FRAGILIDAD Y EJERCICIO EN EL ADULTO MAYOR Paola Casas Vásquez Médico Geriatra Hospital Nacional Cayetano Heredia Miembro del Instituto de Gerontología-UPCH

AGENDA FRAGILIDAD : GENERALIDADES EPIDEMIOLOGÍA EJERCICIO EN FRAGILIDAD ¿QUÉ DICE LA EVIDENCIA? CONCLUSIONES

FRAGILIDAD: GENERALIDADES

¿QUÉ ES FRAGILIDAD? RESERVA FUNCIONAL Disminuida

ESTRESOR

Estado clínico de vulnerabilidad incrementada y disminución de la capacidad para mantener la homeostasis frente situación de estrés Umbral de fragilidad

FACTORES Edad Hormonas Citokinas Sarcopenia

EQUILIBRIO

HOMEOSTASIS Alterada

ADAPTACIÓN Alterada

FRAGILIDAD Percepción clínica  definición explícita La presencia de un conjunto de características clínicas La existencia de componentes y factores asociados Concepto: disminución de la reserva fisiológica

DIAGNÓSTICO OPERACIONAL Principles of Geriatric Medicine and Gerontoloy. McGraw-Hill.1999.

Evolución de la definición de Fragilidad Síndrome de Fragilidad Pérdida de peso no intencional Adulto mayor frágil: •Mayor de 80 años •Presencia de múltiples problemas •Vulnerabilidad a la iatrogenia •Caídas frecuentes •Problemas funcionales, cognitivos o afectivos •Inmovilismo •Deterioro tórpido en retrospectiva

Agotamiento Velocidad de la marcha Bajo nivel de actividad Debilidad

Objetivo actual: detección de fragilidad antes de llegar a la hospitalización

1980

2001 Fried Frailty in Older Adults: Evidence for a Phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56:M146-M156

Fenotipo

FRAGILIDAD • DIAGNÓSTICO OPERACIONAL: En base al fenotipo Criterios: • Pérdida de peso no intencionalMás de 10 libras en el último Perdida de peso no intencional • Debilidad muscular año Sarcopenia • Lenta velocidad para caminar Debilidad < 20% fuerza de agarre • Agotamiento • Pobre actividad física Pobre fuerza y resistencia Autorreporte de cansancio Lentificación

Disminución velocidad de la marcha < 20%

Poca actividad Hombres < 383 Kcals/sem Validado: (vs no frágiles) Cardiovascular Health Study (4735 + 582): Dra. Fried. Mujeres < 270 kcals/sem Predice (3 años): OR=1.29-2.24 • Hospitalización Diagnóstico de fragilidad: 3 de 5 criterios • Caídas Pre-fragilidad: 1 a 2 criterios • Deterioro funcional o disminución de movilidad • Muerte Además: niveles altos de marcadores de inflamación y de mediadores de la coagulación Frailty in Older Adults: Evidence for a Phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56:M146-M156 Physical Performance Measures in the Clinical Setting. J Am Geriatr Soc 51:314-322, 2003. Frailty-and Its Dangerous Effects-Might Be Preventable. Annals of Internal Medicine Vol:141 N:6 48992. 2004

MODELO CLÍNICO DE LA FRAGILIDAD Alteraciones Subyacentes

Síndrome Clínico

Consecuencias Adversas

Disminución reservas fisiológicas

Peso Fatiga Anorexia Inactividad Sarcopenia Osteopenia Malnutrición Alteraciones marcha

Caídas Incontinencia Demencia Enf. Aguda Dependencia Muerte

Enfermedad

Fried LP. J Gerontol A Biol Sci Med 2001

FISIOPATOLOGÍA-MODELO CONCEPTUAL

Ejercicio físico como intervención eficaz en el anciano frágil. An. Sist. Sanit. Navar.2012, vol35,N°1, enero-abril

¿QUÉ ES SARCOPENIA? Definición 1997

Pérdida involuntaria de la masa muscular esquelética y que ocurre con el paso de la edad

Criterios diagnósticos-EWGSOP Confirmación de Criterio 1 (más Criterio 2 ó 3)

1. Masa muscular baja 2. Menor fuerza muscular 3. Menor rendimiento físico

Rosenberg I. Sarcopenia: origins and clinical relevance. J Nutr 1997: 127 (5 Suppl): 990S-991S. Sarcopenia: Consenso Europeo sobre su definición y diagnóstico. Informe del Grupo Europeo de trabajo sobre la sarcopenia en personas de edad avanzada. Age and Aging 2010 (39)4: 412-23.

