TECNICA QUIRURGICA DEL TRASPLANTE HEPATICO

39 Emilio Vicente Yolanda Quijano Javier Nuño Pedro López-Hervás Gustavo Zarzosa Gloria Rodríguez Gustavo Díaz Asunción Aguilera

La técnica quirúrgica del trasplante hepático (TH) suele representar en muchas ocasiones, un auténtico reto para el cirujano. La situación clínica del paciente, las alteraciones hematológicas secundarias a la enfermedad hepática terminal y las difíciles condiciones locales encontradas como manifestación de la hipertensión portal existente condicionan la dificultad del procedimiento. Procesos quirúrgicos previamente realizados, especialmente en el área hepato-biliar incrementan de una forma notable esta dificultad. Tres diferentes etapas se aprecian con clara nitidez en la historia de la técnica quirúrgica del trasplante hepático. La primera de ellas, se inicia en 1963 con la realización del primer TH clínico (1) en la Universidad de Denver y concluye en 1980. En este periodo de tiempo, el procedimiento entraba dentro de los considerados de “investigación clínica”. A las limitaciones en los recursos tecnológicos existentes y lógica inexperiencia en la técnica quirúrgica se le asociaba las dificultades anestésicas, manifestadas fundamentalmente en la dificultad del mantenimiento hemodinámico del paciente en la fase anhepática y en el manejo de las alteraciones hematológicas encontradas antes, durante y después de la realización del trasplante. Las consecuencias de todo ello eran evidentes; duración muy prolongada de la técnica, elevado consumo de hemoderivados y una importante mortalidad operatoria. Desde 1980, evidentes mejoras en la técnica quirúrgica de la explantación del órgano afecto y su posterior implante con especial énfasis en las anastomosis vasculares, el perfeccionamiento de aparatos de elec-

trocoagulación, el uso rutinario del by-pass venovenoso para el mantenimiento hemodinámico del enfermo en la fase anhepática, una monitorización anestésica más agresiva en el trasplante y un control más estricto de la situación hematológica del enfermo para detectar las alteraciones existentes en las diferentes fases de la cirugía que permitiesen una adecuada terapia sustitutiva, fueron factores que contribuyeron, independientemente de otros aspectos inmunológicos y médicos, a la mejora de los resultados (2, 3, 4, 5). La década de los 90 constituye la definitiva consolidación del procedimiento, que ha permitido un notable desarrollo de las denominadas técnicas alternativas; reducción del injerto, bipartición del injerto y trasplante hepático de donante vivo. Durante estos años, el factor técnico más importante ha sido la realización de la hepatectomía del receptor con preservación de la vena cava receptora (6) abandonando progresivamente el uso del by-pass veno-venoso. La técnica quirúrgica del TH tiene cuatro fases claramente definidas: 1) Hepatectomía del órgano afecto, 2) Fase anhepática, 3) Implante y 4) Hemostasia y reconstrucción biliar.

HEPATECTOMIA Tras la preparación del campo abdominal, una doble incisión subcostal es realizada, evitando efectuar rutinariamente una ampliación vertical en sentido xifoideo. Solamente en pacientes obesos o con un arco costal muy cerrado en los que exista dificultad para el abordaje de la vena cava 493

suprahepática consideramos necesaria esta prolongación. La incisión subcostal derecha, realizada como mínimo a 1 cm. del borde costal, debe de alcanzar la línea media axilar, prolongando la longitud de la izquierda en función de las características anatómicas del enfermo. Otro tipo de incisiones como las combinadas toraco-abdominales no parecen en nuestra opinión, estar justificadas en la actualidad. En aquellos pacientes en los que por anomalías vasculares existentes se requiera una reconstrucción vascular que deba alcanzar la aurícula derecha, el abordaje por vía abdominal transdiafragmática e intrapericárdica a dicha cavidad cardiaca es sencillo, evitando de esta forma la apertura esternal. Un adecuado separador que facilite la apertura del arco costal es colocado a efectos de obtener una buena exposición. La confirmación de anomalías arteriales es obligada en este momento La palpación adecuada retroportal o del ligamento gastrohepático permite confirmar la existencia de orígenes anómalos de la arteria hepática derecha o izquierda, respectivamente. Si la indicación del trasplante es por un proceso tumoral, una correcta y meticulosa exploración de la cavidad abdominal debe de realizarse, efectuando biopsias ante la presencia de afectación ganglionar o signos macroscópicos de posible diseminación extrahepática. La confirmación de estos hallazgos descartaría la realización del trasplante. La disección del hígado debe de adaptarse a las condiciones locales encontradas, especialmente en aquellos pacientes que hayan tenido cirugías previas o repetidos episodios de peritonitis bacteriana, a efectos de minimizar las perdidas hemáticas durante la cirugía. Independientemente de este aspecto, el abordaje del hilio es el primer paso quirúrgico que se debe de realizar con la identificación, liberación y posterior sección proximal de arteria hepática y vía biliar. Es aconsejable efectuar esta sección tras confirmar la validez del hígado donante. Durante esta fase, el control manual del pedículo hepático asegura, un rápido y seguro control del mismo para aquellos casos en los que se produjera alguna lesión vascular. Tras la sección proximal de la arteria hepática y vía biliar extrahepática, la vena porta es fácilmente identificada y liberada del tejido linfograso circundante, confirmándose por sus características y palpación la presencia de una trombosis a dicho nivel. 494

