Uso de estatinas en el adulto mayor Perfil de riesgo

Curso Anual 2016 Dto de Geriatría y Gerontología Dr. Aldo Fierro Internista – Geriátra. Prof. Agregado Clínica Médica B

HDL-c / LDL-c Y RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Riesgo de enfermedad cardiovascular (CHD) según niveles de HDL-C y LDL-C (Framingham Heart Study). New Perspectives on the Management of Low Levels of High-Density Lipoprotein Cholesterol Arch Intern Med. 2009;159(10):1049-1057

• Nueva ecuación de riesgo global electrónica basada en una fusión de cohortes (“pooled cohort”). • Incluye resultados de los siguientes estudios: Cohorte de Framingham, Framingham Offspring, Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study, Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) y Cardiovascular Health Study (CHS).

• Toma en cuenta los factores de riesgo tradicionales: edad, sexo, colesterol total, C-HDL, presión arterial sistólica (PAS), uso de antihipertensivos, diabetes mellitus (DM) y tabaquismo actual, raza.

4 grupos se benefician del uso de estatinas. • 1 – enfermedad CV establecida : ( sindrome coronario agudo, infarto de miocardio, angina de pecho estable, revascularización coronaria o arterial, ACV, AIT o enfermedad arterial periférica ) • 2 – elevación primaria de LDL > 190 mg / dl. • 3 - diabéticos de 40 a 75 años con LDL entre 70 y 189 sin enfermedad clínica. • 4 - no diabéticos sin enfermedad CV clínica LDL entre 70 – 189 mg / dl y riesgo CV a 10 años > 7,5 % o de 20 % en el score de Framingham. Riesgo CV a 10 años = riesgo de IAM no fatal , muerte por enfermedad coronaria o ACV fatal o no fatal.

Tratamiento con estatinas • La reducción del riesgo relativo de eventos CV es constante independientemente del nivel de C-LDL basal. • La reducción absoluta de eventos CV es proporcional al riesgo CV absoluto de base. • Esta disminución de riesgo es consistente para eventos fatales y no fatales.

• No se demostró disminución del riesgo de eventos CV con el uso de otros hipolipemiantes • Intensidad del tratamiento debe ajustarse al riesgo CV.

LOS BENEFICIOS SE OBSERVAN LUEGO DE UNO O DOS AÑOS DE TRATAMIENTO. Con esperanza de vida < de 2 años no hay beneficio.

Estatinas - Intensidad del tratamiento Terapia alta intensidad

Terapia de intensidad moderada

Terapia de baja intensidad

Reducción de LDL > 50 %

Reducción de LDL 30 -50 %

Reducción LDL < 30 %

Atorvastatina 80 ( 40 ) mg.

Atorvastatina 10 ( 20 ) mg.

Simvastatina 10.mg

Rosuvastatina 10 ( 5 ) mg.

Pravastatina 10 – 20 mg.

Rosuvastatina 20 ( 40 ) mg.

Simvastatina 20 – 40 mg. Pravastatina 40 ( 80 ) mg.

ESTAS AFIRMACIONES NO SE APLICAN A TODOS LOS GRUPOS DE POBLACIÓN.

LAS DECISIONES EN EL PACIENTE ANCIANO NO DEBEN TOMARSE SOLO POR LA EDAD

MORTALIDAD TOTAL

IM

ACV

MORTALIDAD CV

En mayores de 65 años con alto RCV, sin enfermedad CV establecida, las estatinas reducen significativamente la incidencia de IM y ACV, pero no prolongan significativamente la supervivencia a corto plazo.

La mayoría de los estudios realizados con estatinas no incluyen personas mayores de 75 años. ESTUDIO

estatina

duración

rango edad

AFCAPS

Lovastatina

5.2

65 - 75

CARDS 2004

Atorvastatina

3.9

65 - 76

JUPITER

Rosuvastatina

1.9

70 - 97

MIRACL

Atorvastatina

0.3

> 65

PROSPER

Pravastatina

3.2

70 - 82

PROSPER - único ensayo clínico, prospectivo aleatorizado, comparado con placebo en pacientes entre 70 – 82 años.

Prevención secundaria : – reducción del riesgo de mortalidad global. - reducción de muerte por IAM e IAM no letal. - reducción de ACV.