Relación directa no lineal

MEDIDAS DE RENDIMIENTO O CAPACIDAD FUNCIONAL  VELOCIDAD DE LA MARCHA  TIME UP AND GO  SPPB ( Short performance Battery Test)  PRUEBA DE ESTACIÓN UNIPODAL  FUERZA DE PRENSIÓN EN MANO DOMINANTE >75 años con respecto a jóvenes de 20:  Disminución de resistencia aeróbica (45%)  Disminución de fuerza de prensión (40%)  Disminución de fuerza de las piernas (70%)  Disminución de movilidad articular (50%) y coordinación neuromuscular (90%) Ejercicio físico como intervención eficaz en el anciano frágil. An. Sist. Sanit. Navar.2012, vol35,N°1, enero-abril

EPIDEMIOLOGÍA

FRAGILIDAD  

Fuertemente asociada a enfermedades crónicas. Pero también existe frágiles sin estas.



No todos los adultos mayores son frágiles Solo 3 a 7% de personas adultas mayores entre 65 a 75 años son frágiles La incidencia de fragilidad se incrementa con la edad, alcanzando más del 32% en > de 90 a.

Causa discapacidad independiente de las comorbilidades.

Solo el 27% de los discapacitados son frágiles.

N=67

N=79

5.7%

46.2%

N=21

Hay una diferencia entre fragilidad, comorbilidad y discapacidad. (características antes consideradas como sinónimos)

N=2131

21.5% N=170

26.6% N=98

Frailty in Older Adults: Evidence for a Phenotype. Fried L et al. Journal of Gerontology: MEDICAL SCIENCES 2001, Vol. 56A, No. 3, M146–M156

• Fragilidad en adultos mayores que acuden a la consulta externa de geriatría y su relación con morbimortalidad y marcadores bioquímicas. SIDISI Nº 50-958. Gálvez M, Varela L, Aguilar L, Méndez F, Chávez H.  Se encontró una frecuencia de fragilidad de 16% y de prefragilidad de 61.5%.  No se encontró asociación estadísticamente significativa entre el síndrome de fragilidad y valores de Hb, Hto, IL-6, CD4 y CD8. • Perfil clínico del adulto mayor atendido ambulatoriamente en un hospital general. Rev Med Hered. 2012; 23(4):229234. Paola Casas, Luis Varela, Tania Tello, Pedro Ortiz, Helver Chávez.  17,4% fueron frágiles, encontrándose asociación entre fragilidad y edad avanzada, género femenino y la presencia de riesgo social

SÍNDROME DE FRAGILIDAD EN ADULTOS MAYORES DE LA COMUNIDAD DE LIMA METROPOLITANA. Rev Soc Peru Med Interna. 2008; 21(1): 11-16. SIDISI Nº 53-691 Frecuencia de fragilidad y pre-fragilidad

Fragilidad segùn grupos etàreos

7,7% 27,7%

15.0

14.7

10.0

9.4

% 5.0

4.7

64,6%

0.0 Fragil

Pre-fragil

No fragil

60 a 69 años

70 a 79 años

80 años y mas

Pre-frailty syndrome evolution in elderly adults in the community. Submmited. 29th World Congress of Internal Medicine (WCIM). Buenos Aires, Argentina. September, 2008. SIDISI Nº 53-757

No fragl 12%

Seguimiento a 11 meses Fragil 18%

Prefragil 100%

Pre-fragil 70%

Institucionalizacion y caidas

2,6%

Mortalidad

0,0%

3,8%

1,0%

2,0%

3,0%

4,0%

Gait velocity as frailty indicator in elderly adults in the community in Lima, Perú. J Am Geriatr Soc. 2008; 56(4): suppl S95. SIDISI Nº 51-990 Two-step cluster distribution analysis. Symultaneous 95% confidence intervals for means 1,00

Speed gait (m/s)

0,90

0,80

0,70

0,60

0,50 Pre-frail (n=159)

Frail (n=19)

Cluster Reference line is cut off point = 0.7

Proyecto de Investigación: “Perfil Clínico del adulto mayor de San Martín de Porres”

