Tratamiento de la dislipemia

La dislipemia es un factor de riesgo cardiovascular, entre otros

No fumadores Mortalidad coronaria a 6 años (estudio Whitehall)

Fumadores

Estudio de los 7 países: relación diferente entre C-LDL i mortalidad por CI

Estudio MONICA: mortalidad por CI

La paradoja del Sur de Europa • Francia: baja mortalidad por CI en un país con gran consumo de grasas saturadas. • España: baja incidencia de CI con elevada prevalencia de factores de riesgo cardiovascular.

Tasas ajustadas por edad de mortalidad por CI en España por provincias, 1996 Hombres. 1996

Mujeres. 1996

128 a 170

57 a 78

116 a 128

51 a 57

109 a 116

45 a 51

98 a 109

44 a 45

87 a 98

39 a 44

79 a 87

35 a 39

57 a 79

27 a 35

Adaptado de: Instituto Nacional de estadística. Morbilidad hospitalaria por enfermedad isquémica del corazón por sexo. España 1977-1993. (Cited 1999 Feb 1). [2 screens]. Disponible en: URL: http://193.146.50.130/cardiov/tabla1i.html.

Edad 35-39 0 40-44 1 45-49 3 50-54 4 55-59 6 60-64 7 65-69 9 70-74 10

cHDL Diabetes Tabaco PAS CT 25 30 35 40 45 50 60 70 80 No = 0 No = 0 sin TTM. 160 8 7 5 5 4 3 2 1 0 Si = 3 Si = 4 < 110 0 170 8 7 6 5 4 4 2 1 0 110-124 1 180 9 7 6 5 5 4 3 2 1 125-144 2 190 9 8 7 6 5 4 3 2 1 145-164 2 200 9 8 7 6 5 5 3 2 1 165-184 3 210 10 8 7 6 6 5 4 3 2 185-184 4 220 10 9 8 7 6 5 4 3 2 185-214 5 230 10 9 8 7 6 6 4 3 2 > 215 6 240 10 9 8 7 7 6 5 4 3 250 11 9 8 8 7 6 5 4 3 260 11 10 9 8 7 6 5 4 3 270 11 10 9 8 7 7 5 4 3 280 11 10 9 8 8 7 6 5 4 290 12 10 9 9 8 7 6 5 4 300 12 11 10 9 8 7 6 5 4 Tabla de Framingham para varones de 35-74 a. de edad sin enfermedad cardiovascular

PAS con TTM. < 110 0 110-114 1 115-124 2 125-134 3 135-144 4 145-154 5 155-215 6 > 215 6

N Engl J Med 1998; 339: 229-34

Objetivo del tratamiento

Disminuir el colesterol LDL e incrementar el colesterol HDL Disminuir la incidencia de cardiopatía isquémica Disminuir la incidencia de patología cardiovascular Disminuir la mortalidad

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS • Control de los FR para disminuir el RCV: tabaquismo, diabetes, hipertensión, obesidad, sedentarismo • Dieta pobre en grasa saturada y rica en monoinsaturada • Pescado (azul): 3 días/semana • Omega-3, si CI • Actividad física regular, isotónica (3 días/sem, 30 min)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• • • •

Fibratos Resinas fijadoras de ácidos biliares Inhibidores de la HMG Co A- Reductasa Ezetimibe

Efecto de los hipolipemiantes sobre el colesterol LDL, HDL y los triglicéridos C-LDL

C-HDL

TG

Estatinas

18-55%

5-15%

7-30%

Fibratos

5-20%

10-20%

20-50%

Resinas

15-30%

3-5%

Ezetimibe Dieta

12-17% 10-15%

-

o= -

=

50%

Control cLDL mg/dl (mmol/l)

Buen control

Mal control

Prevención Primaria: riesgo elevado

< 130 (3,4) C

> 130 ( 3,4) C

Prevención secundaria

< 100 (2,6) C

≥ 100 (2,6) A

Guía ICS 2008

PREVENCIÓN SECUNDARIA: efectos beneficiosos del tratamiento farmacológico • Reducción de la morbilidad cardiovascular • Reducción de la mortalidad global • Fármacos: – Gemfibrozil (si HDL bajo) – Simvastatina – Pravastatina – Atorvastatina

Determinación del perfil lipídico

cLDL < 100 mg/dl (2,6 mmol/l)

cLDL > 100 mg/dl (2,6 mmol/l)

