¯ywienie dojelitowe w warunkach domowych Home enteral nutrition Marek Pertkiewicz Klinika Chirurgii Ogólnej i ¯ywienia Klinicznego AM w Warszawie STRESZCZENIE. Czêstoœæ stosowania ¿ywienia dojelitowego w warunkach domowych (¿.d.d.) wzros³a i w krajach rozwiniêtych wynosi od 250 do 415 chorych/milion mieszkañców. W Polsce ¿ywieniem dojelitowym w warunkach domowych jest leczonych znacznie mniej chorych, naprawdopodobniej z powodu braku organizacji i refinansowania kosztów tego leczenia. ¯.d.d. jest leczeniem ze wskazañ ¿yciowych dla chorych, którzy nie mog¹ jeœæ, a jednoczeœnie jedn¹ z najbardziej ekonomicznie efektywnych metod opieki w prawie wszystkich dziedzinach medycyny. Warunkiem bezpiecznego prowadzenia ¿.d.d. i unikniêcia powik³añ jest odpowiednia kwalifikacja chorych, szkolenie i monitorowanie. Poniewa¿ Narodowy Fundusz Zdrowia zdecydowa³ o refinasowaniu ¿.d.d. od 2007 roku, celem pracy jest przedstawienie wskazañ, metod i aspektów ekonomicznych ¿.d.d. oraz przedstawienie tej nowej w Polsce metody leczenia pracownikom s³u¿by zdrowia. S³owa kluczowe: ¿ywienie dojelitowe w warunkach domowych, powik³ania, metody, wskazania do ¿.d.d.

SUMMARY. Prevalence of home enteral nutrition (HEN) has growing up to 250–415/million population in most developed countries but in Poland is much lower, most probably due to lack of organisation and reimbursement of HEN costs. HEN is life saving for patients unable to eat and also one from the most economically effective methods of care in nearly all fields of medicine. However, appropriate patients selection, training and monitoring are essential to provide safe therapy and to avoid complications. As the National Health Fund has finally decided to reimburse HEN from 2007, the aim of this paper is to review indications, methods and economic aspects of home enteral nutrition and to describe this method for health care professionals not familiar with HEN. Key words: home enteral nutrition, complications, methods, indications for HEN

Idea podawania p³ynnych diet chorym jest stara jak œwiat. W staro¿ytnym Egipcie stosowano wlewki z wina, mleka i chleba, a w Rzymie, gdy chory nie móg³ ³ykaæ, p³ynn¹ dietê podawano przez srebrne rurki. W roku 1598 Capivacceaus przez wydr¹¿on¹ rurkê podawa³ p³ynny pokarm do prze³yku [wg 2]. W XIX wieku opisano metody wytwarzania gastrostomii i jejunostomii od¿ywczych, w tym najbardziej znane Kadera, Witzela i Stamma. Wykonywano je najczêœciej ze wskazañ „¿ywieniowych” u chorych z niedro¿noœci¹ prze³yku lub nowotworami ¿o³¹dka. Chorych, jeœli prze¿yli operacjê, wypisywano do domu z zaleceniem podawania do przetoki zmiksowanych zup z dodatkiem jajek, mleka i cukru. Z powodu Ÿle rokuj¹cej choroby podstawowej, niskiej wartoœci podawanych diet oraz czêstych powik³añ miejscowych, wyniki takiego od¿ywiania nie mog³y byæ dobre. Plany podboju kosmosu spowodowa³y rozwój nowoczesnego ¿ywienia dojelitowego (¿.d.). Diety elementarne, nazywane tak¿e dietami astronautów, dla których je pierwotnie opracowano, znalaz³y zastosowanie w od¿ywianiu ciê¿ko chorych w koñcu lat 60. Bardziej kompletne i lepiej zbilansowane, ni¿ najbardziej wymyœlne miksowane diety z produktów naturalnych, szybko zdoby³y uznanie, a zwi¹zany z potencjalnie olbrzymim rynkiem zbytu rozwój badañ naukowych, postêp w wytwarzaniu diet oraz opracowanie nowoczesnego sprzêtu do ich podawania sprawi³y, ¿e obecnie ¿.d. jest mo¿liwe w wielu sytuacjach klinicznych w szpitalu i w domu [48]. Poznanie klinicznych nastêpstw niedo¿ywienia tak¿e przyczyni³o siê do rozwoju ¿.d. O ile jednak nastêpstwa kliniczne niedo¿ywienia poznano doœæ wczeœnie, do niedawna nie zdawano sobie sprawy ze zwi¹zanych z nim kosztów. Ocenia siê, ¿e roczny koszt niedo¿ywienia zwi¹zanego z chorob¹ wynosi w Wielkiej Brytanii ponad 7,3 miliarda funtów i dwukrotnie przewy¿sza koszty leczenia oty³oœci i jej nastêpstw. Na globalne koszty niedo¿ywienia sk³adaj¹ siê dodatkowe koszty leczenia szpitalnego (3,8 miliarda funtów), opieki d³ugoterminowej (2,6 miliarda funtów), wizyt lekarskich (0,49 miliarda funtów) oraz sztucznego ¿ywienia (0,15 miliarda funtów).

Porównanie poszczególnych pozycji wskazuje, ¿e niezale¿nie od korzyœci klinicznych taniej jest zapobiegaæ ni¿ leczyæ rozwiniête niedo¿ywienie i jego nastêpstwa [21]. Poniewa¿ karmienie by³o i jest problemem nie tylko w ostrym okresie choroby, ale i w czasie rekonwalescencji, a czasem brak mo¿liwoœci od¿ywiania drog¹ naturaln¹ pozostaje na resztê ¿ycia, ju¿ w latach 80. w USA i w Kanadzie ¿.d. zaczêto stosowaæ w warunkach domowych u chorych, których mo¿na by³o wypisaæ do domu, a którzy nie mogli od¿ywiaæ siê w sposób naturalny, posiadaj¹c sprawny przewód pokarmowy [1, 10, 59]. ¯.d.d. jest tym bardziej uzasadnione, ¿e leczenie niedo¿ywienia wymaga znacznie wiêcej czasu ni¿ rozwój wyniszczenia. Termin „¿ywienie dojelitowe” (¿ywienie drog¹ przewodu pokarmowego, enteral nutrition) oznacza ¿ywienie p³ynnymi dietami wytwarzanymi przemys³owo i o sk³adzie czêsto dostosowanym do zaburzeñ metabolizmu chorego. Unia Europejska za ¿ywienie dojelitowe uznaje wszystkie metody ¿ywienia, które wykorzystuj¹ produkty ¿ywnoœciowe specjalnego przeznaczenia medycznego, niezale¿nie od drogi ich podawania. Standardy ¯ywienia Pozajelitowego i Dojelitowego Polskiego Towarzystwa ¯ywienia Pozajelitowego i Dojelitowego za ¿ywienie dojelitowe uznaj¹ podawanie diet przemys³owych do przewodu pokarmowego drog¹ inn¹ ni¿ doustna; podawanie diet przemys³owych drog¹ doustn¹ okreœlono jako karmienie doustne [44]. Rozró¿nienie karmienia doustnego od karmienia przez zg³êbnik lub przetokê od¿ywcz¹ ma znaczenie z uwagi na zasady przepisywania i/lub refundacji, które s¹ ró¿ne w ró¿nych krajach [1, 38]. Mo¿na rozwa¿aæ zmniejszenie kosztów doustnego podawania diet przemys³owych, ponoszonych przez pacjenta, poprzez wprowadzenie odpowiednich preparatów na listy leków refundowanych, nie mo¿na natomiast refundowaæ kosztów suplementarnego ¿ywienia doustnego w taki sam sposób, jak ¿ywienia przez zg³êbnik lub przetokê od¿ywcz¹. W wielu krajach termin „¿ywienie dojelitowe w warunkach domowych” (¿.d.d.) odnosi siê jedynie do podawania diet

