224
G E R I A T R I A 2011; 5: 224-230
POGADANKI O ELEKTROKARDIOGRAFII/SPEECHES ABOUT ELECTROCARDIOGRAPHY © Akademia Medycyny
Otrzymano/Submitted: 13.05.2011 • Zaakceptowano/Accepted: 20.05.2011
Zaburzenia przewodzenia zatokowo-przedsionkowego Disorders of the sino-atrial impuls conduction Dariusz Kozłowski
Klinika Kardiologii i Elektroterapii Serca, II Katedra Kardiologii, Gdański Uniwersytet Medyczny
Nasze ostatnie rozważania dotyczyły oceny zaburzeń przewodzenia międzyprzedsionkowo. Wydaje się, że ze względów klinicznych nie jest to najbardziej istotne zaburzenie przewodzenia bodźca w sercu. Inne , niezwykle ważne obejmuje wytwarzanie bodźca zatokowego i jego właściwe przewodzenie w obrębie przedsionków. Dlatego omówimy w tej chwili zaburzenia przewodzenia zatokowo-przedsionkowego. Bloki zatokowo-przedsionkowe objawiają się nagłym zwolnieniem rytmu. Powoduje to powstanie niemiarowości, która objawia się długimi przerwami w czynności serca wskutek wypadania skurczów. Za mechanizm wypadnięcia takiego skurczu odpowiada blokowanie przewodzenia w obrębie włókien przedsionkowych otaczających węzeł zatokowy. Wskutek tak powstałej sytuacji pobudzenie powstające w węźle zatokowo-przedsionkowym (czyli pobudzenie zatokowe) zostaje w nim zablokowane i nie może się rozprzestrzeniać na mięsień przedsionków. Skutkuje to brakiem załamka P w podstawowym zapisie elektrokardiograficznym. Należy pamiętać, że nieobecność załamka P jest wyrazem braku pobudzenia (elektrycznego, a co za tym idzie i mechanicznego) przedsionków. Ponieważ badanie elektrokardiograficzne nie potrafi rejestrować pobudzenia węzła zatokowego, lecz tylko jego szerzenie się na przedsionki w postaci załamków P, obecność bloku zatokowo-przedsionkowego stwierdza się tylko przez wnioskowanie. Jeśli wśród miarowej czynności przedsionków pojawia się przerwa, która jest dwukrotnością zwykłego odstępu P-P, wnioskować należy, że pobudzenie elektryczne powstało w węźle zatokowym we właściwym czasie, lecz nie udało mu się rozszerzyć na mięsień roboczy przedsionków. Taka przerwa między skurczami powinna być wielokrotnością odstępu P-P.
wystąpieniu nagłej zmienności rytmu serca, najczęściej nagłej bradykardii. Obserwując taką bradykardię należy zwrócić uwagę na to, jakie części elektrokardiogramu „wypadły”. Jeśli występuje blok zatokowo-przedsionkowy, to jak już wcześniej wspomniałem, wypada załamek P a za nim zespół QRS. Jeśli brakuje jedynie zespołu QRS – to mamy do czynienia z blokiem przedsionkowo-komorowym. Rozpoznanie bloku z-p jest trudne, dlatego właściwie można ustalić go tylko wtedy, gdy dysponujemy zapisem początku lub końca rzadkoskurczu zatokowego. W takim zapisie stwierdza się wówczas nagły początek lub nagłe ustąpienie bradykardii i najczęściej dwukrotnie szybszy rytm zatokowy przed wystąpieniem lub po ustąpieniu bradykardii. Najlepiej klasyczny podział oddaje klasyfikacja wg Jana Kwoczyńskiego. Wyróżnia on kilka postaci zaburzeń przewodzenia zatokowo-przedsionkowego. Najmniej wyrażoną klinicznie postacią jest tzw. blok przemijający (1). Przerwa spowodowana tą postacią bloku pojawia się nagle wśród większej ilości miarowych skurczów i najczęściej jest (ale nie musi) wielokrotnością odstępu P-P. Przerwa może nie mieć jakiegokolwiek związku czasowego z rytmem i w zasadzie może przypominać w czystej postaci zahamowanie zatokowe. Kolejnym stopniem bloku jest blok zatokowo-przedsionkowy o stosunku 3: 2 (2). W tym przypadku występują naprzemiennie krótkie i długie odstępy rytmu, o dwukrotnej długości. Inną postacią bloku jest po prostu bradykardia (3). W tej postaci, rytm jest całkowicie miarowy, ale znacznie zwolniony wskutek stałego blokowania w stosunku 2: 1. Ostatnią możliwością są długie okresy bez pobudzania przedsionków (4). Stanowi to odpowiednik całkowitego bloku zatokowo-przedsionkowego, a chory żyje wówczas dzięki rytmowi zastępczemu.