Estudio descriptivo transversal Muestra de 500 adultos mayores distribuidos al azar en 8 sectores del distrito. Equipos de encuestadores, técnicos de laboratorio y médicos en 54 salidas de campo

Fragilidad según velocidad de la marcha en adultos mayores de SMP (n=446) 100% 90% 80% 70%

60%

47%

50%

37%

40% 30% 20%

16%

10% 0%

Frágil

Pre frágil

Robusto

EJERCICIO EN FRAGILIDAD

PROPUESTA OPERACIONAL PARA LA FRAGILIDAD Social Afectivo

Fragilidad Fragilidad física Cognitivo

Nutricion

V Curso ALMA Colombia 18 al 21 de junio 2006

1. Sarcopenia 2. Baja movilidad 3. VM lenta 4. Mortalidad? 5. Discapacidad? 1. Ejercicios: que clase? resistancia, equilibrio, tai chi, todos? 2. Suplementos Nutricional 3. Hormonas: Androgenos, GH, Vitamina D? 4. “Custom made” intervencio de acuerdo al perfil?

INTERVENCION

INTERVENCIONES POTENCIALES EN LA FRAGILIDAD

Frailty in older adults: Insights and interventions. Espinoza S. et al. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2005; 72 (12):1105-1112

ENTRENAMIENTO DE RESISTENCIA

En la población general:  Previene o retarda la pérdida de la fuerza muscular  Si es regular y progresivo: desarrolla fuerza, masa muscular y ósea.  Aumento de FM: 10 a 30% en 4 a 8 semanas de entrenamiento

En adultos mayores frágiles:  Medida preventiva más eficaz para retrasar aparición de sarcopenia y/o fragilidad  Aumenta mas, potencia y fuerza muscular.  Mejora parámetros de velocidad de la marcha y Test GET UP and GO.

Resistance training is an effective tool against metabolic and frailty syndromes. Advance in Preventive Medicine. Vol2011. pag1-7.

ENTRENAMIENTO DE RESISTENCIA

SIGNIFICATIVO DE LA FUERZA MUSCULAR Asociado a :  ADAPTACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO (primeras semanas) - activación neural  HIPERTROFIA MUSCULAR (semanas 6-7)

PROCESO DE ADAPTACIÓN EN ADULTOS MAYORES

   

INDIVIDUAL NIVEL DE ENTRENAMIENTO PREVIO SITUACIÓN FUNCIONAL COMORBILIDAD ASOCIADA

Ejercicio físico como intervención eficaz en el anciano frágil. An. Sist. Sanit. Navar.2012, vol35,N°1, enero-abril Evidence of prescribing execise as therapy in chronic disease. Scand J Med Sci Sports 2006; 16 supll 1: 3-63.

PRINCIPIOS BÁSICOS DE ENTRENAMIENTO

1. 2. 3. 4.

SOBRECARGA PROGRESIÓN ESPECIFICIDAD E INDIVIDUALIDAD DESENTRENAMIENTO O REVERSIBILIDAD

Ejercicio físico como intervención eficaz en el anciano frágil. An. Sist. Sanit. Navar.2012, vol35,N°1, enero-abril

¿De qué depende la efectividad y el resultado del entrenamiento para aumentar la fuerza muscular en adultos mayores?

APLICACIÓN DE CARGA ADECUADA FACTORES  INTENSIDAD Y VOLUMEN DE ENTRENAMIENTO  FRECUENCIA Y TIPOLOGÍA DE EJERCICIOS RECOMENDADOS ( Isométricos, resistencia variable, isoinercial)  PERIODO DE RECUPERACIÓN ENTRE SERIES  FRECUENCIA DE NETRENAMIENTO

Combinación de factores: diferentes respuestas fisiológicas 3 series de 10 RM con 1 min de descanso entre serie

VS

3 series de 5RM con 3 min de descanso entre serie

Aumento significativo de lactato y GH Ejercicio físico como intervención eficaz en el anciano frágil. An. Sist. Sanit. Navar.2012, vol35,N°1, enero-abril Kraemer y col. Hormonal and growth factor responses to heavy resistance execrsice protocols. J App Physiol. 1990