Nr 1/2006 Tom 1

5

Postêpy ¯ywienia Klinicznego przez zg³êbnik lub przetokê. W niewielu obejmuje tak¿e doustne podawanie diet przemys³owych, a czasem tak¿e suplementów diety. W niektórych krajach ¿.d.d. jest ograniczone do niektórych chorób lub standardowych diet. Niemniej, we wszystkich krajach Europy Zachodniej, w Czechach i na Wêgrzech w 1999 roku koszty ¿.d.d. by³y pokrywane w ca³oœci lub w wiêkszoœci przez system ochrony zdrowia lub firmy ubezpieczeniowe [28, 38]. W roku 1992 w USA ¿.d.d. otrzymywa³o 152 000 chorych za cenê oko³o 10 000–15 000 USD rocznie [29]. W ci¹gu dziesiêciu lat liczba ta wzros³a do 344 000 chorych (4 razy wiêcej ni¿ w innych krajach), a roczny koszt ¿.d.d. jednego chorego oceniano na 18 000 USD [2, 47]. Jeœli jednak chory wymaga³ stosowania diety specjalistycznej, koszty wzrasta³y do 55 000 USD rocznie [47]. Najczêstszym wskazaniem by³y choroby nowotworowe, dysfagia neurogenna, niedo¿ywienie, zaburzenia wch³aniania i choroba Leœniowskiego-Crohna; 15% chorych otrzymywa³o tak¿e ¿ywienie pozajelitowe [32, 47]. W Europie Zachodniej ¿.d.d. rozwija³o siê wolniej, pocz¹tkowo w Wielkiej Brytanii, Niemczech, Austrii i Francji, a nieco póŸniej we W³oszech i w innych krajach [33, 38]. ¯.d.d. uznano oficjalnie jako metodê leczenia w 1988 roku we W³oszech i we Francji, w 1990 w Czechach, w 1996 w Belgii, w 1998 w Hiszpanii, a w 1999 roku w Danii [28, 38]. W Wielkiej Brytanii w roku 2000 ¿.d.d. otrzymywa³o oko³o 15 000 chorych doros³ych i 5000 dzieci – od 150 do 280 na milion mieszkañców w ró¿nych czêœciach wyspy [22]. Wiêkszoœæ chorych otrzymywa³o ¿.d.d. z powodu neurogennej dysfagii; drug¹ grupê wskazañ stanowili chorzy z nowotworami prze³yku, jamy ustnej i krtani oraz ¿o³¹dka [5, 22]. Byli to ciê¿ko chorzy – jedynie 2% chorych by³o w pe³ni aktywnych, ponad 70% nie opuszcza³o domu, a 86% wymaga³o sta³ej opieki. Oceny z roku 2003 podaj¹ liczbê 20 000–25 000 chorych; wzrost o 20% rocznie obserwowano g³ównie w regionach lecz¹cych mniej chorych. W Hiszpanii Krajowy Rejestr Chorych ¿.d.d. w roku 2001 obejmowa³ 3458 chorych leczonych pod opiek¹ 22 szpitali, a w 2003 roku – 3858 chorych [45, 46]. Najczêstszym wskazaniem by³a neurogenna dysfagia i nowotwory. Oko³o po³owy chorych, g³ównie z nowotworami, od¿ywiano doustnie [18, 46]. ¯.d.d. wymaga oko³o 150–250 chorych na milion mieszkañców [16], a koszty dobowe wynosz¹ od 7,7 euro przy podawaniu doustnym, do 27,7 euro przy podawaniu diet przez zg³êbnik [18]. We Francji w latach 1990–1999 jeden oœrodek wprowadzi³ ¿.d.d. u 4297 chorych. Poprawê jakoœci ¿ycia uzyskano u prawie 60% chorych za cenê oko³o 20 USD dziennie [63]. Wed³ug danych z 76 oœrodków w³oskich w latach 1992–1999, g³ówne wskazania do wprowadzenia ¿.d.d. stanowi³y: brak mo¿liwoœci od¿ywiania drog¹ naturaln¹ i zaburzenia po³ykania. Chorzy onkologiczni stanowili 52% wszystkich chorych. Liczba oœrodków prowadz¹cych ¿.d.d. wzros³a z 46 w roku 1992 do 76; w roku 1992 prowadzono ¿.d.d. u 777 chorych, a w roku 1999 u 6846. Wiêkszoœæ oœrodków, podobnie jak i wiêkszoœæ leczonych chorych, pochodzi³a z pó³nocnych W³och. O ile w roku 1992 wiêkszoœæ chorych otrzymywa³a ¿.d.d. przez zg³êbnik nosowo-¿o³¹dkowy, w kolejnych latach obserwowano wzrost liczby chorych ¿ywionych przez PEG [62]. W Irlandii Pó³nocnej w 2002 roku ¿.d.d. leczono ponad 700 chorych, w tym 75% doros³ych i 25% dzieci. W Polsce wskazania i zasady ¿ywienia dojelitowego opisano w roku 1986 [57]. Chocia¿ ju¿ w roku 1984 prowadzi³em ¿.d.d.

6

chorego z przetok¹ prze³ykow¹ po totalnej resekcji ¿o³¹dka, doprowadzaj¹c do jej zagojenia, to z wielu powodów rozwój ¿.d.d. w Polsce nastêpowa³ nad wyraz opornie. Wykonywane w szpitalach procedury chirurgicznego lub endoskopowego dostêpu do ¿.d.d. by³y i s¹ refundowane przez NFZ, podobnie jak ¿.d. prowadzone w szpitalu. Natomiast po wypisie ze szpitala pozostawiony sam sobie chory lub jego najbli¿si w latach 90. musieli „za³atwiaæ” diety przemys³owe i sprzêt do ich podawania, a w XXI wieku kupowaæ diety i sprzêt. Przy miesiêcznych kosztach rzêdu 2000–2500 z³otych ¿.d.d. dla wielu chorych by³o za drogie i zmusza³o do stosowania niepe³nowartoœciowych p³ynnych diet kuchennych. Wskazania ¯ywienie dojelitowe w warunkach domowych (¿.d.d.) jest wskazane u chorych, którzy nie mog¹ w wystarczaj¹cym zakresie od¿ywiaæ siê drog¹ doustn¹, mo¿liwe jest natomiast wykorzystanie dalszych odcinków przewodu pokarmowego. S¹ to g³ównie chorzy z zaburzeniami po³ykania lub niedro¿noœci¹ w górnym odcinku przewodu pokarmowego, których ¿ywienie drog¹ przewodu pokarmowego jest mo¿liwe pod warunkiem uzyskania dostêpu do sprawnego odcinka przewodu pokarmowego. Wœród przyczyn dysfagii neurogennej nale¿y wymieniæ: udary naczyniowe i urazy oœrodkowego uk³adu nerwowego, stwardnienie zanikowe boczne, miasteniê i zespo³y miasteniczne, miopatie, polineuropatie, chorobê Parkinsona, chorobê Alzheimera i inne zespo³y otêpienne, stwardnienie rozsiane, nowotwory i choroby infekcyjne, a u dzieci mózgowe pora¿enie dzieciêce [5, 6, 11, 15, 29, 30]. Do czêstych wskazañ nale¿¹ choroby nowotworowe [29, 51]. Chorzy na nowotwory s¹ szczególnie nara¿eni na niedo¿ywienie, a jego przyczyny s¹ zwykle z³o¿one i spowodowane chorob¹, leczeniem przeciwnowotworowym oraz anoreksj¹ [51]. ¯.d.d. jest stosowane najczêœciej u chorych z nowotworami w górnym odcinku przewodu pokarmowego, mechanicznie uniemo¿liwiaj¹cymi od¿ywianie u chorych zdyskwalifikowanych od leczenia onkologicznego (nowotwory jamy ustnej, krtani, prze³yku, ¿o³¹dka i trzustki) oraz w czasie radioterapii stosowanej w leczeniu tych nowotworów, która powoduj¹c popromienne uszkodzenie œluzówek przewodu pokarmowego utrudnia lub uniemo¿liwia od¿ywianie [18, 51]. Coraz czêœciej ¿.d.d. jest prowadzone w przebiegu leczenia nastêpstw ostrego zapalenia trzustki, w leczeniu przewlek³ego zapalenia trzustki, mukowiscydozy, chorób zapalnych jelit, zw³aszcza choroby Leœniowskiego-Crohna, w celu przygotowania do operacji oraz leczenia powik³añ chirurgicznych, a nawet w przebiegu niepowœci¹gliwych wymiotów ciê¿arnych [2, 3, 9, 26, 43, 49, 56, 60, 61]. W wielu sytuacjach decyzja o rozpoczêciu ¿.d.d. jest prosta. Jeœli jednak dotyczy chorego z otêpieniem starczym, zaawansowanym nowotworem lub w stanie wegetatywnym, decyzja o rozpoczêciu ¿.d.d. powinna braæ pod uwagê tak¿e wp³yw ¿.d.d. na jakoœæ ¿ycia pacjenta i byæ podjêta wspólnie z rodzin¹ i/lub opiekunem chorego. Jeœli decyzja o ¿.d.d. zostanie podjêta, przed wypisem do domu nale¿y byæ pewnym czy pacjent lub jego opiekun zostali dostatecznie przeszkoleni w zakresie metod i mo¿liwych powik³añ ¿.d.d. oraz czy zapewniono dostawê sprzêtu i leków [2]. Przeciwwskazania do ¿.d. to: niedro¿noœæ przewodu pokarmowego poni¿ej miejsca podawania diety, biegunki, wstrz¹s, ciê¿ka niewydolnoœæ lub brak przewodu pokarmowego oraz brak zgody chorego.

Nr 1/2006 Tom 1

¯ywienie dojelitowe w warunkach domowych Podstaw¹ skutecznego ¿.d.d. jest uzyskanie odpowiedniego dostêpu do przewodu pokarmowego, przeszkolenie chorego lub jego opiekuna oraz dobranie odpowiedniej do potrzeb chorego i celu leczenia diety [2]. Organizacja Jak wynika z przegl¹du wskazañ, ¿.d.d. jest najczêœciej stosowane u ciê¿ko chorych, którym nale¿y dostarczyæ do domu odpowiednie preparaty i sprzêt do ich podawania. Kto mo¿e to zrobiæ? Wydawaæ by siê mog³o, ¿e po zapewnieniu drogi podawania i przeszkoleniu chorego lub jego opiekuna w szpitalu najlepiej wykona to firma wyspecjalizowana w opiece domowej lub firma zajmuj¹ca siê wy³¹cznie dostawami diet i sprzêtu. Jednak tak nie jest – 47% chorych otrzymuje niew³aœciwe diety lub nieodpowiedni sprzêt, a zainteresowanie chorym czêsto ogranicza siê do potwierdzenia odbioru dostawy [25, 55]. Poniewa¿ opieka i nadzór medyczny nad chorym pozostawione s¹ podstawowej opiece zdrowotnej, brak wiedzy i szkoleñ powoduj¹, ¿e zwykle pozostawia wiele do ¿yczenia. Wraz ze wzrastaj¹c¹ liczb¹ chorych ¿.d.d. organizowano tak¿e w oparciu o serwis organizowany przez firmy farmaceutyczne produkuj¹ce diety przemys³owe [11]. Poniewa¿ pacjenci wymagaj¹cy ¿.d.d. to zwykle ciê¿ko chorzy, wymagaj¹cy poza ¿.d.d. tak¿e specjalistycznego leczenia, to oparcie ¿.d.d. na prowadz¹cym leczenie specjalistycznym oddziale szpitalnym ma tê zaletê, ¿e w przypadku wskazañ do rehospitalizacji jest ona ³atwiejsza i chory znajduje siê szybko pod opiek¹ znaj¹cego go zespo³u lecz¹cego. W USA ¿.d.d. jest najczêœciej zapewniane przez firmy dostarczaj¹ce sprzêt medyczny. Nie zapewniaj¹ one ¿adnej opieki medycznej [32]. W 2001 roku jedna z firm dostarcza³a zaopatrzenie dla 5486 chorych ¿.d.d., z których 36% stanowi³y dzieci. Chorzy kompleksowo leczeni, np. z zapaleniem trzustki, lub dzieci wymagaj¹ce stosowania diet specjalistycznych wymagaj¹ dok³adnego monitorowania klinicznego i oceny medycznej co 1–2 miesi¹ce. Poniewa¿ te konsultacje nie s¹ refinansowane, opieka nad tymi chorymi jest niewystarczaj¹ca [31, 32]. Podobnie, opieka medyczna zapewniana przez firmy jest niewystarczaj¹ca dla chorych w wieku podesz³ym [54]. W Wielkiej Brytanii, podobnie jak w USA, du¿¹ rolê w prowadzeniu ¿.d.d. odgrywa pielêgniarka i dietetyk [1, 36]. Pielêgniarka pomaga w pierwszym okresie ¿.d.d., zwykle przez tydzieñ, a potem okresowo odwiedza chorego. Dietetyk dobiera i ew. modyfikuje program. W wyj¹tkowych przypadkach chory mo¿e wymagaæ czêstszych wizyt pielêgniarek, wspó³praca lekarzy rodzinnych jest zwykle niedostateczna z powodu braku wystarczaj¹cego przeszkolenia [36, 41], podobnie jak i pielêgniarek œrodowiskowych, które wymagaj¹ znacznie bardziej profesjonalnego szkolenia ni¿ obecnie [58]. Dostêp do przewodu pokarmowego Dostêp do przewodu pokarmowego powinien umo¿liwiaæ d³ugotrwa³e podawanie diet przy minimalnym obci¹¿eniu dla pacjenta. Mo¿na wykorzystaæ jeden z piêciu sposobów uzyskania dostêpu do przewodu pokarmowego [13, 19]: • zg³êbnikowanie przez nos z umieszczeniem wewnêtrznego koñca zg³êbnika w ¿o³¹dku, dwunastnicy lub jelicie cienkim, • wytworzenie przetoki od¿ywczej do ¿o³¹dka (gastrostomia) lub pocz¹tkowego odcinka jelita cienkiego (jejunostomia),

