Miscellanea

Metody leczenia operacyjnego dyskopatii szyjnej Methods of surgical treatment of cervical discopathy Roman Jankowski, Stanis³aw Nowak, Ryszard ¯ukiel, Renata Czekanowska-Szlandrowicz, Bogumi³a Stachowska-Tomczak, Jakub Moskal z Katedry i Kliniki Neurochirurgii i Neurotraumatologii A.M. im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Stanis³aw Nowak

Streszczenie

W pracy przedstawiono sposoby leczenia operacyjnego dyskopatii szyjnej krêgos³upa stosowane w Klinice Neurochirurgii i Neurotraumatologii AM w Poznaniu od 1972 roku. Omówiono technikê uwolnienia z ucisku struktur nerwowych drog¹ operacji przedniej i tylnej. W demonstrowanych przypadkach zwrócono uwagê na ró¿nego rodzaju stabilizacjê krêgos³upa.

Summary

The aim of the paper is survey of different surgical methods employed in treatment of cervical discopathy in the Clinic Neurosurgery and Neurotraumatology University of Medical Sciences in Poznañ from 1972. Techniques of nervous structures decompression via anterior and posterior approaches are discussed. Authors present various types of intervertebral stabilisation. S³owa kluczowe: dyskopatia szyjna, leczenie operacyjne Key words: cervical dyscopathy, surgical treatment Choroba dyskowa krêgos³upa szyjnego jest nastêpstwem fizjologicznie zachodz¹cych zmian zwyrodnieniowych w kr¹¿ku miêdzykrêgowym lub skutkiem przeci¹¿eñ ostrych, wzglêdnie przewlek³ych krêgos³upa. Uwypuklony lub przemieszczony do kana³u krêgowego kr¹¿ek powoduje ucisk na rdzeñ krêgowy i/lub korzenie nerwów rdzeniowych. Brak remisji bólu po leczeniu zachowawczym, obecnoœæ ubytkowych objawów neurologicznych s¹ wskazaniami do leczenia operacyjnego. Nowoczesne metody leczenia operacyjnego zosta³y wprowadzone w drugiej po³owie XX wieku. Najczêœciej stosowanym jest przedni dostêp operacyjny, który zapocz¹tkowali Smith i Robinson - 1955 r.(11), Cloward – 1958 r. (2), Bailey i Badgley – 1960 r. (1). Operacja polega na poziomym naciêciu skóry przednio – bocznej czêœci szyi. Prze-

bieg ciêcia skórnego uzale¿niony jest od poziomu dyskopatii (ryc.1). Po przeciêciu miêœnia szerokiego szyi i powiêzi powierzchownej uwidoczniony zostaje brzeg przedni miêœnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Naciêcie powiêzi œrodkowej szyi uwidacznia miêœnie przedkrêgos³upowe - d³ugie szyi i g³owy. Z boku znajduje siê miêsieñ mostkowo-obojczykowo-sutkowy, a pod nim têtnica szyjna, ¿y³a szyjna i nerw b³êdny, natomiast przyœrodkowo tchawica i prze³yk. Nastêpnie, po przeciêciu powiêzi g³êbokiej szyi, w linii œrodkowej przemieszczane s¹ do boków miêœnie g³êbokie szyi co powoduje uwidocznienie przedniej powierzchni trzonów krêgowych pokrytych wiêzad³em pod³u¿nym przednim (ryc. 2-4). Kolejnym etapem operacji jest weryfikacja poziomu dyskopatii przy pomocy ramienia C (podgl¹du rentgenowskiego). Po jego okreœleniu pod kontrol¹ mikroskopu operacyjnego, zostaje przeprowadzona discektomia i uwolnienie z ucisku struktur nerwowych oraz naczyniowych kana³u krêgowego. Do odbarczenia struktur nerwowych, naczyniowych wykorzystuje siê kleszczyki, ³y¿ki kostne i wiertarkê wysokoobrotow¹ (ryc. 5 i 6). Uzupe³nienie ubytku w przestrzeni miêdzytrzonowej dokonywane by³o, zazwyczaj, ró¿nie wymodelowanym autogennym przeszczepem kostnym pobranym z talerza biodrowego (ryc. 7-9), (6, 10). W Polsce pierwszy wprowadzi³ i rozpropagowa³ dostêp przedni do krêgos³upa szyjnego prof. Jan Haftek w 1968 r (4). W Klinice Neurochirurgii AM w Poznaniu tê technikê operacji zapocz¹tkowa³ prof. Feliks Tokarz w 1972 r. Wadami autogennego przeszczepu kostnego s¹ mo¿liwoœæ jego przemieszczania w miejscu implantacji, a w miejscu pobrania przeszczepu mo¿e powstaæ krwiak, zaka¿enie lub pojawiæ siê przewlek³y ból. Opisywano równie¿ inne powik³ania: z³amanie koœci biodrowej, uszkodzenie nerwu skórnego bocznego uda, a nawet perforacjê jelita (9). Komplikacji bêd¹cych na-

