Verbund Ulm

Rehabilitationswissenschaftlicher Forschungsverbund Ulm „Bausteine der Reha“

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Forschungsverbund Ulm

Bausteine der

Kurhausstr. 9 97688 Bad Kissingen

Projekt 5, Onkologische Rehabilitation VERBESSERUNG DER LEBENSQUALITÄT BEI BRUSTKREBSPATIENTINNEN

DURCH FLEXIBILISIERUNG VON REHADAUER UND REHAINTERVALLEN

Randomisierte Pilot-Studie zu den Kurz- und Langzeiteffekten einer sequentiellen stationären Kurz-Reha

Abschlussbericht

Vorhaben: 02711 Gefördert durch Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (VDR) Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMF) Laufzeit: 10 / 2001 – 08 / 2005

Projektleitung Prof. Dr. med. Monika Reuss-Borst, Chefärztin der Reha-Klinik „Am Kurpark”, Kurhausstr. 9, 97688 Bad Kissingen

1

1. ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund und Ziel Anschlußheil- und Rehabilitationsmaßnahmen haben in Deutschland einen festen Platz im Therapiekonzept onkologischer Erkrankungen. Mehrere Studien konnten belegen, daß die Maßnahmen bezüglich der Verbesserung der Lebensqualität wirksam sind. Allerdings wurde in diesen Studie auch deutlich, daß die Einschränkungen auf diesem Gebiet nach dem Ende der stationären Maßnahme innerhalb weniger Monate wieder zunehmen. Deshalb sollte in der vorliegenden Studie untersucht werden, ob ein sogenanntes Etappen-Rehabilitationsverfahren dazu geeignet ist, die positiven Ergebnisse einer stationären onkologischen Rehabilitation längerfristig zu stabilisieren, bzw. noch weiter zu verbessern. Hierzu wurden in einem möglichst homogenen Patientenkollektiv (Brustkrebspatientinnen) ein herkömmliches und das Etappen-Verfahren bezüglich der Kurz- und Langzeiteffekte untersucht und mit einander verglichen. Die Hypothesen hierbei waren: 1. Die Lebensqualität wird bei den Patientinnen in beiden Rehabilitationsverfahren während der ersten, mehrwöchigen Maßnahme, deutlich verbessert. 2. Die Teilnehmerinnen des Etappen-Verfahrens erfahren im Anschluß, bis zu einem Jahr, eine weitere Verbesserung der Lebensqualität. Als Nebenzielgrößen wurden auch Angst und Depression, sowie der Verlauf der Schmerzen analysiert. Methoden Im Zeitraum von 10 / 2001 bis 04 / 2004 wurden 200 Brustkrebspatientinnen, die der RehaKlinik „Am Kurpark“ zur stationären onkologischen Rehabilitation zugewiesen wurden, für die Studie rekrutiert. Die Patientinnen waren im Durchschnitt 56,3 Jahre alt und kamen im Mittel 56 Wochen nach der Diagnose zur Reha-Maßnahme. Geeignete Patientinnen wurden randomisiert einem der beiden Behandlungsarme zugeteilt. Dabei erhielten Patientinnen in Arm A das Etappen-Rehabilitationsverfahren mit einer 3wöchigen stationären Maßnahme, sowie zwei 1wöchigen Aufenthalten im Intervall von 4 (t2a) und 8 Monaten (t2b) nach Beginn der Studie. In Arm B fand lediglich zu Beginn eine 4wöchige stationäre Rehabilitation und nach ½

Jahr eine telefonische Zwischenbefragung (t2t) statt. Die Patientinnen beider 2

Behandlungsarme nahmen zum Zeitpunkt t3 (12 Monate nach Beginn der Studie) an einer ambulanten Abschlußuntersuchung teil. Zu Beginn der Studie (t0) und kurz vor Abschluß der mehrwöchigen Rehabilitation (t1), sowie zu den Zeitpunkten t2a, t2b, t2t und t3 erfolgte eine Befragung zur Lebensqualität, Angst und Depression sowie den Schmerzen mittels Quality-of-life Questionnaire-C30 (EORTC), Hospital Anxiety and Depression Scale und visueller Analog-Skala (die Befragung mit der visuellen Analog-Skala entfiel bei der telefonischen Befragung in Arm B). Die deskriptive Auswertung der Daten erfolgt unter Angabe von absoluten und relativen Häufigkeiten, 95%-Konfidenzintervallen, sowie Mittelwerten und Standardabweichungen. Die

Analyse

der

Hauptfragestellung

(Parallelgruppen-Vergleich

der

beiden

Behandlungsarme) erfolgt mit dem Wilcoxon-Mann-Whitney-Test (unverbunden) bzw. ²Test. Zur Verlaufsbeurteilung der Zielgrößen innerhalb eines Behandlungsarmes wurde der unverbundene Rangsummentest (Wilcoxon) herangezogen. Für diese Testverfahren betrug das (zweiseitige) Signifikanzniveau jeweils α = 5%. Ergebnisse Die beiden Behandlungsarme wiesen eine gut Strukturgleichheit auf, und unterschieden sich lediglich

für

die

Merkmale

‚Begleiterkrankungen

ja’,

‚muskulo-skelettale

Begleiterkrankungen ja / nein’ signifikant. Für diese Merkmale wurden ergänzend Subgruppen-Analysen durchgeführt. Alle Patientinnen verbesserten sich signifikant zwischen t0 und t1 bezüglich der Lebensqualität, der Angst und der Depression. Dabei bestand tendenziell (p < 0,1) ein Vorteil durch die längere Behandlungsdauer in Arm B für die globale Lebensqualität und die emotionale Funktion und signifikant (p < 0,05) für die Depression. Unter Patientinnen mit Einschränkungen in den untersuchten Bereichen zu t0 zeigte sich eine signifikante Überlegenheit in Arm B für emotionale Funktion, kognitive Funktion und Angst, sowie tendenziell für die globale Lebensqualität und die Depression. Die Subgruppen-Analyse ergab für diesen Zeitabschnitt einen Vorteil durch den längeren Aufenthalt für Patientinnen mit muskulo-sklelettalen Begleiterkrankungen (globale Lebensqualität, emotionale Funktion, kognitive Funktion und Depression). Im Verlauf zwischen t1 und t3 konnte für die kognitive Funktion tatsächlich eine weitere Verbesserung durch das Etappen-Verfahren (Arm A) gezeigt werden. Der Unterschied zu Arm B bestand tendenziell im Gesamtkollektiv und war signifikant in der eigentlichen Zielgruppe der Rehabilitation, nämlich bei Patientinnen mit Einschränkungen. In dieser 3

Gruppe konnte auch ein tendenzieller Vorteil für die emotionale Funktion durch das EtappenVerfahren gezeigt werden. Patientinnen mit einer muskulo-skelettalen Begleiterkrankung profitierten bezüglich der Depression signifikant vom Etappen-Verfahren, während Patientinnen mit zu t0 erhöhten Depressions-Scores eher keinen Nutzen von diesem Verfahren hatte. Schlußfolgerungen Durch die vorliegende Studie konnte gezeigt werden, daß das untersuchte EtappenRehabilitationsverfahren zwar nicht generell dem herkömmlichen Verfahren überlegen ist, aber

signifikante

Behandlungsvorteile

für

spezifische

Patienten-Gruppen

bei

Brustkrebspatientinnen bietet. Es wurde auch deutlich, daß weitere Untersuchungen notwendig sind, um Merkmale festzulegen (eingeschränkte Funktionen, Begleiterkrankungen, etc.), zur Differenzierung, welche Patientinnen von einer primären Verlängerung der RehaMaßnahme oder eher vom Etappen-Verfahren profitieren werden.

4

2 EINFÜHRUNG UND ZIELE 2.1 Einführung Brustkrebs stellte bei Frauen in Deutschland im Jahr 2002 die zweit häufigste Behandlungsdiagnose im vollstationären Bereich dar, nach der Spontanentbindung eines Einlings.1 Jährlich erkranken 47.500 Frauen an Brustkrebs. Damit ist diese Diagnose die häufigste Krebserkrankung der Frau und macht 24,4% aller Krebsneuerkrankungen aus. Bei Frauen im Alter unter 60 Jahren liegt dieser Anteil mit 34% sogar noch höher. In absoluten Zahlen ausgedrückt bedeutet das, dass jährlich ca. 19.300 Frauen unter 60 Jahren an Brustkrebs erkranken. Neue Behandlungsmethoden hatten das Ziel, Mortalitätsraten und krankheitsfreies Überleben zu

verbessern.

Tatsächlich

konnte

die

relative

5-Jahres-Überlebensrate

für

Brustkrebspatientinnen in den letzten Jahren auch von 73% auf 76% angehoben werden.2 Alles in allem blieb die Verlängerung der Überlebenszeit jedoch hinter den Erwartungen zurück. Hierdurch rückte eine weitere Zielgröße in der Krebsforschung vermehrt in den Vordergrund. Die gesundheitsbezogene Lebensqualität.

Obwohl Karnofsky und Buchenal bereits 1949 einen Index zur Beurteilung von Tumor- bzw. Therapiefolgen beschrieben hatten3, dauerte es noch weitere 30 Jahre, bis die Lebensqualität bei der Erforschung neuer Therapieansätze in der Onkologie an Bedeutung zunahm. Erst langsam verstand man, dass nicht alleine die Frage wie lange ein Patient mit einer Krebserkrankung überlebt, eine Rolle spielt, sondern auch diejenige nach der Qualität der gewonnenen Lebenszeit für die Betroffenen eminent wichtig ist.4,5 Deshalb begann man in den 80er Jahren des vergangenen Jahrhunderts verstärkt, Instrumente zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität zu entwickeln. Der Begriff „Lebensqualität“ wurde dabei unterschiedlich definiert. Bei allen Versuchen, Lebensqualität zu beschreiben zeigte sich, dass sie durch mehrere Lebensbereiche oder Dimensionen bestimmt wird. Hierzu zählen die körperliche Verfassung, soziale Beziehungen, Leistungsfähigkeit im Alltag sowie das psychisch-emotionale Befinden des Patienten.6 Verschiedene Forschungsgruppen entwickelten Fragebögen, welche Lebensqualität entweder 1

Statistisches Bundesamt Deutschland 2004 Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland 2004 3 Karnofsky und Buchenal 1949 4 Aaronson 1988 5 Cella und Cherin1988 6 Flechtner 2001

2

5

als Selbsteinschätzung durch den Patienten (SF-36, EORTC-QLQ, CARES), oder als Fremdeinschätzung durch eine weitere Person (QLI) erfassen.7 Diese Messinstrumente wurden in den letzten Jahren immer häufiger in wissenschaftlichen Untersuchungen während der Akuttherapie von Krebserkrankungen eingesetzt.8 Dabei zeigte sich, dass Tumorpatienten, z. B. auch Brustkrebspatientinnen häufig unter deutlichen Einschränkungen ihrer Lebensqualität leiden.9,10,11

Direkte Folgen der multimodalen Behandlung sind akute und chronische Schäden, wie z. B. Schulter-Arm-Schmerzen,

Lymphödeme,

Parästhesien

mit

teilweise

irreversiblen

Funktionseinschränkungen und nicht zuletzt auch ein protrahiertes Fatigue-Syndrom.12 Auswirkungen im physischen Bereich sind jedoch nicht die einzigen Folgen, mit denen die Patientinnen leben müssen. Wie Poppelreuter et al. 2004 zeigen konnten, leiden etwa 24% der Krebspatienten unter Störungen im kognitiven Bereich, v. a. dann, wenn sie sich einer Chemotherapie unterziehen mussten. Auch die sozialen Beziehungen inner- und außerhalb der Familie bleiben nicht unberührt. Oft können, zumindest vorübergehend, die Aufgaben in Familie und Beruf nicht oder nur eingeschränkt wahrgenommen werden. So wurden soziale Vereinsamung verbunden mit beruflich-finanziellen Nachteilen beobachtet.13 Auch Krankheitsfolgen im psychisch-emotionalen Bereich durch Verlust der körperlichen Integrität,

Beeinträchtigung

des

Selbstwertgefühls,

Abhängigkeit

von

chronischen,

wiederkehrenden Therapien mit häufigen Krankenhaus- oder Ambulanz-Kontakten werden immer wieder beschrieben.14 Einen unmittelbaren Einfluß auf die Lebensqualität hat auch das Symptom Angst. Die Angaben zur Häufigkeit von Angststörungen bei (Brust-) KrebspatientInnen schwanken in der Literatur von 17,0% - 29%, während Depressionen mit 5,7% - 14% deutlich seltener sind und nicht häufiger als in der Normalbevölkerung auftreten.15,16,17

7

Bullinger 1996 eben da 9 Bergelt et al. 2000 10 Avis et al. 2005 11 Fan et al. 2005 12 Bartsch et al. 2003 13 Schwiersch et al. 1995 14 Engel et al. 2003a 15 Montazeri et al. 2001 16 Härter et al. 2000 17 Velikova et al. 1995 8

6

Durch die vielfältigen therapeutischen Ansätze der Psychoonkologie erfahren viele Patienten im Verlauf einer stationären Rehabilitationsmaßnahme eine deutliche Verbesserung ihrer Lebensqualität. Während etliche Studien aus dem anglo-amerikanischen Sprachraum die positiven Effekte ambulanter Interventionsprogamme auf die Lebensqualität untersuchten, gibt es vergleichsweise wenig Erkenntnisse hierüber aus dem Bereich der stationären Rehabilitation. Schwibbe (1991) und Heim et al.(2001) konnten aber bereits, neben anderen, den positiven Einfluß einer stationären Rehabilitations-Maßnahme auf Lebensqualität, Angst und Depression bei Krebspatienten zeigen. Allerdings ergaben sich auch Hinweise darauf, dass diese Behandlungserfolge nicht von Dauer sind und bereits einige Monate nach Ende der Maßnahme wieder eine Verschlechterung in manchen Teilbereichen der Lebensqualität eintritt.18,19 Es stellte sich somit die Frage, wie nach Abschluß der Rehabilitation der erreichte gute Zustand der Patienten über einen längeren Zeitraum stabilisiert oder sogar weiter verbessert werden kann.

2.2 Ziele In der vorliegenden Studie wurde deshalb an hand eines homogenen Patientenkollektivs (Brustkrebspatientinnen) ein neues Therapieregime untersucht, bei welchem die bislang übliche maximale Reha-Dauer von 5 Wochen (3 Wochen + max. 2 Wochen Verlängerung) in insgesamt 3 Abschnitte unterteilt wurde. Als Basistherapie wurde eine 3wöchige RehaMaßnahme durchgeführt. Im Laufe des darauf folgenden Jahres bekamen die Patientinnen noch zweimal eine 1wöchige stationäre Behandlung. Es sollte überprüft werden, ob diese fraktionierte Rehabilitation einer Maßnahme von 4 Wochen ‚en bloc’ bezüglich des Langzeiteffektes auf die Lebensqualität überlegen ist. Die Hypothesen waren: 1. Alle Patientinnen erfahren durch die 3- bzw. 4wöchige Maßnahme zunächst eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität. 2. Die Lebensqualität der Teilnehmerinnen der fraktionierten Rehabilitation steigert sich im Verlauf eines Jahres noch weiter, im Gegensatz zu den Frauen, welche das ‚en bloc’ - Verfahren durchlaufen.

18 19

Heim et al. 2001 Gärtner et al. 1996

7

Neben dem Einfluss der Rehabilitation auf die globale Lebensqualität und die übrigen Dimensionen der Lebensqualität sowie die Nebenzielgrößen Angst und Depression, sollte auch

untersucht

werden,

ob

ein

fraktioniertes

Reha-Verfahren

für

den

Rentenversicherungsträger praktikabel ist und bei den Patientinnen auf Akzeptanz stößt. Außerdem war auch die Frage von Interesse, wie hoch die Bereitschaft der Patientinnen zur Teilnahme an einer solchen Studie ist.

3. PROJEKTVERLAUF 3.1 Änderungen im ursprünglichen Studiendesign und in der Projektplanung Das Projekt wurde 2001 als prospektive, kontrollierte, randomisierte Interventionsstudie geplant und beantragt. Von der Ethik-Kommission der Universität Göttingen wurde am 13.06.2001 ein zustimmendes Votum zum Projekt erteilt. Die Durchführung sollte an der Reha-Klinik „Am Kurpark“ in Bad Kissingen erfolgen, mit Unterstützung der Abteilung Biometrie und Medizinische Dokumentation der Universität Ulm zur Durchführung der Randomisation und statistischen Auswertung.

Im ursprünglichen Projektantrag war Behandlungsarm A (Etappen-Rehabilitationsverfahren) mit einer ersten Reha-Maßnahme von 2 Wochen Dauer vorgesehen. So hätten Patientinnen dieses Behandlungsarmes nach einem Jahr die gleiche Behandlungsdauer von 4 Wochen (2 + 1 + 1 Wochen) absolviert, wie die Teilnehmerinnen des Behandlungsarms B, welche gleich zu Beginn eine 4wöchige Rehabilitation erhielten. Dies sollte der besseren Vergleichbarkeit der Langzeitergebnisse dienen. Allerdings erhielt dieses Vorgehen seitens des Rentenversicherungsträgers aus rechtlichen Gründen keine Zustimmung, da jeder Patient einen gesetzlichen Anspruch auf eine mindestens 3wöchige Rehabilitationsmaßnahmen hat. Somit musste das Studien-Design dahingehend geändert werden, dass die erste Rehamaßnahme im Behandlungsarm A drei statt zwei Wochen dauern sollte. Einem entsprechenden Änderungsantrag bei der Ethik-Kommission der Universität Göttingen wurde am 26.10.2001 zugestimmt.

8

Insgesamt war für das Projekt ein Förderzeitraum von 3 Jahren vorgesehen. Die Rekrutierung der geplanten 200 Patientinnen sollte innerhalb von 20 Monaten abgeschlossen werden. Rekrutierungsbeginn war 10 / 2001. Das angestrebte Rekrutierungsziel von 10 Patientinnen pro Monat konnte bei stark schwankenden Zuweisungszahlen geeigneter Patientinnen nicht erreicht werden, so dass sich der Rekrutierungszeitraum bis 04 / 2004 um 13 Monate verlängerte. Damit verschoben sich auch das Ende der klinischen Phase und der statistischen Auswertung entsprechend auf 04 / 2005 bzw. 08 / 2005 um jeweils 1 Jahr. Nach Antragstellung erfolgte eine kostenneutrale Projektverlängerung.