Cribraje anual

Medidas NF ** + estatinas***

PREVENCIÓN PRIMARIA: efectos beneficiosos del tratamiento • Reducción del 20-30% del riesgo de cardiopatía isquémica • Fármacos: – – – – – –

Resincolestiramina Gemfibrozil Lovastatina Pravastatina Simvastatina Atorvastatina

PREDIMED (Ann Intern Med 2006;145:1-11) • Resultados preliminares del estudio PREDIMED • 772 pacientes entre 50 y 80 años y riesgo coronario elevado • ACC con tres grupos de tratamiento: a)dieta baja en grasas; b i c)dietes mediterráneas suplementadas con aceite de oliva o nueces • Cambios en muchas variables a los 3 meses: – glucemia plasmática (-0,39 mmol/L y –0,30 mmol/L) – TA sistólica (-5,9 y –7,1 mnHg) – Razón de C-HDL/C-LDL (-0,38 mmol/L y –0,36 mmol/L)

Determinación de CT CT > 200 mg/dl (>5.2 mmol/L)

CT < 200 mg/dl (5.2 mmol/L) (Diabéticos: perfil lipídico anual)

Determinación cada 5 años**

Perfil lipídico

cLDL < 240 mg/dl ( 6 mmol/L)

cLDL > 240 mg/dl*** ( 6 mmol/L)

Calcular RC RC < 10% a 10 años

RC > 10% a 10 años

Medidas NF Perfil lipídico mínimo a los 5 a y cálculo del RC mínimo a los 5 a**

Medidas NF 3-6 m y evaluar su eficacia con nuevo perfil lipídico

Objetivo terapéutico: cLDL < 130 mg/dl (3,3 mmol/l))

Control anual

Tratamiento**** farmacológico

Potencia de les diferentes estatinas para reducir el C-LDL

Se pueden conseguir unas disminuciones similares de C-LDL con las diferentes estatinas. Les más potentes producen disminuciones superiores a dosis más bajas, pero también producen efectos indeseados más fácilmente. BMJ 2003; 326: 1423-9

ESTATINAS y MIOTOXICIDAD

• Incidencia: 1-7% tratados • Patrón: – mialgia: dolor, entumecimiento, debilidad – miositis: debilidad muscular autolimitada – miopatía: CPK 10 veces superiores con necrosis muscular y cambios EMG. – rabdomiolisis: proceso agudo, fulminante con mioglobinemia y mioglobinúria • Efecto indeseado dependiente de la dosis • Incremento del riesgo con fibratos concomitantes

Toxicidad de les estatinas • dolor abdominal, estreñimiento, nauseas, vómitos • calambres, mialgias, aumento CPK y transaminasas • menos frecuentes: rabdomiolisis, vértigo, cefalea, exantemas, visión borrosa, disgeusia, alopecia • Hepatotoxicidad: transaminasas antes del tt., y a lea 8 semanas y cada 6 meses. Suspender si ALT llega a 3 veces su valor normal • Miotoxicidad: Determinar CPK si síntomas de mialgia y debilidad (decir a los pacientes que consulten si tienen dolor muscular inexplicable). Suspender si CPK 10 veces el valor normal.

Conveniencia de las estatinas • Contraindicadas en el embarazo y la lactancia • Ajustar las dosis en insuficiencia hepática • Precaución al asociar con gemfibrozil o ciclosporina

Diferencias entre estatinas ↓ LDL

↑ HDL

↓ TG

Pre 1ª

Pre 2ª

++

+

+

+

0

Simvastatina

++/+++

+

+

+

++

Pravastatina

++/+++

+

+

++

++

Fluvastatina

+/++

+

+

0

?

Atorvastatina

+++

+

++

+

+

Lovastatina

Simvastatina

Pravastatina

Atorvastatina

Lovastatina

Fluvastatina

Dosis diaria

20-40 mg

20-40 mg

10-80 mg

20-80 mg

20-80 mg

Efecto lípidos

↓ LDL 32- 42% ↓ TG 10% ↑ HDL 2- 8%

↓ LDL 24-33% ↓ TG 11-14% ↑ HDL 5-12%

↓ LDL 37-55% ↓ TG 14-45% ↑ HDL 2%

↓ LDL 29-45% ↓ TG 10-20% ↑ HDL 8.6%

↓ LDL 21-33% ↓ TG 13.9% ↑ HDL 0-8%

Eficacia CV

PP: reduce CI, PS: reduce CI mortalitad CV y total

PP reduce CI PS: reduce CI mortalitad CV y total

PP: reduce CI PS: reduce CI y mort CV, no total

PP: reduce CI

-

Efectos indeseados

Digestivos, cefalea, hepatotoxicidad1, miopatia2

Contraindicac.