• chirurgicznie przez laparotomiê lub za pomoc¹ metod laparoskopowych, • endoskopowo – za pomoc¹ endoskopu wprowadzanego do przewodu pokarmowego, • radiologicznie – poprzez nak³ucie pow³ok i ¿o³¹dka lub jelita pod kontrol¹ rtg lub usg. W ka¿dym przypadku konieczne jest uszczelnienie miejsca wprowadzenia drenu do ¿o³¹dka lub jelita i umocowanie ich do pow³ok. Jejunostomiê mo¿na wytworzyæ chirurgicznie, laparoskopowo lub przez nak³ucie pod kontrol¹ rtg/usg. Czasem permanentny dostêp do jelita cienkiego uzyskuje siê wprowadzaj¹c zg³êbnik operacyjnie przez ¿o³¹dek (gastrojejunostomia od¿ywcza). Zalet¹ tego dostêpu jest mo¿liwoœæ za³o¿enia drenu o wiêkszej œrednicy, dobre uszczelnienie, ³atwoœæ wymiany i mo¿liwoœæ usuniêcia bez koniecznoœci zamykania otworu w ¿o³¹dku. Podszycie œciany ¿o³¹dka do pow³ok nie powoduje ryzyka zwê¿enia ani nie stanowi miejsca skrêcenia jelita wokó³ umocowania pêtli jelita do pow³ok. W przypadku wprowadzania endoskopowego, wytwarza siê gastrostomiê, a nastêpnie wprowadza zg³êbnik przez PEG do jelita (PEG/PEJ). PEJ (przezskórna endoskopowa jejunostomia) jest rzadko mo¿liwa do wykonania [13]. Ka¿da z tych metod ma swoje zalety i wady; przed za³o¿eniem nale¿y przedyskutowaæ wybór metody z chorym i/lub jego rodzin¹ lub opiekunem, bior¹c pod uwagê potrzeby chorego, aktywnoœæ, czas leczenia, lepkoœæ i objêtoœæ podawanej diety oraz sposób jej podawania. Przyjmuje siê, ¿e jeœli czas ¿ywienia nie bêdzie d³u¿szy ni¿ 4–6 tygodni, dostêpem z wyboru jest zg³êbnik za³o¿ony przez nos [2, 13]. Przeciwwskazaniem do wprowadzania zg³êbnika przez nos s¹: zwê¿enia prze³yku uniemo¿liwiaj¹ce wprowadzenie zg³êbnika, z³amanie nosa i krwawienie z nosa oraz z³amanie podstawy czaszki. Wzglêdnym przeciwwskazaniem jest obecnoœæ ¿ylaków prze³yku. W przypadku wyboru zg³êbnika zak³adanego przez nos nale¿y pamiêtaæ o tym, ¿e ³atwo ulegaj¹ one usuniêciu lub przemieszczeniom, a jedyn¹ pewn¹ metod¹ potwierdzenia ich po³o¿enia jest badanie radiologiczne z kontrastem. Zg³êbniki s¹ preferowan¹ drog¹ ¿ywienia ma³ych dzieci oraz m³odych, aktywnych chorych, którzy podaj¹ dietê w godzinach nocnych. Chorzy ci po odpowiednim przeszkoleniu sami wprowadzaj¹ sobie zg³êbnik przez nos, a na dzieñ usuwaj¹ go. Decyduj¹cym czynnikiem w wyborze miejsca karmienia jest czynnoœæ ¿o³¹dka i zwi¹zane z nieprawid³owym opró¿nianiem ¿o³¹dka ryzyko zach³yœniêcia. Zaburzenia lub brak odruchu kaszlowego, zaburzenia œwiadomoœci, zach³yœniêcie w wywiadzie oraz refluks ¿o³¹dkowo-prze³ykowy nakazuj¹ umieszczenie koñca zg³êbnika poni¿ej odŸwiernika. W przypadku ¿.d.d. chorych z przewlek³ym zapaleniem lub w okresie rekonwalescencji po przebytym ostrym zapaleniu trzustki, koniec zg³êbnika nale¿y umieœciæ w jelicie cienkim, i to im dalej, tym lepiej [56]. Jeœli od¿ywianie ma trwaæ d³u¿ej, zaleca siê wykonanie przetoki od¿ywczej. Przeciwwskazania do wytworzenia przetoki od¿ywczej obejmuj¹: niedro¿noœæ przewodu pokarmowego poni¿ej miejsca za³o¿enia przetoki, zaburzenia krzepniêcia i wodobrzusze. Obecnie wiêkszoœæ gastrostomii zak³ada siê endoskopowo; za³o¿enie chirurgiczne lub pod kontrol¹ rtg/usg wybiera siê w przypadku niedro¿nego prze³yku, gdy nie mo¿na wprowadziæ endoskopu. Wiêkszoœæ zestawów PEG ma bardzo d³ug¹ czêœæ zewnêtrzn¹ (rurka d³ugoœci nawet 30–40 cm). Po za³o¿eniu PEG nale¿y tê czêœæ skróciæ do 12–15 cm tak, aby mo¿na by³o bez problemu

Nr 1/2006 Tom 1

7

Postêpy ¯ywienia Klinicznego za³o¿yæ opatrunek i umocowaæ PEG. W przeciwnym razie wystaj¹ca z cia³a 30 cm rurka staje siê utrapieniem dla chorego. Po wygojeniu miejsce wyprowadzenia PEG powinno byæ codziennie myte wod¹ z myd³em. Codziennie nale¿y braæ prysznic, a po wygojeniu rany (7–10 dni) mo¿na siê k¹paæ. Nale¿y codziennie obracaæ PEG i pierœcieñ mocuj¹cy, aby unikn¹æ sta³ego ucisku na tkanki. Trzeba sprawdzaæ, czy nie ma zbyt du¿ego ucisku pierœcienia na tkanki. Dla wygody i lepszego samopoczucia chorego gastrostomia mo¿e byæ wymieniona na tzw. niskoprofilow¹ gastrostomiê (n.g). N.g. jest prawie niewidoczna, co zapewnia dobry efekt kosmetyczny, umo¿liwia pe³n¹ aktywnoœæ i zwykle mo¿e byæ utrzymywana przez wiele miesiêcy bez koniecznoœci wymiany. Podstaw¹ powodzenia n.g. jest dobranie rozmiaru i d³ugoœci urz¹dzenia do szerokoœci i d³ugoœci kana³u ¿o³¹dkowo-skórnego za pomoc¹ specjalnej miarki. N.g. koñczy siê na poziomie skóry i ma zastawkê uniemo¿liwiaj¹c¹ wyciek z ¿o³¹dka. Dostêpne s¹ dwa rodzaje n.g. – z nadmuchiwanym balonikiem i grzybkiem w kszta³cie dysku lub rozgwiazdy. Jeœli wybieramy tzw. zestaw z grzybkiem, wymiany mo¿na dokonaæ po 3 miesi¹cach od za³o¿enia gastrostomii, poniewa¿ urz¹dzenie zak³ada siê pod znacznym naciskiem, co mo¿e groziæ rozerwaniem kana³u. W przypadku modelu z balonikiem wymiany mo¿na dokonaæ po 3 tygodniach. N.g. jest trudna do wymiany, zw³aszcza w przypadku modelu z grzybkiem, i wymaga specjalnych ³¹czników do pod³¹czania zestawów do podawania diet, co powoduje, ¿e n.g. i pos³ugiwanie siê nimi jest drogie. Szkolenie chorego lub opiekuna Przed rozpoczêciem ¿.d.d. chory lub jego opiekun musi byæ przeszkolony w zakresie zasad i metod ¿ywienia dojelitowego w domu oraz wykazaæ znajomoœæ i praktyczne opanowanie tych zasad. Szkolenie zwykle prowadzi siê w szpitalu w okresie dobierania diety. Niektóre zespo³y prowadz¹ to szkolenie w warunkach domowych. Szkolenie w zakresie ¿ywienia dojelitowego w warunkach domowych powinno obejmowaæ: • pos³ugiwanie siê sprzêtem do ¿ywienia dojelitowego, • zasady przechowywania i sprawdzania przydatnoœci do u¿ycia diet i sprzêtu, • aseptyczne przygotowywanie i podawanie mieszaniny od¿ywczej, • zasady podawania innych leków oraz wiadomoœci o zgodnoœci z mieszanin¹ od¿ywcz¹, • ustawianie i kontrolê szybkoœci wlewu mieszaniny od¿ywczej, • zasady opieki nad zg³êbnikiem lub przetok¹ od¿ywcz¹, • zasady pos³ugiwania siê pomp¹ infuzyjn¹ do ¿ywienia dojelitowego, • zasady oceny stanu pacjenta i monitorowania skutecznoœci leczenia, • zasady zapobiegania, rozpoznawania i postêpowania w przypadku wyst¹pienia powik³añ, zw³aszcza zagra¿aj¹cych ¿yciu lub uniemo¿liwiaj¹cych karmienie, jak wymioty, zaciek wokó³ stomii, nudnoœci, zaparcie lub wzdêcie, • zasady porozumiewania siê z lekarzem prowadz¹cym i zespo³em leczenia ¿ywieniowego w domu, • zasady od¿ywiania doustnego (jeœli mo¿liwe) i podawania innych leków, • zasady higieny osobistej, zw³aszcza higieny jamy ustnej [44]. Szkolenie powinno byæ prowadzone wg listy, a nabyte umiejêtnoœci potwierdzone egzaminem. Chory lub jego opiekun powinien otrzymaæ odpowiednie materia³y szkoleniowe