La ligadura o cauterización de los ligamentos suspensorios del hígado según el grado de colateralidad existente: ligamento falciforme, triangular derecho e izquierdo y gastro-hepático facilita el abordaje de la vena cava inferior. Este abordaje en su porción intrahepática entre el lóbulo caudado y las venas renales, se facilita tras una correcta movilización del hígado. En pacientes con severa hipertensión portal es obligada una rigurosa disección y hemostasia que evitará importantes pérdidas hemáticas, especialmente tras la revascularización del injerto. La liberación de la vena cava inferior debe de ser completa en toda su circunferencia para facilitar la colocación de un clamp vascular si se efectúa la técnica clásica, es decir la resección del órgano afecto con la vena cava. La vena adrenal es identificada y ligada. La disección debe de proseguir proximalmente, liberando la vena cava del espacio retroperitoneal tras la rotación del hígado a la derecha e izquierda, respectivamente hasta alcanzar la porción infradiafragmática, donde se rodea para facilitar su clampaje. El comienzo de la fase anhepática comienza con el clampaje y posterior sección de la vena porta y vena cava inferior infra y suprahepática y la realización de la hepatectomía total. La colocación del clamp vascular en la vena cava inferior suprahepática se efectúa englobando el diafragma y su sección a través del propio parénquima hepático a efectos de obtener la máxima longitud de la misma. Con el mismo objetivo, la vena cava inferior infrahepática es seccionada muy próxima al lóbulo caudado. Si en la sección de la vena porta se comprobase la existencia de un trombo portal o porto-mesentérico, se debe de proceder a la extracción del mismo con el objeto de intentar restablecer un adecuado flujo portal al injerto antes del clampaje de la vena cava inferior. La trombectomía (7), la interposición de un injerto venoso desde la vena mesentérica del receptor a la vena porta del donante (8,9) o más excepcionalmente la arterialización de la vena porta (10) o transposición cavo-portal (11) en casos de imposibilidad de obtener un flujo venoso adecuado son las opciones técnicas. Una vez retirado el hígado afecto de la cavidad abdominal, se debe de realizar una cuidadosa preparación de los pedículos vasculares del receptor para la posterior reconstrucción. Esta preparación que tiene un gran importancia en todos los pedículos vasculares, la ti-

ene muy especialmente en la vena cava suprahepática, donde es obligado en ocasiones realizar el cierre de alguna de las venas hepáticas a efectos de adaptar el tamaño de la vena cava donante y receptora.

FASE ANHEPATICA En la técnica denominada como clásica (2) en donde se reseca el hígado con la vena cava retrohepática sin ningún método de soporte mecánico, se produce una anulación completa del flujo venoso portal y sistémico con la ya conocida congestión del territorio esplácnico y retroperitoneal. El descenso del gasto cardiaco producido por la oclusión del flujo venoso puede provocar el desarrollo de insuficiencia cardiaca, hipotensión arterial, arritmias e incluso paro cardiaco (3). Por ello antes de la resección es necesario realizar una maniobra de clampaje vascular al menos durante tres minutos, con el objeto de comprobar el grado de tolerancia hemodinámica a esta interrupción vascular. Equipos anestésicos experimentados consiguen mantener la estabilidad hemodinámica del paciente cuando existe una moderada o severa hipertensión portal durante un periodo no superior a los 45 minutos que es el tiempo aproximado para poder realizar con seguridad las tres anastomosis vasculares; vena porta y vena cava necesarias para reestablecer el flujo venoso. Dos diferentes procedimientos han sido descritos para solucionar las alteraciones hemodinámicas existentes en esta fase: 1) Utilización de una derivación externa veno-venosa o by pass activo femoro-porto-axilar (4) y 2) La preservación de la vena cava receptora con o sin utilización de bypass porto-axilar (6).