Klasyczny podział bloków zatokowoprzedsionkowych
Wydłużone przewodzenie zatokowoprzedsionkowe (dawniej blok I stopnia)
Bloki zatokowo-przedsionkowe rozpoznaje się po
W bloku zatokowo-przedsionkowym pobu-
224
G E R I A T R I A 2011; 5: 224-230
dzenie zatokowe jest blokowane pomiędzy węzłem zatokowym i przedsionkami, w związku z tym przewodzenie przedsionkowo-komorowe (zależność P-QRS) nie zmienia się. Wielu autorów uważa więc, że w standardowym zapisie EKG nie można prawidłowo rozpoznać bloku zatokowo-przedsionkowego I stopnia właśnie z powodu powyższych zależności. Oczywiście blok zatokowo-przedsionkowy I stopnia można rozpoznać, oznaczając czas przewodzenia zatokowo-przedsionkowego metodą bezpośrednią (inwazyjne badanie elektrofizjologiczne) lub pośrednią (stymulacja przezprzełykowa). Profesorowie Barbara i Andrzej Dąbrowscy dość szczegółowo przedstawiają zasady interpretacji bloku z-p I stopnia w oparciu tylko o zapis elektrokardiograficzny (standardowy 12-odprowadzeniowy elektrokardiogram albo 3-odprowadzeniowy zapis holterowski). Do pomiarów należy wybrać fragment elektrokardiogramu z przedwczesnym pobudzeniem przedsionkowym, które pojawia się podczas miarowego rytmu zatokowego, a przerwa poekstrasystoliczna nie ma charakteru przerwy wyrównawczej. Czas przewodzenia zatokowo-przedsionkowego można wówczas obliczyć według wzoru przedstawionego na poniższej rycinie 1. Czas przewodzenia zatokowo-przedsionkowego wykazuje charakterystyczną zmienność w ciągu doby: wydłuża się w godzinach nocnych i skraca w ciągu dnia, podczas normalnej aktywności życiowej człowieka. Granice norm nie są ostatecznie ustalone, można jednak przyjąć, że prawidłowy czas przewodzenia zatokowo-przedsionkowego nie przekracza 150 ms w czasie
czuwania. Przykładowy pomiar zapisu przedstawia kolejna rycina 2. Na zapisie holterowskim przedstawiony jest rytm zatokowy o częstości 64/min (odstęp P1P1 = 940 ms). Rytm ten jest zaburzony poprzez pojedyncze pobudzenie przedsionkowe (4. Pobudzenie). Czas sprzężenia tego pobudzenia z pobudzeniem zatokowym określa odstęp P1P2 = 620 ms. Z kolei czas trwania przerwy poekstrasytolicznej to: P2P3 = 1200 ms. Na podstawie powyższych wyliczeń można więc wyliczyć czas przewodzenia zatokowo-przedsionkowego wynosi: (1200‑940):2 = 130 ms.
Rycina 1. Obliczanie czasu przewodzenia zatokowo-przedsionkowego (źródło: B. Dąbrowska, A. Dąbrowski: Podręcznik elektrokardiografii, PZWL, Warszawa 2002)
Częściowe przerwanie przewodzenia zatokowo-przedsionkowego (blok II stopnia) Kryteria diagnostyczne dla bloku zatokowo-przedsionkowego obejmują wypadanie pojedynczych kolejnych ewolucji serca (całych zespołów P-QRS-T). Blok zatokowo-przedsionkowy II stopnia można
Rycina 2. Obliczanie czasu przewodzenia zatokowo-przedsionkowego na podstawie zapisu holterowskiego (źródło: B. Dąbrowska, A. Dąbrowski: Podręcznik elektrokardiografii, PZWL, Warszawa 2002)
225
G E R I A T R I A 2011; 5: 224-230
Rycina 3. Elektrokardiogram z cechami bloku ii stopnia – typu wenckebacha zatokowo-przedsionkowego (♂, 68 l.)