8

w formie pisemnej. Nale¿y dokonywaæ okresowej kontroli prawid³owoœci postêpowania chorego lub opiekuna w zakresie leczenia ¿ywieniowego i w razie potrzeby przeprowadziæ ponowne szkolenie [1, 13, 44]. Istotne jest zmniejszenie ryzyka zaka¿enia; w przypadku chorego od¿ywianego przez zg³êbnik konieczne jest zapewnienie higieny jamy ustnej i jej sanacja, a nastêpnie codzienna toaleta jamy ustnej i mycie zêbów [13]. Konieczna jest eradykacja wspó³istniej¹cego zaka¿enia grzybiczego. Wypis do domu nastêpuje, gdy chory lub opiekun wyrazili zgodê na leczenie i zostali przeszkoleni w zakresie przygotowania i podawania diet, zasad podawania leków, utrzymywania dro¿noœci zg³êbnika i pos³ugiwania siê pomp¹ oraz po zapewnieniu dostaw leków i sprzêtu niezbêdnego do ¿.d.d., a tak¿e objêciu chorego programem nadzoru [13, 58]. Wybór diety Wyboru diety zwykle dokonuje siê w szpitalu. Obowi¹zuje zasada, ¿e wypis do domu nastêpuje po upewnieniu siê, ¿e chory jest stabilny metabolicznie, podawana dieta zapewnia odpowiedni¹ poda¿ wody i nie obserwuje siê zaburzeñ wodno-elektrolitowych. Przed rozpoczêciem ¿.d. nale¿y wyrównaæ wspó³istniej¹ce niedobory elektrolitów, a u chorych niedo¿ywionych tak¿e niedobory witamin, przede wszystkim tiaminy, zwykle drog¹ do¿yln¹. Z uwagi na niebezpieczeñstwo zwi¹zane z niedoborami, od pocz¹tku ¿ywienia nale¿y podawaæ wszystkie niezbêdne witaminy i pierwiastki œladowe. Dotyczy to zw³aszcza chorych w wieku podesz³ym. O ile zapotrzebowanie na bia³ko i energiê okreœla siê na podstawie oceny ¿ywieniowej i celu leczenia, to o rodzaju stosowanej diety decyduje czynnoœæ przewodu pokarmowego oraz zdolnoœæ trawienia i wch³aniania. Algorytm wyboru diety przedstawia rycina 1. W czasie ¿.d.d. najczêœciej stosuje siê diety standardowe lub wzbogacone w resztki, a czêsto naprzemiennie jedne i drugie. Diety wzbogacone w resztki stosuje siê u chorych ze sk³onnoœci¹ do biegunek i u chorych z tendencj¹ do zaparæ. Z jednej strony, absorbuj¹ one nadmiar wody w jelicie cienkim, z drugiej – w jelicie grubym zwiêkszaj¹ objêtoœæ stolca. Rozpuszczalne w³ókna u³atwiaj¹ kontrolê glikemii i lipidemii, a fermentuj¹c do krótko³añcuchowych kwasów t³uszczowych dostarczaj¹ pokarm dla komórek nab³onka jelita grubego. U chorych z zaburzeniami trawienia/wch³aniania stosuje siê diety peptydowe. Zawieraj¹ one mieszaninê t³uszczu MCT i niewielk¹ dawkê t³uszczu LCT w celu pokrycia zapotrzebowania na niezbêdne kwasy t³uszczowe oraz oligosacharydy lub maltodekstryny. U chorych z niewydolnoœci¹ nerek mo¿e byæ wskazane zastosowanie jednej z diet nerkowych. Równie¿ u chorych z niewydolnoœci¹ w¹troby lub chorobami p³uc mo¿e byæ wskazane zastosowanie odpowiedniej diety. Od¿ywianie dojelitowe chorych na cukrzycê wymaga poda¿y odpowiedniej do zapotrzebowania diety oraz równoleg³ego podawania doustnych leków przeciwcukrzycowych lub insuliny w taki sposób, aby wartoœci glikemii nie przekracza³y 150 mg/%, nie by³o glikozurii, kwasicy ketonowej oraz napadów hipoglikemii. Cel ten u³atwia zastosowanie diety bogatoresztkowej, zapewniaj¹cej dobow¹ poda¿ 30 g resztek, przy jednoczesnym usuniêciu z diety szybko wch³aniaj¹cych siê wêglowodanów, do których zalicza siê dwu-, oligo- i polisacharydy. U chorych na nowotwory nale¿y rozwa¿yæ wskazania do zastosowania diety wzbogaconej w omega-3 kwasy t³uszczowe lub dodanie suplementu omega-3 kwasów t³uszczowych do diety standardowej.

Nr 1/2006 Tom 1

¯ywienie dojelitowe w warunkach domowych

Rycina 1.

Algorytm wyboru diety do ¿ywienia dojelitowego Zwykle diety bezsmakowe s¹ izotoniczne (300 mOsm/kg wody); diety o wy¿szej osmolarnoœci mog¹ przy podawaniu do jelita powodowaæ wydzielanie wody do œwiat³a przewodu pokarmowego i powodowaæ biegunkê. W czasie ¿.d.d. podstawowe znaczenie ma zapewnienie odpowiedniej poda¿y wody [23]. Nale¿y równie¿ uwzglêdniæ straty drogami nienaturalnymi oraz koniecznoœæ wydalenia produktów przemiany bia³ka. Podstawowe zapotrzebowanie na wodê doros³ych okreœla siê wg wzoru: Podstawowe zapotrzebowanie na wodê =10 × 100 ml + +10 × 50 ml + (masa cia³a – 20) × 20 ml Wiêkszoœæ diet o standardowym stê¿eniu 1 kcal/ml zawiera 80% wody, a diety zagêszczone zaledwie 65–70%; oznacza to, ¿e chory otrzymuj¹cy 1500 kcal otrzyma oko³o 1200 ml wody. Chory o masie 60 kg wymaga wiêc dodatkowo oko³o 1000–1300 ml wody ka¿dego dnia, a chory z dodatkowymi stratami (np. biegunka, poty, leki moczopêdne) jeszcze wiêcej [2]. W przeciwnym razie odwodnienie bêdzie przyczyn¹ rehospitalizacji, ciê¿kich powik³añ lub nawet œmierci chorego. Jeœli ¿ywienie jest podawane do gastrostomii, uzupe³nienie dodatkowej poda¿y wody jest ³atwe; mo¿na dodaæ wodê do diety lub podawaæ j¹ osobno w dawkach podzielonych w ci¹gu dnia, wykorzystuj¹c p³yny obojêtne lub herbatê. Jeœli jednak dieta jest podawana do jejunostomii, podanie samej wody do jejunostomii mo¿e byæ powodem biegunki lub

nawet perforacji jelita [50]. Dlatego najbezpieczniej jest dodaæ wodê do mieszaniny od¿ywczej, unikaj¹c nadmiernego rozcieñczenia diety lub – co jest trudniejsze – u¿ywaæ izotonicznego p³ynu podawanego po zakoñczeniu wlewu, np. mieszaniny glukozy z sol¹ fizjologiczn¹. Dodanie wody do diety w butelce lub w pojemniku jest trudne i dlatego najchêtniej u¿ywamy pojemników, do których przelewa siê dietê przed podaniem i do których dodaje siê odpowiedni¹ dawkê wody. Podawanie diet Teoretycznie, naj³atwiej i najbezpieczniej stosowaæ diety gotowe, dostarczane w 500 ml pojemnikach. Do ¿o³¹dka dietê podajemy w bolusach, a przy podawaniu do dwunastnicy lub jelita – zawsze we wlewie. W warunkach szpitalnych przy podawaniu diety do ¿o³¹dka zwykle stopniowo zwiêkszamy objêtoœæ diety podawanej w stê¿eniu 1 kcal/ml. Zalecan¹ metod¹ rozpoczynania podawania diety do dwunastnicy lub jelita jest stopniowe zwiêkszanie najpierw objêtoœci, a nastêpnie stê¿enia diety. Rozpoczynaj¹c podawanie diety od stê¿enia 0,5–0,75 kcal/ml, podajemy j¹ z szybkoœci¹ 10–15 ml/h i zwiêkszamy tempo podawania diety co 12–24 godziny o 25 ml/h. Po osi¹gniêciu szybkoœci podawania 100 ml/h, przy dobrej tolerancji przez chorego, zwiêkszamy stê¿enie diety o 0,25 kcal/ml co 12–24 h. Czêstoœæ wystêpowania objawów niepo¿¹danych zmniejsza ci¹g³y równomierny wlew sterowany pomp¹ perystaltyczn¹.

