RIPCIONES
ENFOQUE MULTIDIMENSIONAL DE LA FALLA CARDIACA EN EL ADULTO dología de investigación. Bases de datos longitudinales en el campo del jecimiento. MAYOR el Samper, Bogotá
0 - 13:00
DIANA CAROLINA MORALES BENAVIDES MEDICA INTERNISTA Y GERIATRA entación del curso UNIVERSIDAD DE CALDAS el Samper, Bogotá GRUPO DE GERIATRIA Y CUIDADO PALIATIVO GERIATRICO dología de investigación. Bases de datos longitudinales en el campo del FUNDACION SANTA FE DE BOGOTA jecimiento 2016 ca Wong, USA ndra Michaels, Bogotá ltados de investigación con los estudios ELPS y ELCA el Santos, Bogotá
CONTENIDO • Contexto epidemiológico: prevalencia de falla cardíaca en el adulto mayor • Cambios fisiológicos con el envejecimiento • Enfoque mul>dimensional • Falla cardíaca y grandes síndromes geriátricos: fragilidad, mul>morbilidad, deterioro cogni>vo • Conclusiones
Falla cardíaca: prevalencia • Causal de 59 000 muertes en 2005 en US • Causas primarias. CORONARIA-‐HIPERTENSIVA • Prevalencia: 5-‐10% entre 65-‐69 años • 18% en mayores de 85 años • IMPACTO NEGATIVO para lograr envejecimiento exitoso
ENVEJECIMIENTO Y SISTEMA CARDIOVASCULAR Reducción en número y función de miocitos (apoptosis)
ARTERIOESCLEROSIS: aumento de la poscarga
Alteración en la regulación del calcio Cambios en las proteínas contrác>les Menor eficacia en la u>lización de ATP
PREDOMINIO DE FALLA CARDIACA DE FRACCION DE EYECCION CONSERVADA
ACORTAMIENTO TELOMERICO: presbicardia: aumento del contenido colágeno en inters>cio: FIBROSIS Precipitado por: hiperac>vación del eje RAA, ROS, INFLAMAGING TENDENCIA A LA HIPERTROFIA DEL VI Trastorno de relajación European Journal of Heart Failure (2013) 15, 717–723 Heart failure in elderly paJents: disJncJve features and unresolved issues
gure 1 Suggested pathophysiological mechanisms predisposing to the development of diastolic dysfunction and heart failure in otherwi
althy ageing hearts.
European Journal of Heart Failure (2013) 15, 717–723 Heart failure in elderly paJents: disJncJve features and unresolved issues
DIMENSION DE LA FALLA CARDIACA EN EL ADULTO MAYOR
Adherencia al tratamiento Riesgo de hospitalización Impacto en calidad de vida: FUNCIONALIDAD
Impacto en cuidadores: AGOBIO
Interacción con la mulJmorbilidad Costos para el sistema
DIMENSION DE LA FALLA CARDIACA EN EL ADULTO MAYOR COSTOS. En los mayores de 65 años se realizan: 85% marcapasos 51% ICP
61% CDI
60% cambio valvular
53% CABG 75% endarterectomías
ABORDAJE MULTIDIMENSIONAL DE LA FALLA CARDIACA EN EL ADULTO MAYOR
Condición índice: FALLA CARDIACA
FRAGILIDAD Y FALLA CARDIACA • Falla cardíaca en el adulto mayor: más allá del modelo orientado en la enfermedad • Enfoque desde la FRAGILIDAD • Ayuda a es>mar: Riesgo de mortalidad , toma de decisiones
Potencial riesgo de eventos adversos
Riesgo de hospitalizaciones
CliniCal MediCine insights: Cardiology 2014:8(s1) The Biologic Syndrome of Frailty in Heart Failure
COMO MEDIR LA FRAGILIDAD? ÍNDICE DE FRAGILIDAD
EDAD BIOLÓGICA/ EDAD CRONOLÓGICA: Canadian Study of Health and Aging “Es>mar el acúmulo de déficit se relaciona con la edad biológica”
COMO MEDIR LA FRAGILIDAD? CUESTIONARIO FRAIL FATIGA. En las úlJmas 4 semanas qué 1. Todo el Jempo • tanto CUESTIONARIO FRAIL se ha senJdo cansado o faJgado? 2. La mayoría del Jempo • Evaluación subje>va de 5 p3. untos. Algunas veces Respuestas 1 y 2: 1 punto. 4. Muy pocas veces • Demás Ha 0d pemostrado correlación on riesgo de discapacidad, untos 5. cNunca
baja velocidad de marcha, mortalidad y menor
RESISTENCIA. Presenta alguna dificultad 1. Si desempeño n dSescansar PPB sin 2. No para caminar 10 pasos esin ayuda de disposi>vos ni de otra persona?