Im September 2003 ergab sich ein personeller Wechsel bei der hausinternen Projektbetreuung, wodurch jedoch keine Probleme oder Verzögerungen in der Durchführung auftraten.

3.2 Rekrutierung der Patientinnen Die

Rekrutierung

der

Brustkrebspatientinnen,

Studien-Teilnehmerinnen die

der

Reha-Klinik

erfolgte

„Am

ab

Kurpark“

10

/

2001

unter

von der Deutschen

Rentenversicherung Baden – Württemberg (vormals LVA Baden-Württemberg) zur Durchführung einer stationären Rehabilitation zugewiesen wurden.

Folgende Einschlußkriterien mußten erfüllt sein: 1. Histologisch gesicherte Diagnose eines Mamma-Karzinoms vor < 5 Jahren. 2. Alter der Patientinnen 25 – 75 Jahre. 3. Ausreichende Deutschkenntnisse, um die Fragebögen zu verstehen und beantworten zu können. 4. Schriftliche Einverständniserklärung

9

Als Ausschlußkriterien galten: 1. Schwere internistische oder psychiatrische Begleiterkrankungen, wie z.B. Herzinfarkt, Schlaganfall, Lungenembolie vor weniger als 4 Monaten, oder eine vorbestehende Depression oder Psychose. 2. Geschätzte Lebenserwartung < 1 Jahr. 3. Diagnose eines weiteren Malignoms vor < 5 Jahren. 4. Auftreten von Rezidiven oder Metastasen, welche eine stationäre Behandlung während des Studienverlaufs erforderlich machen. 5. Stationäre Behandlung oder Rehabilitation während des Studienzeitraumes aus anderen Gründen. 6. Brustaufbau während des Beobachtungszeitraumes. 7. Mangelhafte Compliance.

Geeignete Patientinnen wurden von den jeweiligen Stationsärzten rekrutiert und ausführlich über die Studie aufgeklärt. Nachdem die schriftliche Einverständniserklärung vorlag, erfolgte die Randomisierung durch ziehen eines Randomisationsumschlages. Diese Umschläge wurden durch die Abteilung Biometrie und Medizinische Dokumentation der Universität Ulm vorbereitet und der Klinik zur Verfügung gestellt.

Insgesamt wurde bis 04 / 2004 die geplante Zahl von 200 Patientinnen (je 100 pro Behandlungsarm) rekrutiert. Im gleichen Zeitraum reisten 386 für die Studie geeignete Patientinnen zur Rehabilitation an. Das heißt, 51,3% der geeigneten Frauen nahmen an der Studie teil. Bei den übrigen Frauen führte in 18,6% der Fälle (n = 66) die Randomisierung zur Ablehnung der Studie. Die Frauen wären zur Teilnahme bereit gewesen, wenn sie den Studienarm (überwiegend Arm B) hätten wählen können. In Behandlungsarm A äußerten 6 Patientinnen, daß sie lieber den anderen Arm (ohne Kurzaufenthalte) gehabt hätten. Überwiegendes Argument hierfür war die lange bzw. häufige Anfahrt, wobei eine Patientin explizit erwähnte, daß ihr die Aufenthalte dennoch sehr gut getan hätten. Im Behandlungsarm B waren 7 Frauen, die lieber das andere Verfahren mit Kurzaufenthalten gehabt hätten.

10

3.3 Drop-outs Für 3 von den 200 rekrutierten und bereits randomisierten Patientinnen stellte sich im Nachhinein heraus, daß ein Ausschlusskriterium vorlag. So verblieben noch N = 197 Frauen in der Studie. Im Verlauf kam es insgesamt zu n = 29 Drop-outs (14,7%). Bei 19 Frauen trat während der Studie ein Ausschlusskriterium auf, 10 Frauen brachen die Studie ohne weitere Angabe von Gründen ab. Die Frauen dieser Gruppe verteilten sich gleichmäßig auf die beiden Behandlungsarme. Im Behandlungsarm A kam es zu 15 und in Arm B zu 14 Drop-outs. Bis zum Ende der Studie verblieben in Arm A n = 83 und in Arm B n = 85 Patientinnen. Patientinnen, die nicht persönlich zur 1-tägigen Abschlussuntersuchung anreisten, jedoch zeitnah (innerhalb von 2 Wochen) den Fragebogen zur Lebensqualität postalisch beantworteten, wurden nicht als Drop-out gewertet. Dies kam insgesamt 17 mal vor (8,6%).

4 ERHEBUNGS- UND AUSWERTUNGSMETHODIK 4.1 Studiendesign Bei der vorliegenden Studie handelt es sich um eine kontrollierte, randomisierte, prospektive Interventionsstudie, die von Oktober 2001 bis April 2005 an der Reha-Klinik „Am Kurpark“ der LVA Baden-Württemberg (jetzt Deutsche Rentenversicherung Baden-Württemberg) in Bad Kissingen durchgeführt wurde. Hierzu wurden Brustkrebspatientinnen, welche von der LVA Baden-Württemberg zwecks Anschlußheilbehandlung oder stationärer Rehabilitation der oben genannten Klinik zugewiesen wurden, zwei unterschiedlichen Behandlungsarmen zugeteilt. Zuvor wurde das schriftliche Einverständnis der Patientinnen eingeholt. Die beiden Behandlungsarme unterschieden sich in der Reha-Dauer und Aufteilung der Reha-Intervalle wie folgt: Patientinnen des Arms A erhielten zunächst eine 3-wöchige RehaMaßnahme. Bei ihnen erfolgte 4 und 8 Monate nach Randomisierung eine erneute stationäre Aufnahme für einen jeweils 1-wöchigen Aufenthalt. Ein Jahr nach Randomisierung erfolgte eine 1-tägige Abschlußuntersuchung in der Klinik. Bei Patientinnen des Arms B wurde nach Randomisierung eine 4-wöchige stationäre Rehabilitation durchgeführt und nach einem Jahr

11

ebenfalls eine 1-tägige Abschlußuntersuchung. Dazwischen erfolgte nach 6 Monaten eine telefonische Zwischenbefragung. Die Zuteilung in die Behandlungsarme erfolgte durch zufälliges Öffnen eines Randomisationsumschlag (Arm A oder Arm B) durch den aufklärenden Arzt. Das Randomisationsergebnis wurde dokumentiert. Die Umschläge wurden von der Abteilung Biometrie und Medizinische Dokumentation der Universität Ulm vorbereitet.

Hauptzielgröße der Studie war die Verbesserung der globalen Lebensqualität (EORTC-QLQC30 Fragen 29 u. 30; s. 4.5 und Anhang I). Daneben wurde auch die Verbesserung der Lebensqualität in ihren einzelnen Dimensionen sowie der Parameter Angst, Depression und Schmerzen untersucht. Außerdem wurden Patienten bezogenen Daten wie Alter, pathologisches

Tumor-Stadium,

Operationsverfahren,

adjuvante

Therapie,

Begleiterkrankungen und -medikation, Herkunftsland, Familienstand, Berufsausbildung und klinische Daten zu Charakterisierung des Patientenkollektivs erfaßt.

Zur Befunderhebung fand zu Beginn und am Ende des 3- bzw. 4-wöchigen RehaAufenthaltes eine gründliche körperliche Untersuchung mit Anamneseerhebung durch den Stationsarzt statt. Ebenso wurde zu Beginn der Reha-Maßnahme eine Fahrrad-Ergometrie durchgeführt. Die Befragung der Patientinnen zu Lebensqualität, Angst und Depression sowie den Schmerzen erfolgte ebenfalls zu Beginn und am Ende der Reha-Maßnahme mit standardisierten Fragebögen (EORTC-QLQ-C30, HADS-D, VAS) welche als Interview mit den Frauen ausgefüllt wurden. Bei allen Patientinnen erfolgten die aufgeführten Untersuchungen und Befragungen auch bei der Abschlußuntersuchung nach einem Jahr. Die Frauen, welche Arm A zugeteilt waren, wurden auch bei den 1-wöchigen Reha-Aufenthalten jeweils zu Beginn wie beschrieben untersucht und befragt. Die übrigen Frauen (Arm B) wurden zwischendurch lediglich telefonisch zur Lebensqualität sowie Angst und Depression befragt. Die Patientinnen bezogenen Daten wurden aus den Krankenakten erhoben, Herkunftsland und Familienstand mittels computerlinguistischer Analyse aus den Entlaßbriefen. Die Daten der computerlinguistischen Analyse wurden nochmals „von Hand“ überprüft.

Im Folgenden findet sich eine schematische Übersicht über das Studiendesign. 12

Zeitpunkt Woche Monat Randomisierung Körperl. Untersuchung Arm Fahrrad-Ergometrie A EORTC-QLQ-C30 HADS VAS

t0 0 0 X X X X X X

Randomisierung Körperl. Untersuchung Arm Fahrrad-Ergometrie B EORTC-QLQC-30 HADS VAS

X X X X X X

t1 3

t2a

t2t

t2b

t3

4

6

8

12

X X X X X

X X X X X

4

X X X X X

X X X X X X X X X X

X X X

X X X X X

Abbildung 1: Studiendesign

4.2 Rehabilitationsprogramm Während des ersten Aufenthaltes wurden die Patientinnen nach einem standardisierten Therapieprogramm mit besonderer Berücksichtigung psychoonkologischer Interventionen behandelt. Dies umfaßte psychologische Einzeltherapie, autogenes Training, kreative Ergotherapie, Gestalttherapie und psychologische Gruppengespräche. Ebenso waren aktivierende

physiotherapeutische

Maßnahmen

zur

Verbesserung

der

Schultergelenksbeweglichkeit, Lymphödemprophylaxe und –therapie sowie Steigerung der Ausdauerfähigkeit integriert. Hier kamen im einzelnen Gruppen- und Einzelgymnastik für den Schulter-Arm-Bereich, Lymphdrainagen, Tai Qi, Wassergymnastik und Kardiotraining mit Laufband- und / oder Fahrrad-Ergometer zum Einsatz. Zusätzlich wurden die Patientinnen auch u.a. zu den Themen Rückenschule, Herzkreislauftraining, Entspannung, Brustaufbau, Streßbewältigung und Kosmetik beraten. Sie erhielten auch eine diätetische Schulung mit Lehrküchen-Training. Grundsätzlich waren für alle Patientinnen Anwendungen in den oben genannten Bereichen in gleicher Verteilung vorgesehen. Allerdings wurden im Einzelfall Änderungen vorgenommen 13

(z.B. Weglassen der Lymphdrainage bei fehlendem Lymphödem und statt dessen evtl. mehr Gymnastik oder (Einzel-) Gespräche), je nach den vom Arzt erhobenen Befunden. Dies entspricht dem Vorgehen im klinischen Alltag. Die psychologischen Einzel- und Gruppengespräche wurden für alle Patientinnen von ein und derselben Psychologin geleitet.

Während der beiden 1-wöchigen Zwischenaufenthalten wurden jeweils TherapieMaßnahmen aus dem psychoonkologischen und dem aktivierenden Bereich eingeplant. Dieses mal erhielten die Frauen ein Standardprogramm, bestehend aus: je einem psychologischen Gruppen- und Einzelgespräch, Ernährungsberatung in der Gruppe, Vortrag zu Therapie-Standards bei Brustkrebs, Gruppengymnastik und Kardiotraining (mit Einführung). Außerdem fanden je 2x Wassertherapie, Autogenes Training, Tai Qi, Lymphdrainage und Lymphgymnastik in der Gruppe statt.

4.3 Klinische Untersuchung Als Operationsfolge kommt es nach einer Axilla-Dissektion zwecks Lymphknotenentnahme häufig zu Bewegungseinschränkungen des Armes auf der betroffenen Brustseite. Diese Bewegungseinschränkungen können eine Einfluß auf die Lebensqualität haben.20 Deshalb wurden

zu

Beginn

des

ersten

Reha-Aufenthaltes

(Zeitpunkt

t0)

die

Schultergelenksbeweglichkeit nach der Neutral-Null-Methode gemessen. Als eingeschränkte Beweglichkeit des betroffenen Armes wurde eine Minderung des Bewegungsumfangs in mindestens einer der 3 Bewegungsebenen um > 10° gewertet.

Auch die Entwicklung eines Lymphödems des Armes der betroffenen Körperseite kann zu Einschränkungen der Belastbarkeit in Beruf und Alltag führen. Um einen möglichen Einfluss dieses Parameters auf die Haupt – bzw. Nebenzielgrößen beurteilen zu können, wurde deshalb das Lymphödem zu Beginn der Studie gemessen. Für diese Untersuchung wurde der Oberarmumfang 10 cm oberhalb der Ellenbeuge vergleichend an beiden Armen gemessen. Bei einer Umfangsdifferenz von > +1 cm des 20

Engel et al. 2003 b

14

Armes der betroffenen Körperseite gegenüber der Gegenseite, wurde ein Lymphödem diagnostiziert. Es wurden 3 Schweregrade definiert:

leichtes Lymphödem = Umfangsdifferenz von 1 - < 3 cm mittleres Lymphödem = Umfangsdifferenz von 3 - < 5 cm schweres Lymphödem = Umfangsdifferenz von > 5 cm

4.4 Hämoglobinwerte In der Literatur wurde bereits öfters auf einen möglichen Einfluß des Hämoglobin-Wertes auf die Lebensqualität bei Krebspatienten in Zusammenhang mit einem Fatigue-Symdrom hingewiesen.21,22,23 In

der

vorliegenden

Untersuchung

wurden

deshalb

die

Hämoglobin-Werte

bei

Randomisierung im EDTA-Blut bestimmt. Die Messungen erfolgten durch das Labor der Heinz-Kalk-Klinik in Bad Kissingen.

4.5 Quality of Life Questionnaire – Core 30 (QLQ-C30) Zur Erhebung der Lebensqualität wurde der Quality of Life Questionnaire – Core30 (kurz: QLQ-C-30) der European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) verwendet. Dabei handelt es sich um einen Fragebogen der in seiner ursprünglichen Form mit 36 Fragen 1987 speziell zum Einsatz bei Karzinompatienten entwickelt wurde. Aufgrund weiterer Untersuchungen wurde er später auf die heute gebräuchliche Form mit 30 „KernFragen“ reduziert.24 Als Ergänzung gibt es auch erkrankungsspezifische Zusatzmodule, welche in der vorliegenden Studie jedoch nicht eingesetzt wurden.

21

Glaspy et al. 1997 Holzner et al. 2002 23 Cella et al. 2004 24 Aaronson et al. 1993

22

15

Der QLQ-C30 zeichnet sich durch eine hohe Reliabilität und Validität aus, wie mehrere Studien belegen konnten.25,26 Ebenso ist dieses Instrument unabhängig von Sprache und Kultur einsetzbar.27 Dies hat dazu geführt, daß der Fragebogen mehrfach übersetzt wurde und in 32 Ländern zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität zur Verfügung steht.28 Damit ist er zu einem der international am häufigsten eingesetzten Meßinstrumente der gesundheitsbezogenen Lebensqualität geworden.29,30 Er erhebt bewußt die subjektive Selbsteinschätzung der Befragten. Dies ist für die Beurteilung der tatsächlich empfundenen Lebensqualität der Patienten von großer Bedeutung, da gezeigt werden konnte, daß die Selbst- und Fremdeinschätzung (z.B. durch den behandelnden Arzt) häufig erheblich differieren.31 Die 30 Fragen des QLQ-C30 können wahlweise von den Patienten selber oder in Form eines Interviews32 beantwortet werden.

Mit dem QLQ-C-30 wird die Lebensqualität in den 5 Dimensionen physische Funktion (PF), emotionale Funktion (EF), kognitive Funktion (KF), Rollenfunktion in Beruf und Familie (RF) und soziale Funktion (SF), erfasst. Außerdem auch die globale Gesundheit bzw. Lebensqualität (gLQ).

Die Fragen 1 – 28 können von den Patienten jeweils mit ‚überhaupt nicht’, ‚wenig’, ‚mäßig’ oder ‚sehr’ beantwortet werden. Diesen Antworten werden Punkt-Werte von 1 – 4 zugeordnet, wobei höhere Werte einer größeren Einschränkung entsprechen. Bei Frage 29 und 30 können von den Befragten Punkte von 1 – 7 für den Gesundheitszustand bzw. die Lebensqualität insgesamt vergeben werden. Hierbei spiegeln höhere Werte eine positivere Einschätzung wider. Zur Auswertung werden jeweils die Fragebogen-Items einer Skala (Dimension) aufsummiert und durch die Anzahl der Items dividiert (z.B.: physische Funktion, aus Fragen (F) 1-5 zusammengesetzt: PF = (F1 + F2 + F3 + F4 + F5) / 5). Um eine bessere Vergleichbarkeit der Werte zu erzielen, wird anschließend eine lineare Transformation durchgeführt, so dass sich

25

Bullinger 1996 Aaronson et al. 1993 27 eben da 28 Bottomley et al. 2003 29 Bullinger 1996 30 Goodwin et al. 2003 31 Bottomley 2002 32 Aaronson et al. 1993 26

16

jeweils Werte zw. 0 (= sehr schlechte Funktion oder Lebensqualität) und 100 (= sehr gute Funktion oder Lebensqualität) ergeben. Die hierbei entstehenden Werte für die einzelnen Lebensqualitäts-Dimensionen und die globale Lebensqualität (aus Fragen 29 und 30) sind diskrete Merkmale mit einer unterschiedlichen Anzahl von Ausprägungen, abhängig von der Anzahl der Fragen, die jeweils zur Bewertung herangezogen werden. Der detaillierte Fragebogen findet sich in Anhang I (Seite 72 f).