ESTOS BENEFICIOS NO OBSERVAN EN PREVENCIÓN PRIMARIA

Relación entre mortalidad y LDL- C en ancianos. Evidencias

Evidencias : Estudio de cohortes en mayores 70 años(71-93 años).La baja concentración de CT se asoció significativamente con la mortalidad (RR 1.64,IC95%1.13 –2.36

Existe una relación inversa entre cifras de colesterol total y mortalidad en mayores de 80 años (RR 0.72; IC95% 0.65-0.80). Reducir el colesterol en este grupo de edad sería realmente perjudicial

Previo a indicación.

VALORAR RIESGO – BENEFICIO. Los ensayos clínicos muestran un perfil de seguridad similar a los adultos jóvenes.

Los ensayos clínicos excluyen los pacientes de mayor riesgo.

Factores de riesgo de efectos adversos de las estatinas • • • • • •

Edad > 75 años. Comorbilidades. Insuficiencia renal Insuficiencia hepática. Reducción de la masa muscular. Polifarmacia. (fármacos que interactúan con estatinas )

• Los efectos adversos de las estatinas son mayores con concentraciones mayores en sangre.

• La misma dosis de estatina en ancianos proporciona mayor grado de exposición. En adultos mayores el uso de altas dosis de estatinas o estatinas de alta potencia no incrementan la efectividad pero aumentan el riesgo de efectos adversos. El 80 % de disminución del LDL – c se logra con mitad de la dosis máxima.( Australian Medicines Handbook. Pty Ltd ; 2013.)

Efectos adversos • Miopatía • Elevación de las transaminasas. • Riesgo de diabetes.

• Deterioro cognitivo. • Interacciones farmacológicas.

Efectos adversos musculares : • Mialgia- dolor muscular o debilidad sin elevación de la creatininquinasa • Miositis- síntomas musculares con incremento de la cretininquinasa • Raddomiolisis- síntomas musculares asociados a elevación de las enzimas musculares > 10 veces el valor normal, elevación de la creatininemia. ( por lo general asociado a orina de color marrón por mioglobinuria ) •

Incidencia – 5 % -25 % inducen mialgia. - 0,1 % afectados de miopatía. - 0,01 % afectados de rabdomiolisis.

Atherosclerosis 202 (2009) Clinical Lipidology. Ch.Ballantyne 2009.

La incidencia de estos efectos es mayor en adultos mayores. Factores de riesgo de efectos adversos musculares : - Edad avanzada. - Sexo femenino. - Bajo índice de masa muscular. - Reducción del volúmen plasmático. - Comorbilidades -Hipotiroidismo. - Drogas metabolizadas por citocromo P450.

• La combinación de estatinas con fibratos puede aumentar el riesgo de miopatía. • El riesgo es más alto con gemfibrozil : esta asociación debe ser evitada. • Con el resto de los fibratos el riesgo es bajo.

No se recomienda dosificar CK de rutina.

Realizar dosificación de CK previa al inicio de estatinas en: • Individuos con alto riesgo de eventos adversos musculares – historia de intolerancia a estatinas, miopatías, fármacos que aumenten riesgo de miopatías. Realizar dosificación de CK durante el tratamiento con estatinas en: • Individuos con síntomas musculares – dolor, paresia , calambres, rigidez, fatiga

Síntomas musculares severos – • Discontinuar estatinas. • Valorar rabdomiólisis – CK, creatininemia, mioglobinuria.

Síntomas musculares leves/moderados – • Suspender estatinas. • Valorar – hipotiroidismo, disfunción renal/hepática, miopatías, polimialgia reumática, miopatía esteroidea, deficiencia de vitamina D. • Si resolución de síntomas – reinstalar estatinas para establecer vínculo causal. Si se comprueba, cambiar por otra estatina a baja dosis.

Alteración de enzimas hepáticas - 0,5 % a 3 % incremento persistente de enzimas hepáticas.

- Se producen en primeros 3 meses de tratamiento.

- El efecto es dosis dependiente

ALT ( TGP ) – se recomienda dosificar 8 – 12 semanas despúes del inicio del tratamiento o cambio de dosis. • El control evolutivo de ALT durante el tratamiento no se recomienda, debe realzarse sobre la base de observaciones clínicas. • Si la ALT se eleva • < 3 veces el LSN ( habitual ) : re–evaluar 2- 6 semanas ( generalmente transitorio ) • > 3 veces el LSN : repetir si persiste elevación : suspender repetir en 2 semanas normal reiniciar a menor dosis.