Nr 1/2006 Tom 1

9

Postêpy ¯ywienia Klinicznego Tabela 1. Sposób i miejsce podawania diet Sposób podawania

Miejsce podawania

Rozpoczynanie od¿ywiania

Dawkowanie docelowe

Bolus

¯o³¹dek

6 × 50 ml/24 h

6–8 × 300–500 ml/24 h

Ci¹g³y wlew

Dwunastnica lub jelito

10–15 ml/h

120–350 ml/h

Stopniowe zwiêkszanie szybkoœci podawania i stê¿enia diety nie jest potrzebne, jeœli okres g³odzenia nie przekracza kilku dni. Korzystne jest ¿ywienie z 5–6-godzinn¹ przerw¹, a przy ¿ywieniu do¿o³¹dkowym podawanie diety w porcjach po 250 ml w ci¹gu 10–15 minut lub po 500 ml w ci¹gu 15– –30 minut z 2–4-godzinn¹ przerw¹. Przy ¿ywieniu do ¿o³¹dka w domu i osi¹gniêciu porcji docelowej mo¿liwe jest podawanie diety strzykawkami Janette´a o objêtoœci 100–150 ml. Jest to naj³atwiejsza forma karmienia, ale chory musi byæ przyzwyczajony do dawek 300–500 ml/porcjê. Zaleca siê podawanie diety w dzieñ, a nie w nocy. Podobnie, u wielu z tych chorych wystarczy grawitacyjne podawanie diety. U¿ycie pompy jest konieczne u chorych z jejunostomi¹ od¿ywcz¹, cukrzyc¹ i zaburzeniami wch³aniania [2]. W celu utrzymania dro¿noœci zg³êbnika nale¿y przep³ukiwaæ go przed ka¿d¹ przerw¹ lub przy ¿ywieniu ci¹g³ym co najmniej 2–4 razy na dobê sol¹ fizjologiczn¹ lub ja³ow¹ wod¹ do przep³ukiwania. Do przep³ukiwania gastrostomii mo¿na u¿ywaæ herbaty lub przegotowanej wody; do przep³ukiwania jejunostomii nale¿y u¿ywaæ wy³¹cznie sterylnej wody lub roztworu soli fizjologicznej. Uniesienie górnej po³owy cia³a o 20–30% zmniejsza ryzyko aspiracji. Zaleca siê rutynowe monitorowanie zalegania w ¿o³¹dku. Program kontroli zalegania w ¿o³¹dku 1. 2. 3. 4.

Podaæ do ¿o³¹dka 200–400 ml wody lub 0,9% NaCl. Zatkaæ zg³êbnik na dwie godziny. Po 2 h pod³¹czyæ zg³êbnik do pojemnika. Odzyskanie ponad po³owy podanej objêtoœci oznacza z³e opró¿nianie ¿o³¹dka – nale¿y rozwa¿yæ modyfikacjê sposobu podawania. 5. Zaleca siê powtarzaæ przed ka¿dym podaniem nowej porcji lub raz na dobê. Aby unikn¹æ przypadkowego usuniêcia, nale¿y okresowo kontrolowaæ mocowanie zg³êbnika do skóry lub nosa. Sprawdzenie po³o¿enia koñca zg³êbnika obowi¹zuje po wprowadzeniu i przy podejrzeniu przemieszczenia. Najdok³adniejsze jest badanie radiologiczne, czasem wystarczy os³uchiwanie w czasie insuflacji powietrza lub aspiracja strzykawk¹. Zaleca siê wdro¿enie programu kontroli po³o¿enia zg³êbnika. Program kontroli po³o¿enia zg³êbnika 1. Zaznaczyæ miejsce wyprowadzenia z nosa. 2. Kontrolowaæ po³o¿enia znacznika co 8 godzin. 3. Zagl¹daæ do gard³a – przy wlewie ci¹g³ym co 8 godzin, – przy podawaniu w bolusie – przed nastêpn¹ porcj¹. Przy podejrzeniu przemieszczenia koniecznie kontrolowaæ po³o¿enia pod rtg.

10

Podawanie leków Podawanie leków stanowi problem, zw³aszcza w czasie ¿.d.d. [2, 6, 13]. Nie ma zarejestrowanych leków przeznaczonych do podawania przez zg³êbnik ani z ¿.d. Teoretycznie mo¿na podawaæ leki w p³ynie; przy podaniu do jelita mog¹ byæ one przyczyn¹ biegunki, kolki, a nawet wymiotów. W przypadku w¹tpliwoœci nale¿y zasiêgn¹æ porady farmaceuty. Najczêœciej rozciera siê leki w moŸdzierzu, rozpuszcza w wodzie i po wymieszaniu podaje przez zg³êbnik. Obowi¹zuje zasada niepodawania leków z diet¹. Przed podaniem leku nale¿y przerwaæ podawanie diety, przep³ukaæ zg³êbnik, podaæ lek, ponownie przep³ukaæ zg³êbnik i rozpocz¹æ podawanie diety [2]. Monitorowanie Monitorowanie jest konieczne, zw³aszcza w pocz¹tkowym okresie leczenia. Jeœli chorego mo¿na zwa¿yæ, nale¿y monitorowaæ masê cia³a oraz diurezê i liczbê wypró¿nieñ. Zwykle w pocz¹tkowym okresie ¿.d.d. badania biochemiczne wykonuje siê raz na miesi¹c, a potem co 2–3 miesi¹ce. Chorzy nieprzytomni lub unieruchomieni wymagaj¹ transportu do szpitala lub regularnych wizyt domowych. Nale¿y ustaliæ sposób kontaktu z zespo³em lecz¹cym. Monitorowanie po³o¿enia zg³êbnika obejmuje pomiar d³ugoœci zg³êbnika od nozdrzy do koñca zewnêtrznego, a przetoki od¿ywczej pomiar d³ugoœci drenu wyprowadzonego ponad pow³oki. Zaleca siê prowadzenie karty nadzoru wg poni¿szego wzoru na s. 11. Problemy zg³aszane przez chorych leczonych ¿ywieniem dojelitowym w warunkach domowych Chorzy ¿.d.d. zg³aszaj¹ wiele problemów [23, 35]. Do najczêstszych nale¿y zatykanie siê zg³êbnika. Ci, którzy sami zak³adaj¹ zg³êbnik, skar¿¹ siê na problemy z zak³adaniem zg³êbnika i podra¿nienie nosa. Do czêstych problemów nale¿¹ zapalenie i podra¿nienie skóry wokó³ przetoki od¿ywczej, zaciek lub wyciek oraz problemy z ubraniem i wygl¹dem, gdy przetokê widaæ spod koszulki. Do czêstych nale¿¹ skargi na bezsennoœæ i trudnoœci z zasypianiem oraz z uprawianiem seksu, w czym, choæ w ró¿ny sposób, przeszkadza i zg³êbnik w nosie i przetoka od¿ywcza [23, 35]. Biegunki utrudniaj¹ wyjœcie z domu. Trzeba wyt³umaczyæ chorym, jaka jest przyczyna problemu i jak go unikn¹æ. Dobrze jest dopasowaæ codzienny plan ¿ywienia do programu dnia. Zamiast koszulki zaleca siê noszenie szerokiego pasa, który ukrywa przetokê od¿ywcz¹ [13, 35]. Odpowiednie mocowanie zg³êbnika zmniejsza ryzyko usuniêcia [13]. Problemem, który trudno zwalczyæ, jest niemo¿noœæ jedzenia, zw³aszcza u m³odszych chorych z dysfagi¹, oraz uczucie uzale¿nienia od pompy [2].

Nr 1/2006 Tom 1

Postêpy ¯ywienia Klinicznego Tabela 1. Sposób i miejsce podawania diet Sposób podawania

Miejsce podawania

Rozpoczynanie od¿ywiania

Dawkowanie docelowe

Bolus

¯o³¹dek

6 × 50 ml/24 h

6–8 × 300–500 ml/24 h

Ci¹g³y wlew

Dwunastnica lub jelito

10–15 ml/h

120–350 ml/h

Stopniowe zwiêkszanie szybkoœci podawania i stê¿enia diety nie jest potrzebne, jeœli okres g³odzenia nie przekracza kilku dni. Korzystne jest ¿ywienie z 5–6-godzinn¹ przerw¹, a przy ¿ywieniu do¿o³¹dkowym podawanie diety w porcjach po 250 ml w ci¹gu 10–15 minut lub po 500 ml w ci¹gu 15– –30 minut z 2–4-godzinn¹ przerw¹. Przy ¿ywieniu do ¿o³¹dka w domu i osi¹gniêciu porcji docelowej mo¿liwe jest podawanie diety strzykawkami Janette´a o objêtoœci 100–150 ml. Jest to naj³atwiejsza forma karmienia, ale chory musi byæ przyzwyczajony do dawek 300–500 ml/porcjê. Zaleca siê podawanie diety w dzieñ, a nie w nocy. Podobnie, u wielu z tych chorych wystarczy grawitacyjne podawanie diety. U¿ycie pompy jest konieczne u chorych z jejunostomi¹ od¿ywcz¹, cukrzyc¹ i zaburzeniami wch³aniania [2]. W celu utrzymania dro¿noœci zg³êbnika nale¿y przep³ukiwaæ go przed ka¿d¹ przerw¹ lub przy ¿ywieniu ci¹g³ym co najmniej 2–4 razy na dobê sol¹ fizjologiczn¹ lub ja³ow¹ wod¹ do przep³ukiwania. Do przep³ukiwania gastrostomii mo¿na u¿ywaæ herbaty lub przegotowanej wody; do przep³ukiwania jejunostomii nale¿y u¿ywaæ wy³¹cznie sterylnej wody lub roztworu soli fizjologicznej. Uniesienie górnej po³owy cia³a o 20–30% zmniejsza ryzyko aspiracji. Zaleca siê rutynowe monitorowanie zalegania w ¿o³¹dku. Program kontroli zalegania w ¿o³¹dku 1. 2. 3. 4.