DERIVACIÓN EXTERNA VENO-VENOSA La derivación externa veno-venosa no tiene en la actualidad un uso rutinario en el TH (12). Debe de contemplarse su utilización en pacientes con escasa o nula circulación colateral y en los que por razones técnicas o anatómicas no pueda realizarse la técnica de piggyback, en enfermos con hipertensión portal severa e importantes dificultades técnicas provocadas por intervenciones previas realizadas en el hilio hepático y finalmente ante la intolerancia hemodinámica al clampaje hiliar. Su utilización está contraindicada en paci-

entes trasplantados por síndrome de Budd-Chiari. Los pasos quirúrgicos inicialmente descritos no se modifican cuando se opta por la utilización del by-pass veno-venoso (Bomba centrífuga. Bio-medicus). Una vez liberada la vena cava inferior del tejido retroperitoneal que le rodea, una disección inguinal y axilar se realiza por dos diferentes equipos quirúrgicos con el objetivo de identificar y liberar la vena safena izquierda en su confluencia con la vena femoral y la vena axilar izquierda, respectivamente en un reducido plazo de tiempo. La canulación de ambas venas con cánulas adecuadas a su calibre, habitualmente 16-20 Fr, precede a la introducción de otra cánula portal de un calibre superior; 28-34 Fr. La existencia de una trombosis portal puede obligar a realizar la canulación a través de la vena mesentérica inferior. Todas ellas son introducidas de una forma suave para evitar lesiones en la pared venosa y aseguradas firmemente para evitar su movilización. La colocación percutánea de la cánula en la vena femoral y vena yugular, respectivamente, representan una excelente alternativa a la disección abierta de ambas venas. En este momento la circulación del by-pass puede ser iniciada y completada la hepatectomía total con sección de la vena cava inferior en los niveles anteriormente descritos. La obtención de un flujo adecuado representa un aspecto de singular importancia. Flujos inferiores a 1000 ml/min suelen ir asociados a la formación de trombos en el circuito y en consecuencia a la ineficacia del sistema de drenaje. La descompresión del territorio esplácnico por la utilización del by-pass veno-venoso activo facilita la posibilidad de realizar una cuidadosa hemostasia de dicha área con la peritonización del área retroperitoneal, así como la reconstrucción venosa del injerto sin ningún tipo de precipitación. Complicaciones como fenómenos tromboembólicos asociados o complicaciones locales de la canulación venosa han sido descritas con la utilización del by-pass veno-venoso en el TH (3).

PRESERVACIÓN DE LA VENA CAVA RECEPTORA (TÉCNICA DE PIGGYBACK) La primera descripción de esta técnica corresponde a Calne (13) en 1968, aunque su popularización corresponde a Tzakis (6). En la actualidad se le considera como el procedimiento de elección en el TH (14). Su utilización se ha asociado a un menor consumo de hemoderivados así como 495

a una reducción en el tiempo operatorio y una menor incidencia de complicaciones post-operatorias (14). Sin embargo las condiciones anatómicas pueden hacer modificar este criterio. Hígados cirróticos atróficos firmemente adheridos a la vena cava presentan una mayor dificultad para su movilización y en consecuencia un mayor riesgo de hemorragia en la fase de disección de la vena cava. Por el contrario y aunque pudiera parecer lo contrario, hígados de gran tamaño no suelen plantear grandes dificultades técnicas para la realización de la técnica de piggyback. Aunque su utilización puede ir asociada al de un by pass parcial porto-axilar, no es necesaria la asociación de ambos procedimientos debido a que la preservación de la vena cava receptora permite realizar el TH con una adecuada estabilidad hemodinámica, sin la necesidad de efectuar una derivación externa veno-venosa. Algunos autores (15,16) han defendido la realización de un shunt porto-cava temporal asociado, con el objetivo de descomprimir el territorio esplácnico durante la fase anhepática. Si bien de forma rutinaria no parece estar justificado, en aquellos pacientes que presentan una circulación portosistémica mínimamente desarrollada como en los trasplantes realizados por hepatitis fulminante, esta derivación temporal puede tener una especial indicación. Técnicamente, el TH con preservación de vena cava receptora obliga a la identificación, aislamiento y ligadura de las pequeñas venas hepáticas tributarias de la vena cava sin necesidad de aislar la vena cava inferior. La disección que permite ir separando progresivamente la vena cava del hígado, hasta alcanzar la bifurcación de las tres venas hepáticas, que se disecan de forma individualizada. En órganos de difícil movilización, la sección de la vena porta facilita la última parte de la liberación del hígado de la vena cava. La colocación de un clamp vascular en forma transversal a nivel de las tres venas hepáticas, comprometiendo de una forma ligera el flujo en la vena cava aunque sin manifestación hemodinámica, permite tras la sección de las mismas dentro del propio parénquima, la realización de la hepatectomía total. Esta forma de colocación del clamp vascular permite obtener tras la apertura del ostium de separación de las tres venas hepáticas una amplia cavidad venosa de aproximadamente 3 cm. de diámetro que facilita un adecuado drenaje del in496

