi, pogostejše pa so pri ţenskah. Ločimo akutne in kronične oblike funkcionalnih motenj prebavil. Povzročajo jih neusklajenosti gibalnih povezav črevesja, čutilne dejavnosti črevesja in delovanja moţganov. Odpravljanje tovrstnih motenj je uspešnejše, če je zdravljenje celostno, v katerega poleg simptomatične terapije vključimo tudi psihoterapevtsko obravnavo.

Motnje odvajanja blata pri nekaterih nevroloških boleznih Mnoge nevrološke bolezni ( moţgansko kap, multiplo sklerozo, poškodbo hrbtenjače in nekatere druge) spremljajo tudi teţave odvajanja blata. Ljudje, ki so prej imeli urejeno prebavo, lahko zaradi bolezni izgubijo občutek za nadzorovanje in prepoznavanje nagona nad potrebo. Nekateri pa nimajo več dovolj časa, da bi po zaznanem impulzu prišli do stranišča, ker jim blato uhaja nekontrolirano ali prehitro. To je ponavadi hud udarec za njihovo samozavest in samospoštovanje in hkrati vzrok za hude psihične stiske.

Breme nevidne motnje, ki ogroţa samopodobo in socialne stike Bolniki so na skupinah večkrat poročali o svojih stiskah zaradi teţav z izločanjem. Mnogi se zaradi njih izogibajo socialnim stikom, v zadregi so lahko ţe, ko pridejo obiskovalci. Zelo mučno jim je, ko morajo zaprositi za pomoč osebje. V vsakodnevnem ţivljenju pa jih motnja ovira v različnih socialnih situacijah, kot so: obiskovanje kulturnih prireditev, srečanje s prijatelji v lokalu, v šoli ali na delovnem mestu. Izjave bolnikov Bolnikovo poročanje med rehabilitacijo: »Bojim se zaspati, da mi ne bi ušlo blato. Nerodno mi je poklicati, saj so sama mlada dekleta. Spomnim se zadrege, ko sem bil s prijateljem v 74

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

bolnišničnem lokalu, pa mi je ušlo blato. Širil se je smrad, prijatelj me je čudno gledal, jaz pa se nisem znal rešiti iz situacije. Prosil sem ga, da odide, ker sem utrujen. Pozneje sva se še srečala in čeprav o dogodku nisva več govorila, mi je še vedno nerodno.« Neka bolnica je takole potoţila: » Nerodno mi je poklicati pomoč in odlašam. Prej sem lahko zadržala, sedaj pa mu kljub mojim prizadevanjem uide. Če ne pridejo takoj, pa ne morem zadržati. To je zame zelo neprijetno.«, Bolnik po kapi je povedal naslednje: »V bolnišnici sem imel prve tedne po kapi ves čas občutek, da me napenja. Prosil sem negovalce, naj me dajo na školjko, a nisem ničesar izločil. Po dveh, treh lažnih alarmih so me okregali, sam pa sem se počutil osramočeno. Še huje pa mi je bilo ležati v lastnih iztrebkih, imel sem občutek, da me vse srbi. Ker sem se med praskanjem ves razmaza, so mi zagrozili, da me bodo privezali.« Na skupini so si tudi izmenjali svoje izkušnje in se podpirali. Ugotavljajo, da je hudo, če bolezen prizadene tudi obvladovanje blata, a še huje je, če si situacijo še sam oteţuješ. Vsakdo mora prepoznati sam, da je to del bolezni, in se truditi, da se nauči motnjo obvladovati, kolikor je mogoče. Mnogim je to eden najteţjih vidikov bolezni, zlasti, če ţivijo sami ali z najstniki. Teţko dopustijo, da jim morajo pri odvajanju pomagati starši ali odraščajoči otroci. Trenutki, ko po bolezni znova lahko sam greš na stranišče, se usedeš na školjko in se po izločanju urediš, sodijo med dragocene zmage. Svoje doţivljanje tega je strnil tudi 17- letni dijak, ki je zaradi poškodbe med prometno nesrečo utrpel nadkolensko amputacijo: » V začetku sem skušal hoditi, pa mi je že poskus sedenja povzročil vrtoglavico in slabost. Postopoma mi je šlo in naredil sem prve korake z berglama. Moj prvi cilj je bil sam oditi na stranišče. Nekega dne mi je končno uspelo. Štel sem korake, metri so se vlekli kot kilometri, a sem le prišel do stranišča, uspelo mi je sesti na školjko. Bil je nepopisen občutek olajšanja, veselja, zmagoslavja. Počutil sem se znova človek, zaslutil sem novo samostojnost. Take radosti nisem občutil že dolgo. Znova sem verjel vase, da bo še vse dobro. » Motnje odvajanja blata so lahko tudi neprijetna zadrega v intimnih stikih. Mlad moţ je po poškodbi hrbtenice končeval rehabilitacijo, vmes pa se je vračal domov in se začel druţiti s prijatelji. Ponovno je našel dekle, ki ga je sprejelo v njegovem stanju. Ni pa ji zmogel niti znal pojasniti, da ima teţave z zadrţevanjem blata. Teţava se je pokazala med prvim poskusom spolnega odnosa in veza je končala, še preden se je prav začela. Njegovo navdušenje in optimizem sta čez noč splahnela, vrnil se je depresiven, razmišljal je o samomoru.