Neuroskop 2004, nr 6

149

Miscellanea

Rycina 1. Ciêcia skórne w zale¿noœci od lokalizacji dyskopatii.

Rycina 2. Schemat drogi anatomicznej w przednim dojœciu operacyjnym (wg Rappoprt L.H i O’Leary P.F.).

Rycina 7. Implantacja przeszczepu kostnego sposobem Smith’a i Robinson’a (wg Smith M.D.).

Rycina 3. Przeciêcie skóry, platyzmy i uwidocznienie przedniego brzegu miêœnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (wg Smith M.D.). Rycina 8. Implantacja przeszczepu kostnego sposobem Cloward’a (wg Smith M.D.).

Rycina 4. Przeciêcie powiêzi œrodkowej szyi, uwidocznienie miêœni przedkrêgos³upowych i przedniej powierzchni trzonów krêgowych (wg Smith M.D.).

Rycina 5. Discektomia (wg Smith M.D.).

150

Rycina 6. Uwalnianie z ucisku struktur nerwowych kana³u krêgowego (wg Smith M.D.).

Neuroskop 2004, nr 6

Rycina 9. Implantacja przeszczepu kostnego sposobem Bailey’a, Badgley’a (wg Smith M.D.).

stêpstwem pobrania przeszczepu mo¿na unikn¹æ stosuj¹c koœæ allogenn¹, jednak zwi¹zane jest to z du¿ym ryzykiem infekcji. Przeszczep wzmacniany by³ drutem lub blaszk¹ metalow¹ w celu lepszego ufiksowania (ryc. 10 i 11). Postêp technologiczny pozwoli³ na zastosowanie takich sztucznych materia³ów jak cement kostny, protezy ceramiczne, z w³ókien wêglowych i biopolimery (ryc. 12 i 13) (5, 9).

Miscellanea

a

b

Rycina 10. Chory W. G., lat 44, z niedow³adem czterokoñczynowym. Mielogram w projekcji przednio -tylnej (a) wykazuje zatrzymanie kontrastu podanego z nak³ucia podpotylicznego na poziomie przestrzeni miêdzy trzonowej C6-C7. Pooperacyjny rentgenogram w projekcji bocznej uwidacznia spondylodezê przestrzeni miêdzytrzonowej C6-C7 autogennym przeszczepem kostnym wzmocnion¹ drutem.

a

b

Przez wiele lat toczy³a siê dyskusja czy konieczne jest uzupe³nienie ubytku, przy pomocy implantu, w przestrzeni miêdzytrzonowej po operacji dyskopatii szyjnej. Do korzyœci wynikaj¹cych z zastosowania implantu nale¿y zaliczyæ: zachowanie w³aœciwej œrednicy otworów miêdzykrêgowych, zahamowanie powstawania wyroœli kostnych (osteofitów) na krawêdziach s¹siednich trzonów krêgowych, zapobieganie wrastaniu do kana³u krêgowego wiêzad³a ¿ó³tego i zmniejszenie bólu pooperacyjnego. Wadami spondylodezy s¹: usztywnienie segmentu ruchowego krêgos³upa, nasilenie zmian zwyrodnieniowych w s¹siednich segmentach i niestabilnoœæ w wy¿szej jednostce ruchowej krêgos³upa (3). Endoprotezoplastyka (alloplastyka kr¹¿ka miêdzykrêgowego) jest nowym sposobem leczenia operacyjnego dyskopatii szyjnej, którego celem jest zachowanie mobilnoœci operowanej jednostki ruchowej krêgos³u-

c

Rycina 11. Chory F. S., lat 43, po urazie odcinka szyjnego krêgos³upa, z niedow³adem czterokoñczynowym i rw¹ szyjno-barkow¹ obustronn¹. Rentgenogram w projekcji bocznej (a) przedstawia niestabilnoœæ krêgos³upa na poziomie C3-C4. Obraz MR w projekcji strza³kowej (b) wykazuje uszkodzenie kr¹¿ka miêdzykrêgowego C3-C4 i potwierdza niestabilnoœæ krêgos³upa. Pooperacyjny rentgenogram w projekcji bocznej uwidacznia przeszczep kostny wzmocniony implantem metalowym.