• DEAMBULACION. FRAGIL 3 SAin 5uso PdUNTOS e ayudas, 1. • PRE FRAGIL A c2aminar PUNTOS >ene alguna dificultad 1p ara mas 2. de 00 metros? • 1NO FRAGIL 0 PUNTOS. Número de enfermedades
• PESO. Cuál es su peso actual y cuál era su peso hace 1 año?
Si No
0 a 4: 0 puntos 5 a 11: 1 punto Porcentaje de cambio > 5% 1 punto Porcentaje de cambio < 5% 0 puntos.
A SIMPLE FRAILTY QUESTIONNAIRE (FRAIL) PREDICTS OUTCOMES IN MIDDLE AGED AFRICAN AMERICANS
J Nutr Health Aging. 2012 July ; 16(7): 601–608.
Estrategia clínica de falla cardíaca Fundación Santa Fe 1. Paciente adulto mayor llega a consulta o interconsulta hospitalaria a clínica de falla cardíaca 2. Aplicación de cues>onario FRAIL por el servicio de cardiología 3. Cumple criterios para fragilidad o además presenta: -‐ Valoración Geriátrica • Polifarmacia • Comorbilidad MÉDICOS
mulJdimensional • Discapacidad PSÍQUICOS
• Demencia • Depresión moderada/severa
moderada-‐ severa
FUNCIONALES
SOCIALES • InsJtucionalización • Agobio del cuidador
OBJETIVO: rol predic>vo de la fragilidad en mortalidad en pacientes con ICC N: 1139 >65 años en comunidad. 129 con ICC. Seguimiento a 12 años Campania, Italia. FRAGILIDAD: perfil de Linda Fried 728 F. Cacciatore et al. MORTALIDAD: ICC + FRAGILIDAD= 94.4% ICC sin FRAGILIDAD= 70%
Figure 1 Cox regress curve in subjects with and without (b) CHF renal failure (CHF) st
European Journal of Clinical Inves9ga9on (2005) 35, 723–730 Frailty predicts ong-‐term mortality in elderly subjects (5·4 with hronic heart failure vs.c5·2), of drugs used (5·1 vs. 4·9), a mobility with a ltendency to fall, polipharmacy, comorbidity,
FALLA CARDIACA Y MULTIMORBILIDAD • 90% de los pacientes con falla cardíaca >enen más de 2 comorbilidades • La ERC y EPOC son predictores de riesgo de hospitalización y reingresos en falla cardíaca • 2010. Medicare. 27% de pacientes con falla cardíaca tenían deterioro cogni>vo MulJmorbidity in Older Adults with Heart Failure
Clin Geriatr Med 32 (2016) 277–289
EL PROBLEMA… contexto clínico
Dharmarajan & Dunlay
Box 1 Typical burden of an older person with heart failure and multimorbidity ! Has 4 other chronic conditions in addition to heart failure1
! Takes 10 or more medications a day47
! Spends about 2 hours per day on health-related activities80
! Attends 15 or more outpatient appointments with physicians each year81 ! Needs assistance with at least one activity of daily living5,82 ! Experiences hospitalizations for multiple conditions7,8
All are best estimates based on the available published literature, but burden is likely to vary widely across individual patients. Data from Refs.1,5,7,8,47,80–82
exist, one can simply start by asking patients if they can do what is asked of them, and Clin Geriatr Med 32 (2016) 277–289 MulJmorbidity in O70lder Adults with Heart Failure if so, at what cost? Their responses should be used to prioritize the conditions worth addressing and the specific strategies used. Reducing polypharmacy is one relatively
EL PROBLEMA… nivel de evidencia • 90% de los estudios excluyen pacientes con mul>morbilidad • 1/3 de los estudios fase 3: excluyen pacientes con discapacidad, deterioro cogni>vo, ins>tucionalizados o comorbilidad crónica • Ejemplos: CHARM y PRESERVE excluyeron pacientes con expecta>va de vida menor de 3 años. • Desenlaces primarios en geriatría: mareo, inestabilidad, caídas, calidad de vida, descompensación de comorbilidad (?) MulJmorbidity in Older Adults with Heart Failure
