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TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS

RESUMEN DE LOS PRINCIPIOS DE LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS •

Jerarquía de las evidencias en investigación.

•

Importancia del juicio clínico.

•

Ambos principios deben ser usados en el día a día del manejo clínico del paciente.

TRATAMIENTO EN OSTEOPOROSIS RECOMENDACIONES NO FARMACOLOGICAS EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA OSTEOPOROSIS

•

DIETA

•

EJERCICIO

•

PREVENCION DE CAIDAS

•

PROTECTORES DE CADERAS

RECOMENDACIONES DE INGESTION DE CALCIO A LO LARGO DE LA VIDA

DIETA

NIH (1994) INM – USA (1997)

EDAD



EVITAR



 Cafeína

 Calcio

 Proteínas en exceso

 Vitamina D

 Sodio en exceso

 Exposición al sol

 Tabaco

 IMC adecuado

 Alcohol

(Años)

mg/día

FAVORECER Niñas – Niños Niñas – Niños Niñas – Niños Hombres Hombres Mujeres Mujeres Mujeres Mujeres Embarazo Lactancia

0-5 6-10 11-24 25-65 Mayores de 65 25-50 50-65 61-75* 75 o más*

400-600 800-1200 1200-1500 1000 1500 1000 1500 800 800 1200 1200

* Suplementar con 500-1000 mg/día evita la pérdida ósea

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CONCENTRACION DE CALCIO EN ALGUNOS ALIMENTOS DE CONSUMO HABITUAL

Contenido de calcio mg/100 mg

Alimento Leche entera Leche descremada Yogur Helado Quesos duros Quesos blandos Quesos cotage Brócolis, repollo Coliflor, lechuga Sardinas con espinas

120 130 130 140 600-1000 300-400 60 80 20 460

APORTE DE CALCIO ELEMENTAL DE LAS DIFERENTES SALES DE CALCIO

Calcio consumido por comida (mg) 280 300 260 100 150-200 80-100 15 80 10 280

• Carbonato de calcio

40%

• Fosfato de calcio

29%

• Citrato de calcio

25%

• Lactato de calcio

20%

• Acetato de calcio

15%

• Cloruro de calcio

15%

• Gluconato de calcio

10%

SUPLEMENTOS DE VITAMINA D PREVENCION DE CAIDAS • Se recomiendan en personas que tengan deficiencia de vitamina D. • Mayores de 65 años que no pueden o no quieren tomar sol. • La dosis debe ser de 400 a 800 unidades internacionales por día.

•

Vista

•

Fuerza muscular

•

Estabilidad

•

Reflejos

•

Inductores de sueño

PREVENCION DE CAIDAS EJERCICIO CONTRA LA FUERZA DE •

LA GRAVEDAD

Alfombras sueltas

•

Obstáculos

•

Posturas viciosas

•

Iluminación

•

Animales domésticos

•

Zapatos

•

Juguetes

•

Piso resbaladizo

•

Aumenta la masa ósea durante el crecimiento (0 a 30 años)

•

Conserva la masa ósea que ya se obtuvo (adultos)

•

Aumenta la masa muscular

•

Aumenta la fuerza muscular

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN OSTEOPOROSIS

TRATAMIENTO EN OSTEOPOROSIS

Resorción

TRATAMIENTO

FARMACOLÓGICO DE LA OSTEOPOROSIS

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN OSTEOPOROSIS

Formación

•

Anabólicos

•

Estroncio

•

Bifosfonatos

•

Anabólicos

•

Calcio

•

PTH

•

Calcitonina

•

Fluor

•

Estroncio

Si la ingesta dietética es menor de 1,000

•

SERM´s

mg al día, agregar suplementos de calcio +

•

THR

vitamina D si se sospecha deficiencia.

•

Tibolona

•

Vitamina D

TRATAMIENTO EN OSTEOPOROSIS

¿CÓMO SE DEBE ESTUDIAR UNA OSTEO-ESPECÍFICOS

NO OSTEO-ESPECÍFICOS

•

Bifosfonatos

•

SERM’s (raloxifeno)

•

Calcitonina

•

THR

•

Estroncio

•

Tibolona

•

PTH

•

Vitamina D

DROGA EN OSTEOPOROSIS?