Neuroskop 2004, nr 6

151

Miscellanea

a

b

Rycina 12. Chora D. K., lat 31, po urazie odcinka szyjnego krêgos³upa, z bólem szyjno- ramiennym i niedow³adem prawej koñczyny górnej. Zdjêcie rentgenowskie po wypadku w projekcji bocznej (a) przedstawia krêgozmyk na poziomie C4-C5. Rentgenogram boczny po operacji potwierdza prawid³ow¹ stabilizacjê krêgos³upa cementem akrylowym i blaszk¹ S.

a

b

Rycina 13. Chory D.£. lat 52, z obustronn¹ rw¹ barkow¹ i niedow³adem koñczyn górnych. Badanie MR w projekcji strza³kowej (a) przedstawia przepuklinê kr¹¿ka miêdzykrêgowego C5-C6 uciskaj¹c¹ rdzeñ krêgowy. Pooperacyjne zdjêcie rentgenowskie (b) uwidacznia stan po usuniêciu kr¹¿ka miêdzykrêgowego C5-C6 i za³o¿eniu implantu wêglowego (cage).

152

Neuroskop 2004, nr 6

pa (ryc. 14). Zastosowanie protezy kr¹¿ka miêdzykrêgowego hamuje postêp zmian zwyrodnieniowych w obrêbie s¹siednich segmentów krêgos³upa. Kwalifikacja chorych do operacji wszczepienia kr¹¿ka miêdzykrêgowego uwzglêdnia zarówno objawy kliniczne, jak i wyniki badañ obrazowych. Do podstawowych kryteriów klinicznych nale¿¹: wiek od 30 do 50 lat, przewlek³y ból w odcinku szyjnym krêgos³upa, nie poddaj¹cy siê leczeniu zachowawczemu, nieznaczne zmiany w stawach miêdzykrêgowych, obni¿enie wysokoœci przestrzeni miêdzykrêgowej do 50%. Przeciwwskazaniem do operacji s¹ osteoporoza i zmiany zwyrodnieniowe (8). Najczêœciej operacja dyskopatii szyjnej przeprowadzana jest drog¹ przedni¹. Dostêp tylny na drodze foraminotomii zwanej technik¹ „dziurki do klucza” jest wykorzystywany rzadziej, a wskazaniem s¹ boczne, jednostronne przepukliny kr¹¿ka miêdzykrêgowego (ryc. 14). Operacja mo¿e byæ przeprowadzona w pozycji le¿¹cej na brzuchu lub w - siedz¹cej. Pozycja siedz¹ca zapewnia lepsze uwidocznienie korzenia nerwu rdzeniowego, bocznej czêœci przestrzeni miêdzykrêgowej, zmniejsza krwawienie w polu operacyjnym, ale powoduje ryzyko wyst¹pienia zatoru powietrznego i niewydolnoœci kr¹¿eniowo-oddechowej. Ciêcie skórne prowadzone jest nad wyrostkami kolczystymi, w linii œrodkowej. Nastêpnie przecina siê powiêŸ i jednostronnie oddziela miêœnie przykrêgos³upowe od wyrostków kolczystych i ³uków krêgowych. Retrakcja tych miêœni uwidacznia wyrostki stawowe. Kolejnym etapem operacji jest weryfikacja poziomu dyskopatii przy pomocy ramienia C. Po jej okreœleniu, pod kontrol¹ mikroskopu operacyjnego, zostaje przeprowadzona foraminotomia. Polega na usuniêciu

Miscellanea

b c

a

d

Rycina 14. Chory J.N., lat 46, z bólem szyi i drêtwieniem w obrêbie koñczyn górnych. Badanie MR w projekcji strza³kowej (a) i osiowej (b) wykazuje przepuklinê kr¹¿ka miêdzykrêgowego C5-C6 uciskaj¹c¹ rdzeñ krêgowy. Pooperacyjne zdjêcia rentgenowskie w projekcji przednio-tylnej (c), czynnoœciowe w projekcji bocznej: zgiêcie do przodu (d), po³o¿enie neutralne (e) uwidaczniaj¹ stan po usuniêciu przepukliny i wszczepieniu protezy Bryan’a.

e

Rycina 15. Schemat anatomiczny foraminotomii przez tzw. „dziurkê do klucza” (wg Rappoprt L.H i O’Leary P.F).