podzielić na cztery standardowe podtypy: periodykę Wenckebacha, periodykę 2:1, periodykę Mobitza i blok zaawansowany. Blok typu Wenckebacba stwarza dużo trudności diagnostycznych podczas oceny elektrokardiogramu i przeważnie traktowany jest nieprawidłowo jako niemiarowość zatokowa. Cechą charakterystyczną tej formy bloku są powtarzające się cyklicznie, nagłe wydłużanie odstępu PP poprzedzone stopniowym skracaniem się odstępów PP. Przedstawiony na rycinie 3 przykład bloku zatokowo-przedsionkowego typu Wenckebacha spełnia wszystkie zasadnicze kryteria dla prawidłowego rozpoznania. Jednym z najważniejszych kryteriów jest stwierdzenie, że najdłuższa przerwa jest krótsza od sumy dwóch poprzedzających odstępów PP (1). Na rycinie 3 suma poprzedzających odstępów PP = 620 + 600 ms = 1220 ms; najdłuższa przerwa wynosi PP = 1240 ms. Drugim kryterium jest fakt, że przerwa powinna być poprzedzona stopniowym skracaniem się odstępów PP (2). Na naszym przykładzie są to kolejno odstępy skracające się odpowiednio 620 ms i 600 ms. Trzecim kryterium jest zasada, że odstęp PP po najdłuższej przerwie jest dłuższy od odstępu PP poprzedzającego przerwę (3). Na naszym przykładowym elektrokardiogramie wynosi on 1120 ms, a więc jest dłuższa od 600 ms (odstępu poprzedzającego przerwę). Podczas bloku Wenckebacha ze stosunkiem przewodzenia 3:2 występują naprzemiennie krótsze i dłuższe odstępy PP. Jednakże, co ważne, morfologia kolejnych załamków P rozpoczynających krótszy i dłuższy cykl PP jest taka sama w każdym z 12 odprowadzeń rutynowego elektrokardiogramu. Cecha ta pozwala odróżnić ten typ bloku zatokowo-przedsionkowego od bigeminii przedsionkowej, w której kształt pobudzeń ektopowych i zatokowych załamków P jest różny (rycina 4). Dalsze kryteria diagnostyczne dla bloku zatokowo-przedsionkowego obejmują wypadanie pojedynczych kolejnych ewolucji serca (czyli całych zespołów P-QRS-T). Przerwa taka jest wielokrotnością odstępu PP rytmu podstawowego. Powyższe kryteria dotyczą najczęściej występującego rozpoznawanego bloku zatokowo-przedsionkowego II stopnia typu Mobitza. Ta forma bloku prowadzi do wypadania pojedynczych ewolucji (blok 2: l), rzadziej dwóch lub trzech kolejnych ewolucji serca. Stały blok zatokowo-przedsionkowy 2: l z wypadaniem co drugiej ewolucji daje obraz EKG bradykardii zatokowej, zwykle o częstotliwości 40-45/min. Właściwe rozpoznanie można wówczas ustalić tylko
226
Rycina 4. Elektrokardiogram z cechami bloku ii stopnia- typu wenckebacha 3:2 zatokowo-przedsionkowego (♂, 67 l.)
G E R I A T R I A 2011; 5: 224-230
227
Rycina 5. Elektrokardiogram z cechami bloku ii stopnia – typu 2:1 zatokowo-przedsionkowego (♀, 69 l.)
G E R I A T R I A 2011; 5: 224-230
228
G E R I A T R I A 2011; 5: 224-230
wtedy, gdy dysponujemy zapisem początku lub zakończenia wolnego rytmu zatokowego, w którym stwierdza się odpowiednie kryteria diagnostyczne. Należą do nich: nagły początek lub nagłe ustąpienie bradykardii (1), dwukrotnie szybszy rytm zatokowy przed wystąpieniem lub po ustąpieniu bradykardii (2). Ten typ bloku został przedstawiony na rycinie 5. Ostatnią możliwością rozpoznawczą bloku zatokowo-przedsionkowego II stopnia jest tzw. Mobitz zaawansowany. Jest on raczej łatwy do rozpoznania, bowiem charakteryzuje się stałym odstępem PP, a przerwa jest wielokrotnością tego odstępu w stosunku większym niż jeden, czyli PP = 3:1, 4:1.