jerto. De cualquier forma, la colocación del clamp vascular dependerá del tipo de reconstrucción venosa a efectuar.

IMPLANTE Tras la colocación del injerto sobre el campo operatorio protegido por compresas humedecidas con suero a 4º C la fase del implante se inicia con la realización de la anastómosis de la vena cava inferior en su porción suprahepática. Mientras tanto y a través de la cánula mantenida en la vena porta se perfunde el hígado con una solución de Ringer lactato a 4º C a efectos de “lavar el hígado” y eliminar la solución de preservación que se mantiene en el árbol vascular intrahepático. Aunque la cantidad a perfundir dependerá del tamaño del hígado y del valor de potasio sérico existente en ese momento en el receptor, se considera que 1 litro es la cantidad adecuada en los adultos. Una cuidadosa sutura continua con material monofilamento (3/0) deberá facilitar una óptima adaptación de la vena cava donante y receptora. La longitud de ambas deberá de ser la adecuada a efectos de evitar la angulación de la anastómosis, angulación que podría incrementarse con el cierre de la cavidad abdominal. Su consecuencia sería la alteración del flujo venoso y el consiguiente riesgo de trombosis. La anastómosis de la vena cava inferior infrahepática se realiza de la misma forma. Pacientes en los que se realiza una preservación de vena cava receptora, se pueden realizar diferentes formas de reconstrucción en la vena cava inferior suprahepática. Cuando existe una adecuada proporción en el tamaño de ambas estructuras venosas, la forma más frecuentemente realizada es la anastómosis de la vena cava donante a la cavidad creada por la sección y apertura del ostium de las tres venas hepáticas (6). El tamaño obtenido en la anastómosis y la colocación “natural” del injerto en la cavidad abdominal garantiza el drenaje. Si dicha desproporción existiese, el cierre de una vena hepática, preferentemente la derecha, para obtener una adecuada posición del injerto en la cavidad abdominal o la realización de una anastómosis cavo-caval latero-lateral facilita igualmente el drenaje venoso (17). En la técnica de piggyback se efectuará el cierre de forma manual o mecánica de la vena cava donante tras la ligadura de pequeñas venas hepáticas, a efectos de abandonar una porción de vena cava de pequeña longitud.