Neuroskop 2004, nr 6

153

Miscellanea przyœrodkowej czêœæ stawu miêdzykrêgowego, przylegaj¹cej do niego czêœæ ³uku krêgowego i wiêzad³a ¿óltego. Do usuniêcia struktur kostnych u¿ywa siê wiertarki wysokobrotowej i kleszczyków Kerrrison’a. W celu lepszego uwidocznienia korzenia nerwowego i zachy³ka bocznego kana³u krêgowego mo¿na poszerzyæ do boku foraminotomiê, ale nie mo¿na naruszyæ ci¹g³oœci stawu miêdzykrêgowego, gdy¿ zak³óci³oby to stabilnoœæ krêgos³upa. Tak przygotowane pole operacyjne pozwala na uwidocznienie uwypuklonego kr¹¿ka miêdzykrêgowego lub wolnego fragmentu dysku, który uciska i przemieszcza korzeñ nerwowy. Nale¿y unikaæ przemieszczania opony twardej pokrywaj¹cej rdzeñ krêgowy. Przy pomocy delikatnych kleszczyków kostnych i ³y¿eczek dokonuje siê uwolnienia z ucisku korzenia nerwu rdzeniowego (6, 7). W podsumowaniu nale¿y stwierdziæ, ¿e wybór postêpowania operacyjnego w dyskopatii szyjnej uzale¿niony jest od stanu neurologicznego chorego oraz charakteru i umiejscowienia przepukliny kr¹¿ka miêdzykrêgowego.

4. Haftek J.: Dojœcie przednie w zabiegach operacyjnych na krêgos³upie szyjnym. Neurol. Neurochir. Pol. 1972, 6, 452-458 5. Jankowski R., Nowak S., ¯ukiel R., Sokó³ B.: Zastosowanie cementu akrylowego do wewnêtrznego usztywnienia krêgos³upa w operacjach neurochirurgicznych Neurol. Neurochir. Pol. 2001, 6, 1081-1091 6. Rappoport L.H., O’Leary P.F.: Cervical Disc Disease. W: The Textbook of Spinal Surgery. Red. K.H. Bridwell., R.L. De Wald, 2nd ed., Lippincott –Raven Publishers, Philadelphia 1997, 1373- 1396 7. Scoville W.B., Dohrmann G.I., Corkill G.: Late results of cervical disc surgery. J. Neurosurg. 1976, 45, 203-208 8. Sekhon L.H.S.: Cervical Arthroplasty in the Management of Spondylotic Myelopathy. J. Spin. Disord & Tech. 2003,16,307-313 9. S³oniewski P., Zieliñski P., Nosowicz J.: Stabilizacja krêgos³upa cementem kostnym po dyskoidektomiach szyjnych. W: Chirurgia podstawy czaszki i zastosowanie minimalnie inwazyjnych technik w neurochirurgii. Red. B.L. Imieliñski, P. S³oniewski. Wydawnictwo ATEXT. Gdañsk 1998, 225-226 10.Smith M.D.: Cervical Spondylosis. W: The Textbook of Spinal Surgery. Red. K.H. Bridwell., R.L. De Wald, 2nd ed., Lippincott –Raven Publishers, Philadelphia 1997, 1397- 1419 11.Smith G.W., Robinson R.A.: The treatment of certain cervical spine disorders by anterior removal of the intervertebral disc and interbody fusion. J. Bone Joint Surg. 1958, 40 A, 607-624

Piœmiennictwo

1. Bailey R.W., Badgley C.E.: Stabilization of the cervical spine by anterior fusion. J Bone Joint Surg. 1960, 42(A), 565-594 2. Cloward R.B.: The anterior approach for removal of ruptured cervical disks. J. Neurosurg. 1958,15, 602-617 3. Dowd G.C., Wirth F.P.: Anterior cervical discectomy: is fusion necessary? J. Neurosurg., Spine 1, 1999, 90, 8-12

154

Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neurotraumatologii A.M. im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznañ

Neuroskop 2004, nr 6