4.6 Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) Zur Erfassung der beiden Parameter Angst und Depression wurde die Hospital Anxiety and Depression Scale in der deutschen Version verwendet (HADS-D). Die HADS wurde 1983 von Zigmond und Snaith als Screening-Insturment für psychische Störungen bei physisch kranken Menschen entwickelt.33 Sie unterscheidet die beiden Störungen Angst und Depression, welche in der Praxis am häufigsten als begleitende psychische Reaktionen auf körperliche Erkrankungen beobachtet wurden. Die HADS erwies sich hierzu mit ihren lediglich 14 Fragen als gut geeignet.34,35 Auch zeichnet sie sich durch eine hohe Reliabilität und Validität aus.36,37,,38 Neben der Funktion als Screening-Instrument bildet sie auch Veränderungen der Angst und Depression im Laufe der Zeit oder durch entsprechende Therapiemaßnahmen ab.39,40

Beide Parameter werden mit jeweils 7 Fragen beurteilt. Die Fragen werden von den Patienten durch Ankreuzen vorgegebener Antwortmöglichkeiten beantwortet. Hierbei ist nach Zigmond eine selbständige Bearbeitung des Fragebogens durch die Patienten ebenso möglich, wie die Beantwortung in Form eines Interviews, z. B. durch den Arzt.41

33

Zigmond und Snaith 1983 Carroll et al. 1993 35 Bjelland et al. 2002 36 eben da 37 Ibbotson et al. 1994 38 Herrmann 1997 39 eben da 40 Zigmond und Snaith 1983 41 eben da 34

17

Zur Auswertung werden bei der HADS den einzelnen Antwortmöglichkeiten ebenfalls feste Punkt-Werte, allerdings von 0 – 3, zugeordnet. Durch Aufsummieren der jeweiligen Werte ergeben sich so für die beiden Skalen jeweils Werte von 0 - 21. Es kann bis zu eine fehlende Antwort pro Skala ohne Verfälschung des Ergebnisses toleriert werden. Hierzu wird der Mittelwert der übrigen 6 Fragen errechnet und bei der jeweiligen Skala hinzu addiert.42 Für jede Skala wird ein Summenwerte von < 7 als normal angesehen. Bei Werten > 11 ist eine Angststörung oder eine depressive Störung wahrscheinlich, und bei Werte von 8 – 10 ist das Vorliegen solcher Störungen möglich.43,44 Zur Darstellung der Ergebnisse sind 2 Methoden gebräuchlich. Erstens können die Mittelwerte der einzelnen Skalen berechnet und zweitens die Häufigkeiten der einzelnen Kategorien45 angegeben werden. Der vollständige Fragebogen findet sich in Anhang I (Seite 74 f).

4.7 Visuelle Analogskala (VAS) Obwohl in den letzten Jahren ein Trend zu geringeren Einschränkungen im physischen Bereich nach Ablatio mammae oder brusterhaltender Teilresektion zu beobachten ist, gehören Schmerzen im Operationsgebiet doch noch relativ häufig zu den Folgeerscheinungen solcher Operationen. Eine objektive Erfolgskontrolle des subjektiven Symptoms ‚Schmerz‘ ist schwierig zu bewerkstelligen. Hierzu werden heute weltweit sehr häufig visuelle Schmerzskalen verwendet. Entsprechend den Empfehlungen von Scott und Huskisson wurde für diese Studie eine horizontale Skala einer Länge von 10 cm gewählt.46 Auf der Skala befand sich eine Skalierung in Millimetern, wobei die Zentimeter Striche hervorgehoben und mit Zahlen versehen waren, um den Patientinnen eine bessere Orientierung zu ermöglichen. Die Extremwerte waren zusätzlich verbal bezeichnet.

42

Herrmann et al. 1995 Zigmond und Snaith 1983 44 Snaith 2003 45 Herrmann et al. 1995 46 Scott und Huskisson 1976

43

18

Es wurde je eine Skala zur Einschätzung des durchschnittlichen Schmerzes, des maximalen Schmerzes und des momentanen Schmerzes vorgelegt. Die Patientinnen machten ihre Angaben in Gegenwart des Arztes, so daß bei eventuellen Verständnisschwierigkeiten, helfend eingegriffen werden konnte.47 Die Patientinnen hatten keine Möglichkeit, ihre früher abgegebenen Einschätzungen einzusehen.

Zur

Auswertung

wurden

die

individuellen

Differenzen

zwischen

den

Beobachtungszeitpunkten gebildet. Dabei wurden nur Veränderungen von mindestens 5 mm als relevant angesehen, da nach Arbeiten von Scott und Huskisson (1976), sowie Hardy et al. (1952), eine Unterteilung in 20 Teile bei einer visuellen Schmerzskala den wahrnehmbaren Schmerzunterschied abbildet. Da es sich bei den beobachteten Ergebnissen nicht um quantitative Messungen handelt, sondern um eine qualitative Einschätzung der Patienten, ist ein direkter Vergleich der Werte auf der VAS zwischen 2 Behandlungsgruppen nicht möglich.48 Zum Gruppenvergleich wurden die Anteile der Frauen verglichen, die eine Verbesserung der Schmerzen erfuhren. Die verwendeten Skalen sind in Anhang I auf Seite 76 abgebildet.

4.8 Statistische Auswertung Die deskriptive Auswertung der Daten erfolgt unter Angabe absoluter und relativer Häufigkeiten, welche grafisch als Blockdiagramme dargestellt werden. Bei stetigen Merkmale werden Mittelwerte, und in Klammern Standardabweichungen, angegeben. Für die Lebensqualitätdimensionen, welche eigentlich diskrete Merkmale darstellen, wurden neben Medianen und Minima und Maxima auch die Mittelwerte (Standardabweichung) berechnet, da in der Literatur praktisch ausschließlich Mittelwerte für den QLQ-C30 angegeben werden. So können die hier erhobenen Daten besser mit Ergebnissen anderer Untersucher verglichen werden. Die grafische Abbildung erfolgt in diesem Fall mit Box-Plots, die den Median (Balken), Interquartilabstand (Box), sowie den 1,5fachen Interquartilabstand bzw. Minimum und Maximum (Whiskers) zeigen.

47 48

Scott und Huskisson 1976 Carlsson 1983

19

Zur

Beurteilung

der

Strukturgleichheit

beider

Gruppen,

und

somit

des

Randomisationserfolges, wurden Mittelwertvergleiche bzw. Vergleiche der Häufigkeiten der Merkmale der Patientinnen unter Bildung der jeweiligen 95%igen Konfidenzintervalle gezogen.

Für die Analyse des Parallelgruppenvergleichs der Ergebnisse zu den einzelnen Untersuchungszeitpunkten (unverbundenes Design), also die Auswertung bezüglich der Hauptfragestellung, wurde sowohl für den QLQ-C30, als auch für die HADS Mittelwerte, der Rangsummentest nach Wilcoxon-Mann-Whitney mit einem 2seitigen Signifikanzniveau von α = 5% gewählt. Für den Parallelgruppenvergleich der Verteilung der Kategorie-Häufigkeiten der HADS wurde der ²-Test angewendet und falls erforderlich auch der exakte Test nach Fischer. Zur Auswertung der VAS fand ebenfalls der

2

-Test Anwendung, nachdem die Patientinnen in

die 3 Kategorien gebessert, gleich, schlechter eingeteilt worden waren. Für alle diese statistischen Testverfahren betrug das Signifikanzniveau α=5%.

Als Nebenfragestellung wurden auch die Veränderungen innerhalb eines Armes über die Zeit (verbundenes Design) betrachtet. Dies geschah für den QLQ-C30 mit dem 2seitigen verbundenen Rangsummentest (Wilcoxon). Die HADS – Werte wurden hinsichtlich der Veränderung der Scores und der Kategorien ebenfalls mit dem 2seitigen Wilcoxon-Test ausgewertet (Signifikanzniveau ebenfalls α = 5%). Bei der Bewertung der Ergebnisse wurden p-Werte von >0,05 – 0,1 als Tendenz interpretiert.

Aufgrund des Studiendesigns als randomisierte Studie, wurde auf die statistische Untersuchung von Korrelationen verzichtet. Um bei Ungleichheit der Gruppen bezüglich einzelner Merkmale einen eventuellen Einfluß auf die untersuchten Größen aufdecken zu können, wurden Subgruppenanalysen vorgenommen. Der Parallelgruppen-Vergleich für die einzelnen Zielgrößen wurde zusätzlich auch alleine für diejenigen Patientinnen gezogen, die im jeweiligen Parameter zu Beginn der Studie eingeschränkt waren. Das heißt für die Lebensqualitätsdimensionen einen Wert unter dem in 20

der Literatur angegebenen Mittelwert für gesunde Frauen im Alter von 30 – 69 Jahren hatten49 bzw. für Angst und Depression einen Score von jeweils > 8 Punkten. Die Ergebnisse der Nebenfragestellung (Verlauf innerhalb eines Behandlungsarmes über die Zeit), sowie der Subgruppen-Analysen und des Parallelgruppenvergleichs bei Patientinnen mit Einschränkungen sind, im Gegensatz zur Untersuchung der Hauptfragestellung, explorativ zu bewerten.

Die statistische Auswertung erfolgte unter Beratung durch die Abteilung Biometrie und Medizinische Dokumentation der Universität Ulm. Es wurde das Statistiksoftware-Paket SAS mit der SAS-Analyst Oberfläche verwendet.50

4.9 Datenerfassung und Datenschutz Die Patienten bezogenen Daten (Soziodemografie, Angaben zur Erkrankung) wurden in vorbereitete standardisierte Erfassungsbögen eingetragen. Diese wurden zusammen mit den ausgefüllten Fragebögen und den Einwilligungserklärungen gesondert abgelegt. Die gesammelten Daten waren nur den zuständigen Stationsärzten und der, mit der Durchführung der Studie betrauten Studienärztin zugänglich. Durch die Studienärztin erfolgte die Eingabe der Daten

in

eine

Excel-Datei

(noch

nicht

anonymisiert).

Dabei

fanden

ständig

Plausibilitätskontrollen statt. Nach Eingabe aller Datensätze wurde nochmals für alle Patientinnen eine Plausibilitätskontrolle durchgeführt und auch Stichprobenartig die Richtigkeit der Eingaben überprüft. Nach der Übertragung der Daten in eine SAS-Datei (jetzt anonymisiert) erfolgte eine nochmalige Kontrolle auf etwaige Fehler und auch während der Auswertung der Daten wurden beständig Plausibilitätskontrollen durchgeführt. Die Erfassung der Daten, sowie die Auswertung erfolgte durch die Studienärztin unter permanenter Beratung durch die Abteilung Biometrie und Medizinische Dokumentation der Universität Ulm. Die elektronischen Datensätze (Excel- und SAS-Dateien) waren nur der Studienärztin zugänglich. Falls eine Weitergabe von Datensätzen im Rahmen der Beratung bei der Auswertung erforderlich war, erfolgte diese nur in anonymisierter Form. 49 50

Schwarz und Hinz 2001 Muche et al. 2000

21

5 ERGEBNISSE 5.1 Gesamtkollektiv 5.1.1 Soziodemographische Daten Das Alter der Patientinnen bei Randomisierung lag im Mittel bei 56,3 Jahre (sd = 9,1 J). Dabei bildeten die 55 – 65-Jährigen mit n = 72 (36,6%) die größte Gruppe. Etwa ein Fünftel der Frauen (n = 39) waren älter als 65 Jahre und nur 2 Frauen waren jünger als 35 Jahre. Die Altersspanne reichte von 29,0 – 74,5 Jahre. Im Mittel lag die Diagnose zum Zeitpunkt der Randomisierung 56 Wochen (sd = 38 Wo.) zurück. Die Spanne reichte von 6 - 217 Wochen. Die Mehrheit der Frauen (n = 130; 66,0%) kam innerhalb des ersten Jahres nach Diagnose zur Rehabilitation. Für 76,5% (n = 150) der Patientinnen

handelte

es

sich

bei

der

durchgeführten

Maßnahme

um

eine

Anschlußheilbehandlung beziehungsweise um die erste Rehabilitations-Maßnahme auf grund der Brustkrebsdiagnose. Bei Aufnahme in die Studie waren nur 12,2% der Teilnehmerinnen erwerbstätig (n = 24). Arbeitsunfähig waren 33,5% (n = 66) und nicht mehr im Erwerbsleben stehend waren 46,2% (n = 91). Dabei handelte es sich überwiegend um Rentnerinnen (n = 56). Die Hälfte der Frauen hatte einen Ausbildungsberuf erlernt (n = 91; 50,6%), und nahezu ebenso viele gaben an, keine Berufsausbildung zu haben (n = 83; 46,1%). Ein Hochschulstudium hatten nur 6 Frauen absolviert (3,3%). Bei insgesamt 17 Frauen fehlten die Angaben zur Berufsausbildung. Die Mehrheit der Patientinnen war deutscher Herkunft. Aber immerhin 65 Frauen (33,0%) gaben an, nicht deutschstämmig zu sein. Als Herkunftsländer waren dabei einige der ehemaligen GUS-Staaten vertreten, sowie weitere osteuropäische Länder, Balkan-Staaten, aber auch die Türkei, Griechenland, Italien, Österreich und die Niederlande. Von den untersuchten Frauen waren 76,1% mit einem BMI > 25 kg /m² übergewichtig. Der durchschnittliche BMI betrug 28,1 kg / m² (sd = 4,7 kg / m²).

22

5.1.2 Klinische Daten Von den untersuchten Patientinnen hatten 151 (77,5%) ein invasiv- duktales oder –lobuläres Karzinom. Bei nur 8 Patientinnen (4,1%) war ein Karzinoma in situ bekannt. In 2 Fällen fehlten leider die Angaben zur Histologie, obwohl ein pathologisches Tumor-Stadium bekannt war. Ein günstiges pT1N0-Stadium hatten 84 Frauen (42,4%). Bei insgesamt 53,1% (n = 104) lag ein pT1-Stadium vor und bei 60,5% (n = 118) ein pN0-Stadium. Fernmetastasen waren bei 4 Frauen bekannt. Keine Angaben hierzu (pMx) lagen bei 15 Frauen vor (7,6%).

Die überwiegend eingesetzte Operationsmethode war die Brust erhaltende Tumorexstirpation mit axillärer Lymphknotenexstirpation (n = 106; 53,8%). Insgesamt war bei 171 Frauen (86,8%) eine Axilla-Dissektion durchgeführt worden. Zusätzlich zur operativen Therapie wurde bei 112 Frauen (56,9%) eine Chemotherapie und bei 145 Frauen (73,6%) eine Bestrahlung durchgeführt. Eine adjuvante anti-hormonelle Therapie erhielten 149 Frauen (75,6%). Dabei war Tamoxifen die am häufigsten eingesetzte Substanz (n = 130; 66,0%). Eine Brustrekonstruktion oder Reduktionsplastik der Gegenseite wurde nur in 9,1% der Fälle durchgeführt, bzw. geplant.

Eine Einschränkung der Schultergelenksbeweglichkeit, sowie ein Lymphödem auf der operierten Seite lagen jeweils bei 35,5% der Patientinnen vor (n = 70). Eine Anämie (Hb < 12,3 mg/dl) hatten bei Aufnahme in die Studie 33,5% (n = 66) der Frauen. Dabei lag der durchschnittliche Hb-Wert bei 12,7 mg/dl (sd = 1,0 mg/dl). Bei den meisten Frauen lagen zusätzliche Begleiterkrankungen vor (n = 171; 86,8%). Die maximale Zahl an zusätzlichen Diagnosen lag bei sechs. Die meisten Patientinnen hatten 1 oder 2 Begleiterkrankungen (n = 120; 61%). Als Einzeldiagnosen wurden arterielle Hypertonie und Diabetes mellitus erfaßt. Als Erkrankungsgruppen, Erkrankungen des muskulo-skelettalen pulmonologische,

Systems,

psychovegetative,

gastro-intestinale

und

kardio-vaskuläre,

neurologische

endokrinologische,

Erkrankungen,

sowie

Stoffwechselstörungen und bösartige Erkrankungen vor mehr als 5 Jahren. Erkrankungen,

23

welche

in

diesen

Gruppen

nicht

einzuordnen

waren,

wurden

unter

„sonstige“

zusammengefaßt.

5.1.3 Lebensqualität Die Werte des QLQ-C30 für das Gesamtkollektiv sind im Folgenden tabellarisch (Mittelwerte, Median und Anzahl der Frauen mit reduzierten Scores) und graphisch (Verteilung) dargestellt.

Tabelle 1: Lebensqualität bei Randomisierung im Gesamtkollektiv (N = 197). Dimension Globale Lebensqualität Emotionale Funktion Physische Funktion Kognitive Funktion Soziale Funktion Rollenfunktion

Mittelwert (sd)

Median

Score reduziert n = / % [95%KI]

48,0 (14,6) 49,3 (26,6) 72,9 (15,6) 64,9 (30,2) 70,9 (29,5) 54,1 (27,7)

50,0 50,0 73,3 66,7 83,3 50,0

188 / 95,4 [92,5;98,3] 167 / 85,2 [80,2;90,2] 142 / 72,1 [65,8;78,4] 146 / 74,1 [68,0;80,2] 125 / 63,5 [56,8;70,2] 174 / 88,3 [83,3;92,8]

Abbildung 2: Lebensqualität im Gesamtkollektiv bei Randomisierung (t0); Balken = Median, Box = Interquartilabstand, Whiskers = 1,5facher Interquartilabstand bzw. Minimum u. Maximum.

24

5.1.4 Angst und Depression Ein Hinweis auf eine Angststörung bzw. Depression (Score > 8) zeigte sich zu Beginn der Studie bei 51,8% (KI[44,8%;58,8%]) bzw. 23,3% (KI[17,4%;29,2%]) der Patientinnen. Die Mittelwerte lagen bei 8,2 SP (Score-Punkten; sd = 3,8 SP) für die Angst und 5,3 SP (3,6 SP) für die Depression. In der folgenden Grafik ist die Verteilung der Kategorien dargestellt.

