II CATEDRA DE PATOLOGIA Y CLINICA QUIRURGICA

Prof. Titular: Dr. Antonio Brahin U.N.T

SEMIOLOGIA VENOSA DE LOS MIEMBROS INFERIORES

PRACTICO Nº 8

Dr. ENRIQUE MUÑIZ

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SEMIOLOGIA SISTEMA VENOSO RESUMEN ANATOMIA VENOSA MIEMBRO INFERIOR PIE: PROFUNDO: dorsal de los

interóseas

vena dorsal

dedos

dorsales

del metatarso

SUPERFICIAL: arco venoso dorsal

pedia

vena marginal o dorsal externa

vena marginal o dorsal interna

Safena interna

PLANTILLA VENOSA DE LEJERS (Esponja venosa)

PIERNA: PROFUNDO Tibial posterior tronco tibio peroneo Peroneas

Poplítea

Tibial anterior SUPERFICIAL: Arco venoso posterior Safena interna Vena anterior COMUNICANTE Perforante media plexo geniculado en pierna grupo interno o medial (Cocket) grupo externo o lateral grupo anterior Perforante superior Comunicantes accesorias

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Tibial anterior

Safena externa

MUSLO: PROFUNDO: Femoral superficial Femoral común Poplítea Femoral profunda SUPERFICIAL: Safena interna colaterales en muslo

vena anterolateral del muslo vena posteromedial del muslo vena Safena accesoria

colaterales en cayado

Subcutánea abdominal Circunfleja ilíaca Pudenda interna sus. e inf.

FISIOLOGIA VENOSA: Tres Funciones: Llevar sangre: RETORNO VENOSO Reservorio de la volemia Termorregulación 1)

FLUJO VENOSO: MAS IMPORTANTE PARA LA FISIOLOGIA y tratamiento

Factores que se oponen: Presión hidrostática Aumento presión abdominal Viscosidad Factores que favorecen: Vis atergo • Aspiración torácica •

“

cardiaca

• Compresión venosa plantar • Bomba muscular • Pulso arterial perivenoso

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• Contracción venosa • Sistema valvular 2) TONO VENOSO: No son tubos inertes. Reaccionan ante los estímulos: • Nerviosos • Mecánicos • Térmicos • Químicos • Endocrinos 3)

CIRCULACION VENOSA: a) en decúbito el 90% por profundo independiente el S.V.S. y S.V.P. solo unidos por ostiales. Válvulas abiertas, perforantes inactivas. b) Bipedestación: independencia S.V.S. y S.V.P. válvulas abiertas y perforantes inactivas c) En la marcha: actúan válvulas y comunicantes: d) Aumento de presión toracoabdominal: actúan válvulas

4)

PRESIONES VENOSAS: Decúbito:

15 a 25 mm de H2O

Bipedestación: 150 mm de H2O Marcha: disminuye 50% y en 30’ vuelve a valores normales al detener la marcha. VELOCIDAD DEL FLUJO: Velocidad inversa a presión

terapéutica

Presión alta: de pie inmóvil flujo lento Presión baja: al caminar, ejercicios, decúbito, elevación de miembros: velocidad X 2 EDAD: Niños: +++ Adultos: ++ Ancianos: +

ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL SISTEMA VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES ANATOMIA: El drenaje venoso del miembro inferior se efectúa en su gran mayoría a través de la vena femoral, hacia la vena ilíaca externa, y en una mínima parte hacia la ilíaca interna por algunas de las ramas extrapélvicas de ésta. Al sistema venoso lo podemos dividir en: • Sistema venoso profundo • Sistema venoso superficial • Sistema venoso perforante