ALGUNOS CONCEPTOS IMPORTANTES…. 1RM:indica el peso máximo que una persona levantar una única vez en un determinado ejercicio o movimiento INTENSIDAD:  GRADO DE ESFUERZO QUE EXIGE UN EJERCICIO  Representado por N° máximo de repeticiones que se pueden realizar con un peso.  Desarrollo de FUERZA MÁXIMA: cargas elevadas y pocas RM (4 a10)  Desarrollo de RESISTENCIA MUSCULAR: cargas menores y más RM (12 a 20)

COLEGIO AMERICANO DE MEDICINA DEL DEPORTE:  Intensidad MODERADA :5 a 6 RM  Intensidad VIGOROSA: 7 a 8 RM  Para obtener un % de fuerza dinámica máxima: 65 a 75%

MEDICINE & SCIENCE IN SPORTS & EXERCISE Copyright 2009 by the American College of Sports Medicine

ALGUNOS CONCEPTOS IMPORTANTES…. POTENCIA MUSCULAR:  PRODUCTO DE LA FUERZA Y VELOCIDAD  Situación en la que se obtiene el MÁXIMO RENDIMIENTO MUSCULAR.  En AM:  Relación más significativa con la capacidad funcional que la fuerza.  Se deteriora más rápida y precozmente que la fuerza. Entrenamiento combinado de Fuerza máxima y potencia muscular, 10 a 48 semanas: mejora significativamente FUERZA MÁXIMA DINÁMICA. Hakkinen y col. Changes in agonist and antagonist EMG, muscle CSA and force during strength training in middle age and older people. J Appl Physiol 1998; 84: 1341-49.

4 meses de entrenamiento AM no frágiles : Mejoría en POTENCIA MUSCULAR Recuperación de hasta 20 años de edad funcional en términos de potencia muscular.

No estudios en frágiles: recomendación: programas de entrenamiento de fuerza con velocidades bajas y moderadas.

ALGUNOS CONCEPTOS IMPORTANTES…. VOLUMEN Y FRECUENCIA DE ENTRENAMIENTO:  CANTIDAD TOTAL DEL EJERCICIO EFECTUADO  Número de repeticiones, kilogramos totales levantados, o duración de la sesión o periodo de entrenamiento.

En AM sedentarios o frágiles: comenzar realizando 8 a 10 repeticiones con peso para alcanzar 20 RM y no sobrepasar las 4 a 6 repeticiones por serie con peso para alcanzar 15 RM. Izquierdo y col. Once weekly combined resistence and cardiovascular training in healthy older men. Med Sci Sports Exerc 2004; 36: 435-43. Izquierdo y col. Concurret endurance and strength training not to failure optimizes performance gains. Med Sci Sports Exerc 2010; 42: 1191-99.

COLEGIO AMERICANO DE MEDICINA DEL DEPORTE:  Al menos 2 veces por semana

EN EL ADULTO MAYOR FRÁGIL……

PROGRAMAS CONSERVADORES en intensidad, potencia ,volumen y frecuencia de entrenamiento.

COMORBILIDAD:  Problema frecuente y relacionado a fragilidad.  Evaluación previa al inicio del programa.  CI absolutas: cardiovasculares ( IMA reciente o angina inestable, HTA no controlada, IC aguda y BAV completo)

 Progresión gradual: mejor tolerancia y menores efectos secundarios.  Muchos estudios no señalas adecuadamente la aparición de efectos secundarios.  ADHERENCIA: baja en AM frágiles sin actividad física previa. Mejor en ejercicios aeróbicos y en ejercicios grupales frente a los realizados en domicilio.

Ejercicio físico como intervención eficaz en el anciano frágil. An. Sist. Sanit. Navar.2012, vol35,N°1, enero-abril

¿QUÉ NOS DICE LA EVIDENCIA?

Los ejercicios de resistencia muscular han demostrado mejorar el balance, en adultos mayores sanos como en los frágiles Revisión sistemática de la literatura para probar la importancia del entrenamiento de resistencia progresiva en el balance de adultos mayores

Con la limitada evidencia no se puede demostrar que el uso del ejercicio de resistencia mejora el balance

Efficacy of Progressive Resistance Training on Balance Performance in Older Adults. A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Orr R et al, Sports Med 2008; 38 (4): 317-343