18 (9,1%) Depression

28 (14,3%) 151(76,7%)

56 (28,4%) Angst

46 (23,4%) 95 (48,2%) 0

20

40

60

80

100

120

140

160

Anzahl der Patientinnen Normal (Score 0 - 7)

Störung möglich ( Score 8 - 10)

Störung wahrscheinlich (Score 11 - 21)

Abbildung 3: Verteilung der Kategorien für Angst und Depression im Gesamtkollektiv bei Randomisierung.

5.2Vergleich der Behandlungsarme vor Rehabilitation Um die Strukturgleichheit der beiden Patientenkollektive zu überprüfen wurden Mittelwertsvergleiche bzw. Vergleiche der Anteile für bestimmte Merkmale zwischen den Gruppen herangezogen. Untersucht wurden soziodemographische Daten wie Alter der Patientinnen bei Randomisierung, Alter bei Diagnose, Zeitintervall zw. Diagnose und Randomisierung,

BMI,

Reha-Verfahren,

Familienstand,

Herkunft,

Ausbildung,

Erwerbstätigkeit bei Randomisierung. Betrachtet wurden außerdem klinische Daten (eingeschränkte Schulterbeweglichkeit auf der betroffenen Körperseite, Lymphödem und Hämoglobin-Wert) sowie anamnestische Merkmale (Histologie, Tumor-Stadium, Grading, OP-Verfahren, Brustrekonstruktion, Chemotherapie, Bestrahlung, adjuvante antihormonelle Therapie, Begleitmedikamente und –erkrankungen). Dabei fanden sich lediglich für die Merkmale ‚keine Begleiterkrankung’, ‚muskulo-skelettale Begleiterkrankung’ und für den BMI statistisch signifikante Unterschiede in dem Sinn, daß in Arm B weniger Patientinnen ohne

Begleiterkrankungen (6,1% vs.

20,4%) und mehr mit muskulo-skelettalen 25

Begleiterkrankungen waren (52,5% vs. 37,8%) als in Arm A. Der BMI lag in Arm A bei 27,1 kg/m² (sd = 4,6 kg/m²) und in Arm B bei 29,1 kg/m² (sd = 4,6 kg/m²). Die vollständigen Zahlen mit Konfidenzintervallen finden sich in Anhang II, in den Tabellen 1 – 7 (Seite 77 – 82). Bezüglich der Lebensqualität bestand lediglich für die soziale Funktion zum Zeitpunkt t0 ein tendenzieller Unterschied zwischen den Behandlungsarmen. Die Patientinnen des Arms A wiesen

hierbei

die

schlechteren

Ausgangswerte

auf

(Median:

66,7

SP

vs.

83,3 SP; Mittelwert (MW): 67,0 SP vs. 74,8 SP; p = 0,0782). Beim Vergleich der Arme ohne Drop-outs bestätigte sich diese Tendenz. (Diese Zahlen sind nicht im Anhang aufgeführt)

Im Folgenden werden nur noch Datensätze derjenigen Patientinnen berücksichtigt, welche die Studie bis zum Ende durchführten.

5.3 Lebensqualität Siehe auch Anhang II, Tabellen 8 – 13 (Seite 83 – 85). 5.3.1 Verlauf im Gesamtkollektiv 5.3.1.1 Verlauf in beiden Behandlungsarmen zwischen t0 und t1 Im Verlauf der 3 – bzw. 4wöchigen stationären Rehabilitationsmaßnahme verbesserten sich die globale Lebensqualität (gLQ), die emotionale (EF), physische (PF) und kognitive (KF) Funktion in beiden Armen signifikant mit p-Werten zwischen 8) hatten, war in beiden Armen annähernd gleich (in beiden Armen n = 44 (Angst) bzw. n = 19 (Depression)). Der Mittelwertsvergleich der Parameter ergab ebenfalls keine Unterschiede zwischen den Behandlungsarmen zum Zeitpunkt t0. Patientinnen mit einem erhöhten Angst-Score erfuhren eine Verbesserung während der (ersten) Rehabilitations-Maßnahme (zw. t0 und t1) um 2,0 SP (sd = 2,7 SP) in Arm A bzw. 3,6 SP (sd = 3,1 SP) in Arm B. Dies war gleichbedeutend mit einem signifikanten Vorteil durch

Anzahl in %

die längere Behandlung in Arm B (p = 0,0101). Arm A Arm B

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 verschlechtert

0

verbessert

Abbildung 8: Parallelgruppenvergleich der Angst bei Patientinnen mit Scocre > 8 zu t0. Veränderung der Scores zwischen t0 und t1.

Während sich in Arm B im weiteren Verlauf nach der Rehabilitation eine deutliche Verschlechterung einstellte (MW (sd): -2,3 SP (4,2 SP)), blieben die Werte der Patientinnen in Arm A zwischen t1 und t3 praktisch stabil (MW (sd): -0,4 SP (4,1 SP)). Dieser Unterschied war jedoch mit p = 0,1005 nicht signifikant. Beim Vergleich der 1jahres-Ergebnisse mit den Werten zu Beginn der Studie (t0→t3) ergab sich kein Unterschied mehr zwischen den Behandlungsarmen.

33

Auch für die Depression galt, dass Patientinnen mit einem Score > 8 während des längeren Aufenthaltes tendenziell eine größere Verbesserung erfuhren (2,4 SP (Arm A) vs. 4,0 SP (Arm B); p = 0,0957). 90

Arm A

80

Arm B

Anzahl in %

70 60 50 40 30 20 10 0 verschlechtert

0

verbessert

Abbildung 9: Parallelgruppenvergleich der Depression bei Patientinnen mit Scocre > 8 zu t0. Veränderung der Scores zwischen t0 und t1.

Zwischen t1 und t3 verschlechterten sich die Frauen aus Arm B weniger stark, als diejenigen aus Arm A. Der Unterschied war nicht signifikant, trug jedoch dazu bei, dass sich die Frauen in Arm A nach einem Jahr im Vergleich zu t0 minimal verschlechtert hatten (MW (sd): -0,4 SP (3,9 SP)), während in Arm B im Durchschnitt immer noch eine Verbesserung um 2,9 SP (sd = 2,2 SP) nachweisbar war. Dies entsprach einem signifikanten Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen (p = 0,0043). Dies spiegelte sich auch darin wider, daß der Anteil der Patientinnen, die nach einem Jahr eine Verschlechterung der Kategorie der Depression erfahren hatten, in Arm A signifikant höher war als in Arm B

Anzahl in %

(31,6% vs. 0%; p = 0,0272). 70

Arm A

60

Arm B

50 40 30 20 10 0 verschlechtert

0

verbessert

Abbildung 10: Parallelgruppenvergleich der Depression bei Patientinnen mit Scocre > 8 zu t0. Veränderung der Scores zwischen t1 und t3.

34

90

Arm A

80

Arm B

Anzahl in %

70 60 50 40 30 20 10 0 verschlechtert

0

verbessert

Abbildung 11: Parallelgruppenvergleich der Depression bei Patientinnen mit Scocre > 8 zu t0. Veränderung der Scores zwischen t0 und t3.

5.5 Schmerz Mit der Visuellen-Analog-Skala ‚Schmerz’ wurden jeweils die durchschnittlichen, aktuellen und maximalen Schmerzen eingeschätzt. In beiden Behandlungsarmen erfuhr der größere Anteil der Patientinnen während des mehrwöchigen Aufenthaltes eine Verbesserung der Schmerzen (durchschnittlicher Schmerz: 61,5% (Arm A) vs. 54,1% (Arm B); maximaler Schmerz: 60,2% vs. 48,2%; aktueller Schmerz: 45,8% vs. 49,4%). Im weiteren Verlauf überwog in beiden Behandlungsarmen für durchschnittliche und aktuelle Schmerzen jeweils der Anteil der Patientinnen, die eine neuerliche Zunahme der Schmerzen erfuhren (jeweils ~ 45%). Die Anzahl der Frauen mit verbesserten und verschlechterten maximalen Schmerzen hielt sich zwischen t1 und t3 in beiden Behandlungsarmen in etwa die Waage und war in den Armen auch vergleichbar. Nach einem Jahr hatten sich, verglichen mit t0, die mittleren und die maximalen Schmerzen in beiden Behandlungsarm bei über 50% der Patientinnen verbessert. Für die aktuellen Schmerzen zeigte sich in Arm A am Ende der Studie keine Tendenz zu Schmerzzu- oder -abnahme. In Arm B lag der Anteil der Frauen mit weniger Schmerzen mit 43,5% etwas höher, als der mit stärkeren Schmerzen (34,1%). Ein

signifikanter

Unterschied

zwischen

den

Behandlungsarmen

lag

in

keinem

Untersuchungsabschnitt vor. Die genauen Zahlen können Tabelle 20 in Anhang II, Seite 88, entnommen werden. 35

5.6 Subgruppenanalyse Eine Subgruppenanalyse zwischen den beiden Behandlungsarmen wurde für die Gruppen ‚Begleiterkrankung ja’ (BK ja), ‚muskulo-skelettale Begleiterkrankungen nein’ (msBK nein) und ‚muskulo-skelettale Begleiterkrankungen ja’ (msBK ja) durchgeführt (siehe Anhang II, Tabellen 21 - 26). Die Gruppe ‚Begleiterkrankungen nein’ war mit n = 26 bzw. n = 22 nach Abziehen der Drop-outs zu klein, um aussagekräftige Ergebnisse zu erzielen. Auch auf die Betrachtung der Subgruppe ‚BMI’ wurde verzichtet, da der Einfluß auf die Zielgrößen ungewiß ist (s. Diskussion 6.3 Subgruppen, Seite 43). Die Gruppengrößen der übrigen Subgruppen und die Verteilung der Patientinnen auf die Behandlungsarme sind im Folgenden tabellarisch dargestellt.

Tabelle 3: Subgruppengrößen Subgruppe

Anzahl n - mit Drop-outs

Anzahl n - ohne Drop-outs

Gesamt

Arm A

Arm B

Gesamt

Arm A

Arm B

BK ja

171

78

93

146

66

80

msBK nein

108

61

47

88

50

38

msBK ja

89

37

52

80

33

47

5.6.1 Lebensqualität

Siehe Anhang II, Tabellen 21 – 23, Seite 89 f. 5.6.1.1 Parallelgruppenvergleich des Verlaufs zwischen t0 und t1 Die auf Seite 25 beschriebene Tendenz zu einer ausgeprägteren Verbesserung der globalen Lebensqualität und der emotionalen Funktion in Arm B fand sich deutlich in der Subgruppe ‚msBK ja’ (vgl. Anhang II, Tabelle 23) wieder. In dieser Gruppe bestand für die emotionale Funktion

ebenfalls

die

Tendenz

zu

größerer

Verbesserung

in

Arm

B

(MW: 34,4 SP vs. 23,0 SP; p = 0,0518) und für die globale Lebensqualität sogar ein signifikanter Unterschied zu Gunsten von Arm B (17,7 SP (Arm B) vs. 10,2 SP (Arm A); p = 0,0096). Auch der nicht signifikante Unterschied zwischen den Armen bezüglich der kognitiven Funktion verstärkte sich in dieser Subgruppe zu einer eindeutigen Tendenz mit 3,0 SP (Arm A) vs. 14,2 SP (Arm B), p = 0,0693. 36

Für die physische Funktion sowie für die anderen untersuchten Subgruppen ergab sich kein Unterschied zwischen den beiden Armen (siehe Tabellen 21 und 22 im Anhang II), außer für die globale Lebensqualität in der Subgruppe ‚BK ja’. Hier waren bei den Patientinnen des Behandlungsarmes B ebenfalls tendenziell größere Verbesserungen zu verzeichnen als in Arm A (p = 0,0523).

5.6.1.2 Vergleich der Behandlungsarme bezüglich der Veränderung zw. t1 und t3 Für die globale Lebensqualität, die emotionale, physische und soziale Funktion, sowie die Rollenfunktion stellte sich die Situation in den Subgruppen ähnlich dar, wie im Gesamtkollektiv. Es fanden sich keine Unterschiede zwischen den beiden Behandlungsarmen. Die Tendenz zu einem Behandlungsvorteil im Arm A für die kognitive Funktion, spiegelte sich in den Subgruppen nicht wider.

5.6.2 Angst und Depression In der Subgruppen-Analyse fand sich die Überlegenheit der 4wöchigen Behandlung bezüglich der Depression sowohl in der Subgruppe ‚Begleiterkrankungen ja’ (p = 0,0053) als auch in der Subgruppe ‚muskulo-skelettale Begleiterkrankungen ja’ (p = 0,0008) wieder. Aber auch in diesen beiden Subgruppen konnte kein statistisch signifikanter Unterschied für die Veränderung der Kategorie festgestellt werden. Im Anschluss an die Rehabilitation verschlechterte sich die Depression bei Frauen mit muskulo-skelettaler Begleiterkrankung im Arm B wieder deutlich (-1,9 SP), während sie in Arm A mit -0,3 SP nahezu stabil blieb. Dies entsprach einem signifikanten Unterschied zwischen den Behandlungsarmen (p = 0,0458). Interessanterweise erfuhren Frauen ohne muskulo-skelettale Begleiterkrankungen im Arm A, tendenziell (p = 0,1000) häufiger eine kategorielle Verbesserung der Depression nach der Rehabilitation (t1), als in Arm B. Bei der Betrachtung der Score-Werte war ein Unterschied nicht evident. Siehe auch Tabelle 24 - 26 in Anhang II, Seite 90 f.

37

5.6.3 Schmerz Bei der Betrachtung der Subgruppen erfuhren die Patientinnen mit mindestens einer weiteren Begleiterkrankung in Arm A während der ersten Rehabilitation tendenziell häufiger eine Verbesserung der maximalen Schmerzen als diejenigen aus Arm B (64,1% vs. 48,9%; p = 0,0772). Ähnliches zeigte sich für Patientinnen mit einer muskulo-skelettalen Begleiterkrankung für die durchschnittlichen Schmerzen (73,0% vs. 49.0%; p = 0,0697). Zu den übrigen Zeitpunkten oder für die Subgruppe ‚muskulo-skelettale Begleiterkrankung nein’ ergaben sich keine Unterschiede im Parallelgruppenvergleich. (Diese Zahlen sind nicht im Anhang aufgeführt.)

6 DISKUSSION 6.1 Rekrutierung, Compliance und Drop-outs In den letzten Jahrzehnten hat, mit zunehmender Bedeutung der Lebensqualität in der Erforschung neuer Behandlungsstrategien in der Krebstherapie und der Betonung einer evidenzbasierten Medizin, auch die wissenschaftliche Untersuchung der onkologischen Rehabilitation deutlich an Gewicht gewonnen. So wurden Ende des letzten, Anfang dieses Jahrhunderts mehrere Arbeiten darüber veröffentlicht, welche Ziele und Inhalte eine stationäre onkologische Rehabilitation bei Brustkrebspatientinnen haben sollte.51,52,53 Darüber hinaus beschäftigten sich etliche Studien mit der Effizienz ambulanter Rehabilitationsprogramme bei Brustkrebs.54, 55,56,57,58 Obwohl Untersuchungen stationärer onkologischer Rehabilitation zeigten, dass die positiven Effekte der Maßnahmen nach deren Beendigung wieder rückläufig sind,59,60,61 gab es bislang 51

Kiel und Kopp 1999 Schröck et al. 2000 53 Schulz et al. 2001 54 Gordon et al. 2005 55 Courneya et al. 2003 56 Weert et al. 2004 57 Wegberg et al. 2000 58 Montazeri at al. 2001 59 Gärtner et al. 1996 60 Heim et al. 2001 61 Teichmann 2002

52

38

kaum Studien zu neuen Therapie-Konzepten, welche die Nachhaltigkeit im Anschluss an eine stationäre onkologischen Rehabilitation fördern sollten. Da sich die derzeit angewendeten psychoonkologischen Therapie-Inhalte bereits bewährt haben,62

lag

es

nahe,

über

eine

Veränderung

der

Rehabilitationsdauer

und

-Intervalle nachzudenken.

In Deutschland haben Patientinnen mit Brustkrebs einen gesetzlichen Anspruch auf eine so genannte Anschlussheilbehandlung. Die Rehabilitationsdauer beträgt dabei 3 Wochen. Sie kann bei Bedarf um maximal 2 Wochen verlängert werden, wobei in der Praxis in der Regel eine Verlängerungswoche üblich ist. Es besteht für betroffene Frauen die Möglichkeit, in den ersten

2

Jahren

nach

Abschluss

der

Primärtherapie

insgesamt

3

Rehabilitations-Maßnahmen zu beantragen. Hiermit trägt man der Tatsache Rechnung, dass eine Krebserkrankung langfristige Krankheitsfolgen hat und eine intensivere Unterstützung nötig sein kann. Brustkrebspatientinnen, die zur stationären Rehabilitation anreisen, haben meist eine sehr unruhige Lebensphase mit stationären oder ambulanten Krankenhausaufenthalten in monatlichen, wöchentlichen oder gar täglichen (Strahlentherapie) Intervallen hinter sich. Diese Phase kann sich auf bis zu einem Jahr nach der Diagnose erstrecken. Ist die Primärtherapie abgeschlossen besteht oft der Wunsch, wieder zu einem gewohnten Lebensrhythmus und Alltag zurück zu finden. Dies kann dazu führen, dass Patientinnen eine nötige Reha-Maßnahme nicht in Anspruch nehmen, weil sie lieber zuhause bleiben, nicht vom Partner getrennt sein, oder auch nicht mehr länger am Arbeitsplatz fehlen möchten.63 In der Praxis zeigt sich, dass dies auch Gründe sind, dir zur Ablehnung einer sinnvollen Verlängerungen des Aufenthaltes führen. Die Patientinnen wollen nicht mehr länger von ihrem gewohnten Umfeld getrennt sein. Mit der Aufteilung der maximal möglichen Dauer der Erstmaßnahme in einen längeren und zwei 1wöchige Abschnitte käme man diesen Frauen entgegen, da einerseits ihrem Bedürfnis, nicht mehr längere Zeit am Stück vom häuslichen Umfeld getrennt zu sein, Rechnung getragen wird, andererseits aber auch Interventionen im Intervall zur längerfristigen intensiven Betreuung der Patientinnen möglich sind.

