Sekundärprophylaxe der zerebralen Ischämie
Wann, wie, welchen Thrombozytenfunktionshemmer?
Kompetenznetzes Schlaganfall 3. Internationales Symposium und Fortbildungsakademie 13. – 14. November 2009 Robert-Koch-Hörsaal, Institut für Mikrobiologie und Hygiene, Campus Charité Mitte,
Gerhard Jan Jungehülsing
Leitlinien - Primärprävention
• Niedrig-dosiertes Aspirin ist für >45jährige Frauen ohne erhöhtes Risiko einer ICB und mit guter GIVerträglichkeit empfohlen; allerdings ist der Effekt sehr klein (IA) • Empfehlung niedrig-dosiertes Aspirin für Männer für die Primärprävention von MI in Erwägung zu ziehen; allerdings wird dadurch das Hirninfarktrisiko nicht verrringert (IA) • Andere TFH als Aspirin werden nicht für Primärprävention des Schlaganfalls empfohlen (IV, GCP) • Aspirin empfohlen für 75 J. Jahren, oder für jüngere Patienten mit RF wie arterielle Hypertonie, linksventrikuläre Dysfunktion o. DM (IA). • Patienten mit VHF die nicht antikoaguliert werden können, sollten mit Aspirin behandelt werden (IA) • Patienten mit mechanischem Herzklappenersatz sollten langfristig antikoaguliert werden mit Ziel-INR in Abhängigkeit vom Klappentyp, aber nicht unter 2,0–3,0 (IIB)
Primärprävention – Indikation Diabetes Mellitus 1.373 nicht Diabetiker versus 1.059 Typ 2 Diabetiker in Finnland 7 – Jahres – Inzidenz für Schlaganfall oder kardiovaskulären Tod
Schlaganfall 50
p < 0,01
Kardiovaskuläre Mortalität
p < 0,001
p < 0,001
p < 0,001
7-Jahres Inzidenz (%)
45 40
42
35 30 25 20 19,5
15
15,9
10 5
15,4
10,3 1,9
2,1
7,2
0 nicht Diabetiker
Diabetiker
nicht Diabetiker
Diabetiker
keine Atherothrombose in der Vorgeschichte Atherothrombose in der Vorgeschichte
Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229-234.
Haffner, 1998
5
Leitlinien ESO - Sekundärprophylaxe
• Patienten sollen eine antithrombotische Therapie erhalten (Klasse I, Stärke A) • Patienten die keine Antikoagulation benötigen, sollten eine plättchenhemmende Therapie erhalten (IA).
Meta-Analyse ASS - Endpunkt MI / Schlaganfall / Tod
Medikation
Studienzahl
odds ratio
odds reduction
ASS 500-1500 mg 30
21 %
ASS 160-325 mg
12
28 %
ASS
7
26 %
4 Wochen
Auftreten schwerer Blutungen – TFH und OAK
Usman 2009
CHARISMA: instabile AP - Clopidogrel + ASS vs. ASS
Endpunkt
ASS+Placebo (%)
Clopidogrel+ASS (%)
Risk Ratio
p-Wert
11,47
9,28
0,80
0,00005
- Kardiovaskulärer Tod
5,49
5,06
0,92
n.a.
- Myokardinfarkt
6,68
5,19
0,77
0,001
- Schlaganfall
1,40
1,20
0,85
n.a.
0,70
0,67
0,96
n.a.
Kardiovaskulärer Tod, MI, Schlaganfall
Nichtkardiovaskulärer Tod
ACI-Stenose – Mikroembolie und kardiovaskuläres Risiko
Asympt. Karotisstenose >60%; n = 349; 2 Jahre follow up Keine Mikroemboliesignale Mikroemboliesignale 2x TCCS für 1h (baseline)
1.4 %
TIA
12.5 % * 1.0 %
Schlaganfall
15.6 % * 3.5 %
Herzinfarkt
9.4 % 2.4 %
Tod
% pro Jahr
12.5 % * 0%
* p < 0.05
10 %
Ereignisrate Spence 2005
ASS+Clopidogrel – frühe kombinierte Sekundärprophylaxe?
CHARISMA (Clopidogrel+ASS vs ASS) Post-hoc-Analyse • signifikante ARR 7,3 vs. 8,8% zugunsten Kombination • keine erhöhte Blutungsrate • höchster Effekt unmittelbar nach Ereignis
FASTER: ASS+Clopidogrel oder Simvastatin 4%/Jahr) und pAVK
Clopidogrel
TIA/Schlaganfall und akutes Koronarsyndrom
Clopidogrel + ASS für 3-6 Monate
ASS-Unverträglichkeit/NW
ASS + Protonenpumpenhemmer
Sekundärprävention - Therapieempfehlung (modifiziert)
Geringes (4%/Jahr)
ASS+DP
Hohes Rezidivrisiko (>4%/Jahr) und pAVK, MI oder schwere KHK
Clopidogrel
TIA/Schlaganfall und akutes Koronarsyndrom
Clopidogrel + ASS für 3-6 Monate
ASS-Unverträglichkeit/NW
ASS + Protonenpumpenhemmer Clopidogrel
Rezidiv / Therapieversagen
ASS+DP Clopidogrel
kürzl. Schlaganfall/sehr hohes Rezidivrisiko? IAS, entzündlicher Plaques, Spontan-HITS?
ASS+DP Clopidogrel+ASS für 1-3 Monate (früh und zeitlich begrenzt)
[email protected]
