Infecciones en el adulto mayor
Dr. Gustavo Leandro Astorga Geriatra – Gerontólogo Mayo 2011
Objetivo • Identificar la presencia de infecciones en la persona adulta mayor ▫ Presentación atípica ▫ Ausencia de fiebre
• Importancia pronóstica del estado funcional basal. • Repercusiones clínicas y mortalidad ante el retraso diagnóstico e inicio de tratamiento.
Epidemiología • Costa Rica 2010 ▫ 4 615 518 total ▫ 440 420 individuos mayores de 60años ▫ 9.5% de la población ▫ 208 888 (47.4%) masculinos ▫ 231 532 (52.6%) femeninos
Estimaciones y proyecciones de la población por sexo y edad, 1950-2052. INEC
Estimaciones y proyecciones de la población por sexo y edad, 1950-2052. INEC
Estimaciones y proyecciones de la población por sexo y edad, 1950-2052. INEC
Epidemiología • Estados Unidos ▫ 13.2% de población son mayores de 65 años. ▫ 50% de las UCI ocupadas por adultos mayores de 65 años. ▫ Riesgo relativo sepsis 13 respecto a población adulta ▫ Tasa caso fatalidad: 27.7% vrs 17.7%. 2.3 veces mayor probabilidad de muerte 26% casos fallecen en la primera semana
▫ 10ª causa de mortalidad. ▫ Promedio edad 65 años. ▫ La mayoría debida a gérmenes Gram Negativos. Martin GS et al. Crit Care Med 2006;34 (1):15-21
Martin GS et al. Crit Care Med 2006;34 (1):15-21
Martin GS et al. The effect of age on the development and outcome of adult sepsis Crit Care Med 2006;34(1):15-21
Estado funcional • Infecciones en el adulto mayor ▫ Aumenta el riesgo: Deterioro funcional
Reserva homeostáticas disminuidas Exacerbación de comorbilidades Polifarmacia (interacción – efectos secundarios) Presentación atípica
Pérdida de autocuidado
Yoshikawa T.T. Infectious Disease in the Aging. A Clinical Handbook. 2009
Estado funcional • Importancia pronóstica del estado funcional. ▫ Subvalorada y subinterpretada.
• Dependencia en ABVD es un predictor independiente ▫ ▫ ▫ ▫
de mortalidad. de estancia hospitalaria. de institucionalización. de elevados costos de atención médica. Yoshikawa T.T. Infectious Disease in the Aging. A Clinical Handbook. 2009
Fisiopatología del deterioro funcional en las infecciones
Yoshikawa T.T. Infectious Disease in the Aging. A Clinical Handbook. 2009
High K et al. A new paradigm for clinical investigation in older adults. JAGS 53:528-535,2005
High K. The Importance of Geriatric specific instruments and functional status assessment in infectious diseases research. JAGS 52:1768-1770, 2004
• No asociación entre mortalidad y severidad de neumonía utilizando el Índice de severidad de Neumonía (PORT). • Asociación entre el riesgo de mortalidad por NAC y el estado funcional previo.
Factores que contribuyen a infección severa y mortalidad en los adultos mayores
Virulencia
Inóculo
Riesgo
Comorbilidad
Mecanismos de defensa
Limitación funcional
Fármacos
Factores de riesgo
Comorbilidad
Hospitalización Institucionalizac.
Limitación funcional
Hospitalización institucionalización
Comorbilidad
Fármacos
• ↓ reflejo tusígeno y nauseoso • ↓ vaciamiento vesical • ↓reserva cardiopulmonar • ↓ aclaramiento ciliar • Trastorno marcha • Inmovilización • Incontinencia • Úlceras presión • Colonización gérmenes multiresistentes • Procedimiento invasivos: catéter vesical, EET, catéter IV • Enfermedad vascular • EPOC • Insuficiencia cardiaca • Neoplasia • Enf. Neurológicas y degenerativas • Malnutrición • Inmunosenescencia • Diabetes mellitus • Antipsicóticos • Benzodiacepinas • Esteroides • Polifarmacia • Interacción • Efectos secundarios
Mecanismos de defensa del huésped Inespecífico (Innata-natural)
Específico (adquirido –adapt.)