62 63

Keller 2001 Bergelt et al. 2005 (Abstr.)

39

Um eine optimale Vergleichbarkeit zu erreichen, war im ursprünglichen Studien-Design eine gleichlange Behandlungsdauer von insgesamt 4 Wochen innerhalb eines Jahres in beiden Behandlungsarmen vorgesehen. Im Arm A sollte die Dauer der ersten Maßnahme hierzu nur 2 Wochen betragen. Da jede Patientin nach einer Brustkrebserkrankung jedoch einen Rechtsanspruch auf eine mindestens 3wöchige stationäre Rehabilitation hat, musste das Design wie vorliegend geändert werden. Dabei wurde in Kauf genommen, dass die Interpretation der Ergebnisse durch die unterschiedliche Gesamtbehandlungsdauer in beiden Armen Grenzen aufweist. Das vorliegende Studien-Design stieß im untersuchten Kollektiv, trotz der randomisierten Zuteilung, auf große Akzeptanz. Mit 51,7% der geeigneten Patientinnen konnte eine gute Rekrutierungsquote erreicht werden. Das heißt, jede zweite Patientin, die in Frage kam, nahm an der Studie teil. Von den Patientinnen, welche die Teilnahme ablehnten, gaben nur 18,6% hierfür die Randomisierung als Grund an. Die Durchführung prospektiver randomisierte Studien in der stationären Rehabilitation, bei denen zwischen 2 Behandlungsarmen, die sich lediglich in Reha-Dauer und / oder –intervallen unterscheiden, ist also gut möglich. Die niedrige Rate von Patientinnen aus Arm A, welche ohne Angabe von Gründen die Studie vorzeitig abbrachen (6,1%) ist ein Hinweis auf die hohe Akzeptanz des Etappen-Verfahrens. Es ist zu erwarten, dass im klinischen Alltag, mit der Möglichkeit das Verfahren zu wählen, die Akzeptanz noch deutlich höher liegt.

Die Gruppe der Drop-outs unterschied sich statistisch nicht vom Gesamtkollektiv und auch Unterschiede zwischen den Behandlungsarmen bezüglich der Drop-outs (Charakteristika und Rate), konnten nicht festgestellt werden.

6.2 Gesamtkollektiv 6.2.1 Lebensqualität Im untersuchten Patientinnenkollektiv zeigte zu Beginn der Studie die soziale Funktion die geringsten Einschränkungen. Am stärksten betroffen waren die Frauen bezüglich der emotionalen Funktion, Rollenfunktion und globalen Lebensqualität. Aber auch physische und kognitive Funktion waren gegenüber Normalpersonen eingeschränkt. Somit sind bis zu 4 Jahre nach Diagnose alle Lebensqualitätsdimensionen bei Frauen mit Brustkrebs 40

eingeschränkt. Diese Tatsache wurde bereits mehrfach in der Literatur belegt.64,65,66,67,68 In der Untersuchung von Heim et al. (2001, S. 270) finden sich sogar ähnliche Mittelwerte vor Rehabilitation für emotionale Funktion (50,2), physische Funktion (72,7), kognitive Funktion (64,8), soziale Funktion (66,2) und Rollenfunktion (57,1), wie in der vorliegenden Studie (s. Seite 23). Das hier untersuchte Patientinnenkollektiv ist also, bezüglich der Einschränkungen der Lebensqualität, mit Patientinnen anderer Reha-Kliniken in Deutschland vergleichbar.

Dass die physische neben der sozialen Funktion am geringsten von Diagnose und Therapie betroffen zu sein scheinen, erklärt sich durch die Art der Fragestellung des verwendeten Fragebogens. Im QLQ-C30, der nicht primär für onkologische Reha-Patienten konzipiert wurde, liegt ein Schwerpunkt des Items ‚physische Funktion’ auf Schwierigkeiten in der Verrichtung der so genannten „Aktivitäten des täglichen Lebens“ (ADL’s), wie Körperhygiene und allgemeine Mobilität (Bettlägerigkeit, Gehfähigkeit). Im üblichen Patientenkollektiv einer onkologischen Rehabilitationsklinik spielen diese Probleme kaum eine Rolle, da Patienten meist als nicht Reha fähig gelten, wenn sie in diesen ADL’s nicht selbständig

sind.

Eine

Ausnahme

bilden

allenfalls

Frauen

in

fortgeschrittenen

Krankheitsstadien, welche jedoch auf Grund der eingeschränkten Lebenserwartung für diese Studie nicht geeignet waren. Die üblichen körperlichen Probleme wie Einschränkung der Schulterbeweglichkeit, mangelnde Ausdauer und rasche Ermüdbarkeit mit denen die Rehabilitandinnen zu kämpfen haben, spiegeln sich möglicherweise eher in der reduzierten Rollenfunktion wider, welche Einschränkungen in Beruf, Alltag und Freizeit erfasst. Es ist somit denkbar, dass sich die physische Funktion bei der Untersuchung von Patientinnen nach Abschluss der Primärtherapie mit diesem Instrument besser darstellt, als sie tatsächlich ist. Allerdings können auch die heute üblichen, schonenderen Therapie-Optionen dazu beitragen, dass die körperlichen Beschwerden tatsächlich deutlich geringer sind, als die psychisch-emotionalen. Die ausgeprägten Belastungen auf letzt genanntem Gebiet, mit Einschränkungen der emotionalen Funktion sowie der globalen Lebensqualität, sind nicht verwunderlich. Sehen

64

Avis et al. 2005 Bergelt et al. 2000 66 Heim et al. 2001 67 Berglund et al. 1994 68 Arndt et al. 2004

65

41

sich die Betroffenen doch plötzlich und unwiderruflich mit einer Diagnose konfrontiert die eng mit dem Thema Tod verknüpft ist und verschiedenste Ängste hervorruft. Diese sind wiederum eng in einem negativen Sinn mit der emotionalen Funktion korreliert.69 Außerdem entwickeln viele (Brust-) Krebspatientinnen ein Fatigue-Syndrom als Folge der Behandlung.70,71 Dieses hat wiederum Auswirkungen auf die physische, emotionale und kognitive Funktion.72 Dass Ganz et al. (2002) in ihrer Arbeit ein sehr gutes emotionales Wohlbefinden bei Brustkrebspatientinnen

fanden,

dürfte

mit

dem

Intervall

seit

Diagnosestellung

zusammenhängen. Bei den dort untersuchten Frauen lag die Diagnose 5 – 10 Jahre zurück. Somit lag die Zeit der regelmäßigen Nachsorgeuntersuchungen, bei denen die Betroffenen immer wieder erneut an ihre Krankheit und die damit verbundenen Unsicherheiten erinnert werden, bereits hinter den Patientinnen zurück. Die Frauen haben ab diesem Zeitpunkt die gleichen Möglichkeiten das Thema Tod und die damit verbundenen Ängste wieder zu verdrängen, wie jeder andere, nicht krebskranke Mensch auch. Eine gravierende Einschränkung der emotionalen Funktion gegenüber der Normalbevölkerung ist somit nicht mehr zu erwarten. Der negative Einfluss von Chemotherapie und Bestrahlung auf die kognitive Funktion war und ist häufiger Gegenstand der Forschung. So stellten bereits etliche Untersucher eine eingeschränkte Kognition bei Krebspatienten nach Abschluss der Primärtherapie dar.

73,74,75

Dabei fanden Cull et al. (1996) dass die Abnahme der kognitiven Fähigkeiten ‚Konzentration’ und ‚Gedächtnis’, welche mit dem QLQ-C30 abgefragt werden, eng mit Angst und Fatigue zusammenhängt.

69

Skarstein et al. 2000 Fan et al. 2005 71 Cella et al. 2001 72 Flechtner et a.l 2003 73 Poppelreuther et al. 2004 74 Fan et al. 2005 75 Cull et al. 1996 70

42

6.2.2 Angst und Depression Die Häufigkeiten mit denen Angst und Depression bei den untersuchten Patientinnen gefunden wurde(s. Seite 24) deckt sich mit den Angaben in der Literatur. Die dort angegebenen Häufigkeiten von 17,0% - 29% für Angst und 5,7% - 14% für Depression wurden jeweils mit der HADS erhoben und beziehen sich auf Werte > 11 (Störung wahrscheinlich). Dass Angststörungen bei Brustkrebspatientinnen wesentlich häufiger sind, als Depressionen, liegt in der Natur der Störungen. Für die Entwicklung der Angststörung spielen bei Krebspatienten sehr konkrete Ängste wie, Angst vor der ungewissen Zukunft, Angst vor Metastasen, Rezidivangst und Angst vor dem Tod eine entscheidende Rolle.76 Diese Ängste betreffen alle Patienten gleichermaßen und sind spätestens bei jeder Nachsorgeuntersuchung wieder präsent. Sie begleiten die Patientinnen also zumindest in den ersten 5 Jahren nach der Diagnose. Dahingegen entwickeln bei weitem nicht alle Patientinnen Gefühle der Sinnlosigkeit des Lebens und der Hoffnungslosigkeit, welche typischerweise bei einer Depression anzutreffen sind. Die Therapie mit Operation, Chemotherapie, Bestrahlung und anti-hormoneller Therapie ist zwar belastend, stellt aber für die Patientinnen meist einen großen Grund zur Hoffnung auf ein Weiterleben nach dem Krebs dar. Gerade Frauen mit Brustkrebs entwickeln häufig auch einen positiven Kampfgeist um ihren Alltag zu bewältigen. Deshalb beobachtet man nach einer Krebsdiagnose Depressionen häufig nur bei Patientinnen die auch in anderen Situationen zu depressiven Reaktionen neigen.

6.3 Subgruppen Die Randomisierung ist ein Verfahren, welches seit den vierziger und fünfziger Jahren des vergangenen Jahrhunderts in (klinischen) Studien angewendet wird. Sie soll Unterschiede zwischen mehreren Behandlungsgruppen bezüglich weiterer Einflussgrößen, abgesehen von der zu untersuchenden Therapie, möglichst verhindern bzw. einschränken.77 Gelingt die Randomisierung und sind die Vergleichsgruppen möglichst strukturgleich, kann davon ausgegangen werden, dass das festgestellte Ergebnis tatsächlich auf die untersuchte Therapie

76 77

Voogt et al. 2005 Schumacher und Schulgen 2002

43

zurückzuführen ist. Allerdings muss der Randomisierungserfolg überprüft werden, indem die Behandlungsgruppen auf ihre Strukturgleichheit hin untersucht werden.

In der vorliegenden Studie konnte durch die Randomisierung eine sehr gute Strukturgleichheit der Gruppen erzielt werden. Statistisch signifikante Unterschiede bestanden lediglich für den BMI, sowie für die Merkmale ‚Begleiterkrankung ja / nein’ und ‚muskulo-skelettale Begleiterkrankungen ja / nein’. Da die beiden letztgenannten Faktoren einen Einfluss auf die Lebensqualität haben können,78 wurden hierfür Subgruppen-Analysen durchgeführt. Dabei wurde allerdings die Subgruppe ‚Begleiterkrankungen nein’ aufgrund ihrer geringen Größe nicht berücksichtigt.

Über den Einfluss des BMI auf die Lebensqualität gibt es in der Literatur unterschiedliche Aussagen. In manchen Studien konnte bislang ein Einfluss der Gewichtskategorien ‚Übergewicht’ bzw. ‚Adipositas Grad I – III’ aufgezeigt werden.79 Allerdings gibt es auch Hinweise, dass die absoluten BMI-Werte nicht mit der Lebensqualität korrelieren.80 Trotz des statistisch signifikanten Unterschieds der absoluten BMI-Werte in beiden Behandlungsgruppen, lagen die Mittelwerte jeweils zwischen 25 und 30 kg/m² und damit in ein und der selben Kategorie (‚leichtes Übergewicht’). Somit war, nach Berücksichtigung der Literatur,

ein

nennenswerter Einfluss der BMI-Unterschiede auf die Ergebnisse

unwahrscheinlich. In den Subgruppen ergaben sich Ungleichheiten in der Struktur der Behandlungsarme für das Operationsverfahren, sowie in der Subgruppe ‚muskulo-skelettale Begleiterkrankung nein’ für das Alter bei Randomisierung und Diagnose und für den BMI. Ein Einfluss des Operationsverfahrens auf die Lebensqualität oder auf Angst und Depression wäre durchaus möglich. So zeigten Engel et al.(2003b) in einer Untersuchung an 990 Brustkrebspatientinnen, dass die Axilla-Dissektion mit größeren Einschränkungen der Schulterbeweglichkeit verbunden ist, welche wiederum zu einer verminderten Lebensqualität führt. Auch könnte nach Brust erhaltender Operation die Angst vor einem Rezidiv größer sein, als nach einer Ablation. Sowohl Ganz et al.(1992) als auch Shimozuma et al.(1999)

78

Alonso et al. 2004 Jia und Lubetkin 2005 80 Sendi et al. 2005

79

44

konnten allerdings zeigen, dass bis zu einem Jahr nach Operation das Operationsverfahren keinen

Einfluss

auf

die

Lebensqualität

oder

die

emotionale

Stimmung

von

Brustkrebspatientinnen hatte. Gleiches gilt auch für Patientinnen, bei denen die Operation bereits länger zurück liegt. Hartl et al.(2003) untersuchten den Einfluss mehrerer medizinischer und soziodemografischer Faktoren auf die Lebensqualität von Frauen bei denen die Diagnose im Durchschnitt 4,2 Jahre vor der Erhebung gestellt worden war. Auch sie fanden keinen Zusammenhang zwischen Lebensqualität (mit dem QLQ-C30 ermittelt) und u.a. dem Operationsverfahren. Aufgrund dieser letzt genannten Arbeiten, und der Tatsache, dass in der vorliegenden Studie (in den Subgruppen) keine signifikanten Unterschiede bezüglich der Merkmale Axilla-Dissektion, Armprobleme oder Brust erhaltende Operation vorlagen, wurden die Unterschiede des Merkmals Ablation als nicht relevant gewertet. Gleiches gilt auch für die Unterschiede bezüglich des Alters bei Diagnose und Randomisierung in der Subgruppe ‚muskulo-skelettale Begleiterkrankung nein’. Sowohl in der bereits genannten Arbeit von Hartl et al., als auch in eigenen Arbeiten81,82 konnte keine Korrelation zwischen dem Alter der Patientinnen und der Lebensqualität bzw. Angst und Depression gezeigt werden.

6.4 Lebensqualität 6.4.1 Verlauf zwischen t0 und t1 Der Verlauf der Lebensqualität während der ersten, mehrwöchigen RehabilitationsMaßnahme ergab eine tendenzielle Überlegenheit des primär längeren Aufenthaltes für die globale Lebensqualität und noch deutlicher für die emotionale Funktion. Auch für die Entwicklung der kognitiven Funktion schien die längere Behandlungsdauer vorteilhaft zu sein, der Unterschied war jedoch nicht signifikant. Deutlicher wurden diese Differenzen jedoch bei der Betrachtung derjenigen Frauen, die zu Beginn der Studie tatsächlich in den jeweiligen Lebensqualitätsdimensionen eingeschränkt waren, also der eigentlichen Zielgruppe einer Rehabilitation. Trotz der geringeren Gruppengrößen nahmen die Unterschiede zu und die p-Werte ab, so dass sich für die emotionale und die kognitive Funktion jetzt ein signifikanter Unterschied ergab und für die globale Lebensqualität die Tendenz noch zunahm. Dies sollte nicht verwundern, da die 81 82

Hartmann et al. 2004 Hartmann et al. 2006

45

angewendeten psychoonkologischen Therapie-Maßnahmen, wie bereits mehrfach in der Literatur belegt,83,84,85,86 wirksam sind. Der Unterschied in den Gruppen gibt einen Hinweis darauf, dass ein um eine Woche verlängerter Aufenthalt, insbesondere bei Patientinnen mit Einschränkungen, eine weitere Steigerung der Lebensqualität erbringt. Auf Grund des Studiendesigns kann zwar nicht letztgültig ausgeschlossen werden, dass sich die Lebensqualität in Arm A eine Woche nach Ende der 3wöchigen Rehabilitation noch weiter gesteigert haben könnte. Somit wäre es möglich, daß bei einem Vergleich der Ergebnisse beider Arme nach 4 Wochen kein Unterschied besteht. Der Verlauf der 3 genannten Dimensionen in Arm A zwischen t1 und t2a legt dies jedoch nicht nahe.

Die Subgruppen-Analysen zeigen, dass nicht allgemein von einer Überlegenheit eines 4gegenüber einem 3wöchigen Reha-Aufenthalt für die globale Lebensqualität sowie die emotionale und die kognitive Funktion ausgegangen werden kann. Die Begleiterkrankungen spielen hier eine wichtige Rolle, insbesondere Erkrankungen des Bewegungsapparates.87 Patientinnen mit mindestens einer weiteren Erkrankung profitierten tendenziell mehr von dem längeren Aufenthalt. Bei Patientinnen mit einer Begleiterkrankung aus dem muskuloskelettalen Formenkreis war dieser Unterschied sogar signifikant, während sich für Patientinnen ohne eine solche Erkrankung kein Unterschied ergab. Da die Behandlungsarme auch in den Subgruppen eine sehr hohe Strukturgleichheit aufwiesen, ist auszuschließen, dass diese Ergebnisse durch andere Einflussfaktoren verfälscht wurden. Es ist deshalb anzunehmen, dass die tendenzielle Überlegenheit des Armes B für den ersten Zeitabschnitt (t0 t1) hauptsächlich durch den höheren Anteil an Patientinnen mit muskulo-skelettalen Begleiterkrankungen, welche vom längeren Aufenthalt profitieren, zustande kommt. Ähnliches gilt für die emotionale und die kognitive Funktion. Für beide Funktionen bestand der Tendenz nach in der Subgruppe ‚muskulo-skelettale Begleiterkrankung ja’ ein Vorteil in Arm B.