Agregar suplemento de calcio, si la ingesta dietética está por debajo de 1000 mg al día, + vitamina D si se sospecha deficiencia.

Evolución de los criterios para valorar

REQUERIMIENTOS ACTUALES DE LA FDA PARA APROBAR UN MEDICAMENTO PARA OSTEOPOROSIS

tratamientos en osteoporosis 1985-1990: Incremento de la masa ósea mensurable.

PRECLÍNICOS

1990-1995: Incremento de la masa ósea de columna lumbar anteroposterior y cuello femoral y disminución de los marcadores óseos.

• Histomorfometría a corto y largo plazo.

1995-2000: Incremento de la masa ósea de columna lumbar anteroposterior y cuello femoral, disminución de los marcadores óseos y reducción del riesgo de fractura.

• Estudios de la relación densidad /geometría del hueso.

2000-2005: Incremento de la masa ósea de columna lumbar anteroposterior y cuello femoral, disminución de los marcadores óseos, reducción del riesgo de fractura, rapidez de acción, seguridad y conservación de la microarquitectura ósea.

• Pruebas de biomecánica ósea.

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REQUERIMIENTOS ACTUALES DE LA FDA PARA APROBAR UN MEDICAMENTO PARA OSTEOPOROSIS

REQUERIMIENTOS ACTUALES DE LA FDA PARA APROBAR UN MEDICAMENTO PARA OSTEOPOROSIS

REQUERIMIENTOS ADICIONALES

CLÍNICOS

• Evolución de los marcadores bioquímicos del metabolismo óseo.

• Disminución de fracturas. • Efectividad luego de 3 o más años. • Biopsias óseas post-tratamiento. • Estudios de la densidad mineral en áreas críticas.

TRATAMIENTO EN OSTEOPOROSIS

¿COMO SE DEBE ELEGIR UN TRATAMIENTO EN OSTEOPOROSIS?

• Medición de la estatura y/o tamaño de la vértebra y/o deformidad de la columna. • Estudio de los síntomas (dolor). • Estudio del balance del calcio.

Definiciones de la FDA para la Terapéutica Farmacológica en Osteoporosis PREVENCIÓN: Una droga es aprobada con este fin si logra preservar la pérdida de la masa ósea, en mujeres postmenopaúsicas con masa ósea normal o baja. El objetivo final es aumentar o mantener la Densidad Mineral Ósea (DMO). TRATAMIENTO: Una droga es aprobada con este fin si ha sido estudiada en mujeres postmenopaúsicas con osteoporosis. El objetivo final es la Reducción de Fracturas.

OSTEOPOROSIS POSTMENOPAÚSICA DROGAS APROBADAS POR LA FDA Terapia Estrogénica de Reemplazo y Terapia Hormonal de Reemplazo: Prevención de Osteoporosis.

OSTEOPOROSIS POSTMENOPAÚSICA DROGAS APROBADAS POR LA FDA

ESTRÓGENOS y RALOXIFENO: Poseen además efectos extra esqueléticos.

Raloxifeno: Prevención y Tratamiento de la Osteoporosis. Calcitonina y PTH: Tratamiento de la Osteoporosis.

CALCITONINA, BIFOSFONATOS y PTH: Poseen sólo efectos esqueléticos.

Alendronato y Risedronato: Prevención y Tratamiento de la Osteoporosis.

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EVALUACION DEL TRATAMIENTO DE OSTEOPOROSIS

OSTEOPOROSIS POSTMENOPAÚSICA DROGAS APROBADAS POR LA FDA

EFICACIA Fármaco aprobado por la FDA y/o EMEA, con publicaciones

Cada droga debe ser utilizada en osteoporosis por su efecto a nivel óseo (prevención de la pérdida ósea y/o eficacia demostrada en la reducción de la fractura vertebral y no vertebral) y conociendo los efectos colaterales que pueda producir. La terapéutica debe ser INDIVIDUALIZADA para cada paciente.

científicas internacionales en revistas de alto impacto. Que haya demostrado aumento de la DMO. Reducción de los marcadores óseos Reducción del riesgo de fractura vertebral y de cadera. Que haya demostrado EFICACIA PRECOZ Y DURADERA. Que haya demostrado MANTENER LA CALIDAD ÓSEA NORMAL. SEGURO Y BIEN TOLERADO.