Riesgo de diabetes

Aumento significativo (18%)

Aumento significativo en el riesgo de diabetes en consumidores de estatinas de mayor potencia en comparación con las de menor potencia en los primeros 2 años.

Más frecuente en pacientes con factores de riesgo de diabetes

Efectos adversos cognitivos •

Pharmacoterapy 2009 Jul; 29 ( 7 ) 800 – 11 Statin –associated adverse cognitive effects : survey results from 171 patients

-

Am J Geriatric Pharmacother 2012 Oct; 10 ( 5 ) 296 – 302. The effect of HGM –CoA reductase inhibitors on cognition in patients with Alzheimer dementia : a prospective withdrawal and rechallenge pilot study. -

-

Pharmacotherapy 2003 Dec ; 23 ( 12 ) : 1663 – 7 Cognitive imparment associated with atorvastatin and simvastatin.

Pharmacoterapy 2003 Jul; 23 ( 7 ) 871 – 880. Statin associated memory loss : analysis of 60 case report and review of the literature.

El uso de estatinas se ha relacionado : • Cambios en la cognición – pérdida de memoria ( reversible con discontinuación del tratamiento ) • Cambios en el comportamiento : irritabilidad – agresividad. • El efecto es leve y se ha demostrado variabilidad individual. ( Schretlen DJ Munro CA et al . Examining the range of normal intaindividual variability in neuropsychological test perfomance. J Int Neuropsychol Soc 2003 ; 9 : 864 – 70. )

Interacciones farmacológicas La administración conjunta de estatinas con fármacos que : 1 – inhiben los transportadores de membrana OATP1 B1. 2 – Inhiben el metabolismo por el CP – 450 ( CYP3A4 )

Más riesgo de efectos adversos.

FARMACO

MECANISMO

ESTATINA

RECOMENDACIONES

Fibratos

Inhibición OATPIB

todas

Evitar gemfibrozil

Macrólidos Antifúngicos azol.

Inhibición potente Simvastatina CYP3A4 Atorvastatina

Contraindicada durante tratamiento. Evitar administración conjunta.

Amiodarona Ca - antagonistas

Inhibición Atorvastatina moderada CYP3A4

Prescribir dosis baja.

Jugo de pomelo

Inhibición CYP3A4 Simvastatina Atorvastatina

Precaución.

Rifampicina. Carbamacepina Fenitoína.

Inducción CYP3A4

Puede ser necesario ajustar la dosis por posible reducción de efecto.

Simvastatina. Atorvastatina.

Interacciones con anticoagulantes : Incrementan el INR : fluvastatina, rosuvastatina , simvastatina. Considerar : cambiar estatina por atorvastatina o pravastatina o dsminuir dosis de warfarina

Conclusiones : mayores de 75 años • Prevención primaria - Uso de estatinas

no mostró ser eficaz en disminuir los

eventos CV. - Pocos estudios incluyeron pacientes > 75 años.

- Niveles muy bajos de LDL se asociaron a mayor mortalidad en este grupo etario.

Conclusiones : Prevención secundaria. Las estatinas tienen beneficios. Las guías no pueden aplicarse como si fueren adultos jóvenes Pacientes < 75 años : -terapia de alta intensidad -intensidad moderada si existen riesgos para alta intensidad.

Pacientes > 75 años : individualizar la indicación. - mantener alta intensidad si tolera ( opinión de expertos ) - poca evidencia que avale tratamiento de alta intensidad.

Conclusiones • Los riesgos de efectos adversos son mayores • Son factores condicionantes : - comorbilidad. - polifarmacia. - disfunción renal y hepática.

Recomendaciones Individualizar la decisión de tratar, luego de valorar riesgos y beneficios, esperanza y calidad de vida y considerando la interrupción del tratamiento si se modifican estas condiciones

Las estatinas deben desprescribirse: • Cuando los beneficios potenciales no son clinicamente significativos. • Pacientes con demencia avanzada. • Pacientes con esperanza de vida menor a 2 años. • Pacientes con alta dependencia. • Pacientes con efectos adversos de las estatinas o signos o síntomas compatibles