83

Keller 2001 Schröck 85 Zahner 2002 86 Mock et al. 2005 87 Alonso et al. 2004 84

46

Dahingegen zeigte sich, dass sich im physischen Bereich durch einen um eine Woche verlängerten Aufenthalt keine, mit dem QLQ-C30 messbare Verbesserung ergibt, auch nicht bei Patientinnen mit Einschränkungen in diesem Bereich, oder in den Subguppen. Hier sei allerdings darauf hingewiesen, dass Veränderungen in der körperlichen Ausdauer, sowie der Armbeweglichkeit mit dem QLQ-C30 unter Umständen unterschätzt und deshalb schlecht abgebildet werden. Das Item ‚physische Funktion’ des Fragebogens erfaßt hauptsächlich Probleme in der allgemeinen Mobilität der Patientinnen und in der Erledigung der sogenannten ‚Aktivitäten des täglichen Lebens’. Die Fragen hierzu stellen ein eher grobes Raster dar (s. Anhang I, QLQ-C30, Fragen 1 – 5). Die soziale Funktion und die Rollenfunktion sind naturgemäß vom sozialen Umfeld, in dem sie erhoben werden abhängig, und können mit diesem variieren. Ein Vergleich zweier Werte, die während unterschiedlicher sozialer Situationen erhoben wurden, erscheint nicht sinnvoll, da nicht zu unterscheiden wäre, ob Veränderungen auf der Therapie oder dem geänderten Umfeld beruhen. Für die soziale Funktion wird u.a. nach Einschränkungen bei Unternehmungen mit der Familie während der letzten Woche gefragt und für die Rollenfunktion nach Einschränkungen bei täglichen Beschäftigungen in Beruf und Haushalt bzw. bei Hobbys. Es ist nicht zu erwarten, daß die Patientinnen während einer wohnortfernen Rehabilitation verläßliche Angaben darüber machen können, wie es ihnen zum Befragungszeitpunkt diesbezüglich zu Hause gegangen wäre. Aus diesem Grund erfolgte für die soziale Funktion und die Rollenfunktion kein Vergleich der Werte zu Beginn (t0) und unmittelbar vor Abschluss (t1) der Rehabilitation.

6.4.2 Verlauf zwischen t1 und t3 Der

weitere

Verlauf

der

Lebensqualitätsdimensionen

zeigte

zwar

geringere

Verschlechterungen der globalen Lebensqualität und der emotionalen Funktion in Arm A, die Unterschiede waren jedoch nicht signifikant. Nur für die kognitive Funktion ergab sich tendenziell ein Behandlungsvorteil in Arm A. Für diese Funktion bestätigte sich die Arbeitshypothese, dass das Etappen-Verfahren eine weitere Verbesserung der Funktion erbringt, ansatzweise. Die Frauen aus Arm A verbesserten sich minimal, während sich die Funktion in Arm B wieder verschlechterte. Ein

Einfluss

der

größeren

Anzahl

von

Patientinnen

mit

(muskulo-skelettalen)

Begleiterkrankungen in Arm B auf dieses Ergebnis konnte in dieser Studie nicht belegt werde, da die jeweiligen Subgruppen-Analysen keine Unterschiede im Parallelgruppen47

Vergleich erbrachten. Allerdings kann nicht ausgeschossen werden, dass bei Überprüfung an einem größeren Patientinnenkollektiv für diese Faktoren doch ein Effekt zumindest auf die kognitive Funktion nachzuweisen ist. Dass lediglich für die kognitive Funktion der erwartete Boost-Effekt in geringer Ausprägung nachgewiesen werden konnte, kann zwei Ursachen haben. Erstens tritt durch die Betrachtung eines gemischten Kollektivs mit Patientinnen welche zu Beginn der Studie Einschränkungen in den einzelnen Dimensionen haben, oder auch nicht, eine Nivellierung der Ergebnisse ein.88 Es ist nicht zu erwarten, daß sich Frauen ohne Defizite durch die Therapie-Maßnahmen über das Maß von Normalpersonen hinaus weiter verbessern, was auch nicht das Ziel einer Rehabilitationsmaßnahme ist. Sieht man sich deshalb den Parallelgruppen-Vergleich in der eigentlichen Zielgruppe der Rehabilitation, nämlich bei Patientinnen mit Einschränkungen an, so ergibt sich für die emotionale Funktion eine tendenzieller und für die kognitive Funktion ein signifikanter Vorteil in Arm A. Da die Gruppengrößen für Patientinnen mit Einschränkungen unter den für die statistischen Testverfahren berechneten erforderlichen Gruppengrößen liegen, ist zu vermuten, dass bei einer Wiederholung der Studie mit größeren Fallzahlen, eine Überlegenheit des EtappenVerfahrens für Patientinnen mit Einschränkungen im kognitiven und emotionale Bereich, und wahrscheinlich auch in der globalen Lebensqualität, gezeigt werden könnte.

Zweitens ist es möglich, daß die 1wöchigen Kurzaufenthalte tatsächlich nur für die kognitive und die emotionale Funktion einen gewissen Boost-Effekt entwickeln. Die kognitive Funktion kann durch mehrere Faktoren beeinflußt werden. Sie ist negativ mit Angst und Fatigue korreliert.89 Somit stehen zur Verbesserung dieser Funktion im Rahmen einer Rehabilitation mehrere Ansatzpunkte zur Verfügung. Einerseits kann man versuchen, bei den betroffenen Patientinnen durch psychoedukative Maßnahmen Ängste abzubauen. Hier spielen

natürlich

psychologische

Gespräche,

aber auch ein ausgewogenes

Schulungsangebot eine Rolle. Letzteres hilft durch die Vermittlung von Wissen und Informationen über die Erkrankung und Therapiemöglichkeiten irrationale Ängste, die nicht selten auch durch Fehlinformationen zu Stande kommen, abzubauen. Andererseits kann natürlich auch ein gezieltes kognitives Training, wie es im Rahmen der Ergotherapie angeboten wird, durchgeführt werden. Leider rückt dieses kognitive Training im klinischen 88 89

Gerdes und Jäckel 2005 (Abstract) Cull et al. 1996

48

Alltag bei Krebspatienten zu Gunsten der physischen und psychischen Interventionen, sowie der Patientenschulung häufig in den Hintergrund und wird eher selten gezielt verordnet. Dies mag daran liegen, dass die Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit und der psychischen Stabilität als Voraussetzung für eine erfolgreiche berufliche oder häuslich Wiedereingliederung in den Alltag auf der Hand liegen. Eher selten wird bedacht, dass Defizite in der Konzentration und Merkfähigkeit ebenso einen Einfluss auf die berufliche Reintegration haben. Störungen in diesen Bereichen führen zu einer verminderten Leistungsfähigkeit und fördern die Ermüdbarkeit. Außerdem wirkt sich die Verbesserung eines Fatigue-Syndroms durch leichtes körperliches Training ebenfalls positiv auf die Konzentration und Merkfähigkeit aus. Für die 1wöchigen Kurzaufenthalte ist eine Verbesserung der Kognition über ein gezieltes Gedächtnistraining auszuschließen, da dieses gar nicht vorgesehen war. Ob eine Verbesserung der Angst zur Steigerung der kognitiven Funktion in Arm A beigetragen hat, ist fraglich, da die Angst in diesem Arm zwischen t2b und t3 signifikant zunahm, während sich die kognitive Funktion genau in diesem Untersuchungsabschnitt am deutlichsten verbesserte. Wahrscheinlicher ist, daß das neuerliche leichte körperliche Training und auch die übrigen Gruppentherapien sowohl zur Stabilisierung eines eventuell vorhandenen Fatigue-Syndroms beigetragen haben, als auch ein ungezieltes kognitives Training darstellen. Die Patientinnen müssen sich während der verschiedenen Gruppentherapien auf die einzelnen Übungen konzentrieren und auch die Merkfähigkeit ist bei der Teilnahme an Gruppengesprächen und Vorträgen gefordert.

Für die emotionale Funktion legt der Verlauf in Arm A nach dem ersten Aufenthalt eine stabilisierende Wirkung des Etappen-Verfahrens nahe. Auffällig bleibt aber dennoch, dass zunächst (t1→t2a) eine deutliche Verschlechterung der Funktion eintrat. Dieser „Knick“ im emotionalen Befinden spiegelt den Kontrast zwischen der behüteten Situation und Atmosphäre während des stationären Aufenthaltes, mit einem breiten Angebot an psychosozialer Unterstützung durch geschultes Personal, und dem häuslichen bzw. beruflichen Alltag wider, in dem sich die Frauen meist ohne professionelle Hilfe neu zurecht finden müssen. Dies unterstreicht die Wichtigkeit einer kontinuierlichen psychosozialen Unterstützung

am

Heimatort

durch

ausgebildete

Fachkräfte,

aber

auch

durch

Selbsthilfegruppen, im unmittelbaren Anschluss an eine stationäre Rehabilitation. Leider ist 49

die Hemmschwelle der Patientinnen immer noch sehr hoch, solche Hilfe zu Hause in Anspruch zu nehmen.

Für die globale Lebensqualität dürften die 1wöchigen Aufenthalte tatsächlich zu kurz sein, um den gewünschten Boost-Effekt zu entwickeln. In dieser einen Woche müßten die positiven Inhalte und Lebens Veränderungen, welche sich die Frauen während des ersten Reha-Aufenthaltes angeeignet hatten, vertieft werden. Hierzu müßte erstens dort angeknüpft werden, wo 3 Monate zuvor aufgehört wurde, zweitens die Zeit dazwischen aufgearbeitet und drittens die neu gewonnenen Lebensperspektiven erweitert werden. Es ist kaum zu erwarten, daß dies alles während eines 1wöchigen Aufenthaltes geleistet werden kann. Eine kontinuierliche ambulante Betreuung am Heimatort im Anschluss an die mehrwöchige stationäre Behandlung zur Stabilisierung könnte sich als hilfreich erweisen, damit die Kurzaufenthalte im Intervall für die globale Lebensqualität tatsächlich einen gewissen BoostEffekt entwickeln können. Hierzu wäre dann allerdings eine enge Kooperation der Therapeuten am Heimatort und in der Reha-Klinik nötig.

Dass das Etappen-Verfahren dem von Pinto et al. (2002) beobachteten Trend, daß Brustkrebspatientinnen nicht von alleine ihre körperliche Aktivität steigern, nicht erfolgreich entgegenwirken konnte, könnte 2 Ursachen haben. Erstens, kann es sein, dass das Ziel der Patientinnen für diese Kurzaufenthalte, im Gegensatz zur ersten Maßnahme, nicht lautete, ihre körperliche Leistungsfähigkeit zu verbessern. Vielmehr stand für die Kurzaufenthalte Entspannung und Austausch über Erfahrungen und Probleme im Vordergrund. Zweitens müssen Brustkrebspatientinnen auch auf Dauer mit Einschränkungen leben, die sich auch mit noch so viel Training nicht beheben lassen. Engel et al.(2003c) stellten fest, dass auch 5 Jahre nach der Operation noch 38% der Frauen unter ‚Arm-Problemen’ leiden. Das heißt, dass ein relativ großer Anteil der Frauen auch nach Jahren noch Schwierigkeiten beim Heben und Tragen schwerer Lasten haben wird (Frage 1 des QLQ-C30). Es ist aber auch möglich, daß weitere Steigerungen der physischen Funktion durch die Kurzaufenthalte im Ausdauerbereich, wie oben bereits diskutiert, vom QLQ-C30 gar nicht erfaßt werden, und das Etappen-Verfahren diesbezüglich dadurch unterschätzt wird.

50

Da für die soziale Funktion und die Rollenfunktion ein Parallelgruppen-Vergleich lediglich für die Veränderung zwischen t0 und t3 möglich war, werden diese beiden Funktionen gesondert betrachtet.

6.4.3 Soziale Funktion und Rollenfunktion Für die soziale Funktion zeigte sich zwar ein deutlicher Unterschied zwischen den Behandlungsarmen zu Gunsten von Arm A. Dieser war jedoch nicht signifikant. Allerdings muss hierbei berücksichtigt werden, dass die soziale Funktion in Arm B zu Beginn der Studie tendenziell besser war, als in Arm A. Die Frauen in Arm A hatten mit der schlechteren Ausgangslage also auch das größere Potenzial zur Verbesserung. Möglich wäre, dass der ohnehin nicht signifikante Unterschied bei gleichen Ausgangsbedingungen noch geringer würde. Dies war allerdings nicht der Fall, wie die Betrachtung der Patientinnen mit zu Beginn der Studie eingeschränkter Funktion zeigte. Trotzdem ergab sich kein signifikanter Unterschied. Für Patientinnen mit einer muskulo-skelettalen Begleiterkrankung wäre ein Vorteil durch das Etappen-Verfahren für die soziale Funktion allerdings denkbar. Diese Patientinnen verbesserten sich in Arm A um 16,7 SP, in Arm B nur um 6 SP. Der Unterschied war mit p = 0,1206 nicht signifikant, was aber mit der kleinen Gruppengröße (N = 80) zusammenhängen könnte.

Für die Rollenfunktion ergab sich auch bei Berücksichtigung der Subgruppen keinerlei Hinweis auf die Überlegenheit eines der beiden Behandlungsarme. Dieses Ergebnis legt die Vermutung nahe, dass bei der Verbesserung dieser Funktion der Faktor Zeit eine Rolle spielt. Möglich wäre, daß sich die Rollenfunktion nicht nur mit der Förderung der Krankheitsbewältigung durch die psychoonkologischen Interventionen verbessert, sondern auch durch einen gewissen Übungseffekt im Alltag. Hierdurch können die Frauen lernen, mit ihren Resourcen, den Anforderungen des Alltags zu begegnen und sie zu meistern. Hierfür scheint der Verlauf der Rollenfunktion in Arm B zu sprechen. Es ist durchaus denkbar, dass die Kurzaufenthalte, bei denen die Patientinnen immer wieder aus ihrem gewohnten sozialen Umfeld herausgenommen werden, die Anpassung an die Erfordernisse im Alltag verzögert und damit ein eventueller Boost-Effekt durch die neuerlichen Therapien neutralisiert wird.

51

Alles in allem muss allerdings kritisch angemerkt werden, dass die gemachten Aussagen über den Parallelgruppen-Vergleich für die soziale Funktion und die Rollenfunktion, eher vage sind. Um zu einem klareren Urteil kommen zu können, müssten für diese beiden Dimensionen Daten von mehr vergleichbaren Beobachtungszeitpunkten vorliegen.

6.5 Angst und Depression 6.5.1 Verlauf zwischen t0 und t1 Ein Unterschied zwischen den beiden Behandlungsarmen konnte bei der Betrachtung des Gesamtkollektivs nur für die Depression gezeigt werden. Hier verbesserten sich die Frauen aus Arm B zwischen t0 und t1 deutlicher als die aus Arm A. Aus dem fehlenden Unterschied bei der Angst könnte man schließen, dass in der vierten Behandlungswoche keine weitere Angstreduktion über die Informationsvermittlung mehr zu erzielen ist, weil entweder keine neuen Themen mehr angeboten werden (die Vortragsfolgen sind üblicherweise auf einen 3-Wochen-Tournous abgestimmt), oder die Aufnahmegrenze bei den Patientinnen erreicht ist. Ein Blick auf den Parallelgruppenvergleich bei Patientinnen mit erhöhten Angst-Scores zu t0 zeigt allerdings, dass die Ursache wohl eher woanders zu suchen ist. In dieser Klientel findet sich

ein

deutlicher

und

signifikanter

Behandlungsvorteil

durch

die

längere

Rehabilitationsdauer. Das deutet darauf hin, dass die guten Ergebnisse in dieser Patientengruppe, im Gesamtkollektiv durch diejenigen Patientinnen, die zu Beginn normale Angst-Scores hatten, neutralisiert wurden. Diese konnten sich nicht verbessern, oder verschlechterten sich sogar. Das würde bedeuten, dass eine Verlängerungswoche bezüglich der Angst recht spezifisch nur denjenigen Patientinnen nützt, die zu Beginn erhöhte Scores aufweisen. Daraus jedoch zu schließen, dass eine Verlängerung bei Patientinnen mit normalen Angst-Scores nicht ratsam ist, wäre fehl am Platz, da selbst eine Verschlechterung des Scores nicht immer negativ zu bewerten ist. Nicht wenige Patientinnen gelangen erst in und durch die Rehabilitation von der Phase der Krankheitsverdrängung in die der aktiven und konstruktiven Krankheitsverarbeitung. Im Rahmen dieses Prozesses kann es geschehen, dass den Frauen während der Rehabilitation erstmalig die ganze Bedeutung ihrer Erkrankung bewusst wird. Dabei können natürlich auch generalisierte, aber auch konkrete Ängste wachgerufen

werden.

Letztlich

ist

dieser

Schritt

jedoch

für

eine

gesunde 52

Krankheitsbewältigung unablässig. Somit stellen auch die Frauen, die sich während der mehrwöchigen Rehabilitation zunächst bei den Angst-Scores verschlechtern eher ein Indiz für die positive Wirkung der Maßnahme dar.

Für die Depression konnte ein signifikanter Behandlungsvorteil durch die längere Rehabilitationsdauer gezeigt werden. Der Unterschied zwischen den Behandlungsarmen wird bei der Betrachtung der Patientinnen mit zu t0 erhöhten Scores noch deutlicher, wenn er auch in dieser Klientel, aufgrund der sehr geringen Gruppengröße (N = 19), nur noch eine Tendenz darstellte. Bedenkt man, welche Ansatzpunkte die stationäre Rehabilitation zur Verbesserung der Depression bei Brustkrebspatientinnen bietet, so ist es gut vorstellbar, dass die vierte Behandlungswoche noch einen zusätzlichen Zugewinn erbringt. Die psychoonkologischen Interventionen mit Einzel- und Gruppengespräche, sowie die Schulungseinheiten können einen wichtigen Beitrag dazu leisten, dass Patientinnen Gefühle wie Hilflosigkeit oder Resignation, welche bei der Entstehung von Depressionen eine Rolle spielen,90 überwinden können.91 Auch Gespräche mit Mitpatientinnen, in denen sich die Frauen oft gegenseitig ermutigen, sind hierfür wichtig. Ein anderer Faktor für die Abnahme der Depression dürfte die günstige Beeinflussung eines Fatigue-Syndroms sein. Fatigue kommt, unabhängig von der Krebsentität, bei etwa 22% aller Krebserkrankten vor.92 Nach Flechtner und Bottomley kann sie als „das Gefühl und der Zustand einer, die Norm übersteigenden Müdigkeit, welche eindeutig als unangenehm empfunden wird“, definiert werden.93 Somit zeigt sie eine wichtige Gemeinsamkeit mit der Depression, und nach Cella et al. (1998) ist sie mit dieser auch eng verknüpft. Die TherapieMaßnahmen der Rehabilitation mit einem relativ regelmäßigen Schlafrhythmus und angemessener körperlicher Betätigung können wesentlich zur Verbesserung eines FatigueSyndroms und damit auch zur positiven Beeinflussung der Depression beitragen.