• Barreras mucocutáneas • Complemento • Células efectoras ▫ Macrófago ▫ Polimorfonucleares TLR ▫ Natural Killer
• Linfocitos B (humoral) • Linfocitos T (celular) ▫ “Naive” (natural) ▫ Helper (CD4) Th0 (indiferenciadas) TCR
Th 1: IL2, FNT, IFγ Th2: IL4, 5, 6, 9, 10, 13
▫ Citotóxica (CD8)
Yoshikawa T.T. Infectious Disease in the Aging. A Clinical Handbook. 2009
Cambios inmunológicos con la edad Disminuye
Cambios
• Función de macrófagos • Función NK • Proliferación células T ante nuevos antígenos • Producción y función células B • Función células T citotóxicas
• Viraje de células T naive a células de memoria • Alteración en producción de citoquinas
• Señales TLR ▫ Disminuye producción de citoquinas Monocitos disminuye producción de FNTα e IL-6
▫ Disminuyen moléculas coestimuladoras activadoras de Lf Respuesta disminuida a vacunación Yoshikawa T:T. Infectious Disease in the Aging. A Clinical Handbook. 2009
Reto diagnóstico • Alteración del estado mental • Taquipnea • Respuesta febril disminuida o ausente • Cambio en estado funcional basal • Manifestaciones atípicas – Anorexia – Debilidad generalizada – Caídas – Incontinencia urinaria – Cambios en Temperatura corporal basal Lowenstein R y Adedipe A. Emerg Med Clin N Am. 24(2006):433-448
Retraso en el dx e inicio de tx
Presentaciones atípicas • Bacteremia
• Meningitis
▫ Disnea, confusión, caídas, hipotensión, afebril
• Neumonía
▫ Confusión, delirio, ausencia meningismos
• I. urinaria
▫ Taquipnea, afebril, ausencia tos y espectoración
• I. intrabdominal
▫ Delirio, afebril, ausencia síntomas específicos
• Tuberculosis
▫ Anorexia, afebril, ausencia peritonismos
▫ Pérdida de peso, deterioro funcional
Monias AT. Atypical presentation of disease in Long Term Care patients. Geriatrics and aging. Jul 2004,(7): 56-58
Respuesta febril • 20-30% afebril ante sepsis severa ▫ Pobre pronóstico
• Temp. corporal basal es menor en el adulto mayor (36.3ºC) ▫ Ante una infección raro temp 38.3 °C
• Reservas fisiológicas bajas por cambios biológicos. • Efecto ritmo circadiano • Sitio de medición ▫ Técnicas incorrectas ▫ Instrumento utilizado
• Aferencias vagales hepáticas alteradas T.T. Yoshikawa. Infectious Disease in the Aging. A Clinical Handbook. 2009
Fiebre en el adulto mayor • Sugieren infección la persistencia de: ▫ Temperatura oral o timpánica ≥ 37.2ºC ▫ Temperatura rectal ≥ 37.5ºC ▫ Incremento en la temperatura basal ≥ 1.3ºC ▫ Cambios clínicos y funcionales ▫ Temperatura axilar poco sensible.
Temperatura oral Temperatura
Sensibilidad
Especificidad
37.2ºC
83%
89%
37.8ºC
70%
98.3%
38.3ºC
40%
38.5ºC
99.7%
Temp. Oral >37.2 ºC o incremento temp basal 1.3ºC
Castle SC. Lowering the temperatute criterion improves detection of infections in nursing home residents. Aging Immunol Infect Dis 1993;4:67-76
• Ante un cuadro infeccioso ▫ Medición Temp. rectal detecta fiebre en 86% ptes ▫ Medición Temp. oral 66% ▫ Medición Temp. axilar 32%
Darowki A et al. The febril response to mild infectious in elderly. Age and Aging 1991;20:193-8.
• Fiebre ausente en 13% pacientes con bacteremia • 47% pacientes con episodios infecciosos no presentan fiebre (38.3 °C) • 25% de casos con infección muestran un cambio temperatura basal de 1.3 °C.
Respuesta febril • Inmunosenescencia ▫ ▫ ▫ ▫ ▫
Deterioro de R/ a pirógeno endógeno Disminución producción de pirógenos Defectos en el paso por la barrera hematoencefálica Disminución TLR Disminución vías eferentes involucradas con la fiebre
T.T. Yoshikawa. Infectious Disease in the Aging. A Clinical Handbook. 2009
Conclusiones • Retraso en el diagnóstico e inicio del tratamiento apropiado de las infecciones en los adultos mayores debido a la presentación atípica puede llevar a un aumento en la morbilidad y mortalidad. • Prevención, reconocimiento temprano e inicio antibiótico empírico son fundamentales para reducir el impacto de las infecciones. • Cualquier cambio agudo en el estado funcional basal puede indicar inicio de proceso infeccioso serio independiente de la presencia de fiebre.
