SYSTEMY OCHRONY ZDROWIA Doc. dr Alicja Sobczak

Podyplomowe Studia Menadżerskie Zarządzanie w podmiotach leczniczych w dobie przekształceń własnościowych Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Człowiek – najlepsza inwestycja

Definicje • System ochrony zdrowia (health system) skupia wszystkie organizacje, instytucje i zasoby, których głównym celem jest poprawa zdrowia • Cztery najważniejsze funkcje: świadczenie usług zdrowotnych, finansowanie, tworzenie zasobów, sterowanie (stewardship) • System opieki zdrowotnej (health care delivery system) odnosi się do usług zdrowotnych realizowanych w systemie ochrony zdrowia

Formalny system ochrony zdrowia • Formalny system ochrony zdrowia to struktura dla określonej populacji, której finansowanie, zarządzanie, zasięg podmiotowy i zakres przedmiotowy są zdefiniowane prawnie

Ochrona zdrowia jako układ cybernetyczny Wejścia

transformacja

Wyjścia

Regulacja (stewardship/governance)

Finansowanie

Opieka zdrowotna

Wyjścia bezpośrednie

Efekty

Finansowanie

Gospodarstwa domowe Pracodawcy

Przed płaty

instytucje trzeciej Płace strony -nie

Transakcje rynkowe

Sektor opieki zdro wotnej

Wyjścia Bezpośrednie czyli Outputs = dobra wytworzone Charakterystyka rodzajowa, ilościowa, jakościowa, finansowa Pośrednie czyli Outcomes = konsekwencje działania dla otoczenia

Pożądane cele finalne opieki zdrowotnej • Efekty zdrowotne w skali indywidualnej i społecznej • Poczucie bezpieczeństwa zdrowotnego • Poczucie bezpieczeństwa finansowgo w związku z koniecznością zaspokajania potrzeb zdrowotnych • Satysfakcja społeczna

Cele instrumentalne/pośrednie • • • •

Dostępność opieki zdrowotnej Jakość opieki zdrowotnej Efektywność Kontrola poziomu i dynamiki kosztów

Wymiary celów instrumentalnych • Dostępność w wymiarze prawnym, przestrzennym, czasowym, finansowym • Bariery dostępności: formalno-prawne, organizacyjne, kulturowe • Jakość - kliniczna (=efektywność kliniczna) - pozakliniczna (tzw. pobytowa)

Efektywność • Relacja efektów do nakładów (lub vice versa) • Wariant oszczędnościowy • Wariant wydajnościowy

Efektywność c.d. • Efektywność techniczna/operacyjna = jak wytworzyć? • Efektywność alokacyjna = co wytworzyć/nabyć czyli na jakie zastosowania przeznaczyć zasoby?

Kontrola poziomu, struktury i dynamiki kosztów • Każdy wydatek na ochronę zdrowia jest ostatecznie obciążeniem gospodarstw domowych i pracodawców • Ochrona gospodarstw domowych przed ubożeniem • Ochrona podmiotów gospodarczych przez wzrostem kosztów pracy • Ochrona zdrowia może być strategicznym obszarem rozwoju gospodarczego

Relacje między celami • Cele instrumentalne mogą być wzajemnie konkurencyjne, np. wzrost dostępności wymaga wzrostu nakładów, wzrost dostępności może obniżyć efektywność, wzrost efektywności może odbić się negatywnie na dostępności • Cele instrumentalne mogą też wzajemnie się wzmacniać, np. wzrost jakości nie musi oznaczać wzrostu kosztów, wzrost efektywności technicznej może zapewnić wzrost jakości, itp..