La reconstrucción portal se inicia una vez adaptada la longitud y el tamaño de la vena porta donante y receptora. Esto evitará la redundancia venosa y/o acodamiento que pueda dificultar el flujo venoso post-operatorio y la trombosis vascular. La sección de vena porta sobrante se debe de realizar siempre en la parte donante, a efectos de facilitar la técnica y de preservar la vena porta receptora ante un posible retrasplante. Con el objetivo de evitar la estenosis anastomótica, es necesario anudar la doble sutura continua de material monofilamento irreabsorvible (5/0), a una distancia de la pared del vaso similar al diámetro del mismo (factor de crecimiento). Debido al gran flujo de la vena porta, esta distancia es recuperada, evitando de esta forma la hemorragia a través de la línea de sutura. Una vez finalizada esta reconstrucción venosa, el injerto puede ser revascularizado. La revascularización del injerto se realiza una vez eliminado el aire y la solución de preservación utilizada que se mantiene en el árbol vascular intrahepático. A la forma tradicional de “lavado hepático” con una solución de Ringer lactato a 4º C, descrita previamente y que representa nuestra forma habitual de actuar, se le pueden añadir como procedimiento alternativo, el lavado del hígado con la propia sangre del receptor. Para ello, se desclampa primeramente la vena porta permitiendo el drenaje a través de la vena cava inferior. Por el momento, no ha sido demostrada la superioridad de ninguna de estas opciones. La forma más usual es realizar esta revascularización solamente con el drenaje venoso. Así, tras el desclampaje de la vena cava inferior, primeramente en su porción suprahepática y posteriormente en la infrahepática se retira el clamp vascular colocado en la vena porta, visualizándose el cambio de la tonalidad del órgano. La otra posibilidad es obtener la revascularización arterial y venosa del órgano de una forma simultánea (18). Teniendo en cuenta que la reconstrucción arterial es la más compleja de todas las que se realizan y en consecuencia la que requiere más tiempo quirúrgico, esta revascularización simultánea se debe de realizar únicamente en aquellos pacientes en los que esté mantenido el flujo de la vena cava y de la vena porta durante la fase anhepática. Los discutibles beneficios de la misma no justifican la prolongación de una fase anhepática prolongada con interrupción del flujo venoso.

El tipo de reconstrucción arterial a efectuar dependerá básicamente de las anomalías anatómicas halladas en el donante y receptor y de las características de los vasos a anastomosar. Suele representar la técnica de reconstrucción vascular que exige una mayor destreza y entrenamiento técnico. Por otra parte las consecuencias que se derivan de una técnica inadecuada suelen ser desastrosas, con pérdida muy frecuente del injerto y necesidad de un retrasplante. Independientemente de una correcta y meticulosa técnica quirúrgica, dos son los principios quirúrgicos que deben mantenerse en esta reconstrucción: realizarla cuando es posible en zonas que permitan obtener una correcta dimensión anatómica y evitar que quede una arteria redundante que pueda ser responsable junto a otros factores médicos o quirúrgicos de su oclusión post-operatoria. Para este último aspecto, las zonas de bifurcación de la arteria hepática en el receptor; bifurcación lobar derecha e izquierda o la zona de salida de la arteria gastroduodenal o arteria esplénica son adecuadas para obtener un parche de Carrel que facilite la reconstrucción arterial con el tronco celiaco del donante. Sutura continua anudada una vez que se ha desclampado la arteria y recuperado el flujo arterial a efectos de evitar una estenosis anastomótica o sutura entrecortada con material monofilamento (7/0) en arterias de pequeño calibre siempre ayudados por lupas de magnificación es la técnica de elección. Algunas anomalías arteriales encontradas en el donante pueden exigir reconstrucciones vasculares diferentes (19, 20). Todas ellas tienen un objetivo común; convertir las alteraciones anatómicas encontradas en un único vaso arterial, preferiblemente el de mayor calibre, para realizar una cómoda anastomosis con la arteria del injerto. De todas las anomalías anatómicas encontradas la que requiere un mayor esfuerzo quirúrgico es la presencia de una arteria hepática derecha procedente de la arteria mesentérica superior del donante. En estos casos es obligado efectuar una anastomosis entre el origen en la aorta de la propia arteria mesentérica y el tronco celiaco, de tal forma que la arterialización del injerto se realiza entre la arteria mesentérica superior del donante y la arteria hepática o tronco celiaco del receptor. En aquellos casos en los que el receptor tenga una doble vascularización arterial; arteria hepática derecha accesoria y arteria hepática propia, debe de utilizarse la rama arterial dominante. 497

Una excelente alternativa a estos procedimientos es reconstrucción arterial mediante la interposición de los dos injertos iliacos extraídos del donante (21). Esta interposición utilizando un conducto prepancreático, transmesocólico y retrogástrico entre la aorta abdominal receptora a nivel infrarenal justo por encima de la salida de la arteria mesentérica inferior o supraceliaca especialmente en los pacientes pediátricos, permite solucionar situaciones complejas derivadas fundamentalmente de una arteria hepática receptora no adecuada.