Conclusiones • El cambio en el estado basal funcional o cognitivo debe sospechar presencia de infección.La presencia de temp ≥ 38.3ºC debe ser considerada como una infección bacteriana o viral seria. • Deterioro estado funcional
infección
Comentarios….
CASOS CLÍNICOS
Caso clínico 1
Historia clínica geriátrica • Masculino 81 años, La Unión, peón agrícola, viudo hace 2 años, vive con una hija. Sedentario. • Basal: ▫ Independiente AIVB ▫ Marcha sin alteraciones ▫ Alimentación 3 tiempos al día ▫ Hábito defecatorio normal ▫ Patrón de sueño 4 hrs en la noche ▫ No quejas de memoria ▫ No riesgo social
Antecedentes personales • Tabaquista de los 15 a los 60 años, 10 cig/día • Exposición crónica al humo leña. • HTA hace 9 años, enalapril 20 mg/día • Asma bronquial: hace 2 años, SBT + Beclometasona • Cirugía catarata OD 2010
Padecimiento actual • 3 semanas previo a cuadro actual presentó un episodio autolimitado de diarrea aguda con deshidratación, asociando desorientación y una glicemia por micrométodo en 40 mg/dl valorado en Emergencias HCG. Tratamiento sintomático. • Actualmente consulta por hiporexia, fátiga, decaído, dificultad para respirar y episodios de desorientación de una semana de evolución.
Valoración • PA 167/90 FC 120x´ glucemia: 120 mg/dl • Desorientado en tiempo y espacio. • Disneico, con crépitos bilaterales, no sibilancias • Rx tórax: aumento de la trama bronquial, infiltrado intersticial bilateral, no consolidados. • Hemograma: leucos 12130, 90% segm • EKG sinusal, EGO normal, electrólitos normal. • Se interna: BNAC tx penicilina sódica + claritromicina + inhaloterapia + oxígeno
Valoración geriátrica • Escala depresión: 2 puntos • Minimental: 26 puntos • Barthel: 90 • Lawton: 7 • No riesgo social • Nutricional: buen estado
Salón • Día 1.
▫ PA: 119/60 (73) FC: 97x` FR: 18x` ▫ Tc: 37 °C Sat O2: 92% aa ▫ Eupneico, hidratado, orientado. ▫ Crépitos bilaterales de moderada frec e intensidad, con sibilancias de bajo tono y fase espiratoria prolongada. ▫ Sin datos de ICC ▫ Plan: manejo de BNAC y exacerbación del asma lograr máxima independencia funcional manejo de enfermedades crónicas Valoración nutricional y social
• Día 1 ▫ Gases arteriales: pH: 7.48 PaO2 57 mm Hg, PaCO2: 32 mm Hg, Sat O2: 81%
• Día 2 ▫ Hemocultivo negativo ▫ Cultivo esputo: flora bacteriana normal
• Día 3 ▫ Cambios clínicos favorables
• Día 8 ▫ En condiciones de egreso
• Manifestaciones atípicas le motivaron a consultar • Estado funcional le permite entre otros a una recuperación adecuada.
Caso 2
Historia clínica geriátrica • Femenina 91 años, Tibás, ama de casa, viuda. • Basal: ▫ Trast de marcha 5 m evolución Artrosis rodillas y caderas uso bordón 1 pta hace 2 m
▫ Caídas hace 5 meses Trauma cráneo hace 4 meses Trauma sacro ilíaco derecho hace 3 meses
▫ ▫ ▫ ▫
Cognitivo: quejas subjetivas de memoria Constipación crónica, incontinencia urinaria mixta Sueño reparador con tratamiento Apetito regular
Valoración geriátrica • Escala depresión: 4 puntos • Minimental: 16 puntos • Barthel: 45 (transf., baño/vestimenta, incont) • Lawton: 1 • No riesgo social • Nutricional: desnutrición proteico calórica moderada
Antecedentes personales • Cardiopatía valvular hace 5 años • ACFA hace 2 años • Parkinsonismo vascular hace 3 años • HTA hace 20 años • Tratamientos ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫
Biperideno 1 mg BID Nifedipina 30 mg/día Carvedilol 6.25 mg/día Amiodarona 200 mg al día Irbesartán 300 mg/día Natrilix 1.5 mg/día Lorazepam 2 tab HS
Padecimiento actual • Traída por una hija con historia de diarrea de 6 días de evolución secundario a uso de laxantes por estreñimiento aproximadamente hace 3 semanas. Presentó 3-5 deposiciones diarias. Valorada de manera particular: ceftriaxona y levofloxacina • En últimos 3 días le notan desorientada en espacio y tiempo, con alucinaciones visuales y periodos de somnolencia. Sin apetito. Agresiva, se ha caído 3 veces sin trauma mayor en la última semana. Ya no camina. • Consultaron a la clínica se le indicó loperamida, buscapina, SRO y haloperidol. • Al persistir deciden consultar al HNGG Valoración ▫ Delirio
• A la exploración ▫ PA: 90/50 FC: 48x´ FR: 30 x` Tc: 36.2ºC ▫ Pobre respuesta a estímulos, disneica. Mucosa oral seca, acianótica. ▫ Corazón arrítmico, soplo de insuf mitral. ▫ Pulmones sin ruidos agregados, hipoventilados. ▫ Abdomen: retención aguda de orina ▫ No hallazgos de lesión de neurona motora superior. ▫ Piel con úlceras por presión sacra y talones de II grado.