Problemy w ochronie zdrowia • Należy formułować w kategoriach celów • Od celów finalnych przez instrumentalne do rozwiązań • Nie znajdziemy prostych rozwiązań dla złożonego problemu

c.d. • Opcji rozwiązania problemów w ochronie zdrowia należy szukać w zmianach w obszarze: - finansowania, - płacenia usługodawcom, - organizacji świadczeń zdrowotnych, - regulacji, - zachowań ludzi w systemie (etyki)

Wybór modeli • Modele ochrony zdrowia wg kryterium źródła finansowania • Modele opieki zdrowotnej (wg struktury zasobów, wg stopnia integracji, itp.) • W modelach zakodowane zarówno problemy jak i rozwiązania • Model jest uproszczeniem, a nie ideałem

MODELE wyróżnione w oparciu o źródła finansowania • Model budżetowy państwowy • Model budżetowy samorządowy • Model społecznych ubezpieczeń zdrowotnych (SHI) z odmianą w postaci państwowego systemu ubezpieczeń zdrowotnych (NHI) • Model dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych komercyjnych • Model dobrowolnych wzajemnych (lokalnych) ubezpieczeń zdrowotnych • Model oszczędnościowych kont medycznych (MHA) • Model rynkowy

Systemy jako konfiguracje rozwiązań z dominacją danego modelu • System państwowy (typu NHS) – Wielka Brytania, Włochy, Hiszpania, Portugalia, Grecja • System samorządowy – państwa skandynawskie • System SHI – Niemcy, Francja, Benelux, Austria, Szwajcaria • System komercyjnych ubezpieczeń zdrowotnych – Stany Zjednoczone • System wzajemnych lokalnych ubezpieczeń zdrowotnych – jako ważna część ( np. kraje afrykańskie) lub dopełnienie (np. Francja) • System medycznych kont oszczędnościowych - Singapur

Konsekwencje wyboru modelu • • • • • • • •

Dostęp do ochrony zdrowia – co uprawnia Obowiązkowy lub dobrowolny udział Dzielenie się ryzykiem Struktura finansowania (przedpłaty vs wydatki bezpośrednie) Progresywność vs regresywność systemu finansowania Kto płaci za świadczenia opieki zdrowotnej Kto udziela świadczeń zdrowotnych Transparentność systemu

Różnice w ramach modeli • Różne źródła, podstawy i poziomy finansowania • Różna liczba i status prawny instytucji „trzeciej strony” • Różne mechanizmy płacenia usługodawcom • Różne regulacje • Różna konfiguracja podmiotów i instytucji • Różne polityki zdrowotne

System polski • Do 1998 włącznie – system państwowobudżetowy • Od 1999 – system Kas Chorych (17) • Zmiana organizacyjna w 2003 – zastąpienie Kas oraz KZKCh przez Narodowy Fundusz Zdrowia z 16 oddziałami wojewódzkimi

Reformy l. 90 XX wieku • Częściowa decentralizacja do poziomu województw i samorządów lokalnych • Wybiórcze stosowanie globalnych budżetów • Powolne wprowadzanie formy samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej zamiast jednostki budżetowej • Stopniowa informatyzacja, doinwestowanie infrastruktury • Prywatyzacja opieki ambulatoryjnej

System PUZ • „Składki” – dochód do opodatkowania jako podstawa wymiaru, wysokość wymiaru od 7,5% do 9% (z wyjątkiem rolników) • „Składka” częściowo refundowana w rocznym PIT, dlatego traktowana jako quasi-podatek • Brak wkładu finansowego pracodawców • Państwo płaci za tych, którzy nie osiągają dochodów z pracy, samodzielnej działalności gospodarczej i dopłaca do rolników

Poziom i struktura finansowania • Ok. 7,2% PKB • Proporcje wydatków prywatnych do publicznych ~ 70 : 30 • Dominacja wydatków NFZ (ok. 90%) wśród wydatków publicznych • Dominacja wydatków na leki (ok. 60%) wśród wydatków prywatnych • Wydatki całkowite na ochronę zdrowia na mieszkańca w 2010 r. –1389 USD wg PPP (OECD Health Data)

Niektóre bieżące problemy i dylematy reformowania • Zmiana statusu prawno-ekonomicznego spzoz – komercjalizacja, prywatyzacja? • Konkurencja między dysponentami środków publicznych z puz? • Wzrost wymiaru składki puz do 10% i więcej? • Doskonalenie mechanizmów płacenia usługodawcom JGP • RUM jego zakres i wykorzystanie • Ocena technologii medycznych i standardy w opiece zdrowotnej