01.11.2016

„Ressourcenorientierte psychiatrische Pflege und defizitorientierte Dokumentation – ein Dilemma?“ Volker Haßlinger 26.10.2016 6. Pflegetag der südbayerischen PIAs, Kempten

Übersicht • Grundprinzipien der „Pflege-“Dokumentation • Besonderheiten APP, PIA, PEPP • Praktische Beispiele MDK-Prüfungen (PIA, PEPP) • Ist es ein Dilemma? • Lösung?

16.10.2016

Volker Haßlinger: „Ressourcenorientierte psychiatrische Pflege und defizitorientierte Dokumentation – ein Dilemma?“

2

1

01.11.2016

• Leistungsdokumentation • Verlaufsdokumentation

16.10.2016

Volker Haßlinger: „Ressourcenorientierte psychiatrische Pflege und defizitorientierte Dokumentation – ein Dilemma?“

3

Rechtliche Grundlagen • Recht der Pflegeberufe (Krankenpflegegesetz, Altenpflegegesetz)

• Sozialversicherungsrecht (z.B. § 80 SGB XI, Vereinb. gem. § 132a Abs. 2 SGB V)

• Ordnungsrecht (insbes. Heimrecht) • Haftungsrecht • andere Rechtsgebiete (z.B. Datenschutz)

16.10.2016

Volker Haßlinger: „Ressourcenorientierte psychiatrische Pflege und defizitorientierte Dokumentation – ein Dilemma?“

4

2

01.11.2016

Rechtliche Grundlagen • Im jeweiligen Recht der Pflegeberufe … ist die Gestaltung der Pflege nach dem Pflegeprozess zur Verpflichtung gemacht worden. Damit gehören sowohl die Pflegeplanung (geplante Pflege) als auch die Pflegedokumentation zu den vom Gesetzgeber ausdrücklich genannten Pflichten in der Pflege.

16.10.2016

Volker Haßlinger: „Ressourcenorientierte psychiatrische Pflege und defizitorientierte Dokumentation – ein Dilemma?“

5

Grundsatz: „Alles was dokumentiert ist, gilt als erbracht. Was nicht dokumentiert, aber dokumentationspflichtig ist, gilt als nicht erbracht.“

16.10.2016

Volker Haßlinger: „Ressourcenorientierte psychiatrische Pflege und defizitorientierte Dokumentation – ein Dilemma?“

6

3

01.11.2016

Formale Aspekte I

(Quelle: MDS)

• dokumentenechter Stift; Fehler waagrecht streichen, muss weiter lesbar bleiben; keine Radierungen, Überklebungen, TippEx; nachträgliche Änderungen kennzeichnen + datieren • so verfassen, dass für alle Beteiligten ohne weitere Nachfrage als Handlungsanleitung verständlich • klientenbezogen, knapp + präzise, differenziert, eindeutig, überprüfbar • Bewertungen + Interpretationen vermeiden; Aussagen als Zitat kennzeichnen 16.10.2016

Volker Haßlinger: „Ressourcenorientierte psychiatrische Pflege und defizitorientierte Dokumentation – ein Dilemma?“

Formale Aspekte II

7

(Quelle: MDS)

• nur dokumentieren was wichtig ist, Doppeldoku vermeiden • anerkannt pflegerisch-medizinische Begrifflichkeiten; Stichworte genügen, wenn Irrtum ausgeschlossen

• grundsätzlich zeitnah, wenn mögl. pflegebegleitend • je gefahrenträchtiger/komplexer eine Situation, desto höher die Anforderungen

16.10.2016

Volker Haßlinger: „Ressourcenorientierte psychiatrische Pflege und defizitorientierte Dokumentation – ein Dilemma?“

8

4

01.11.2016

Dokumentation warum? • zur ordnungsgemäßen Versorgung der Patienten … dient primär dazu, die be-, mit- oder nachbehandelnden Ärzte, Pflegekräfte und anderen Berufsgruppen über den jeweiligen Befund und den bisherigen Behandlungsverlauf des Patienten zu informieren …

16.10.2016

Volker Haßlinger: „Ressourcenorientierte psychiatrische Pflege und defizitorientierte Dokumentation – ein Dilemma?“

9

Dokumentation warum? • zur haftungsrechtlichen Absicherung … Nur durch das exakte Festhalten aller maßgeblichen Behandlungsabläufe wird es im Zweifel gelingen, im Nachhinein ein Behandlungsgeschehen als korrekt durchgeführt zu beweisen…

16.10.2016

Volker Haßlinger: „Ressourcenorientierte psychiatrische Pflege und defizitorientierte Dokumentation – ein Dilemma?“

10

5

01.11.2016

Dokumentation warum? • zur Erlössicherung: – Notwendigkeit der Behandlung (primäre/sekundäre Fehlbelegung) Wichtig ist Nachvollziehbarkeit der Indikation zur vollstationären Aufnahme + der medizinischen Notwendigkeit aller weiteren stationären Behandlungstage. Bei einer sog. Fehlbelegungsprüfung sind ärztliche und pflegerische Dokumentationen wichtig. Widersprüche zwischen beiden führen zu Schwierigkeiten!

– Überprüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung

16.10.2016

Volker Haßlinger: „Ressourcenorientierte psychiatrische Pflege und defizitorientierte Dokumentation – ein Dilemma?“

11

Entbürokratisierung • für die ambulanten und der stationären Langzeitpflege • Ombudsfrau für Entbürokratisierung in der Pflege im Bundesgesundheitsministerium (BMG) erhielt 2011 den Auftrag, Ideen und Vorschläge für weniger Bürokratie in der Pflege zu erarbeiten

16.10.2016

Volker Haßlinger: „Ressourcenorientierte psychiatrische Pflege und defizitorientierte Dokumentation – ein Dilemma?“

12

6

01.11.2016

Entbürokratisierung Das Strukturmodell (vier Phasen des Pflegeprozesses) umfasst: 1. die Einschätzung des Pflege- und Betreuungsbedarfs (Strukturierte Informationssammlung - SIS) 2. die Planung der Maßnahmen, die auf der SIS aufbauen 3. den Pflegebericht, in dem vorwiegend nur noch Veränderungen dokumentiert werden und 4. die Evaluation, die auf Kriterien aufbauen, die bereits in der SIS enthalten sind. 16.10.2016

Volker Haßlinger: „Ressourcenorientierte psychiatrische Pflege und defizitorientierte Dokumentation – ein Dilemma?“

13

Entbürokratisierung • Durch das Strukturmodell verfügen sie vielmehr über ein „Arbeitsinstrument“, das zugleich ihre Professionalität fordert: Denn nun müssen sie begründen und vertreten auch gegenüber der externen Qualitätssicherung - welche Maßnahmen sie durchführen oder nicht durchführen und mit welchem Ziel sie diese Maßnahme beim konkreten Pflegebedürftigen abgeleitet haben. 16.10.2016

Volker Haßlinger: „Ressourcenorientierte psychiatrische Pflege und defizitorientierte Dokumentation – ein Dilemma?“

14

7

01.11.2016

Besonderheiten APP • Viele Regelungen in Individualverträgen (siehe Auszug Vertrag)

• Dokumentation bei Patienten (Psychiatrie, EDV)

16.10.2016

Volker Haßlinger: „Ressourcenorientierte psychiatrische Pflege und defizitorientierte Dokumentation – ein Dilemma?“

15

Besonderheiten APP

16.10.2016

Volker Haßlinger: „Ressourcenorientierte psychiatrische Pflege und defizitorientierte Dokumentation – ein Dilemma?“

16

8

01.11.2016

Besonderheiten APP Ein Pflegedokumentationssystem soll die übersichtliche und jederzeit nachvollziehbare Dokumentation der Stammdaten sowie des Pflegeprozesses in all seinen Schritten ermöglichen. Pflegedokumentationssysteme werden in der Regel unterteilt in die Elemente Stammblatt, Pflegeanamnese, Pflegeplanung, Pflegedurchführungsnachweis sowie Pflegebericht. […] In der Pflegeanamnese/Informationssammlung muss die Darstellung eines umfassenden Gesamteindruckes über die aktuelle Situation des Pflegebedürftigen unter Berücksichtigung der Gewohnheiten, der Möglichkeiten/Fähigkeiten, des Einsatzes von Hilfsmitteln und deren Aktualisierung bestehen. Das im Pflegeleitbild und/oder Pflegekonzept favorisierte Pflegemodell oder Assessmentverfahren (z.B. RAI-HC) bildet die Struktur für die Pflegeanamnese/Informationssammlung.

16.10.2016

Volker Haßlinger: „Ressourcenorientierte psychiatrische Pflege und defizitorientierte Dokumentation – ein Dilemma?“

17

Besonderheiten PIA • Keine eigenständige Regelung zur Pflegedokumentation

• Relevant sind allgemeine bzw. hausinterne Regeln • Vereinbarung von 2012 nur für Leistungsdokumentation

16.10.2016

Volker Haßlinger: „Ressourcenorientierte psychiatrische Pflege und defizitorientierte Dokumentation – ein Dilemma?“

18

9

01.11.2016

Besonderheiten „PEPP“ • Keine grundsätzlichen Änderungen durch PEPP bei Verlaufsdoku (VD) • Völlig neu Leistungsdoku • Damit Konsequenz für VD wegen Überprüfbarkeit

16.10.2016

Volker Haßlinger: „Ressourcenorientierte psychiatrische Pflege und defizitorientierte Dokumentation – ein Dilemma?“

19

MDK Beispiele „PEPP“ • • • •

16.10.2016

Intensivmerkmale Primäre/sekundäre Fehlbelegung Doku nach BEP Formulierungen

Volker Haßlinger: „Ressourcenorientierte psychiatrische Pflege und defizitorientierte Dokumentation – ein Dilemma?“

20

10

01.11.2016

MDK Beispiele PIA • Nachvollziehbarkeit der Massnahmennotwendigkeit • Leistungsaufwand über lange Zeit • Begründungen bei hohen Ziffern • Relation Zeitaufwand – Dokuquantität

16.10.2016

Volker Haßlinger: „Ressourcenorientierte psychiatrische Pflege und defizitorientierte Dokumentation – ein Dilemma?“

21

Besteht ein Dilemma?  Nicht wirklich!  auch ressourcenorientierte Pflege gibt es nicht ohne Defizit, nur steht dieses nicht mehr im Fokus

16.10.2016

Volker Haßlinger: „Ressourcenorientierte psychiatrische Pflege und defizitorientierte Dokumentation – ein Dilemma?“

22

11

01.11.2016

Lösung? • Begründung von Massnahmen • Prozessuales Denken auch bei Dokumentation • Fokus auf Veränderung (beinhaltet Defizite + Ressourcen/Verbesserungen) • Gedankliche Evaluation, Ziel erreicht?

16.10.2016

Volker Haßlinger: „Ressourcenorientierte psychiatrische Pflege und defizitorientierte Dokumentation – ein Dilemma?“

23

Vielen Dank! Kontakt:  [email protected] oder  [email protected]

16.10.2016

Volker Haßlinger: „Ressourcenorientierte psychiatrische Pflege und defizitorientierte Dokumentation – ein Dilemma?“

24

12