Kaj potrebuje bolnik z motnjo odvajanja blata? Veliko razumevanja, moţnost stvarnega pogovora o problemih ter skupno iskanje vedenjskih vzorcev za obvladovanje odvajanja blata. Potrebuje veliko priloţnosti za ponovno učenje prepoznavanja impulzov, skrbno prehrano in urejeno prebavo, poznati mora načela vedenjske terapije in pripomočke za zmanjševanje zadreg. Na začetku pa je zagotovo najpomembnejše, da ima osebje med njegovo nego primeren odnos do motenega iztrebljanja in da razume naravo te motnje. Nevrološki bolnik, ki ne čuti ali komaj zaznava šibke impulze, praviloma potrebuje pomoč zelo hitro, ker blata ne zmore zadrţati. Vsako odlašanje nudenja pomoči je za take bolnike ne le boleče, ampak jim še poglablja občutek nemoči in razvrednotenja. Ker se mnogi bolniki osamijo, jim je treba poiskati moţnosti za nego in pomoč. Nekateri svojci ne zmorejo nuditi te pomoči, zato potrebujejo pogovor in podporo, da bi lahko razumeli 75

Zdravstveno-negovalni problemi pacientov z motnjami odvajanja blata __________________________________________________________________________________________

kaj preţivlja in potrebuje njihov zboleli druţinski član. Po drugi strani pa je včasih potrebno nekatere svojce tudi zaščititi. Zagotovo je potrebno poiskati rešitve pri starših, ki ţivijo z najstniškimi otroci in potrebujejo pomoč pri odvajanju in osebni higieni intimnih predelov. Nekontrolirano odvajanje blata lahko močno načenja socialne stike in vpliva na mnoge medosebne odnose. Lahko ovira spolnost, navezovanje stikov v partnerskih odnosih ali z vrstniki in podobno.

Sklep Prepoznavanje, razumevanje nastanka in poteka motenj iztrebljanja blata so pomembne postavke za njihovo učinkovito zdravljenje. Le-to je uspešnejše, če bolnika obravnavamo celostno in upoštevamo tudi psihološko obravnavo kot nepogrešljiv del zdravljenja. Med psihoterapevtskimi ukrepi, ki izvajamo za odpravo motenj izločanja blata, najpogosteje uporabljamo vedenjsko - kognitivne in sprostitvene tehnike. Z njimi bolnika krepimo, da lahko uspešneje obvladuje stresne situacije in utrdi samozaupanje. Tako mu pomagamo pri lajšanju teţav in ga spodbujamo, naj razvije primerne vzorce vedenja tudi v stresnih situacijah.

Priporočena literatura: Starc Radovan. Bolezni zaradi stresa I. od utrujenosti, pešanja spomina, razpoloţenjskih motenj, glavobola, nespečnosti, razjede dvanajsternika in astme do rakavih obolenj. Ljubljana: Sirius AP, 2008 Velikonja Tine. Funkcionalne motnje prebavil. Kako si pomagam? 1. izd. Ljubljana: Modrijan, 2006 Gilbert J. Navajanje na kahlico. Za laţji prehod od pleničk do školjke. Radovljica: Didakta 2003

76