Koło Chirurgiczne przy III Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. Roman M. Herman Opiekun: lek. med. Michał Nowakowski

Wstydliwy problem: Nietrzymanie stolca oraz wybrane metody jego leczenia

Na podstawie pracy: Nieinwazyjna ocena unerwienia mięśnia smukłego uda za pomocą powierzchniowej elektromiografii wielokanałowej, w kontekście zabiegów dynamicznej graciloplastyki.

Nietrzymanie stolca (NS) • Bezwiedne oddawanie stolca w nieodpowiednim czasie i miejscu występujące częściej niż dwa razy w miesiącu w ciągu ostatniego roku, u osób powyżej 4 r.ż. Whitehaed WE, Functional disorders of the anus and rectum. Gut, 1999

• USA 2,2% całej populacji i 47% pensjonariuszy domów opieki. • Duży problem psychospołeczny.

Etiologia NS • • • • • • • •

Poporodowe (10 – 25%), Neurogenne, Jatrogenne (5 – 20%), Zabiegi operacyjne kręgosłupa (30%), Wady wrodzone (100%), Następstwa radio/chemioterapii (ponad 50%), Stany zapalne jelit – CU, CD (25-35%), Schorzenia systemowe - SM, cukrzyca (ponad 50%).

Chirurgiczne metody leczenia „Klasyczne”: • Prosta rekonstrukcja zwieraczy • Rekonstrukcja zwieraczy „na zakładkę” • Tylna plastyka zwieraczy (PAR) • Przednia plastyka dźwigaczy • Całkowita rekonstrukcja dna miednicy

Nowsze: • Zabieg Secca • Stymulacja transsakralna (SNS) • Gluteoplastyka • Graciloplastyka • Sztuczny zwieracz odbytu (ABS)

Graciloplastyka

•

•

•

Wytworzenie zwieracza zastępczego z wykorzystaniem mięśnia smukłego uda. Uwolnienie dystalnego przyczepu mięśnia, owinięcie wokół kanału odbytu, umocowanie do guza kulszowego po przeciwnej (gamma) lub tej samej stronie (alfa) Miejsce wejścia pęczka naczyniowo-nerwowego w mięsień warunkuje długość odcinka mięśnia, który można wykorzystać do wytworzenia zwieracza.

Anatomia m. gracilis •

Mięsień cienki, płaski, długi, położony powierzchownie na przyśrodkowej stronie uda. Jest to jedyny miesień dwustawowy grupy przyśrodkowej mięśni uda, rozpięty miedzy kością łonową a bliższym końcem kości piszczelowej. • Czynność: m. gracilis działając na staw biodrowy przy wyprostowanym kolanie przywodzi udo, nieco je prostuje i słabo obraca je do wewnątrz. • Przyczepy: Ø Koniec bliższy: gałąź dolna kości łonowej i gałęzi kości kulszowej Ø Przebieg: włókna biegną równolegle ku dołowi; w dolnej trzeciej części uda przechodzą one w długie, cienkie ścięgno, które owija się od tyłu dokoła nadkłykcia przyśrodkowego kości udowej, kieruje się dalej do przodu i razem z m. krawieckim i m. półścięgnistym wytwarza gęsia stopę. Ø Koniec dalszy: ścięgno kończy się poniżej i przyśrodkowo od guzowatości kości piszczelowej pod ścięgnem m. krawieckiego i nieco powyżej m. półścięgnistego.

Wybór mięśnia • Anatomia prawidłowa • Doświadczenie chirurga • Badanie palpacyjne

• Powierzchniowa EMG

sEMG •

•

•

Nieinwazyjna metoda oceny potencjałów czynnościowych jednostki ruchowej (MUAP – motor unit action potential) Elekrody przykładane na skórę zbierają sygnał, który jest następnie wzmacniany i zapisywany w komputerze. Wielokanałowa sEMG umożliwia ocenę całego mięśnia, w odróżnieniu od metody igłowej, gdzie jest to bardzo trudne lub niemożliwe

Metodyka naszej pracy •

•

•

Badanie wykonano za pomocą 16 elektrod rozmieszczonych w odstępach 1cm na elastycznym pasku, przykładanym wzdłuż przebiegu mięśnia smukłego. Każdy ochotnik był badany w pozycji półsiedzącej z wyprostowanymi nogami, z przeszkodą pomiędzy nimi. Rejestrowano czynność elektryczną jednostek motorycznych w czasie trzykrotnych 10-sekundowych, niezależnych skurczów (badany był proszony o wykonanie ruchu przywiedzenia i rotacji wewnętrznej ud)

Metodyka •

•

•

Zapisy potencjałów każdego badanego były analizowane niezależnie przez dwie różne osoby, a wyniki obu analiz porównane i zweryfikowane. Wyniki zapisano w postaci numerów elektrod, znad których odczytano punkty wyjściowe propagacji pobudzeń – oddzielnie dla każdej nogi u każdego z badanych. Uzyskane dane poddano analizie statystycznej za pomocą programu Epi-Info.

Dyskusja • Dobór mięśnia do zabiegu niesie konsekwencje. Zdać się na przypadek? • Każdy centymetr różnicy wysokości unerwienia to 2cm różnicy długości mięśnia do wykorzystania.

Wnioski • Możliwość zwiększenia komfortu i skrócenia czasu trwania zabiegu – znajomość położenia nerwu, choćby przybliżona, pozwala na swobodniejsze preparowanie mięśnia. • Dokładność sEMG?

Wnioski •

Nieinwazyjna elektromiografia powierzchniowa może być przydatna w przedoperacyjnym ustalaniu położenia strefy unerwienia mięśni smukłych u pacjenta, co może pomóc w optymalnym zaplanowaniu zabiegu. Metoda ta jest niezwykle użyteczna ze względu na jej bezpieczeństwo i nieinwazyjny charakter.

Dziękuję za uwagę!