Podaæ do ¿o³¹dka 200–400 ml wody lub 0,9% NaCl. Zatkaæ zg³êbnik na dwie godziny. Po 2 h pod³¹czyæ zg³êbnik do pojemnika. Odzyskanie ponad po³owy podanej objêtoœci oznacza z³e opró¿nianie ¿o³¹dka – nale¿y rozwa¿yæ modyfikacjê sposobu podawania. 5. Zaleca siê powtarzaæ przed ka¿dym podaniem nowej porcji lub raz na dobê. Aby unikn¹æ przypadkowego usuniêcia, nale¿y okresowo kontrolowaæ mocowanie zg³êbnika do skóry lub nosa. Sprawdzenie po³o¿enia koñca zg³êbnika obowi¹zuje po wprowadzeniu i przy podejrzeniu przemieszczenia. Najdok³adniejsze jest badanie radiologiczne, czasem wystarczy os³uchiwanie w czasie insuflacji powietrza lub aspiracja strzykawk¹. Zaleca siê wdro¿enie programu kontroli po³o¿enia zg³êbnika. Program kontroli po³o¿enia zg³êbnika 1. Zaznaczyæ miejsce wyprowadzenia z nosa. 2. Kontrolowaæ po³o¿enia znacznika co 8 godzin. 3. Zagl¹daæ do gard³a – przy wlewie ci¹g³ym co 8 godzin, – przy podawaniu w bolusie – przed nastêpn¹ porcj¹. Przy podejrzeniu przemieszczenia koniecznie kontrolowaæ po³o¿enia pod rtg.

10

Podawanie leków Podawanie leków stanowi problem, zw³aszcza w czasie ¿.d.d. [2, 6, 13]. Nie ma zarejestrowanych leków przeznaczonych do podawania przez zg³êbnik ani z ¿.d. Teoretycznie mo¿na podawaæ leki w p³ynie; przy podaniu do jelita mog¹ byæ one przyczyn¹ biegunki, kolki, a nawet wymiotów. W przypadku w¹tpliwoœci nale¿y zasiêgn¹æ porady farmaceuty. Najczêœciej rozciera siê leki w moŸdzierzu, rozpuszcza w wodzie i po wymieszaniu podaje przez zg³êbnik. Obowi¹zuje zasada niepodawania leków z diet¹. Przed podaniem leku nale¿y przerwaæ podawanie diety, przep³ukaæ zg³êbnik, podaæ lek, ponownie przep³ukaæ zg³êbnik i rozpocz¹æ podawanie diety [2]. Monitorowanie Monitorowanie jest konieczne, zw³aszcza w pocz¹tkowym okresie leczenia. Jeœli chorego mo¿na zwa¿yæ, nale¿y monitorowaæ masê cia³a oraz diurezê i liczbê wypró¿nieñ. Zwykle w pocz¹tkowym okresie ¿.d.d. badania biochemiczne wykonuje siê raz na miesi¹c, a potem co 2–3 miesi¹ce. Chorzy nieprzytomni lub unieruchomieni wymagaj¹ transportu do szpitala lub regularnych wizyt domowych. Nale¿y ustaliæ sposób kontaktu z zespo³em lecz¹cym. Monitorowanie po³o¿enia zg³êbnika obejmuje pomiar d³ugoœci zg³êbnika od nozdrzy do koñca zewnêtrznego, a przetoki od¿ywczej pomiar d³ugoœci drenu wyprowadzonego ponad pow³oki. Zaleca siê prowadzenie karty nadzoru wg poni¿szego wzoru na s. 11. Problemy zg³aszane przez chorych leczonych ¿ywieniem dojelitowym w warunkach domowych Chorzy ¿.d.d. zg³aszaj¹ wiele problemów [23, 35]. Do najczêstszych nale¿y zatykanie siê zg³êbnika. Ci, którzy sami zak³adaj¹ zg³êbnik, skar¿¹ siê na problemy z zak³adaniem zg³êbnika i podra¿nienie nosa. Do czêstych problemów nale¿¹ zapalenie i podra¿nienie skóry wokó³ przetoki od¿ywczej, zaciek lub wyciek oraz problemy z ubraniem i wygl¹dem, gdy przetokê widaæ spod koszulki. Do czêstych nale¿¹ skargi na bezsennoœæ i trudnoœci z zasypianiem oraz z uprawianiem seksu, w czym, choæ w ró¿ny sposób, przeszkadza i zg³êbnik w nosie i przetoka od¿ywcza [23, 35]. Biegunki utrudniaj¹ wyjœcie z domu. Trzeba wyt³umaczyæ chorym, jaka jest przyczyna problemu i jak go unikn¹æ. Dobrze jest dopasowaæ codzienny plan ¿ywienia do programu dnia. Zamiast koszulki zaleca siê noszenie szerokiego pasa, który ukrywa przetokê od¿ywcz¹ [13, 35]. Odpowiednie mocowanie zg³êbnika zmniejsza ryzyko usuniêcia [13]. Problemem, który trudno zwalczyæ, jest niemo¿noœæ jedzenia, zw³aszcza u m³odszych chorych z dysfagi¹, oraz uczucie uzale¿nienia od pompy [2].

Nr 1/2006 Tom 1

¯ywienie dojelitowe w warunkach domowych Karta nadzoru chorego leczonego ¿.d.d. Poniedzia³ek

Wtorek

Œroda

Czwartek

Pi¹tek

Sobota

Niedziela

Data Masa cia³a (kg) Poda¿ diety (ml) Poda¿ wody (ml) Liczba wypró¿nieñ Diureza (ml) lub liczba mikcji Wymioty (tak/nie) Podawane leki 1. 2. 3. 4. Aktywnoœæ Inne spostrze¿enia Kontrola zalegania Dro¿noœæ zg³êbnika/stomii Szczelnoœæ po³¹czeñ Mocowanie zg³êbnika/stomii Po³o¿enie zg³êbnika/stomii

Powik³ania ¿ywienia dojelitowego w warunkach domowych Powik³ania ¿ywienia dojelitowego dzielimy na techniczne, metaboliczne, pokarmowe i septyczne. W czasie ¿.d.d. najczêstsze powik³ania to powik³ania pokarmowe (0,16/chorego) i mechaniczne (0,15/chorego). Wed³ug innych autorów, najczêœciej dochodzi do zatkania zg³êbnika (44,5%), powik³añ pokarmowych (30,5%) i innych powik³añ mechanicznych (21,7%); najrzadziej wystêpuj¹ powik³ania metaboliczne (3,3%) [15]. Z powodu powik³añ ¿.d.d. zmar³o oko³o 3% chorych [2, 14]. Do typowych powik³añ technicznych zwi¹zanych ze zg³êbnikiem nale¿¹: wypadniêcie, zatkanie lub przemieszczenie zg³êbnika. U chorych z zaburzeniami po³ykania i odkrztuszania mo¿e dojœæ do przemieszczenia zg³êbnika do tchawicy lub oskrzeli ju¿ w czasie wprowadzania, a u wszystkich w ka¿dym momencie od¿ywiania. Nierozpoznane przemieszczenie zg³êbnika grozi powik³aniami – zach³yœniêciem i zapaleniem p³uc. Chory lub jego opiekun powinien byæ przeszkolony, jak unikaæ i jak rozpoznawaæ przemieszczenie zg³êbnika. Powinien równie¿ znaæ sytuacje, w których czêsto dochodzi do przemieszczenia wewnêtrznego koñca zg³êbnika (kaszel, wymioty, nag³e szarpniêcie czy poci¹gniêcie za zg³êbnik). Jeœli wynik os³uchiwania nadbrzusza w czasie insuflacji powietrza jest w¹tpliwy, a próba aspiracji nieudana, konieczna jest radiologiczna kontrola po³o¿enia koñca zg³êbnika przed rozpoczêciem karmienia, zw³aszcza u chorych o du¿ym ryzyku zach³yœniêcia. Ryzyko zach³yœniêcia mo¿na zmniejszyæ, unosz¹c górn¹ czêœæ ³ó¿ka, o 30%. Nie nale¿y jednak umieszczaæ chorego w pozycji siedz¹cej lub podk³adaæ poduszki, która wygina chorego. Taki manewr zwiêksza ciœnienie wewn¹trzbrzuszne i mo¿e nasilaæ zarzucanie diety do prze³yku.

W czasie d³ugotrwa³ego ¿.d.d. czêste (56%) s¹ powik³ania wynikaj¹ce ze zu¿ycia sprzêtu – pêkniêcie koñcówek zg³êbników lub przetok [2, 14]. Pêkniêciu najczêœciej ulega miejsce po³¹czenia zestawu do diety z koñcem zg³êbnika lub przetoki. O ile zapasowe koñcówki i ³¹czniki s¹ dostêpne w innych krajach, w Polsce ich brak i czêsto konieczna jest wymiana zg³êbnika. Czêste i trudne do leczenia s¹ zatkania zg³êbników i przetok od¿ywczych [2]. Zapobieganie zatkaniu polega na okresowym przep³ukiwaniu zg³êbnika lub przetoki i u¿ywaniu strzykawek o objêtoœci co najmniej 50 ml. Najczêstsz¹ przyczyn¹ zatkania jest niestaranne przep³ukiwanie zg³êbnika lub zapominanie o tej czynnoœci, podawanie zbyt gêstej diety, podawanie leków oraz próby podawania zmiksowanych pokarmów naturalnych. Do odetkania zatkanego zg³êbnika u¿ywa siê ciep³ej wody, coca-coli, mieszaniny dwuwêglanów z pankreatyn¹ oraz ciep³ego alkoholu 70% [2]. Najczêstszym powik³aniem przetok od¿ywczych jest zaka¿enie wokó³ przetoki [41]. Miejsce wokó³ przetoki powinno byæ starannie myte i odka¿ane; po zagojeniu rany lepiej nie u¿ywaæ opatrunków. Zewnêtrzna p³ytka uszczelniaj¹ca powinna byæ dociœniêta nie za mocno, aby unikn¹æ martwicy, i nie za s³abo, gdy¿ zbyt luŸna przetoka jest powodem zacieku treœci pokarmowej, pieczenia i zaka¿enia wokó³ przetoki. W przypadku utrzymuj¹cego siê wycieku, konieczne jest odpowiednie leczenie miejscowe i stosowanie opatrunków adsorbuj¹cych p³yn. Nie zaleca siê stosowania maœci i kremów. Czasem w miejscu wprowadzenia pojawia siê ziarnina; mo¿e byæ konieczne jej usuniêcie chirurgiczne lub przypalenie azotanem srebra. Przypadkowe usuniêcie przetoki od¿ywczej mo¿e groziæ zapaleniem otrzewnej lub zaciekiem i zaka¿eniem pow³ok

