Infecciones en el adulto mayor

Dr. Gustavo Leandro Astorga Geriatra – Gerontólogo Mayo 2011

Objetivo •  Identificar la presencia de infecciones en la persona adulta mayor ▫  Presentación atípica ▫  Ausencia de fiebre

•  Importancia pronóstica del estado funcional basal. •  Repercusiones clínicas y mortalidad ante el retraso diagnóstico e inicio de tratamiento.

Epidemiología •  Costa Rica 2010 ▫  4 615 518 total ▫  440 420 individuos mayores de 60años ▫  9.5% de la población ▫  208 888 (47.4%) masculinos ▫  231 532 (52.6%) femeninos

Estimaciones y proyecciones de la población por sexo y edad, 1950-2052. INEC

Estimaciones y proyecciones de la población por sexo y edad, 1950-2052. INEC

Estimaciones y proyecciones de la población por sexo y edad, 1950-2052. INEC

Epidemiología •  Estados Unidos ▫  13.2% de población son mayores de 65 años. ▫  50% de las UCI ocupadas por adultos mayores de 65 años. ▫  Riesgo relativo sepsis 13 respecto a población adulta ▫  Tasa caso fatalidad: 27.7% vrs 17.7%.   2.3 veces mayor probabilidad de muerte   26% casos fallecen en la primera semana

▫  10ª causa de mortalidad. ▫  Promedio edad 65 años. ▫  La mayoría debida a gérmenes Gram Negativos. Martin GS et al. Crit Care Med 2006;34 (1):15-21

Martin GS et al. Crit Care Med 2006;34 (1):15-21

Martin GS et al. The effect of age on the development and outcome of adult sepsis Crit Care Med 2006;34(1):15-21

Estado funcional •  Infecciones en el adulto mayor ▫  Aumenta el riesgo:   Deterioro funcional        

Reserva homeostáticas disminuidas Exacerbación de comorbilidades Polifarmacia (interacción – efectos secundarios) Presentación atípica

  Pérdida de autocuidado

Yoshikawa T.T. Infectious Disease in the Aging. A Clinical Handbook. 2009

Estado funcional •  Importancia pronóstica del estado funcional. ▫  Subvalorada y subinterpretada.

•  Dependencia en ABVD es un predictor independiente ▫  ▫  ▫  ▫ 

de mortalidad. de estancia hospitalaria. de institucionalización. de elevados costos de atención médica. Yoshikawa T.T. Infectious Disease in the Aging. A Clinical Handbook. 2009

Fisiopatología del deterioro funcional en las infecciones

Yoshikawa T.T. Infectious Disease in the Aging. A Clinical Handbook. 2009

High K et al. A new paradigm for clinical investigation in older adults. JAGS 53:528-535,2005

High K. The Importance of Geriatric specific instruments and functional status assessment in infectious diseases research. JAGS 52:1768-1770, 2004

•  No asociación entre mortalidad y severidad de neumonía utilizando el Índice de severidad de Neumonía (PORT). •  Asociación entre el riesgo de mortalidad por NAC y el estado funcional previo.

Factores que contribuyen a infección severa y mortalidad en los adultos mayores

Virulencia

Inóculo

Riesgo

Comorbilidad

Mecanismos de defensa

Limitación funcional

Fármacos

Factores de riesgo

Comorbilidad

Hospitalización Institucionalizac.

Limitación funcional

Hospitalización institucionalización

Comorbilidad

Fármacos

•  ↓ reflejo tusígeno y nauseoso •  ↓ vaciamiento vesical •  ↓reserva cardiopulmonar •  ↓ aclaramiento ciliar •  Trastorno marcha •  Inmovilización •  Incontinencia •  Úlceras presión •  Colonización gérmenes multiresistentes •  Procedimiento invasivos: catéter vesical, EET, catéter IV •  Enfermedad vascular •  EPOC •  Insuficiencia cardiaca •  Neoplasia •  Enf. Neurológicas y degenerativas •  Malnutrición •  Inmunosenescencia •  Diabetes mellitus • Antipsicóticos • Benzodiacepinas • Esteroides • Polifarmacia • Interacción • Efectos secundarios

Mecanismos de defensa del huésped Inespecífico (Innata-natural)

Específico (adquirido –adapt.)