Clin Geriatr Med 32 (2016) 277–289
V. H. Chong et al.
Management of Comorbidities in Heart Failure
Figure 1 Interaction of noncardiac comorbidities in chronic heart failure (CHF). Solid lines toward centre: Comorbidities to CHF; Solid lines Management of N oncardiac ComorbidiJes in Ccontributing hronic Heart Failure away from centre: Sequelae of CHF; Blue boxes: Direct contributors to worsening CHF; Yellow boxes: Indirect contributors to worsening CHF; Curved Cardiovascular Therapeu>cs 33 (2015) 300–315 arrows: Interaction between comorbidities.
FALLA CARDIACA Y DETERIORO COGNITIVO • UK. Clínica de falla cardíaca: 74% de los pacientes con clase funcional NYHA II-‐ IV tenían puntajes de MOCA test entre 17-‐25 puntos • SOLVD-‐ WHAS I: hallazgos similares Atención Velocidad de procesamiento
Síndrome disejecuJvo
Memoria de trabajo
Recomendación de American Geriatric Society: aplicar tamizaje cogniJvo ANUAL a pacientes con ICC CogniJve impairment in heart failure paJents Journal of Geriatric Cardiology (2014) 11: 316−328
RECOMENDACIONES PARA TENER EN CUENTA 1. ENFOQUESE EN LOS DESENLACES GLOBALES EN SALUD
IdenJfique síntomas: dolor, disnea, faJga Evalúe calidad de vida Determine el estado funcional MEBE-‐ AVD Procure reducir CUALQUIER CAUSA de hospitalización no solo por falla cardíaca Discuta pronósJco
2. EVALUE FORMALMENTE COGNICION MOCA-‐ MMT-‐ Mini Cog-‐ Yesavage-‐ PHQ2 Y AFECTO 3. APLIQUE TRATAMIENTOS NO FARMACOLOGICOS
Ac>vidad usica-‐ rehabilitación cardíaca Medidas generales para ortosta>smo
4. MINIMIZE EL AGOBIO POR LA ENFERMEDAD
Pregúntele al paciente cuál es le principal síntoma que lo agobia Des-‐prescripción Disminuya el número de citas médicas
5. COMUNIQUESE CON LOS OTROS ESPECIALISTAS QUE TRATAN AL PACIENTE
Plan interdisciplinario INTEGRADO
MulJmorbidity in Older Adults with Heart Failure
Clin Geriatr Med 32 (2016) 277–289
CONCLUSIONES • La transición demográfica lleva a mayor carga de enfermedad cardiovascular en el mundo • Es más frecuente la ICC de fracción de eyección preservada en el adulto mayor • Existe alta prevalencia de fragilidad en adultos mayores con ICC • La fragilidad es un predictor de desenlaces adversos • La presencia de comorbilidad genera un impacto nega>vo en índices de pronós>co y calidad de vida en el adulto mayor con ICC • Existe una relación directamente proporcional entre la severidad de ICC y la presencia de deterioro cogni>vo • Es necesario realizar tamizajes de deterioro cogni>vo en pacientes con ICC