TERAPÉUTICA DE LA OSTEOPOROSIS - SÍNTESIS Drogas Aprobadas por la FDA

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

Evidencias de la eficacia de un tratamiento farmacológico

DROGA

Evidencia positiva de estudios chicos y no definitivamente bien controlados y randomizados.

C:

Resultados inconsistentes de estudios randomizados y controlados.

D:

Resultados positivos de estudios observacionales.

N:

Eficacia aún no establecida.

EFECTOS TERAPEUTICOS DE LAS NUEVAS DROGAS QUE SE PERFILAN EN OSTEOPOROSIS

DMO de Columna DMO de Fémur Marcadores Óseos

Bifosfonatos Ibandronato Zolendronato

ETIDRONA TO

ALENDRO NATO

RISEDRO NATO

PTH (1-34)

MARCADORES ÓSEOS

FRACTURA VERTEBRAL FRACTURA FEMORAL

S. Papapoulos . Pharmacologic Management of Osteoporosis, Methodological Issues, and Results of Intervention Studies. WHO, 2000.

Lasofoxifeno

CALCITONI NA

DMO FÉMUR

B:

Tibolona

RALOXIFE NO

DMO CLAP

A: Evidencia positiva demostrada por uno o más grandes estudios, con protocolos adecuados y randomizados.

Droga

THR

Estroncio Ranelato

FRACTURA NO VERTEBRAL

TRATAMIENTO EN OSTEOPOROSIS

PTH 1-84

NUEVAS TENDENCIAS EN EL TRATAMIENTO DE OSTEOPOROSIS

Fractura Vertebral Fractura de Cadera Fractura No Vertebral

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COMPONENTES DE LA FORTALEZA ÓSEA

NUEVOS CONCEPTOS EN OSTEOPOROSIS “Osteoporosis es un desorden esquelético caracterizado por el compromiso de la fortaleza ósea, que predispone a una persona a que se incremente su riesgo de fractura”

Normal

Cantidad Ósea

Calidad Ósea

Masa Ósea

Macroarquitectura

Densidad Mineral

Microarquitectura - Conectividad

Tamaño

Recambio Óseo - Resorción - Formación Propiedades del Material - Mineralización normal o no - Microlesiones - Disposición del Colágeno

Osteoporosis

Consensus Development Conference, JAMA 2001; 285: 785-95.

Chesnut et al. JBMR 2001; 16: 2163-72.

Determinantes de la Eficacia Antifractura de un Tratamiento en Osteoporosis

Determinantes de la Eficacia Antifractura de un Tratamiento en Osteoporosis

Fortaleza Ósea

Fortaleza Ósea Densidad Mineral Ósea (DMO)

Los Cambios en la DMO de Columna NO se Correlacionan Siempre con una Mayor Reducción del Riesgo de Fractura

Incremento Porcentual DMO de CLAP SIN Placebo

Aumento de la DMO

Determinantes de la Eficacia Antifractura de un Tratamiento de Osteoporosis

RR para Fractura

10

- 1.0

8

- 0.8

6

- 0.6

4

- 0.4

2

- 0.2

Marcadores Óseos Fortaleza Ósea

0 PROOF MORE-1 MORE-2 Calcitonina

Raloxifeno

FIT-2

FIT-1 Alendronato

VERT NA VERT MN

Risedronato

N. Watts et al, JBMR 2001

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Determinantes de la Eficacia Antifractura

El Descenso de los Marcadores de Resorción Ósea Tampoco es el Mejor Predictor de Eficacia Para Explicar la Disminución del Riesgo de Fractura

de un Tratamiento de Osteoporosis

25

I NC I DE N C I A

%

20

0-3 años incidencia de fractura vertebral

15

10

Fortaleza Ósea

5 0-1 año incidencia de fractura vertebral 0 -65

-60

-55

-50

-45

TRATAMIENTO:

-40 -35 -30 -25 NTX % Cambio Control

-20

-15

-10

-5

0

Microarquitectura

Risedronato 5mg

R. Eastell et al. JBMR 2001

Cambios Osteoporóticos en la Arquitectura Trabecular de la Vértebra Mujer Normal

Evaluación de la Microarquitectura

Mujer Osteoporotica (con Fx. vert.)