•  Barreras mucocutáneas •  Complemento •  Células efectoras ▫  Macrófago ▫  Polimorfonucleares TLR ▫  Natural Killer

•  Linfocitos B (humoral) •  Linfocitos T (celular) ▫  “Naive” (natural) ▫  Helper (CD4)   Th0 (indiferenciadas) TCR

  Th 1: IL2, FNT, IFγ   Th2: IL4, 5, 6, 9, 10, 13

▫  Citotóxica (CD8)

Yoshikawa T.T. Infectious Disease in the Aging. A Clinical Handbook. 2009

Cambios inmunológicos con la edad Disminuye

Cambios

•  Función de macrófagos •  Función NK •  Proliferación células T ante nuevos antígenos •  Producción y función células B •  Función células T citotóxicas

•  Viraje de células T naive a células de memoria •  Alteración en producción de citoquinas

•  Señales TLR ▫  Disminuye producción de citoquinas   Monocitos disminuye producción de FNTα e IL-6

▫  Disminuyen moléculas coestimuladoras activadoras de Lf   Respuesta disminuida a vacunación Yoshikawa T:T. Infectious Disease in the Aging. A Clinical Handbook. 2009

Reto diagnóstico •  Alteración del estado mental •  Taquipnea •  Respuesta febril disminuida o ausente •  Cambio en estado funcional basal •  Manifestaciones atípicas –  Anorexia –  Debilidad generalizada –  Caídas –  Incontinencia urinaria –  Cambios en Temperatura corporal basal Lowenstein R y Adedipe A. Emerg Med Clin N Am. 24(2006):433-448

Retraso en el dx e inicio de tx

Presentaciones atípicas •  Bacteremia

•  Meningitis

▫  Disnea, confusión, caídas, hipotensión, afebril

•  Neumonía

▫  Confusión, delirio, ausencia meningismos

•  I. urinaria

▫  Taquipnea, afebril, ausencia tos y espectoración

•  I. intrabdominal

▫  Delirio, afebril, ausencia síntomas específicos

•  Tuberculosis

▫  Anorexia, afebril, ausencia peritonismos

▫  Pérdida de peso, deterioro funcional

Monias AT. Atypical presentation of disease in Long Term Care patients. Geriatrics and aging. Jul 2004,(7): 56-58

Respuesta febril •  20-30% afebril ante sepsis severa ▫  Pobre pronóstico

•  Temp. corporal basal es menor en el adulto mayor (36.3ºC) ▫  Ante una infección raro temp 38.3 °C

•  Reservas fisiológicas bajas por cambios biológicos. •  Efecto ritmo circadiano •  Sitio de medición ▫  Técnicas incorrectas ▫  Instrumento utilizado

•  Aferencias vagales hepáticas alteradas T.T. Yoshikawa. Infectious Disease in the Aging. A Clinical Handbook. 2009

Fiebre en el adulto mayor •  Sugieren infección la persistencia de: ▫  Temperatura oral o timpánica ≥ 37.2ºC ▫  Temperatura rectal ≥ 37.5ºC ▫  Incremento en la temperatura basal ≥ 1.3ºC ▫  Cambios clínicos y funcionales ▫  Temperatura axilar poco sensible.

Temperatura oral Temperatura

Sensibilidad

Especificidad

37.2ºC

83%

89%

37.8ºC

70%

98.3%

38.3ºC

40%

38.5ºC

99.7%

Temp. Oral >37.2 ºC o incremento temp basal 1.3ºC

Castle SC. Lowering the temperatute criterion improves detection of infections in nursing home residents. Aging Immunol Infect Dis 1993;4:67-76

•  Ante un cuadro infeccioso ▫  Medición Temp. rectal detecta fiebre en 86% ptes ▫  Medición Temp. oral 66% ▫  Medición Temp. axilar 32%

Darowki A et al. The febril response to mild infectious in elderly. Age and Aging 1991;20:193-8.

•  Fiebre ausente en 13% pacientes con bacteremia •  47% pacientes con episodios infecciosos no presentan fiebre (38.3 °C) •  25% de casos con infección muestran un cambio temperatura basal de 1.3 °C.

Respuesta febril •  Inmunosenescencia ▫  ▫  ▫  ▫  ▫ 

Deterioro de R/ a pirógeno endógeno Disminución producción de pirógenos Defectos en el paso por la barrera hematoencefálica Disminución TLR Disminución vías eferentes involucradas con la fiebre

T.T. Yoshikawa. Infectious Disease in the Aging. A Clinical Handbook. 2009

Conclusiones •  Retraso en el diagnóstico e inicio del tratamiento apropiado de las infecciones en los adultos mayores debido a la presentación atípica puede llevar a un aumento en la morbilidad y mortalidad. •  Prevención, reconocimiento temprano e inicio antibiótico empírico son fundamentales para reducir el impacto de las infecciones. •  Cualquier cambio agudo en el estado funcional basal puede indicar inicio de proceso infeccioso serio independiente de la presencia de fiebre.