Nr 1/2006 Tom 1

11

Postêpy ¯ywienia Klinicznego wokó³ kana³u przetoki, zw³aszcza gdy usuniêto przetokê za³o¿on¹ niedawno. Dlatego konieczne jest pewne mocowanie i czêsta kontrola. Do powik³añ pokarmowych zwi¹zanych z podawaniem diety nale¿¹: biegunka, kolka, wzdêcie, nudnoœci i wymioty, a w przypadku nieprzestrzegania wskazañ do podawania poni¿ej odŸwiernika – zach³yœniêcie. Najczêstszym powik³aniem jest biegunka, której przyczyn¹ mo¿e byæ zbyt szybkie podawanie lub za wysokie stê¿enie

Powik³ania septyczne mog¹ byæ spowodowane zaka¿eniem diety lub kolonizacj¹ przewodu pokarmowego i górnych dróg , oddechowych [4, 8, 34]. Z•ród³em zaka¿enia diety mog¹ byæ jej sk³adniki, otoczenie, sprzêt stosowany do przygotowania i mieszania diet, przenoszenie diety do pojemnika, niew³aœciwe przechowywanie, personel, sprzêt do podawania i zg³êbniki oraz sam chory [4, 34]. Wsteczna migracja bakterii z jelita do pojemnika z diet¹ i namno¿enie siê tych bakterii w diecie, a nastêpnie powrót w krytycznej iloœci do jelita mo¿e byæ powodem ciê¿kiego ogólnoustrojowego zaka¿enia.

Rycina 2.

Przyczyny powik³añ pokarmowych ¿ywienia dojelitowego i zasady postêpowania diety, niedobór laktazy, zaka¿enie diety lub zestawu do podawania, niska temperatura diety, brak resztek, zaburzenia trawienia lub wch³aniania bia³ka lub t³uszczów, podawane leki, przemieszczenie zg³êbnika i hipoalbuminemia. Leczenie biegunki polega na ustaleniu i usuniêciu przyczyny, podaniu leków zwiêkszaj¹cych wch³anianie lub zmniejszaj¹cych wydzielanie, a jeœli to nie pomaga, zmniejszenie lub przerwanie ¿ywienia dojelitowego i czasowe przejœcie na ¿ywienie pozajelitowe. Powodem zaparæ mo¿e byæ brak resztek w diecie lub niedobór p³ynów. Z powik³añ metabolicznych najczêœciej wystêpuj¹ hiperkaliemia, hipofosfatemia, hiperglikemia i hipomagnezemia [40]. Uporczywe biegunki lub za ma³a poda¿ wody mog¹ byæ powodem odwodnienia.

12

Migracji zapobiega komora kroplowa w zestawie do podawania diet. Zaka¿eniu z zewn¹trz zapobiega stosowanie p³ynnych diet w gotowych pojemnikach i wymiana zestawów do podawania co 24 godziny. Otwarte pojemniki mo¿na przechowywaæ do 24 godzin w lodówce. Ryzyko zaka¿enia zmniejsza mycie zêbów i p³ukanie jamy ustnej, a u chorych od¿ywianych przez zg³êbnik codzienne czyszczenie otworów nosowych [42]. Nale¿y pamiêtaæ, ¿e wszystkie czynnoœci zwi¹zane z ¿.d.d. nale¿y wykonywaæ w sposób aseptyczny; w przypadku od¿ywiania przez jejunostomiê lub podawania diety do jelita obowi¹zuj¹ takie same zasady, jak przy dostêpie ¿ylnym [2, 13, 42]. Ocenia siê, ¿e 11% chorych z powik³aniami wymaga rehospitalizacji, 30–45% mo¿na leczyæ ambulatoryjnie, a w 50–69% przypadków wystarczy porada telefoniczna [14].

Nr 1/2006 Tom 1

¯ywienie dojelitowe w warunkach domowych Wyniki ¿ywienia dojelitowego w warunkach domowych a jakoœæ ¿ycia Chorzy, którzy nie mog¹ siê od¿ywiaæ drog¹ doustn¹, a u których mo¿na wykorzystaæ do karmienia ni¿ej po³o¿one odcinki przewodu pokarmowego, cierpi¹ na ró¿ne choroby podstawowe. Brak mo¿liwoœci od¿ywiania jest najczêœciej jednym z objawów choroby. Wœród dzieci dominuj¹ pacjenci z nienowotworowymi chorobami przewodu pokarmowego i z tego powodu wyniki ¿.d.d. i jakoœæ ¿ycia jest dobra [39]. Pierwszy rok ¿.d.d. prze¿ywa prawie 95% dzieci [15, 20]. U ponad po³owy po 1–3 latach leczenia powraca zdolnoœæ do ¿ywienia drog¹ naturaln¹, a jakoœæ ¿ycia poprawia siê wraz z popraw¹ stanu od¿ywienia [20]. Wœród doros³ych najczêstszym wskazaniem do ¿.d.d. s¹ neurogenne zaburzenia po³ykania, g³ównie po udarze mózgu, oraz niedro¿noœæ górnego odcinka przewodu pokarmowego u chorych z nowotworami prze³yku, jamy ustnej i krtani oraz ¿o³¹dka. S¹ to zwykle ciê¿ko chorzy – jedynie 2–5% chorych jest w pe³ni aktywnych, ponad 70% nie opuszcza domu, a 70–86% wymaga sta³ej opieki [12, 23, 41, 53].

Jakoœæ ¿ycia jest zwykle gorsza ni¿ w grupie chorych niewymagaj¹cych ¿.d.d. [52]. Wiek i rodzaj choroby powoduj¹, ¿e wyniki ¿.d.d. na pierwszy rzut oka wydaj¹ siê z³e – zaledwie 13–20% chorych wraca do ¿ywienia doustnego, a 30–50% umiera w ci¹gu pierwszego roku leczenia [22, 23, 27, 30]. Niemniej, s¹ to dwa razy lepsze wyniki odleg³e ni¿ w domach przewlek³ej opieki w USA [7, 37], a 25% stale wymagaj¹cych ¿.d.d. prze¿ywa ponad 5 lat. Podobnie, rokowanie chorych z nieoperacyjnymi nowotworami jest z³e. Jednak oko³o 20% z nich prze¿ywa ponad rok, a nie umiera z g³odu po miesi¹cu. Dobre wyniki i dobr¹ jakoœæ ¿ycia uzyskuje siê u chorych m³odszych, leczonych ¿.d.d. z powodu innych wskazañ ni¿ dysfagia [52]. U chorych z nowotworami, którzy nie mog¹ jeœæ, zw³aszcza w okresie radioterapii, ¿.d.d. pozwala na zakoñczenie leczenia przeciwnowotworowego i utrzymanie lub nawet poprawê stanu od¿ywienia, a zatem i jakoœci ¿ycia. Zasadniczym efektem ¿.d.d. jest umo¿liwienie ciê¿ko chorym pobytu w domu z rodzin¹; chorzy ci wymagaj¹ rehospitalizacji przez zaledwie od 0,5–0,6 do 2% czasu leczenia ¿.d.d., co odci¹¿a szpitale i pozwala unikn¹æ zaka¿eñ szpitalnych [1].

Piœmiennictwo 1. Adams MM, Wirsching RG: Guidelines for planning home enteral feedings. J Am Diet Assoc 1984, 84: 68–71.

13. CREST: Guidelines for the management of enteral tube feeding. 2004.

2. Barnadas G: Navigating Home Care: Enteral Nutrition Part One. Practical Gastroenterology 2003, 27: 13–14,16,19–20, 22, 24, 26, 33, 35.

14. Crosby J, Duerksen D: A retrospective survey of tube-related complications in patients receiving long-term home enteral nutrition. Dig Dis Sci 2005, 50: 1712–7.

3. Bertrand PC, Piquet MA, Bordier I, Monnier P, Roulet M: Preoperative nutritional support at home in head and neck cancer patients: from nutritional benefits to the prevention of the alcohol withdrawal syndrome. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2002, 5: 435–40.

15. Daveluy W, Guimber D, Mention K, Lescut D i wsp.: Home enteral nutrition in children: an 11-year experience with 416 patients. Clinical Nutrition 2005, 24: 48–54.