• La Histomorfometría en 2-D es útil para la evaluación de la estructura trabecular: Permite la caracterización individual de los elementos. • La 3-D Tomografía Microcomputada (3D micro TC) es útil para la cuantification de la región trabecular: Permite establecer la relación de un elemento con otro. -

Pérdida de la Masa Ósea y de las Trabéculas Horizontales Borah, et al. Anat. Rec. 2001

El Risedronato Preserva la Microarquitectura Ósea luego de 1 Año de Tratamiento

El Risedronato Preserva la Microarquitectura Ósea luego de 3 Años de Tratamiento Basal

3 Años

Control

Risedronato

Basal

1 Año

Babul, et al. OI 2002 World Congress on Osteoporosis Dufrense, et al. OI 2002 World Congress on Osteoporosis Borah, et al, JBMR 2001; 16 (Suppl 1): S218.

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Determinantes de la Eficacia Antifractura

TRATAMIENTO EN OSTEOPOROSIS

de un Tratamiento de Osteoporosis

Disposición Normal del Colágeno

Microlesiones en el Tejido Óseo (estudios con C14)

CONSIDERACIONES GENERALES PARA TODO TRATAMIENTO DE

Fortaleza Ósea

OSTEOPOROSIS CRISTALIZACION Mineralización Normal Formación de Cristales de Hidroxiapatita Normales

Errores Habituales

Errores Habituales

No tratar adecuadamente (baja dosis, alta dosis, drogas en asociaciones inadecuadas, no tener en cuenta el género del paciente –mujer o varón- etc.).

Dejar sin tratamiento patologías que lo requieran.

Ignorar los efectos colaterales deletéreos que producen todos los fármacos.

Usar drogas que en la actualidad se saben que son ineficaces para lo que se busca tratar.

FÁRMACO IDEAL

FÁRMACO IDEAL

Vía de administración preferentemente oral.

Bajo costo.

Seguridad a corto y largo plazo.

Efectividad en reducir en forma rápida y sostenida la pérdida ósea acelerada.

Baja frecuencia de efectos colaterales e interacciones con otros medicamentos. No carcinogenético.

Capacidad de disminuir la incidencia de fracturas osteoporóticas en cualquier sitio del esqueleto, tanto en una fase temprana como en una fase avanzada de la enfermedad

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RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL USO DE CUALQUIER FARMACO 

Planear el tratamiento a largo plazo. El efecto protector contra fracturas puede tardar de uno a dos años para hacerse evidente.



Respetar las dosis recomendadas para prevención o tratamiento. Alterar la dosificación recomendada puede conducir a fracasos terapéuticos y/o efectos secundarios indeseables.



Individualizar el tratamiento de cada paciente, los beneficios, costos y posibles riesgos de cada terapia.

RECOMENDACIONES GENERALES PARA CUALQUIER FARMACO

RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL USO DE CUALQUIER FARMACO



El criterio principal para indicar cualquier tratamiento, debe ser disminuir el riesgo de fractura, por lo que se deben preferir los que hayan demostrado los mejores resultados.



Es importante recordarles a los pacientes que solo con apego al tratamiento se logran los buenos resultados reportados en la literatura.

OSTEOPOROSIS DESAFIOS PARA EL FUTURO Consensuar los objetivos terapéuticos





En el caso de prevención de la osteoporosis, es de suma importancia reconocer el umbral de tratamiento, es decir cuando se empieza a tratar.

Evaluar datos semejantes entre los diversos agentes terapéuticos Establecer la importancia de la vitamina D Determinar que pacientes osteopénicos tienen aumentado el riesgo de fractura

Se recomienda intervención terapéutica cuando el resultado de la densitometría muestra un T score por debajo de –2.0 , en presencia de factores de riesgo mayores, pero en especial con fractura previa.

Aumentar la adherencia a los medicamentos (costos menores y formas farmacéuticas mas cómodas de utilizar para los pacientes)

¡¡¡¡ GRACIAS !!!!

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