Conclusiones •  El cambio en el estado basal funcional o cognitivo debe sospechar presencia de infección.La presencia de temp ≥ 38.3ºC debe ser considerada como una infección bacteriana o viral seria. •  Deterioro estado funcional

infección

Comentarios….

CASOS CLÍNICOS

Caso clínico 1

Historia clínica geriátrica •  Masculino 81 años, La Unión, peón agrícola, viudo hace 2 años, vive con una hija. Sedentario. •  Basal: ▫  Independiente AIVB ▫  Marcha sin alteraciones ▫  Alimentación 3 tiempos al día ▫  Hábito defecatorio normal ▫  Patrón de sueño 4 hrs en la noche ▫  No quejas de memoria ▫  No riesgo social

Antecedentes personales •  Tabaquista de los 15 a los 60 años, 10 cig/día •  Exposición crónica al humo leña. •  HTA hace 9 años, enalapril 20 mg/día •  Asma bronquial: hace 2 años, SBT + Beclometasona •  Cirugía catarata OD 2010

Padecimiento actual •  3 semanas previo a cuadro actual presentó un episodio autolimitado de diarrea aguda con deshidratación, asociando desorientación y una glicemia por micrométodo en 40 mg/dl valorado en Emergencias HCG. Tratamiento sintomático. •  Actualmente consulta por hiporexia, fátiga, decaído, dificultad para respirar y episodios de desorientación de una semana de evolución.

Valoración •  PA 167/90 FC 120x´ glucemia: 120 mg/dl •  Desorientado en tiempo y espacio. •  Disneico, con crépitos bilaterales, no sibilancias •  Rx tórax: aumento de la trama bronquial, infiltrado intersticial bilateral, no consolidados. •  Hemograma: leucos 12130, 90% segm •  EKG sinusal, EGO normal, electrólitos normal. •  Se interna: BNAC tx penicilina sódica + claritromicina + inhaloterapia + oxígeno

Valoración geriátrica •  Escala depresión: 2 puntos •  Minimental: 26 puntos •  Barthel: 90 •  Lawton: 7 •  No riesgo social •  Nutricional: buen estado

Salón •  Día 1.

▫  PA: 119/60 (73) FC: 97x` FR: 18x` ▫  Tc: 37 °C Sat O2: 92% aa ▫  Eupneico, hidratado, orientado. ▫  Crépitos bilaterales de moderada frec e intensidad, con sibilancias de bajo tono y fase espiratoria prolongada. ▫  Sin datos de ICC ▫  Plan:   manejo de BNAC y exacerbación del asma   lograr máxima independencia funcional   manejo de enfermedades crónicas   Valoración nutricional y social

•  Día 1 ▫  Gases arteriales: pH: 7.48 PaO2 57 mm Hg, PaCO2: 32 mm Hg, Sat O2: 81%

•  Día 2 ▫  Hemocultivo negativo ▫  Cultivo esputo: flora bacteriana normal

•  Día 3 ▫  Cambios clínicos favorables

•  Día 8 ▫  En condiciones de egreso

•  Manifestaciones atípicas le motivaron a consultar •  Estado funcional le permite entre otros a una recuperación adecuada.

Caso 2

Historia clínica geriátrica •  Femenina 91 años, Tibás, ama de casa, viuda. •  Basal: ▫  Trast de marcha 5 m evolución   Artrosis rodillas y caderas   uso bordón 1 pta hace 2 m

▫  Caídas hace 5 meses   Trauma cráneo hace 4 meses   Trauma sacro ilíaco derecho hace 3 meses

▫  ▫  ▫  ▫ 

Cognitivo: quejas subjetivas de memoria Constipación crónica, incontinencia urinaria mixta Sueño reparador con tratamiento Apetito regular

Valoración geriátrica •  Escala depresión: 4 puntos •  Minimental: 16 puntos •  Barthel: 45 (transf., baño/vestimenta, incont) •  Lawton: 1 •  No riesgo social •  Nutricional: desnutrición proteico calórica moderada

Antecedentes personales •  Cardiopatía valvular hace 5 años •  ACFA hace 2 años •  Parkinsonismo vascular hace 3 años •  HTA hace 20 años •  Tratamientos ▫  ▫  ▫  ▫  ▫  ▫  ▫ 

Biperideno 1 mg BID Nifedipina 30 mg/día Carvedilol 6.25 mg/día Amiodarona 200 mg al día Irbesartán 300 mg/día Natrilix 1.5 mg/día Lorazepam 2 tab HS