HEMOSTASIA Y RECONSTRUCCIÓN BILIAR Una vez revascularizado el injerto, comienza una fase tediosa pero muy importante en la posterior evolución del trasplante y del enfermo, como es la obtención de una correcta hemostasia. Para ello se visualizarán con detenimiento el estado de las suturas vasculares y del lecho quirúrgico, especialmente el área retroperitoneal, a efectos de detectar puntos sangrantes que se controlarán con puntos hemostáticos. Cuando se ha realizado la técnica clásica, una reperitonización del espacio retroperitoneal facilitará en muchas ocasiones el control rápido de la superficie sangrante. De cualquier forma, el grado de dificultad en obtener la hemostasia dependerá fundamentalmente de la meticulosidad quirúrgica empleada durante la resección del órgano afecto y en las anastómosis vasculares. El control quirúrgico de la hemostasia requerirá en esos momentos de la estrecha colaboración del equipo anestésico a efectos de ir corrigiendo las alteraciones en la coagulación que hayan podido aparecer tras la revascularización del injerto. La valoración hemodinámica del injerto debe realizarse una vez confirmada la ausencia de puntos sangrantes en el campo quirúrgico (22). La medición del flujo arterial y portal, lógicamente relacionadas con la hemodinamia sistémica del paciente, permitirá conocer la situación hemodinámica hepática y en consecuencia el estado de las reconstrucciones vasculares realizadas así como la existencia de “robo vascular” a través de conexiones vasculares espontáneas que deberán ser ligadas a efectos de disminuir la incidencia de complicaciones vasculares. Diferentes técnicas han sido descritas en la reconstrucción biliar del trasplante hepático 498

(23,24). Inicialmente, el uso de la vesícula biliar como conducto interpuesto entre la vía biliar donante y receptora (25) estuvo asociada a un elevado número de complicaciones biliares que han desestimado su utilización como técnica de elección. La técnica más fisiológica y más comúnmente utilizada en la reconstrucción biliar es la anastómosis colédoco-coledocal termino-terminal con material monofilamento reabsorbible de larga duración de 5/0 tutorizada con un tubo en T de látex del nº 8 que se exterioriza a través de una incisión independiente en la vía biliar receptora. La adecuación de la longitud de la vía biliar donante y receptora eliminando una tensión excesiva en la zona anastomótica o una redundancia de la vía biliar, evitará complicaciones posteriores, manifestadas en forma de fistulas o estenosis por angulación de la zona anastomótica. La importante desproporción en el calibre de la vía biliar donante y receptora que en ocasiones se observa, especialmente en donantes y receptores colecistectomizados previamente, obliga a la apertura longitudinal de la vía biliar de menor tamaño con el objetivo de adecuar las dimensiones de ambas estructuras. De esta forma la anastómosis es más sencilla técnicamente y reduce la incidencia de complicaciones post-operatorias. El uso rutinario del tubo de Kehr ha sido motivo de controversia. Las complicaciones derivadas de su uso, especialmente en el momento de la extracción del mismo, ha sido la argumentación esgrimida por diferentes grupos para evitar su colocación de forma sistemática (26,27). Sin embargo, la utilización de tubos de latex en las dos ramas del tubo o solamente en su porción vertical con la rama horizontal de silicona, asociada a su extracción en la región subxifoidea ha reducido de forma considerable la incidencia de complicaciones. En nuestra opinión, las ventajas de la utilización del tubo en T en términos de monitorización del injerto en el post-operatorio inmediato y del estado de la reconstrucción biliar realizada superan en la actualidad las complicaciones derivadas de su utilización. En pacientes con una vía biliar de reducido tamaño o con patología previa en la misma como: atresia de vía biliar, colangitis esclerosante o carcinoma de vía biliar es aconsejable realizar una anastomosis bilio-enteral con un asa desfuncionalizada en Y de Roux con igual material de sutura y tutorizada con un drenaje multiperforado exteriorizado y tunelizado a través del asa entérica, a efectos de obtener una óptima protecci-

ón en el momento de su retirada. En aquellos casos en los que la sección de la vía biliar del donante permita ver la presencia de dos orificios, correspondientes a la vía biliar principal y al conducto cístico, es necesario efectuar una incisión que seccione la pared externa del conducto cístico o construir una sola boca anastomótica seccionando el tabique intermedio que separa ambas estructuras. El objetivo es evitar la obstrucción y dilatación del muñón cístico que provocasen post-operatoriamente la compresión y obstrucción de la vía biliar extrahepática (28). Si el paciente presentase una patología asociada que requiriese su solución quirúrgica como patología de pared abdominal; hernia umbilical, hernia inguinal, eventración, o patología gastrointestinal, es en estos momentos cuando debe de plantearse su solución, una vez mejorada la hipertensión portal y las alteraciones en la coagulación. Tras una nueva confirmación de la correcta hemostasia del campo abdominal, la colecistectomía y la confirmación de la estanqueidad de la anastómosis biliar mediante la realización de una colangiografía intraoperatoria, el lavado de la cavidad abdominal y la colocación de tres drenajes aspirativos cerrados en los espacios subfrénico derecho e izquierdo y subhepático, respectivamente, completan los últimos pasos técnicos de la cirugía del receptor del trasplante hepático. El cierre de la cavidad abdominal se realiza con material monofilamento irreabsorbible.