Aber auch für die Unterschiede zwischen den Behandlungsarmen bezüglich der Depression gilt, was bereits bei der Diskussion über die Lebensqualität gesagt wurde. Da sich in der Subgruppen-Analyse ein signifikanter Behandlungsvorteil in Arm B für Patientinnen mit 90

Kissane et al. 2004 Keller 2001 92 Bartsch et al. 2003 93 Flechtner und Bottomley 2003, S. 6 91

53

muskulo-skelettalen Begleiterkrankungen zeigte, ist es möglich, dass nur diese spezielle Patientinnengruppe von der Verlängerungswoche profitiert. Denkbar ist, dass Patientinnen mit Begleiterkrankungen aus dem muskulo-skelettalen Formenkreis, welche ja mit mehr oder weniger starken und dauerhaften Schmerzen verbunden sind, stärker in Richtung Depression belastet sind. Gleichzeitig ist es wahrscheinlich, dass sie vor allem durch die Physiotherapie eine Verbesserung der Symptome der Begleiterkrankung und damit auch der Depression erfahren.

6.5.2 Verlauf zwischen t1 und t3 Obwohl die Angst bei Patientinnen in Arm A im genannten Zeitraum weniger zunahm als in Arm B, scheint es keinen wirklichen Behandlungsvorteil durch das Etappen-Verfahren für diesen Parameter zu geben. In beiden Behandlungsarmen fiel eine deutliche und ähnlich hohe Zunahme der Angst-Scores zu dem Untersuchungszeitpunkt auf, an dem keine weitere Betreuung durch das Personal der Klinik mehr in Aussicht stand. Also in Arm B zum Zeitpunkt t2t und in Arm A erst zu t3. Dies unterstreicht die Wichtigkeit einer kontinuierlichen psychosozialen Betreuung am Heimatort, auch nach einer stationären Rehabilitation. Es ist aber möglich, dass Patientinnen mit zu Beginn erhöhten Angst-Scores von den Kurzaufenthalten profitieren. Ihre Werte blieben nahezu stabil, während sie in Arm B deutlich schlechter wurden. Auch wenn der Gruppenunterschied mit p = 0,1005 nicht signifikant war, kann bei der geringen

Anzahl der Patientinnen (N = 88) nicht

ausgeschlossen werden, dass sich hier nicht doch eine Tendenz verbirgt. Bei der Untersuchung der Subgruppen ergaben sich keinerlei Hinweise auf Gruppenunterschiede.

Für die Depression zeigten sich im Gesamtkollektiv keine Unterschiede zwischen den Behandlungsarmen. Interessanterweise nahm sie aber bei Patientinnen, welche zu Beginn der Studie einen Score > 8 hatten, bis zum Ende der Studie in Arm A deutlicher zu, als in Arm B. Dieser Unterschied war zwar bei weitem nicht signifikant, führte aber in Kombination mit der Tatsache, dass sich Patientinnen aus Arm B zwischen t0 und t1 stärker verbesserten dazu, dass sich über die gesamte Zeit gesehen (t0 bis t3) ein signifikanter Vorteil für die Patientinnen mit Depressionen in Arm B ergab. Diese hatten am Ende der Studie deutlich bessere Scores, 54

während Frauen mit Depressionen aus Arm A leicht schlechtere Werte hatten. Das heißt mit anderen Worten, Frauen bei denen zu Beginn einer Rehabilitation erhöhte DepressionsScores auf der HADS vorliegen profitieren nicht vom Etappen-Verfahren. Eine Erklärung hierfür wäre, dass mit, während des Etappen-Verfahrens von mal zu mal, zunehmender emotionaler Bindung an das Personal der Reha-Klinik, der Absturz in ein emotionales Loch am Ende der Gesamtbehandlung um so größer ist. Es ist denkbar, daß beim Wegfallen der Betreuung durch die vertrauten Personen, Gefühle der Hilf- und Hoffnungslosigkeit verstärkt auftreten. Dass die emotionale Bindung der Patientinnen an die Klinik tatsächlich sehr hoch war, belegt die geringe Drop-out-Rate. Eine Ausnahme vom negativen Verlauf der Depression im Etappen-Verfahren, scheinen Patientinnen mit muskulo-skelettalen Begleiterkrankungen zu bilden. Bei ihnen zeigte der Subgruppenvergleich zwischen t1 und t3 einen signifikanten Vorteil für Frauen aus Arm A. Ihr Zustand blieb praktisch stabil, während sich die übrigen Frauen verschlechterten. Dies stütz die These, dass diese Frauen durch die physiotherapeutischen Anwendungen auch eine Linderung der Beschwerden durch die Begleiterkrankung und damit verbunden auch der Depression erfahren.

6.6 Schmerz 6.6.1 Verlauf zwischen t0 und t1 Für keine der 3 erfragten Schmerzarten (durchschnittlich, maximal oder aktuell) ergab sich bei Betrachtung des Gesamtkollektivs während des ersten Untersuchungsabschnitts ein Unterschied zwischen den Behandlungsarmen. Allerdings lag der Anteil der Frauen, die am Ende der mehrwöchigen Rehabilitation eine geringere Stärke der maximalen Schmerzen angaben, in Arm A deutlich, wenn auch nicht signifikant, höher, als in Arm B. Für die Gruppe der Patientinnen mit Begleiterkrankungen lag der beschriebene Unterschied in signifikanter Weise vor. Für Patientinnen mit einer muskulo-skelettalen Begleiterkrankung ergab sich hinsichtlich der durchschnittlichen Schmerzen ein signifikanter Behandlungsvorteil in Arm A. Eine mögliche Erklärung für weniger Schmerzen nach der kürzeren Reha-Maßnahme, könnte in einer vermehrten körperlichen Beanspruchung während der vierten Behandlungswoche liegen. Da nicht explizit nach Schmerzen, die ihre Ursache in der Brustkrebserkrankung haben gefragt wurde, beziehungsweise eine Unterscheidung dieser Schmerzen von Schmerzen 55

anderer Ursache für die Patientinnen gar nicht

immer möglich ist, können hier auch

Beschwerden z.B. durch Muskelkater einfließen. Oft kann man beobachten, daß sich Patientinnen nach einer Phase vorsichtigen Übens, mit zunehmender körperlicher Belastbarkeit dann überfordern, was ein Zunahme der Beschwerden nach sich zieht. Anschließend finden sie dann ein gutes Maß für den Übungsumfang. Es ist möglich, daß Patientinnen mit einer Begleiterkrankung diese vorübergehende, übungsbedingte Zunahme der Schmerzen hauptsächlich im maximalen Bereich angeben, während bei Patientinnen mit einer muskulo-skelettalen Begleiterkrankung (häufig Osteoarthrose oder rheumatoide Arthritis) die maximalen Schmerzen mehr von der Krankheitaktivität beeinflußt werden. Diese Gruppe von Patientinnen gibt dann vermehrte Schmerzen durch das Übungsprogramm unter Umständen eher im Bereich der durchschnittlichen Schmerzen an.

Denkbar wäre auch, daß bei Patientinnen nach einer 4wöchigen Rehabilitation die Erwartungen an den schmerzlindernden Effekt höher sind, als nach einer 3wöchigen Maßnahme, und die Schmerzen am Ende der Reha somit vergleichsweise schlecht eingeschätzt werden.

6.6.2 Verlauf zwischen t1 und t3 Der Verlauf nach der mehrwöchigen Rehabilitation bis zum Ende der Studie legt nahe, daß die Patientinnen während der eigentlichen Rehabilitation in beiden Armen die Verbesserungen der Beschwerden durch die Interventionen erfahren haben und nicht als einen Effekt der Zeit. In beiden Armen lag der Anteil der Patientinnen, die eine Verschlechterung der Schmerzen erfuhren zwischen t1 und t3 für alle 3 Schmerzarten deutlich höher als zwischen t0 und t1. Die neuerliche Zunahme der Schmerzen dürfte in der alltäglichen Beanspruchung liegen, die nicht immer den körperlichen Vorraussetzungen angepaßt werden kann. Nicht selten werden auch die erlernten krankengymnastischen Übungen zu hause nicht konsequent genug weiter geführt. Anscheinend kann dies auch durch die Kurzaufenthalte in Arm A nicht verhindert werden, da keine Überlegenheit des Etappen-Verfahrens gezeigt werden konnte. Insgesamt muß allerdings gesagt werden, daß die „Messung“ von Schmerzen problematisch ist, da ihre Einschätzung auch sehr vom allgemeinen Zustand eines Patienten abhängt. Fühlt 56

man sich insgesamt nicht wohl, werden auch Schmerzen als schlimmer empfunden. Außerdem haben nach Angaben in der Literatur etwa 11% der Probanden Probleme mit der Angabe ihrer Schmerzen auf einer visuellen Analogskala.94 Nach unserer Einschätzung lag dieser Anteil in der vorliegenden Studie noch höher.

7.

ÜBERLEGUNGEN

UND

VORBEREITUNGEN

ZUR

UMSETZUNG

DER

ERGEBNISSE Die Ergebnisse der vorliegenden Studie sind von unmittelbarer Relevanz für die stationäre Rehabilitation bei Brustkrebspatientinnen. Es konnte hinsichtlich der Arbeitshypothesen gezeigt werden, daß sowohl eine 3-, als auch eine 4wöchige Rehabilitation deutlich zur Verbesserung der Lebensqualität in all ihren Dimensionen, sowie von Angst und Depression und Schmerzen beiträgt. Die Verläufe der Zielgrößen in Behandlungsarm B stützen die Vermutung, daß die erzielten Verbesserungen tatsächlich auf einen therapeutischen Effekt zurückzuführen sind, und nicht auf den Faktor Zeit. Eine mögliche Ausnahme hiervon bildet die Rollenfunktion.

Das untersuchte Etappen-Rehabilitationsverfahren stößt auf große Akzeptanz bei den Patientinnen und erweist sich als Vorteilhaft bei Einschränkungen im kognitiven Bereich. Die kognitive Funktion wird durch die Kurzaufenthalte im Intervall weiter verbessert, während sie ohne Intervention im Anschluß an einen stationären Reha-Aufenthalt wieder abnimmt. Wahrscheinlich ist, daß das Etappen-Verfahren auch bei Patientinnen mit Einschränkungen der emotionalen Funktion und der globalen Lebensqualität dem herkömmlichen Verfahren überlegen ist. Dies müßte allerdings durch weitere, größere Studien belegt werden. Da aber die meisten der Patientinnen in diesen beiden Lebensqualitätsdimensionen eingeschränkt sind, wäre es von großer Bedeutung, hierüber Klarheit zu gewinnen. Lediglich Patientinnen mit Anzeichen einer Depression, bei welchen nicht gleichzeitig eine muskulo-skelettale Begleiterkrankung vorliegt, profitieren nicht vom Etappen-Verfahren.

94

Carlsson 1983

57

Als Nebenergebnis hat die Studie erbracht, daß die Entscheidungsgrundlage für eine Verlängerung des Aufenthaltes, neben dem Gesamteindruck des Arztes, auch objektive Befunde, wie zum Beispiel Vorliegen einer Depression oder einer muskulo-skelettalen Begleiterkrankung, bilden können. Welche Kriterien, die zu Beginn einer Rehabilitation erhobenen werden können, in die Entscheidung, ob eine Patientin von einem verlängerten Aufenthalt oder dem Etappen-Verfahren profitiert, einfließen sollten, muss durch weitere Studien geklärt werden. Dies würde erheblich zur Individualisierung und damit Optimierung der Maßnahme beitragen. Dass solche Studien in der stationären onkologischen Rehabilitation auch in einem randomisierten Design möglich sind, zeigt sich an der vorliegenden Studie.

58

8.

PUBLIKATIONSLISTE

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Anderweitige Vorträge: 1. Dr. Villinger, Onkol. Symposium an der Reha-Klinik Am Kurpark, 8.6.2002 2. Prof. Dr. Reuss-Borst, 4. Arbeitstagung für die Mitglieder der Widerspruchsausschüsse der LVA Baden-Württemberg, 9.10.2003 3.

Prof.

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(Voogt et al 2005) = Voogt E, Van der Heide A, Van Leeuwen AF, Visser AP, Cleiren MP, Passchier J, Van der Maas PJ (2005): Positive and negative affect after diagnosis of advanced cancer. Psychooncology 14, 262–273 (Weert et al 2004) = Weert E van, Hoekstra-Weebers JEHM, Grol BMF, Otter R, Arendzen JH, Postema K, Schans CP van der (2004): Physical functioning and quality of life after cancer rehabilitation. Int J Rehabil Res 27, 27–35 (Wegberg et al 2000) = Wegberg B van, Lienhard A, Andrey M (2000): Does a psychosocial group intervention

program

alter

the

quality

of

life

of

cancer

patients?

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72

10.

ANHANG

10.1

Anhang I – Fragebögen

Patientenfragebogen zur Lebensqualität (QLQ-C30)

Fragen

Bitte die zutreffende Antwort ankreuzen! überhaupt nicht wenig mäßig sehr

1. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, sich körperlich anzustrengen (z.B. eine schwere Einkaufstasche oder einen Koffer zu tragen)? ...... O

O

O

O

2. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, einen längeren Spaziergang zu machen? ..................................................................... O

O

O

O

3. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, eine kurze Strecke außer Haus zu gehen? ......................................................................... O

O

O

O

4. Müssen Sie tagsüber im Bett liegen oder in einem Sessel sitzen? ....... O

O

O

O

5. Brauchen Sie Hilfe beim Essen, Anziehen, Waschen oder Benutzen der Toilette? ........................................................................ O

O

O

O

6. Waren Sie bei Ihrer Arbeit oder bei anderen tagtäglichen Beschäftigungen eingeschränkt? ........................................................ O

O

O

O

7. Waren Sie bei Ihren Hobbys oder anderen Freizeitbeschäftigungen eingeschränkt? ............................................. O

O

O

O

8. Waren Sie kurzatmig? .......................................................................... O

O

O

O

9. Hatten Sie Schmerzen? ........................................................................ O

O

O

O

Während der letzten Woche:

73

10. Mussten Si sich ausruhen? ................................................................... O

O

O

O

11. Hatten Sie Schlafstörungen? ................................................................ O

O

O

O

12. Fühlten Sie sich schwach? ................................................................... O

O

O

O

13. Hatten Sie Appetitmangel? .................................................................. O

O

O

O

14. War Ihnen übel? ................................................................................... O

O

O

O

15. Haben Sie erbrochen? .......................................................................... O

O

O

O

16. Hatten Sie Verstopfung? ...................................................................... O

O

O

O

74

Bitte die zutreffende Antwort ankreuzen! überhaupt nicht wenig mäßig sehr

Fragen

17. Hatten Sie Durchfall? ........................................................................... O

O

O

O

18. Waren Sie müde? ................................................................................. O

O

O

O

19. Fühlen Sie sich durch Schmerzen in Ihrem alltäglichen Leben beeinträchtigt? ...................................................... O

O

O

O

20. Hatten Sie Schwierigkeiten, sich auf etwas zu konzentrieren, z.B. auf das Zeitungslesen oder das Fernsehen? ................................. O

O

O

O

21. Fühlten Sie sich angespannt? ............................................................... O

O

O

O

22. Haben Sie sich Sorgen gemacht? ......................................................... O

O

O

O

23. Waren Sie reizbar? ............................................................................... O

O

O

O

24. Fühlten Sie sich niedergeschlagen? ..................................................... O

O

O

O

25. Hatten Sie Schwierigkeiten, sich an Dinge zu erinnern? ..................... O

O

O

O

26. Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung Ihr Familienleben beeinträchtigt? ................................... O

O

O

O

27. Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung Ihr Zusammensein oder Ihre gemeinsamen Unternehmungen mit anderen Menschen beeinträchtigt? .................. O

O

O

O

28. Hat Ihr körperlicher Zustand / Ihre medizinische Behandlung für Sie finanzielle Schwierigkeiten mit sich gebracht? ....................... O

O

O

O

Bitte kreuzen Sie bei den folgenden Fragen die Zahl zwischen 1 und 7 an, die am besten zutrifft!