N Engl J Med, Vol. 347, No. 14. 2002

Población: 188 am > 75 años Frágiles: marcha lenta (> 10 seg en 6 m) y no poder levantarse. Randomizó: Comparables (94 y 94) Intervención: (65%) terapista físico Control: (83%) programa educativo Evaluó: Cambio en funcionalidad Conclusión: Programa puede reducir la progresión del decline funcional

• EJERCICIOS: – – – – – – – –

Disminuye discapacidad Mantiene masa muscular Incrementa la fuerza muscular y la función Estabiliza la densidad mineral ósea Mejora homeostasis de la glucosa Mejora dinámica cardiaca Disminuye niveles de marcadores inflamatorios ↑ IGF-1

Frailty-and Its Dangerous Effects-Might Be Preventable. Annals of Internal Medicine Vol:141 N:6 489-92. 2004 Toward an Understanding of Frailty. Annals of Internal Medicine Vol:130 N:11, 945-49. 1999

• META ANÁLISIS: Revisión sistemática de 31 estudios • Los ejercicios en mayores: – – – – –

Mejoran fuerza Capacidad aeróbica Flexibilidad Función física No hay evidencia que el ejercicio tardío disminuya discapacidad Frailty-and Its Dangerous Effects-Might Be Preventable. Annals of Internal Medicine Vol:141 N:6 48992. 2004

 47 ensayos clínicos randomizados  3 usaron definición validada de fragilidad  Impacto positivo en algunos DETERMINANTES FÍSICOS (composición corporal, estado nutricional, parámetros bioquímicos, función CR y muscular, flexibilidad, función cognitiva, estado psicosocial) y todas las HABILIDADES FUNCIONALES reportadas (movilidad, balance, ABVD).  Programas de ejercicios recomendados no difieren de los recomendados para AM saludables.  Hay controversia respecto a qué tipo de programa es mejor.  Superior a otros programas : EJERCICIO FÍSICO MULTICOMPONENTE (resistencia aeróbica, flexibilidad, equilibrio y fuerza), de larga duración (5 meses), 3 veces/sem, de 30 a 45 min por sesión.

Ensayo clínico randomizado Evaluación de programa a domicilio de intervención en ejercicios de 12 semanas de duración. 84 participantes, edad media 79 años: 45 a grupo de intervención, 39 a grupo control. Objetivo primario: movilidad (TUGT) Objetivos secundarios: actividades de la vida diaria, calidad de vida y depresión.

 Disminuye la masa grasa incluyendo la grasa abdominal.  Disminuye la resistencia a la insulina, mejora la tolerancia a la glucosa, y reduce la PA.  Califica como la intervención probablemente más efectiva para prevenir y tratar la sarcopenia. Incrementa densidad mineral ósea.  Nutrición óptima mejora los efectos anabólicos del ejercicio de resistencia.

 Estudio transversal  107 AM frágiles (PPT Physical Performance Test =30 kg/m2) y mayores de 65 años.

CONCLUSIÓN: En adultos mayores frágiles y obesos:  Los niveles circulantes de testosterona, adiponectina y leptina parecen ser importantes predictores de fuerza y desempeño físico  La inflamación representaría el mayor determinante de fragilidad física.

EFECTOS DEL EJERCICIO SOBRE LOS DOMINIOS DE LA FRAGILIDAD CAÍDAS  Reduce el riesgo y la tasa de caídas tanto en la población comunitaria como residencial.  Programas multicomponente y Tai Chi: beneficiosos en población AM frágil. DETERIORO COGNITIVO  Estudio Toledo de envejecimiento y fragilidad: el DC y la fuerza mantienen una relación directamente proporcional.  Liu-Ambrose y col: programas de ejercicio de resistencial semanales por 12 semanas en cohorte de AM mujeres aumentan la VM y mejora funciones cognitivas ejecutivas.

DEPRESIÓN:  Mejora los síntomas depresivos a corto plazo.  Efectos a largo plazo aún no claros en ensayos clínicos. Ejercicio físico como intervención eficaz en el anciano frágil. An. Sist. Sanit. Navar.2012, vol35,N°1, enero-abril

CONCLUSIONES • La fragilidad es un estado de vulnerabilidad que compromete al adulto mayor, con necesidad de intervenciones a corto y largo plazo. • El ejercicio físico sobretodo de resistencia se constituiría en una forma de intervención en la prevención y tratamiento de la fragilidad. • El ejercicio tiene efectos sobre los diferentes dominios de la fragilidad.