Fig. 39.1 — Disección de arteria hepática derecha tras sección de arteria hepática izquierda.

Fig. 39.2 — Sección de vía biliar extrahepática tras ligadura de conducto cístico.

Fig. 39.3 — Visión de vena porta tras la sección del tejido linfo-graso del hilio hepático.

Fig. 39.9 — Desclampaje vena cava suprahepática.

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Fig. 39.6 — Fase anhepática en la técnica de preservación de vena cava receptora

Fig. 39.4 (a y b) — Control de vena cava inferior.

Fig. 39.7 — Anastómosis de vena cava infrahepática.

Fig. 39.5 — Sección de vena cava suprahepática.

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Fig. 39.8 — Anastómosis entre vena porta donante y receptora.

El trasplante ortotópico de hígado representa uno de los procedimientos más complejos de la cirugía moderna. Por ello, resulta difícil de concretar en un capítulo los múltiples “matices y secretos” que tiene la técnica La realización del mismo por un equipo quirúrgico que posea un excelente conocimiento de la anatomía del hígado y una acreditada experiencia en la cirugía hepato-biliar, digestiva y vascular así como una importante tenacidad y resistencia para poder soportar la duración del mismo facilitará junto con el fundamental apoyo anestésico el éxito del mismo.

Fig. 39.11 — Anastómosis entre arteria hepática donante y receptora.

Fig. 39.12 — Visión de la reconstrucción vascular tras trasplante hepático; vena porta y arteria hepática.

BIBLIOGRAFIA

Fig. 39.10 (a y b) — Clampaje de arteria hepática en región distal de bifurcación de arterias lobares y apertura de la misma.

1) Starzl TE. Marchioro TL. Von Kaulla JN et al. Homotransplantation of the liver in humans Surg. Gynec. Obstet. 1963. 117: 659-676. 2) Starzl TE. The recipient operation in man Starzl TE. Experience in hepatic transplantation Saunders. Philadelphia. 1986. 112-143. 3) Shaw BW Jr. Martin DJ. Márquez JM. Kang YG. Bugbee AC Jr. Iwatsuki S. Griffith BP. Hardesty RL. Bahnson HT. Starzl TE. Venovenous bypass in clinical liver transplantation Ann. Surg. 1984. 200: 524-534. 4) Griffith BP. Shaw BW. Jr. Hardesty RL. Iwatsuki S. Bahnson HT. Starzl TE. Venovenous bypass without systemic anticoagulation for transplantation of the human liver. Surg. Gynec. Obstet. 1985. 160: 270-272. 5) Starzl TE. Klintmalm GB. Porter KA. Iwatsuki S. Schroter G.P. Liver transplantation with the use of cyclosporine A and prednisone N. Engl. J. Med. 1981. 305: 266-269. 6) Tzakis A. Todo S. Starzl TE. Orthotopic liver transplantation with preservation of inferior vena cava Ann. Surg. 1989. 210: 649-652.