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Esta división es de aplicación práctica, únicamente en muslo y pierna, ya que en el pie, las venas superficiales y profundas tienen una rica red de anastomosis que hace perder la relativa independencia de estos sectores. En el pie encontramos primeramente venas dorsales plantares superficiales de los dedos se anastomosan entre si, para formar el arco venoso dorsal superficial que se continua hacia ambos lados con las venas marginal o dorsal interna y externa, que son el origen del sistema venoso superficial de la pierna La reunión de venas dorsales de los dedos, las interóseas dorsales y la vena dorsal del metatarso, dan origen a la vena pedia, la cual será el origen de la Tibial anterior. En la planta del pie encontramos que las venas plantares dorsales de los dedos se anastomosan con las interóseas plantares y forman las venas plantares internas y externas; la unión de las mismas da origen a las venas tibiales posteriores. El sistema venoso profundo se lo define como el conjunto de venas situadas profundamente por dentro de las aponeurosis de envoltura. Este sistema está constituido en la pierna por la vena Tibial posterior que como vimos se origina en la reunión de las venas plantares internas y externa; corre en el compartimento posterior de la pierna generalmente en forma doble, siguiendo el recorrido de la arteria homónima, adquiriendo algunas veces una forma plexiforme. El concepto importante a tener en cuenta es que a este nivel puede encontrarse comunicaciones arteriovenosas de singular trascendencia en el estudio de la fisiopatología. Recibe abundantes colaterales provenientes de la masa muscular y del S.V.S. En el tercio superior, se anastomosa con las venas Peroneas y forma el tronco tibioperoneo. Las venas Peroneas que recogen la sangre del talón y cara externa del pie y maleolo externo, transcurren por la cara posterior y externa de la pierna, paralelas a la arteria del mismo nombre. El tronco tibioperoneo, que asciende hasta el anillo del soleo donde recibe a las venas tibiales anteriores para formar la vena Poplítea, presenta importantes colaterales provenientes del soleo y los gemelos. Las venas tibiales anteriores, que se originan en la garganta del pie en la vena pedia, sigue en el compartimento anterior de la pierna junto a la arteria pegados a la membrana interósea; en el extremo superior de la misma atraviesa hacia el compartimiento posterior para unirse al tronco tibioperoneo. La vena Poplítea que se extiende desde el anillo del soleo hasta el anillo del tercer abductor, recorre el eje vertical del hueco poplíteo acompañando a la arteria homónima y al nervio ciático poplíteo interno, recibe colaterales importantes, coma la Safena externa, ramos musculares y articulares. A nivel del anillo del tercer abductor se transforma en la vena femoral superficial y pasa al muslo acompañando a la arteria femoral en el canal de Hunter, sigue un trayecto oblicuo de atrás adelante, de adentro a fuera y de abajo hacia arriba, hasta el 1/3 superior del muslo donde recibe la vena femoral profunda y se transforma

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en la vena femoral común que desde su origen en la parte superior del triángulo de Scarpa se dirige hacia la arcada inguinal, donde luego de recibir la anastomosis de la vena Safena interna se transforma en ilíaca externa. Sistema venoso superficial: Se denomina así al conjunto de venas que se encuentran por fuera de la aponeurosis de envoltura del miembro inferior, en el espesor del tejido celular subcutáneo. La vena Safena interna se origina en la garganta del pie de la vena marginal o dorsal interna situándose por delante del maleolo interno, asciende oblicuamente hacia arriba y atrás llegando a la parte posterior de la proyección del conducto femoral, para desviarse nuevamente hacia adelante y fuera, ascendiendo en la cara anterointerna del muslo hasta llegar a la región inguinocrural, donde se incurva hacia atrás y fuera formando el cayado de la Safena y termina y termina en la femoral común. El orificio donde atraviesa la aponeurosis presenta en su mitad inferior mayor espesor y se lo conoce como ligamento de ALLAN BURNS por donde corre la arteria pudenda externa inferior de trascendental importancia quirúrgica. En todo su trayecto recibe abundantes colaterales adquiriendo importancia a nivel de la pierna por su trascendencia patológica, dos colaterales importantes: la vena anterior de la pierna que nace en el dorso del pie y asciende por delante de la safenas en la cara anterior de la pierna, hasta la rodilla donde se anastomosa a la Safena, y el arco venoso posterior o vena de LEONARDO que se origina en un plexo retromaleolar de donde asciende por detrás de la Safena hasta el 1/3 superior donde se anastomosa con la misma. Su importancia radica en que dan origen a 3 perforantes que se denominan de COCKETT. En el muslo recibe también abundantes ramas superficiales, destacándose por su importancia la vena anterolateral del muslo o femoral superficial externa o dorsal del muslo que desde la cara externa de la pierna se dirige a la cara anterior para terminar en la Safena y la vena posteromedial del muslo o femoral superficial interna o anastomótica magna que se origina en el cayado de la Safena externa y luego de recorrer la cara posterior e interna del muslo termina en la Safena. A nivel del cayado de la Safena, ésta recibe importantes ramas colaterales de significativa trascendencia en la cirugía de la zona. Estas son la subcutánea abdominal, la circunfleja ilíaca, las pudendas externas, superior e inferior. La Safena externa que se origina en la vena marginal o dorsal externa, transcurre en sus orígenes, por detrás del maleolo externo y luego asciende por la parte medial y posterior de la pierna, donde recibe múltiples colaterales, hasta el 1/3 superior donde perfora la aponeurosis y de allí transcurre por un desdoblamiento de la misma hasta llegar a desembocar en la ven Poplítea. Algunas veces esta desembocadura no se encuentra, o sea de menor calibre, y la Safena externa continua por la cara posterior del muslo para desembocar en la Safena interna o en la femoral y en algunos casos termina en alguna rama de la ilíaca interna. Las venas que unen ambas safenas reciben el nombre de comunicantes y forman una rica malla que envuelve toda la pierna. La importancia radica en que se hallan conectados con el sistema venoso profundo a través de perforantes independientes de las de la safenas. ALBANESE describe esta red en 3 planos: uno profundo yuxta aponeurótico, un segundo plano algo mas superficial y un tercer plano subdérmico.