różnicowania. Wskazówką różnicującą może być fakt, że wydłużenie ostatniego przed przerwą lub kilku poprzedzających przerwę odstępów PP wskazuje na zahamowanie zatokowe. Zahamowanie zatokowe w EKG przejawia się brakiem załamków P; zazwyczaj po przerwie pojawia się ponownie pobudzenie zatokowe albo czasem aktywność z rozrusznika niższego rzędu; wystąpienie przerwy najczęściej dokonuje się z poprzedzającą zmianą długości odstępu PP (wydłużenie). Dla ułatwienia obydwie sytuacje przedstawiono na rycinie 6. Przedstawiony na kolejnej rycinie 7 przykład całkowitego bloku zatokowo-przedsionkowego jest trudny w interpretacji. Zauważa się bowiem na nim rytm zastępczy węzłowy 35/min. Brak jest poprzedzającego incydent zapisu ciągłego, który pokazałby nagłe zwolnienie rytmu wynikające z bloku. Dlatego trudno określić czy jest to blok zatokowo-przedsionkowy, zahamowanie zatokowe czy w ogóle blok przedsionkowo-komorowy II stopnia z panującym w przedsionkach migotaniem. Jednakże wykonano dla celów różnicujących próbę atropinową. Atropina ma hamujący wpływ na część przywspółczulną autonomicznego układu nerwowego. Działa głównie na układ bodźcotwórczoprzewodzący, zwiększa częstość rytmu zatokowego i usprawnia przewodzenie na poziomie węzła przedsionkowo-komorowego. Nie ma żadnego
Całkowite przerwanie przewodzenia zatokowo-przedsionkowego (blok III stopnia) Blok zatokowo-przedsionkowy III stopnia oznacza, że żadne z pobudzeń tworzących się w węźle zatokowo-przedsionkowym nie wchodzi do przedsionka. Dlatego w zapisie elektrokardiograficznym obserwuje się wówczas brak aktywności elektrycznej serca – czyli asystolię. Włącza się wtedy rytm zastępczy z rozrusznika niższego rzędu. To zaburza dodatkowo interpretację i dokładne różnicowanie z zahamowaniem zatokowym. Obraz ten jest więc trudny do
zahamowanie zatokowe
– przejawia się się brakiem zał załamkó amków P; zazwyczaj po przerwie pojawia się się ponownie pobudzenie ZATOKOWE lub aktywność aktywność zastę zastępcza; wystą wystąpienie przerwy Z poprzedzają poprzedzającą zmianą zmianą długoś ugości odstę odstępu PP (wydł (wydłużenie)
blok zatokowozatokowoprzedsionkowy cał całkowity
– przejawia się się ASYSTOLIĄ ASYSTOLIĄ bądź RYTMEM ZASTĘ ZASTĘPCZYM z rozrusznika niż niższego rzę rzędu i wystapieniem przerwy BEZ poprzedzają poprzedzających zmian dł długoś ugości odstę odstępu PP
Rycina 6. Podstawy różnicowania bloku zatokowo-przedsionkowego III stopnia i zahamowania zatokowego
229
G E R I A T R I A 2011; 5: 224-230
Rycina 7. Elektrokardiogram z cechami bloku III stopnia zatokowo-przedsionkowego z zastępczym rytmem z łącza o częstości 35/min; podanie atropiny spowodowało pojawienie się rytmu zatokowego (♀, 89 l.) incydent bloku zatokowo-przedsionkowego III stopnia. Adres do korespondencji: Dariusz Kozłowski Klinika Kardiologii i Elektroterapii Serca II Katedra Kardiologii Gdański Uniwersytet Medyczny ul. Dębinki 7; 80-211 Gdańsk ( (+48 58) 349 39 10 +
[email protected]
wpływu na przewodzenie impulsów w układzie His-Purkinje. I dodatkowo nie wpływa na wytwarzanie pobudzeń w rozrusznikach zastępczych serca. Podanie atropiny pomaga różnicować blok zatokowo-przedsionkowy od wolnego rytmu zatokowego (blok 2:1) lub zahamowania zatokowego (blok całkowity). Nagłe przyspieszenie rytmu zatokowego po dożylnym podaniu atropiny wskazuje na blok, jako przyczynę bradykardii, natomiast stopniowe przyspieszenie wskazywałoby na upośledzenie czynności węzła zatokowo-przedsionkowego. Na naszym przykładzie podanie atropiny spowodowało nagłe pojawienie się i zarazem przyspieszenie rytmu, co potencjalnie potwierdza
Konflikt interesów / Conflict of interest Brak/None
230