Embarazo, lactancia. hepatopatia activa, colestasis; precaución si hª de hepatopatía Insuficiencia renal grave (atención si aclaramiento de creatinina < 30 ml/min), Factores riesgo miopatía (ancianos, IR, enolismo; iniciar dosis bajas, control CK)

Interacciones

gemfibrocilo, ciclosporina, amiodarona, ACO, digoxina

Coste

0.23€/día (20 mg)

1.29€/día (40 mg)

0.9€/día (10 mg)

0.52€/día (40 mg)

1.24€/día (40 mg)

Toxicidad y conveniencia del gemfibrozil • náuseas, dolor abdominal, diarrea, erupciones cutáneas • menos frecuentes: alteraciones hepáticas, litiasis biliar, miopatia • riesgo aumentado de miopatía con estatinas

Toxicidad y conveniencia de la colestiramina • estreñimiento, náuseas, vómitos, dolor abdominal y esteatorrea • empeoramiento de hipertrigliceridemia • Disminución de la absorción: digoxina, anticoagulantes orales, vitaminas liposolubles, bloqueadores β-adrenérgicos, tiroxina...

Ezetimibe • Inhibición de la absorción intestinal de colesterol y fitosteroles • Disminución de 13% CT y 18% C-LDL vs placebo • Efecto aditivo al de les estatinas • ¿Impacto clínico? NO REDUCCIÓN CI • 3 meses: ¿EFECTOS INDESEADOS? • Digestivos, transaminasas, mialgias

Estudios de morbimortalidad en marcha con ezetimibe + simvastatina SHARP Nombre completo Tratamientos

Participantes

Study of Heart and Renal Protection Ezetimiba 10 mg/día + simvastatina 20 mg/día frente a placebo* Aprox. 9.000 pacientes (≥40 años de edad) con nefropatía crónica (creatinina ≥1,5 md/dl en mujeres; ≥2 mg/dl en varones, o sometidos a diálisis)

Criterio de valoración principal

Momento de aparición episodios vasculares importantes (IM, ictus, revascularización, muerte cardíaca)

Duración prevista

4 años

ENHANCE

SEAS

IMPROVE-IT

Ezetimibe and Simvastatin in Hypercholesterolemia Enhances Atherosclerosis Regression

Simvastatin + Ezetimibe in Aortic Stenosis

Improved Reduction of Outcomes: VYTORIN (INEGY) Efficacy International Trial

Ezetimiba 10 mg/día + simvastatina 80 mg/día frente a simvastatina 80 mg/día

Ezetimiba 10 mg/día + simvastatina 40 mg/día frente a placebo

Ezetimiba 10 mg/día + simvastatina 40 mg/día frente a simvastatina 40 mg/día

1.400 pacientes (de 45 a 85 años) con estenosis Aprox. 10.000 pacientes moderada asintomática de la con síndromes coronarios válvula aórtica (velocidad agudos Doppler de 2,5–4,0 m/s), C-LDL 130 mg/dl y RC (REGICOR) > 10% en 10 años • - cLDL >240 mg/dl

Tratamiento de elección • - PS y cLDL > 100 mg/dl • - PP, cLDL > 130 mg/dl y RC (REGICOR) > 10% en 10 años • - cLDL >240 mg/dl • Simvastatina 10-40 mg/24h

Alternativas •

No alcance del objetivo con simvastatina 40mg: – Atorvastatina, 40-80 mg/24h



Interacción documentada: – Pravastatina 20-40 mg/24h

• • • •

HTG con riesgo de pancreatitis (TG > 1.000 mg/dl) TG > 500 mg/dl después de medidas higiénico-dietéticas durante 3-6 m PP, RC (REGICOR) > 10% en 10 años y dislipemia mixta con HTG predominante disbetalipoproteinemia o HFC – Gemfibrozil 600mg/12h