4. Bott L, Husson MO, Guimber D, Michaud L i wsp.: Contamination of gastrostomy feeding systems in children in a home-based enteral nutrition program. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001, 33: 266–70. 5. British Artificial Nutrition Survey (BANS) (BAPEN), Elia M: Indications for home enteral tube feeding in the UK. Clinical Nutrition 1998, 17, Supplement 1: 49. 6. Caglia P, Luca S, Gandolfo L, Amodeo C: Enteral nutrition in patients with chronic neurological diseases. Minerva Gastroenterol Dietol 2000, 44: 199–206. 7. Carey TS, Hanson L, Garrett JM, Lewis C i wsp.: Expectations and outcomes of gastric feeding tubes. Am J Med 2006, 119: 527. 8. Casewell MW, Cooper JE, Webster M: Enteral feeds contaminated with Enterobacter cloacae as a cause of septicaemia. BMJ 1981, 282: 973. 9. Chin K-F, Townsend S, Wong W, Miller GV: A prospective cohort study of feeding needle catheter jejunostomy in an upper gastrointestinal surgical unit. Clinical Nutrition 2004, 23: 691–6. 10. Chrysomilides SA, Kaminski MV Jr: Home enteral and parenteral nutritional support: a comparison. Am J Clin Nutr 1981, 34: 2271–5. 11. Committee of the British Artificial Nutrition Survey (BANS) (BAPEN), Elia M: Home enteral tube feeding in the UK: growth and patient care. Clinical Nutrition 1998, 17, Supplement 1: 48. 12. Cortez-Pinto H, Pinto-Correia A, Camilo ME, Tavares L, Carneiro de Moura M: Long-term management of percutaneous endoscopic gastrostomy by a nutritional support team. Clinical Nutrition 2002, 21: 27–31

16. De Luis DA, Aller R, Izaola O, Terroba MC i wsp: Experience of 6 years with home enteral nutrition in an area of Spain. Eur J Clin Nutr 2006, 60: 553–7. 17. De Luis DA, Aller R, de Luis J, Izaola O i wsp.: Clinical and biochemical characteristics of patients with home enteral nutrition in an area of Spain. Eur J Clin Nutr 2003, 57: 612–15. 18. de Luis Roman D, Aller de la Puente R, de Luis Roman J, Cuellar Olmedo LA i wsp.: Home enteral nutrition: analysis of efficiency in a Health District. Rev Clin Esp 2003, 203: 317–20. 19. de Wit LM, Nieboer M, Wipkink A, Overbeeke N i wsp.: Differences between hospitals in home enteral nutrition. Clinical Nutrition 1995, 14, Supplement 2: 42. 20. Diamanti A, Pietrobattista A, Gambarara M: Home enteral nutrition in children: A 17-year period experience. Clinical Nutrition 2006, 25: 173–4. 21. Elia M, Stratton C, Russell C, Green C, Pan F: The cost of disease-related malnutrition in the UK and economic considerations for the use of oral nutritional supplements (ONS) in adults. BAPEN 2005. 22. Elia M, Stratton RJ, Holden C, Meadows N i wsp.: Home artificial nutritional support: the value of the British Artificial Nutrition Survey. Clin Nutr 2001, 20, Suppl.1: 61–6. 23. Elia M, Stratton RJ, Holden C, Meadows N i wsp.: Home enteral tube feeding following cerebrovascular accident. Clin Nutr 2001, 20: 27–30. 24. Evans S, Holden C, MacDonald A: Home enteral feeding audit 1 year post-initiation. J Hum Nutr Diet 2006, 19: 27–9. 25. Evans, S, MacDonald A, Holden C: Home enteral feeding audit. J Hum Nutr Diet 2004, 17: 537–42.

Nr 1/2006 Tom 1

13

Postêpy ¯ywienia Klinicznego 26. Fernadez-Banares F, Cabre E, Esteve-Comas M, Gassull MA: How effective is enteral nutrition in inducing clinical remission in active Crohn’s disease? A meta-analysis of the randomized clinical trials. JPEN 1995, 19, 356–64. 27. Galletti R, Finocchiaro E, Fadda M, Mancino V i wsp.: Survival analysis in patients affected by chronic neurological disorders in home enteral nutrition (HEN). Clinical Nutrition 2003, 22, Supplement 1: S93. 28. Hebuterne X, Bozzetti F, Moreno Villares JM, Pertkiewicz M i wsp.: Home enteral nutrition in adults: a European multicentre survey. Clinical Nutrition 2003, 22: 261–6. 29. Howard L, Ament M, Fleming R i wsp.: Current use and clinical outcome of home parenteral and enteral nutrition therapies in the United States. Gastroenterology 1995, 109: 355–65. 30. Howard L: Home parenteral and enteral nutrition in cancer patients. Cancer 1993, 72 (11 Suppl): 3531–41. 31. Howard P: Home enteral feeding: II. A health service perspective. Clin Nutr 2001, 20, Suppl.1: 71-5. 32. Ireton-Jones C: Home enteral nutrition from the provider’s perspective. JPEN 2002, 26, Suppl. 5: S8–9. 33. Kolb S, Lenz A, Platzer E, Sailer D i wsp.: Serum concentrations of vitamins A, B1, B6, and E in patients with Crohn’s disease receiving oligopeptide tube feeding (home enteral nutrition). Clinical Nutrition 1986, 5, Supplement 1: 51. 34. Levny J, Van Laethem Y, Verhaegan G: Contaminated enteral nutrition solutions as a cause of nosocomial blood stream infections. JPEN 1981, 5: 76–9. 35. Liley AJ, Manthorpe J: The impact of home enteral tube feeding in everyday life: a qualitative study. Health Soc Care Community 2003, 11: 415–22. 36. McNamara EP, Flood P, Kennedy NP: Home tube feeding: an integrated multidisciplinary approach. J Hum Nutr Diet 2001, 14: 13–19. 37. Mitchell SL, Tetroe JM: Survival after percutaneous endoscopic gastrostomy placement in older patients. J Gerontol 2000, 55A:, M735–M739. 38. Moreno JM, Shaffer J, Staun M, Hebuterne X i wsp.: Survey on legislation and funding of home artificial nutrition in different European countries. Clinical Nutrition 2001, 20 (2): 117–23.

45. Planas M, Castella M, Garcia Luna PP, Chamorro J i wsp.: Home Enteral Nutrition: National Registry 2001. Nutr Hosp 2004, 19: 145–9. 46. Planas M, Lecha M, Garcia Luna PP, Pares RM i wsp.: National Registry of Home Enteral Nutrition 2003. Nutr Hosp 2006, 21: 71–4. 47. Reddy P, Malone M: Cost and outcome analysis of home parenteral and enteral nutrition. JPEN 1998, 22: 302–10. 48. Russell CA: Home enteral tube feeding: I. The role of industry. Clin Nutr 2001, 20, Suppl.1: 67–9. 49. Ryan AM, Rowley SP, Healy LA, Flood PM i wsp.: Post-oesophagectomy early enteral nutrition via a needle catheter jejunostomy: 8-year experience at a specialist unit. Clinical Nutrition 2006, 25: 386–93. 50. Schloerb PR, Wood JG, Casillan AJ, Tawfik O, Udobi K: Bowel necrosis caused by water in jejunal feeding. JPEN 2004, 28: 27–9. 51. Schneider S, Blanc-Vincent MP, Nitenberg G, Senesse P i wsp.: Standards, options and recommendations for home parenteral or enteral nutrition in adult cancer patients. Bull Cancer 2001, 88: 605–18. 52. Schneider SM, Pouget I, Staccini P, Rampal P, Hebuterne X: Quality of life in long-term home enteral nutrition patients. Clinical Nutrition 2000, 19: 23–8. 53. Schneider SM, Raina C, Pugliese P, Pouget I i wsp.: Outcome of patients treated with home enteral nutrition. JPEN 2001, 25: 203–9. 54. Silver HJ, Wellman NS, Arnold DJ, Livingstone A, Byers PM: Older adults patients receiving home enteral nutrition: enteral regimen, provider involvement and health care outcomes. JPEN 2004, 28: 92–8. 55. Simon EP, Showers N, Blumenfield S, Holden G, Wu X: Delivery of home care services after discharge: what really happens. Health Soc Work 1995, 20: 5–14. 56. Stanga Z, Giger U, Marx A, DeLegge MH: Effect of jejunal longterm feeding in chronic pancreatitis. JPEN 2005, 29: 12–20. 57. Szczygie³ B, Pertkiewicz M, Korta T, Cebulski W, Majewska K: ¯ywienie dojelitowe. Pol Tyg Lek 1986, 41: 163–9. 58. White G, Whitehead K: Enteral tube feeding training for nurses and care assistants. Br J Community Nurs 2001, 6: 557–8, 560, 562–4.

39. Moreno Villares JM, Pedron Giner C, Martinez Costa C, Oliveros Leal L i wsp.: Home enteral nutrition in Spain. Results of the register of the Spanish Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition in 2003. An Pediatr (Barc) 2006, 64: 239–43.

59. Winkler HR: Procedures for home enteral nutrition. J Can Diet Assoc 1985, 46: 195–8.

40. Park RHR, Galloway A, Shenkin A, MacKenzie JF, Russell RI: Magnesium deficiency in patients on home enteral nutrition. Clinical Nutrition 1990, 9: 147–9.

60. Yoder AJ, Parrish CR, Yeaton P: A retrospective review of the course of patients with pancreatitis discharged on jejunal feedings. Nutr Clin Pract 2002, 17: 314–20.

41. Parker T, Neale G, Elia M: Home enteral tube feeding in East Anglia. Eur J Clin Nutr 1996, 50: 47–53.

61. Zachos M, Tondeur M, Griffiths AM: Enteral nutritional therapy for induction of remission in Crohn’s disease (Cochrane Review), [w:] The Cochrane Library, Issue 3, Chichester 2004.

42. Patchell CJ, Anderton A, Holden C, MacDonald A i wsp.: Reducing bacterial contamination of enteral feeds. Arch Dis Child 1998, 78: 166–168. 43. Pearce CB, Collett J, Goggin PM, Duncan HD: Enteral nutrition by nasojejunal tube in hyperemesis gravidarum. Clinical Nutrition 2001, 20: 461–4. 44. Pertkiewicz M, Korta T, Ksi¹¿yk J i wsp.: Standardy ¿ywienia pozajelitowego i dojelitowego. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2005.

14

62. Gaggiotti G, Orlandoni P, Ambrosi S, Catari M: Italian Home Enteral Nutrition (IHEN) Register: Data collection and aims. Clinical Nutrition 2001, 20, Suppl. 2: 69–72. 63. Vayre P, Cabrit R, Bernard PF, Hureau J: Home enteral nutrition: functional partnership experience in the network of care of the Centre Medical de Forcilles, 1990–1999. Bull Acad Natl Med 1999, 183: 1655–64.

Nr 1/2006 Tom 1