29. Wie würden Sie insgesamt Ihren Gesundheitszustand während der letzten Woche einschätzen? 1 O

sehr schlecht

2 O

3 O

4 O

5 O

6 O

7 O

ausgezeichnet

30. Wie würden Sie insgesamt Ihre Lebensqualität während der letzten Woche einschätzen? 1 O

sehr schlecht

2 O

3 O

4 O

5 O

6 O

7 O

ausgezeichnet

75

Patientenfragebogen HADS-D 1. Ich fühle mich angespannt oder überreizt meistens O gelegentlich O

oft O überhaupt nicht O

2. Ich kann mich an einem guten Buch, an einer Radio- oder Fernsehsendung freuen oft O eher selten O

manchmal O sehr selten O

3. Mich überkommt eine ängstliche Vorahnung, dass etwas Schreckliches passieren könnte ja, sehr stark O etwas, aber es macht mir keine Sorgen O

ja, aber nicht allzu stark O überhaupt nicht O

4. Ich kann lachen und die lustigen Seiten der Dinge sehen ja, soviel wie immer O inzwischen viel weniger O

nicht mehr ganz so viel O überhaupt nicht O

5. Ich fühle mich glücklich überhaupt nicht O manchmal O

selten O meistens O

6. Mir gehen beunruhigende Dinge durch den Kopf einen Großteil der Zeit O von Zeit zu Zeit, aber nicht allzu oft O

verhältnismäßig oft O nur gelegentlich/nie O

7. Ich kann behaglich dasitzen und mich entspannen ja, natürlich O nicht oft O

gewöhnlich schon O überhaupt nicht O

8. Ich fühle mich in meinen Aktivitäten gebremst fast immer O manchmal O

sehr oft O überhaupt nicht O

9. Ich habe manchmal ein ängstliches Gefühl in der Magengegend überhaupt nicht O ziemlich oft O

gelegentlich O sehr oft O

10. Ich habe das Interesse an meiner äußeren Erscheinung verloren ja, stimmt genau O möglicherweise kümmere ich mich zu wenig O

ich kümmere mich nicht so sehr darum O ich kümmere mich soviel darum wie immer O

76

11. Ich fühle mich rastlos, muss immer in Bewegung sein ja, tatsächlich O nicht sehr O

ziemlich O überhaupt nicht O

12. Ich blicke mit Freude in die Zukunft ja, sehr O viel weniger als früher O

eher weniger als früher O kaum bis gar nicht O

13. Mich überkommt plötzlich ein panikartiger Zustand ja, tatsächlich sehr oft O nicht sehr oft O

ziemlich oft O überhaupt nicht O

14. Ich kann mich heute noch so freuen wie früher ganz genauso O nur noch ein wenig O

nicht ganz so sehr O kaum oder gar nicht O

77

Visuelle Analogskalen Schmerz

1.

Geben Sie Ihre durchschnittliche Schmerzstärke an: Keine Schmerzen

0

2.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Geben Sie Ihre maximale Schmerzstärke an: Keine Schmerzen

0

3.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Geben Sie Ihre derzeitige Schmerzstärke an: Keine Schmerzen

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Stärkste vorstellbare Schmerzen

10

Stärkste vorstellbare Schmerzen

10

Stärkste vorstellbare Schmerzen

10

78

10.2 Anhang II - Tabellen

Tabelle 1: Gruppenvergleich vor Reha - soziodemografische Daten I Merkmal Arm n Mittelwert SD Differenz Alter in Jahren bei Diagnose A 98 54,4 9,3 B 99 56,3 9,0 -1,9 bei Randomisierung A 98 55,4 9,2 B 99 57,2 8,9 -1,8 Zeitintervall in Wochen seit Diagnose A 98 51,4 39,0 B 99 48,6 37,5 2,8 BMI in kg/m² A 98 27,1 4,6 B 99 29,1 4,6 -2

Gruppenvergleich 95% KI d. Diff.

-4,5;0,7 -4,3;0,7

-7,9;13,5

-3,3;-0,7

79

Tabelle 2: Gruppenvergleich vor Reha - soziodemografische Daten II Merkmal Arm n Anzahl in % 95% KI Reha-Verfahren (fehlende Angaben: n = 1 (Arm A)) 1. Verfahren A 75 77,3 69,0;85,6 B 75 75,8 67,4;84,2 2. Verfahren A 19 19,6 11,7;27,5 B 23 23,2 14,9;31,5 3.Verfahren A 3 3,1 1,1;8,7 B 1 1,0 0,2;5,5 Familienstand (fehlende Angaben: n = 2 (Arm B)) in Partnerschaft A 77 78,6 69,5;85,6 lebend B 81 83,5 74,9;89,6 Herkunft deutsch A 63 64,3 54,4;73,1 B 69 69,7 60,1;77,9 Ausbildung (fehlende Angaben: n = 9 (Arm A) u. n = 8 (Arm B)) keine A 41 46,1 36,1;56,4 B 42 46,2 36,3;56,4 Lehrberuf A 45 50,6 40,4;60,7 B 46 50,6 40,5;60,6 Studium A 3 3,4 1,2;9,5 B 3 3,3 1,1;9,3 Erwerbstätigkeit bei Randomisierung ja A 15 15,3 9,5;23,7 B 9 9,1 4,9;16,4 arbeitsunfähig A 32 32,7 24,2,42,5 B 34 34,3 25,7;44,1 arbeitslos A 5 5,1 2,2;11,4 B 11 11,1 6,3;18,8 Hausfrau A 17 17,4 11,2;26,1 B 18 18,2 11,8;26,9 Rentner A 29 29,6 21,5;39,3 B 27 27,3 19,5;36,8

Differenz in %

Gruppenvergleich 95% KI d. Diff.

1,5

-10,4;13,4

-2,6

-15,1;7,9

2,1

-1,9;6,1

-4,9

-15,9;6,1

-5,4

-18,5;7,7

-0,1

-14,7;14,5

0,0

-14,6;14,6

0,1

-6,3;6,6

6,2

-3,1;15,6

-1,6

-14,8;11,6

-6,0

-14,2;1,9

-0,8

-11,5;9,9

2,3

-10,3;14,9

80

Tabelle 3: Gruppenvergleich vor Reha - klinische Befunde Merkmal Arm n Anzahl in % Schulterbeweglichkeit eingeschränkt

95% KI

A B

34 36

34,7 36,4

26,0;44,5 27,6;46,2

A B A B A B A B

67 60 25 31 6 6 0 2

68,4 60,6 25,5 31,3 6,1 6,1 0,0 2,0

58,6;76,8 50,8;69,7 17,9;34,9 23,0;41,0 2,8;12,7 2,8;12,6 0,0;3,8 0,5;7,0

A B

36 30

A B

98 99

36,7 30,3 Mittelwert 12,6 12,7

27,8;46,6 22,1;39,9 SD 1,1 0,9

Tabelle 4: Gruppenvergleich vor Reha - Histologie Merkmal Arm n Anzahl in %

95% KI

Lymphödem OA-Differenz < 1cm (= keines) OA-Differenz 1 bis < 3cm OA-Differenz 3 bis < 5cm OA-Differenz > 5 cm Hämoglobin-Wert Anämie

Mittelwert in mg/dl

Differenz in %

Gruppenvergleich 95% KI d. Diff.

-2,7

-15,1;11,7

7,8

-5,5;21,1

-5,8

-18,1;6,8

0,0

-7,3;7,4

-2,0

-7,0,2,0

6,4

-6,8;19,6

-0,1

-0,4;0,2

Differenz in %

Gruppenvergleich 95% KI d. Diff.

4,5

-9,3;18,3

-2,2

-13,1;8,8

1

-4,6;6,8

2

-2,1;7,1

-2,1 --

-8,8;4,2 --

-3,2

-13,4;6,9

Histologie (fehlende Angaben: n = 2 (Arm B)) invasiv-duktal invasiv-lobulär muzinös medullär DCIS LCIS sonstige

A B A B A B A B A B alle A B

60 55 17 19 3 2 2 0 3 5 0 13 16

61,2 56,7 17,4 19,6 3,1 2,1 2,0 0 3,1 5,2 0 13,3 16,5

51,3;70,3 46,8;66,1 11,2;26,1 12,9;28,6 1,1;8,7 0,6;7,3 0,5;7,1 0,0;3,8 1,1;8,7 2,2;11,6 -7,9;21,4 10,4;25,1

81

Tabelle 5: Gruppenvergleich vor Reha - Tumor-Stadium Merkmal Arm n Anzahl in %

95% KI

Gruppenvergleich Differenz in % 95% KI d. Diff.

T-Stadium 1

A 50 51,0 42,6;62,0 B 55 56,1 46,3;65,9 2 A 36 36,7 27,8;46,6 B 34 34,7 25,3;44,1 3 A 6 6,1 2,8;12,7 B 5 5,1 2,3;11,7 4 A 3 3,1 1,1;8,7 B 0 0 0,0;3,8 cis A 3 3,1 1,1;8,7 B 5 5,1 2,2;11,4 N-Stadium (fehlende Angaben: n = 2 (Arm A) ) 0 A 54 56,3 46,3;65,8 B 64 64,7 54,9;73,4 1 A 29 30,2 21,9;40,0 B 26 26,3 18,6;35,7 2 A 12 12,5 7,3;20,6 B 8 8,1 4,2;15,2 3 A 1 1,0 0,2;5,6 B 1 1,0 0,2;5,5 M-Stadium (fehlende Angaben: n = 8 (Arm A); n = 7(Arm B)) 0 A 88 97,8 92,3;99,4 B 90 97,8 92,4;99,4 1 A 2 2,2 0,6;7,7 B 2 2,2 0,6;7,6 Grading(fehlende Angaben: n = 6 (Arm) A; n = 6 (Arm B)) 0 A 0 0 0,0;4,0 B 1 1,1 0,2;5,9 1 A 9 9,8 5,2;17,6 B 12 12,9 7,5;21,2 2 A 54 58,7 48,5;68,2 B 51 54,8 44,7;64,5 3 A 29 31,5 22,9;41,6 B 29 31,2 22,7;41,2

-5,1

-19,0;8,8

2,0

-11,4;15,4

1,0

-6,1;8,2

3,1

-1,2;8,7

-2,0

-8,6;4,3

-8,4

-22,1;5,3

3,9

-8,7;16,5

4,4

-4,4;13,4

0

-4,6;4,7

0

-4,3;4,3

0

-5,7;5,7

-1,1

-5,9;3,0

-3,1

-12,6;6,3

3,9

-10,4;18,2

0,3

-12,9;13,5

82

Tabelle 6: Gruppenvergleich vor Reha - Therapie-Verfahren Therapie Arm n Anzahl in % 95% KI OP-Verfahren BET BET+ALNE Ablatio Ablatio + ALNE Brustrekonstruktion nein ja Chemotherapie ja Bestrahlung ja AH-Therapie kein Tamoxifen Zoladex Arimidex Femara Tamoxifen + Zoladex Aromasin Begleitmedikamente Antidepressiva Tranquilizer / Anxiolytika

Differenz in %

Gruppenvergleich 95% KI d. Diff.

-1,0

-7,7;5,6

4,6

-9,3;18,5

-7,0

-15,4;1,1

3,4

-9,6;16,3

A B A B A B A B

4 5 55 51 5 12 34 31

4,1 5,1 56,1 51,5 5,1 12,1 34,7 31,3

1,6;10,1 2,2;11,3 46,2;65,5 41,8;61,1 2,2;11,4 7,1;20,0 26,0;44,5 23,0;41,0

A B A B

90 89 6 7

91,8 89,9 6,1 7,1

84,7;95,8 82,4;94,4 2,8;12,7 3,5;13,9

1,9

-6,1;9,9

-1,0

-8,6;6,5

A B

60 52

61,2 52,5

51,3;70,3 42,8;62,1

8,7

-5,1;22,5

A B

76 69

77,6 69,7

68,4;84,7 60,1;77,9

7,9

-4,4;20,2

A B A B A B A B A B A B A B

24 24 64 66 0 1 1 3 2 2 4 0 3 3

24,5 24,2 65,3 66,7 0 1,0 1,0 3,0 2,0 2,0 4,1 0 3,1 3,0

17,1;33,9 16,8;33,5 55,5;74,0 56,9;75,2 0,0;3,8 0,2;5,5 0,2;5,5 1,0,8,5 0,5;7,1 0,5;7,0 1,6;10,1 0,0;3,7 1,1;8,7 1,0;8,5

0,3

-11,7;12,3

-1,4

-14,6;11,8

-1,0

-5,5;2,9

-2,0

-7,6;2,9

0,0

-5,2;5,3

4,1

-0,4;10,1

0,1

-5,8;6,0

A B A B

5 9 2 1

5,1 9,1 2,0 1,0

2,2;11,4 4,9;16,4 0,5;7,1 0,2;5,5

-4,0

-11,8;3,6

1,0

-3,7;6,1

83

Tabelle 7: Gruppenvergleich vor Reha - Begleiterkrankungen Arm n Anzahl in %

95% KI

Gruppenvergleich Differenz in % 95% KI d. Diff.

Art der Erkrankung art. Hypertonie

A B Diabetes mellitus A B muskulo-skelettal A B psychovegetativ A B Stoffwechsel A B pulmonal A B gastrointestinal A B Ca-Anamnese A B kardio-vaskulär A B endokrin A B neurologisch A B sonstige A B Anzahl der Erkrankungen keine A B 1 A B 2 A B 3 A B 4 A B 5 A B 6 A B

29 42 6 8 37 52 30 38 18 21 6 2 2 4 2 3 10 8 8 7 2 1 6 14

29,6 42,4 6,1 8,1 37,8 52,5 30,6 38,4 18,4 21,2 6,1 2,0 2,0 4,0 2,0 3,0 10,2 8,1 8,2 7,1 2,0 1,0 6,1 14,1

21,5;39,3 33,1;52,2 2,8;12,7 4,2;15,2 28,8;47,7 42,8;62,1 22,4;40,3 29,4;48,2 12,0;27,2 14,3;30,2 2,8;12,7 0,5;7,0 0,5;7,1 1,6;9,9 0,5;7,1 1,0;8,5 5,6;17,8 4,2;15,2 4,2;15,3 3,5;13,9 0,5;7,1 0,2;5,5 2,8;12,7 8,6;22,3

20 6 32 27 25 36 13 21 6 7 1 2 1 0

20,4 6,1 32,7 27,3 25,5 36,4 13,3 21,2 6,1 7,1 1,0 2,0 1,0 0

12,4;28,4 2,8;12,6 23,4;42,0 18,5;36,1 16,9;34,1 26,9;45,9 6,6;20,0 13,1;29,3 2,8;12,7 3,5;13,9 0,2;5,5 0,5;7,0 0,2;5,5 0,0;3,8

-12,8

-26,1;0,5

-2

-9,8;5,7

-14,7

-28,4;-1,0

-7,8

-21,0;5,4

-2,8

-13,9;8,4

4,1

-1,9;10,8

-2

-8,1;3,6

-1

-6,7;4,4

2,1

-6,3;10,6

1,1

-6,8;9,1

1

-3,7;6,1

-8

-16,8;0,6

14,3

4,9;23,9

5,4

-7,8;17,8

-10,9

-23,7;1,9

-7,9

-18,4;2,8

-1,0

-8,6;6,5

-1,0

-6,1;3,8

1,0

-2,8;5,5

84

Tabelle 8: Veränderung der globalen Lebensqualität, emotionalen, physischen und kognitiven Funktion über die Zeit in Arm A (N = 83, ohne Drop-outs). t0 t1 t1 t2a t2a t2b t2b t3 t1 t3 Globale Lebensqualität p-Wert < 0,0001 0,3155 0,7683 0,1558 0,0125 mediane Differenz 12,5 0 0 0 -8,3 mittlere Differenz (sd) 12,6 (15,3) -1,9 (17,4) -1,4 (17,0) -2,3 (19,8) -5,4 (21,2) Score verbessert 74,7 30,5 30,9 36,6 32,5 Anteil in % [95%KI] [65,3;84,1] [20,6;40,8] [21,0;40,8] [26,3;47,0] [22,4;42,6] Score verschlechtert 9,6 41,5 38,3 43,9 51,8 Anteil in % [95%KI] [4,9;17,8] [30,4;51,6] [27,8;48,8] [33,2;54,6] [41,1;62,5] Emotionale Funktion p-Wert < 0,0001 < 0,0001 0,3053 0,8166 0,0005 mediane Differenz 25,0 -8,3 0 0 -8,3 mittlere Differenz (sd) 23,7 (19,7) -9,8 (18,6) -2,7 (22,1) 1,2 (26,7) -10,3 (27,6) Score verbessert 80,5 19,5 42,5 39,5 28,9 Anteil in % [95%KI] [72,0;89,0] [11,0;28,0] [31,9;53,1] [29,0;50,0] [19,1;38,7] Score verschlechtert 7,3 56,1 48,8 43,2 60,2 Anteil in % [95%KI] [3,4;15,0] [45,4;66,8] [38,0;59,6] [32,5;53,9] [49,7;70,7] Physische Funktion p-Wert 0,0025 0,6396 0,3111 0,5620 0,8642 mediane Differenz 6,7 0 0 0 0 mittlere Differenz (sd) 4,5 (12,0) -0,5 (11,1) -0,7 (10,7) -0,2 (13,0) -1,0 (15,6) Score verbessert 51,8 34,2 33,3 34,2 37,4 Anteil in % [95%KI] [41,1;62,5] [24,0;44,4] [23,2;43,4] [24,0;44,4] [27,0;47,8] Score verschlechtert 21,7 41,5 42,0 30,5 42,2 Anteil in % [95%KI] [12,8;30,6] [30,9;52,1] [31,4;52,6] [20,6;40,4] [31,6;52,8] Kognitive Funktion p-Wert 0,0221 0,8274 0,7470 0,0695 0,4640 mediane Differenz 0 0 0 0 0 mittlere Differenz (sd) 4,5 (19,8) -0,6 (22,7) 0,4 (26,3) 2,3 (25,9) 2,3 (23,5) Score verbessert 34,2 33,3 34,6 40,7 39,5 [24,0;44,4] [23,2;43,4] [24,4;44,8] [30,1;51,3] [29,0;50,0] Anteil in % [95%KI] Score verschlechtert 20,7 25,9 38,3 25,9 28,4 [12,0;29,4] [16,5;35,3] [26,9;47,7] [16,5;35,3] [18,7;38,1] Anteil in % [95%KI]

t0 t3 0,0055 8,3 7,1 (20,6) 56,6 [45,9;67,3] 32,5 [22,4;42,6] < 0,0001 8,3 13,5 (27,1) 62,2 [51,8;72,6] 23,2 [14,1;32,3] 0,0081 0 3,5 (13,8) 47,0 [36,3;57,7] 26,5 [17,0;36,0] 0,0480 0 6,5 (25,6) 47,6 [36,9;58,3] 24,4 [15,2;33,6]

Tabelle 9: Veränderung der sozialen Funktion und der Rollenfunktion über die Zeit in Arm A, ohne Werte von t1 (N = 83; ohne Drop-outs) t2a t2b t2b t3 t0 t3 t0 t2a Soziale Funktion p-Wert