Padecimiento actual •  Traída por una hija con historia de diarrea de 6 días de evolución secundario a uso de laxantes por estreñimiento aproximadamente hace 3 semanas. Presentó 3-5 deposiciones diarias. Valorada de manera particular: ceftriaxona y levofloxacina •  En últimos 3 días le notan desorientada en espacio y tiempo, con alucinaciones visuales y periodos de somnolencia. Sin apetito. Agresiva, se ha caído 3 veces sin trauma mayor en la última semana. Ya no camina. •  Consultaron a la clínica se le indicó loperamida, buscapina, SRO y haloperidol. •  Al persistir deciden consultar al HNGG Valoración ▫  Delirio

•  A la exploración ▫  PA: 90/50 FC: 48x´ FR: 30 x` Tc: 36.2ºC ▫  Pobre respuesta a estímulos, disneica. Mucosa oral seca, acianótica. ▫  Corazón arrítmico, soplo de insuf mitral. ▫  Pulmones sin ruidos agregados, hipoventilados. ▫  Abdomen: retención aguda de orina ▫  No hallazgos de lesión de neurona motora superior. ▫  Piel con úlceras por presión sacra y talones de II grado.

•  Laboratorios

▫  Na: 125 NU: 45 Creat: 2.1 gluc: 110 mg/dl ▫  Hb: 12.2 HTO: 37.1 Leucos: 7400, 70% segm ▫  EGO: nitritos negativo, sedimento 1 leuco/campo cilindros hialinos escasos, eritros no hay ▫  Rx tórax: sin lesiones focales o difusas ▫  Rx abdomen coproectasia alta ▫  EKG: bloqueo AV 1er grado ▫  GA: pH: 7,30 pCO2: 30 HCO3: 18 pO2: 56 ▫  Se decide internar        

Deterioro funcional Delirio mixto Insuficiencia renal BAV

•  Abordaje ▫  ▫  ▫  ▫  ▫ 

Oxígenoterapia Hidratación IV Alimentación x SNG Sonda foley, dreno 2000 cc s/s diuréticos, carvedilol, haldol, biperideno, nifedipina y diurético. ▫  Ampicilina + nitrofurantoína ▫  Leche magnesia ▫  Curación de UPP

▫  Valoración por fisiatría   Ejercicio pasivos en salón

▫  Valoración social   Vive con hija sordomuda, cuidadora principal

•  Día 3 ▫  Ha cursado sin fiebre ▫  Laboratorios   Urocultivo: Enterococcus faecalis,   Resistente: quinolonas, tetraciclinas   Sensible a ampicilina, vancomicina, teicoplanina, linezolid

  NU: 22 Creat: 1.8 Na: 133   Hemograma normal

•  TAC SNC: infartos lacunares difusos, atrofia C/SC •  US vías urinarias: ▫  No alteraciones

•  Completa 7 días de antibiótico •  Urocultivo negativo •  Tolera reinicio de alimentación oral •  Mejora patrón defecatorio •  Logra comunicarse, se incorpora con ayuda •  ….Se egresa ▫  Sind Inmovilización fase 1 ▫  Deterioro cognitivo

•  Masculino 76 años •  Nefropatía hipertensiva •  Transplante renal hace 20 años •  Estenosis espinal… trast de marcha •  Hipertrofia prostática + retención orina ▫  Sonda foley fija

•  Independiente en ABVD •  Deterioro cognitivo leve •  Tx: irbesartan + azatioprina

•  Antecedente de internamiento hace un mes por infección urinaria. •  Tratado con ciproxina y cefotaxime. •  5 días del egreso desarrolla diarrea. •  Ha perdido capacidad de transferencia •  Asocia hiporexia. Niega fiebre y dolor. •  Tras 2 semanas de diarrea consulta a valoración ▫  ▫  ▫  ▫ 

No evidencia de deshidratación Hemograma, función renal y electrolitos normal Frotis de heces abundantes leucos y eritros ELISA por Clostridium difficile POSITIVO

•  Se indica manejo ambulatorio ▫  Medidas de higiene en el hogar ▫  Metronidazole 500 mg c/8 hr VO x 10 días.

•  Tras 5 días de tratamiento su cuadro clínico empeora por lo que reconsulta ▫  Hay evidencia de deshidratación, deterioro función renal y leucocitosis. ▫  Se interna en aislamiento. ▫  Vancomicina oral + rehidratación.

•  Evolución clínica adecuada ▫  Completa 14 días de vancomicina

•  Se egresa con recomendaciones ▫  Con independencia funcional ▫  Con sonda Foley