Pflegeversicherung Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen Koblenz, 20.09.2012

Christian Lange AOK Rheinland Pfalz/Saarland

Gesetzliche Grundlagen Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen: •§ 40 Abs. 4 SGB XI •Gemeinsames Rundschreiben der Spitzenverbände der Pflegekassen i. d. F. vom 01.07.2008 •wenig Rechtsprechung

Voraussetzungen Pflegekasse kann subsidiär (nachrangig) Zuschüsse zur Verbesserung des Wohnumfeldes zahlen, wenn: •häusliche Pflege ermöglicht oder •erheblich erleichtert oder •möglichst selbständige Lebensführung wiederhergestellt wird •Ermessensleistung (Prüfung des Ermessens unterliegt der Gerichtsbarkeit)

•Maßnahme muss in Zusammenhang mit einer pflegerischen Verrichtung stehen

Leistungen •Bis zu max. 2557 € Zuschuss je Maßnahme •unter Berücksichtigung der Kosten der Maßnahme •sowie eines angemessenen Eigenanteils •in Abhängigkeit vom Einkommen

Maßnahmen •Anpassung der Wohnumgebung an die Bedürfnisse (Treppenlift, Aufzug, Einbau Fenstergriff in Rollstuhlhöhe etc.) •wesentliche Eingriffe in Bausubstanz auf Dauer (Türverbreiterung, fest installierte Rampen, Deckenlifter im Bad

•technische Hilfen im Haushalt Absenkung Küche, Austausch Badewanne Dusche )

•Ggf. Umzug

(Umzugskosten)

(Ein / Umbau von Mobiliar,

Katalog der Maßnahmen •Aufzug, Briefkasten, Orientierungshilfen, Treppe, Türen, Türanschläge, Schwellen, Bewegungsfläche,Bodenbelag,Heizung, Lichtschalter, Armaturen, Kücheneinrichtung, Bad/ WC/Dusche

Ausgeschlossen sind: •Ausstattung der Wohnung mit einem Telefon, einem Kühlschrank, einer Waschmaschine, •–Verbesserung der Wärmedämmung und des Schallschutzes, •–Reparatur schadhafter Treppenstufen, •–Brandschutzmaßnahmen, •–Herstellung einer funktionsfähigen Beleuchtung im Eingangsbereich/Treppenhaus. •–Rollstuhlgarage, •–Errichtung eines überdachten Sitzplatzes, •–elektrischer Antrieb einer Markise, •–Austausch der Heizungsanlage, Warmwasseraufbereitung, •–Schönheitsreparaturen (Anstreichen, Tapezieren von Wänden und Decken, Ersetzen von Oberbelägen), •–Beseitigung von Feuchtigkeitsschäden, •–allgemeine Modernisierungsmaßnahmen

Besonderheiten •Bei Mietwohnungen •Zustimmung Vermieter •Eigenanteil: 10 % der Maßnahme, max. 50 % der monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt

Berücksichtigungsfähige Kosten •Vorbereitungshandlungen (Beratungskosten) •Material

(auch bei Ausführung durch Nichtfachkräfte)

•Arbeitslohn •Gebühren

(ggfs. Verdienstausfall und Fahrtkosten)

Maßnahme •Zuschuss nur einmalig •Ausnahme: •Änderung der Pflegesituation •Nicht dazu gehört: •Reparaturen an bezuschussten Einrichtungen wie z.B. Lifter

Mehrere Pflegebedürftige •wenn sie mehreren gleichzeitig dient = eine Maßnahme •wenn sie individuell einzelnen zuzuordnen ist = mehrere Maßnahmen/Zuschüsse •Die zuerst angegangene PK ist zuständig, teilt der anderen Kasse Kosten und Maßnahme mit

Andere Leistungsträger vorrangige Leistungen vor: •Altenhilfe SGB XII •Kriegsopferfürsorge BVG ansonsten nachrangig nach •RV, UV, ALV •Integrationsämter (berufstätig, schwerbehindert)

Ablauf •Antragstellung bei Pflegekasse (möglichst vor der Maßnahme wegen Beratung, Beweislage geht zu Lasten des Versicherten)

•Feststellung Voraussetzungen •MDK, Pflegefachkraft, Externe Gutachter •Notwendigkeit •Zuschuss •Bescheid

Ablehnung ?? •Widerspruch bei Pflegekasse •zuständig sind die Sozialgerichte •Beim SG bisher wenige Entscheidungen •Beim BSG wenige Einzelentscheidungen

Beratung! •Pflegekassen •(MDK) •Pflegestützpunkte !!!

Pflegeneuausrichtungsgesetz (PNG) •Wegfall: Berücksichtigung der Kosten der Maßnahme sowie des Einkommens des Pflegebedürftigen bei der Bemessung der Zuschusshöhe

•- Neu: bei gemeinsamer Wohnung mehrerer Pflegebedürftiger max.10.228 € (max. 2.557 € je Pflegebedürftigem) •- Inkrafttreten: Tag nach der Verkündung des Gesetzes im BGBl (geplant: 1. Oktober 2012)

Umsetzung •- Stichtagsregelung (gilt für Anträge, die ab dem 1.10. eingehen) •- Bei gemeinsamer Wohnung mehrerer Pflegebedürftiger: • Die Maßnahme kann jedem Bewohner nutzen,muss aber nicht von jedem benötigt werden. • Die Originalbelege verbleiben bei der zuerst angeschriebenen Pflegekasse.

Förderung neuer Wohnformen •- Rechtsgrundlage § 45e SGB XI •- Einmaliger Betrag: 2.500 € je Pflegebedürftigem, •max. 10.000 € je Wohngruppe •- Anspruchsberechtigt sind Personen, die Anspruch auf Leistungen •nach dem neuen § 38a SGB XI haben •- Verwendungszweck: altersgerechte oder barrierearme Umgestaltung •der gemeinsamen Wohnung •- Förderung mit max. 30 Millionen €, längstens bis zum 31.12.2015 •- Inkrafttreten: Tag nach der Verkündung des Gesetzes im BGBl (geplant: 1. Oktober 2012)

Pauschaler Zuschlag zu PV-Leistungen •- Rechtsgrundlage: § 38a SGB XI •- 200 € monatlich für Pflegebedürftige, die gemeinsam in einer ambulant betreuten Wohngruppe leben •- Voraussetzungen: • Gemeinsame Wohnung von mind. 3 Pflegebedürftigen mit häuslicher pflegerischer Versorgung • Bezug von Leistungen nach § 36, § 37 oder § 38 SGB XI • Pflegekraft in der Wohngruppe tätig, die organisatorische,verwaltende oder pflegerische Tätigkeiten verrichtet • Zweck: gemeinschaftlich organisierte pflegerische Versorgung

Umsetzung •- Einzelheiten sind zunächst durch den GKVSpitzenverband zu regeln

Vielen Dank!! Christian Lange AOK Rheinland-Pfalz/Saarland