501

7) Nonami T. Yokoyama I. Iwatsuki S. Starzl TE. The incidence of portal vein thrombosis at liver transplantation Hepatology. 1992. 16: 1195-1198 8) Burdick JF. Pitt HA. Columbani PM. Perler BA. Klein AS. Merritt W. Williams GM. Superior mesenteric vein inflow for liver transplantation when the portal vein is occluded Surgery. 1990. 107: 342-345. 9) Kirch JP. Howard TK. Klintmalm GB. Husberg BS. Goldstein RM. Problematic vascular reconstruction in liver transplantation. Part II. Portovenous conduits. Surgery. 1990. 107: 544-548. 10) Stange B. Glanermann M. Nussler NC. Bechstein WO. Neuhaus P. Settmacher U. Indication, technique, and outcome of portal vein arterialisation in orthotopic liver transplantation Transplant. Proc. 2001. 33: 1414-1415 11) Tzakis AG. Kirkeguard P. Pinna AD. Jovine E. Misiakos EP. Mariotti A. Dodson F. Khan F. Nery J. Rasmussen A. Fung JJ. Demetris A. Ruiz PJ. Liver transplantation with cavoportal hemotransposition in the presence of diffuse portal vein thrombosis. Transplantation. 1998. 15. 65: 619-624 12) Wall WJ. Grant DR. Duff JH. Kutt JL. Ghent CN. Bloch MS. Liver transplantation without venous bypass. Transplantation. 1987. 43: 56-61. 13) Calne RY. Wiilliams R. Liver transplantation in man. I. Observations on t echnique and organization in five cases. Br. Med. J. 1968. 4: 535-540. 14) Parrilla P, Sánchez-Bueno F, Figueras J, Jaurrieta E, Mir J, Margarit C, Lázaro J, Herrera L, Gómez-Fleitas M, Varo E, Vicente E, Robles R, Ramírez P. Analisis of the complications of the Piggy-Back technique in 1112 liver transplants. Transplantation. 67. 9, 1214-1217. 15) Belghiti J. Noun R. Sauvanet A. Temporary portocaval anastomosis with preservation of caval flow during orthotopic liver transplantation. Am. J. Surg. 1995. 169: 277-279. 16) Cherqui D. Lauzer JY. Rotman N. Duvoux C. Dhumeaux D. Julien M. Fagnier PL. Orthotopic liver transplantation with preservation of the caval and portal flow. Technique and results in 62 cases. Transplantation. 1994. 58: 793-796. 17) Belghiti J. Panis Y. Sauvanet A. Gayet B. Fekete F. A new technique of side to side caval anastomosis during orthotopic liver transplantation without inferior vena caval occlusion. Surg. Gynecol. Obstet. 1992. 175: 270-272.

502

18) Massarollo PC. Mies S. Raia S. Simultaneous arterial and portal revascularization in liver transplantation Transplant. Proc. 1998. 30: 2883-2884. 19) Hiatt JR, Gabbay J, Busuttil R. Surgical anatomy of the hepatic arteries in 1000 cases Ann. Surg. 1994. 220: 50-52. 20) Shaw BW. Iwatsuki S. Starzl TE. Alternative methods of arterialization of the hepatic graft Surg. Gynecol. Obstet. 1984. 159: 491.493. 21) Kirch JP. Howard TK. Klintmalm GB. Husberg BS. Problematic vascular reconstruction in liver transplantation. Part I. Arterial Surgery. 1990. 107: 540-543. 22) Molmenti EP. Levy MF. Molmenti H. Casey D. Fasola CG. Hamilton WM. Jung G. Marubashi S. Cogel EM. Goldstein RM. Gonwa TA. Klintmalm GB. Correlation between intraoperative blood flows and hepatic artery strictures in liver transplantation. Liver Transplant. 2002. 8: 160-163. 23) Desjardins JF. Campion JP. Clement B. Biliary reconstruction and biliary complications in liver transplantation Liver Transpl. Surg. 1996. 2: 333-335 24) Vallera RA. Cotton PB. Clavien PA. Biliary reconstruction for liver transplantation and management of biliary complications: overview and survey of current practices in the United States. Liver Transplant. Surg. 1995. 1: 143-152 25) Calne RY. A new technique for biliary drainage in orthotopic liver transplantation utilizing the gallbladder as a pedicle graft conduit between the donor and recipient common bile duct. Ann Surg. 1976: 605-609. 26) Nuño J. Vicente E. Turrión VS. Pereira F. Ardaiz J. Cuervas V. Bárcena R. García M. San Román AL. Candela A. Honrubia A. Moreno A. Biliary tract reconstruction after liver transplantation: with or without T-tube? Transplant. Proc. 1997. 29: 564565. 27) Shimoda M. Saab S. Morrisey M. Ghobrial RM. Farmer DG. Chen P. Han SH. Bedford RA. Goldstein LI. Martin P. Busuttil RW. A cost-effectiveness analysis of biliary anastomosis with or without T-tube after orthotopic liver transplantation Am. J. Transplant. 2001: 1: 157-161. 28) Zajko AB. Bennett MJ. Campbell WL. Koneru B. Mucocele of the cystic duct remnant in eight liver transplant recipients: findings at cholangiography, CT, and US. Radiology. 1990. 177: 691-693