• Laboratorios
▫ Na: 125 NU: 45 Creat: 2.1 gluc: 110 mg/dl ▫ Hb: 12.2 HTO: 37.1 Leucos: 7400, 70% segm ▫ EGO: nitritos negativo, sedimento 1 leuco/campo cilindros hialinos escasos, eritros no hay ▫ Rx tórax: sin lesiones focales o difusas ▫ Rx abdomen coproectasia alta ▫ EKG: bloqueo AV 1er grado ▫ GA: pH: 7,30 pCO2: 30 HCO3: 18 pO2: 56 ▫ Se decide internar
Deterioro funcional Delirio mixto Insuficiencia renal BAV
• Abordaje ▫ ▫ ▫ ▫ ▫
Oxígenoterapia Hidratación IV Alimentación x SNG Sonda foley, dreno 2000 cc s/s diuréticos, carvedilol, haldol, biperideno, nifedipina y diurético. ▫ Ampicilina + nitrofurantoína ▫ Leche magnesia ▫ Curación de UPP
▫ Valoración por fisiatría Ejercicio pasivos en salón
▫ Valoración social Vive con hija sordomuda, cuidadora principal
• Día 3 ▫ Ha cursado sin fiebre ▫ Laboratorios Urocultivo: Enterococcus faecalis, Resistente: quinolonas, tetraciclinas Sensible a ampicilina, vancomicina, teicoplanina, linezolid
NU: 22 Creat: 1.8 Na: 133 Hemograma normal
• TAC SNC: infartos lacunares difusos, atrofia C/SC • US vías urinarias: ▫ No alteraciones
• Completa 7 días de antibiótico • Urocultivo negativo • Tolera reinicio de alimentación oral • Mejora patrón defecatorio • Logra comunicarse, se incorpora con ayuda • ….Se egresa ▫ Sind Inmovilización fase 1 ▫ Deterioro cognitivo
• Masculino 76 años • Nefropatía hipertensiva • Transplante renal hace 20 años • Estenosis espinal… trast de marcha • Hipertrofia prostática + retención orina ▫ Sonda foley fija
• Independiente en ABVD • Deterioro cognitivo leve • Tx: irbesartan + azatioprina
• Antecedente de internamiento hace un mes por infección urinaria. • Tratado con ciproxina y cefotaxime. • 5 días del egreso desarrolla diarrea. • Ha perdido capacidad de transferencia • Asocia hiporexia. Niega fiebre y dolor. • Tras 2 semanas de diarrea consulta a valoración ▫ ▫ ▫ ▫
No evidencia de deshidratación Hemograma, función renal y electrolitos normal Frotis de heces abundantes leucos y eritros ELISA por Clostridium difficile POSITIVO
• Se indica manejo ambulatorio ▫ Medidas de higiene en el hogar ▫ Metronidazole 500 mg c/8 hr VO x 10 días.
• Tras 5 días de tratamiento su cuadro clínico empeora por lo que reconsulta ▫ Hay evidencia de deshidratación, deterioro función renal y leucocitosis. ▫ Se interna en aislamiento. ▫ Vancomicina oral + rehidratación.
• Evolución clínica adecuada ▫ Completa 14 días de vancomicina
• Se egresa con recomendaciones ▫ Con independencia funcional ▫ Con sonda Foley