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Sistema perforante: Este sistema comprende a las venas que ponen en comunicación el sistema superficial y el profundo, “perforando” la aponeurosis de envoltura. Las venas perforantes pueden ser directas, cuando transcurren desde la vena superficial por los intersticios musculares y aponeuróticos ya sea como vena única o en forma de plexo, hasta desembocar en la vena profunda. En estado normal, son venas extremadamente delgadas de 1 a 3 mm de diámetro.

Se llaman indirectas a las perforantes que se originan a nivel de las masas musculares y se dirigen a la superficie perforando la aponeurosis para terminar en las venas superficiales. En el interior de los músculos pueden encontrarse con venas tributarias de los troncos profundos. En el muslo encontramos de 1 a 6 perforantes pudiendo distinguirse la perforante media del canal de Hunter que une la Safena interna con la femoral superficial; el plexo geniculado formado por un conjunto de venas ubicados en la cara interna de la rodilla relaciona la safena interna con la femoral superficial y la Poplítea; la comunicante superior del canal de Hunter que la Safena y la femoral superficial en su parte superior. En la pierna: su número es significativamente mayor que en el muslo y se las clasifica en 3 grupos: grupo interno o medial, que comunican las venas superficiales con la tibial posterior; el grupo externo o lateral que comunica el sistema superficial con las venas Peroneas y el grupo anterior que relaciona can la Tibial anterior. COCKETT ha descripto un grupo de venas perforantes en número de 3, superior, media e inferior que se escalonan en el 1/3 inferior e interno de la pierna y relacionan el arco venoso posterior o vena de Leonardo, con las tibiales posteriores y se encuentran en un triángulo formado por la inserción del triceps en el borde antero interno de la tibia como vértice y como base tiene a la proyección de la línea medio maleolar. Hacia adelante el borde anterointerno de la tibia y hacia atrás la masa carnosa de tríceps y el tendón de Aquiles. La perforante inferior de COCKETT se halla en el canal retromaleolar interno. La perforante media está ubicada a 9 cm. por arriba de la anterior y la superior se encuentra en el vértice del ángulo abierto hacia abajo formado por el borde interno de la tibia y la inserción del tríceps. El detalle mas importante es que estas venas presentan válvulas, que son repliegues de su mucosa y se conocen dos tipos: las ostiales que se encuentran inmediatamente antes de la desembocadura de una vena en otra y las corporales, que se ubican en el trayecto de las mismas. Estas válvulas orientan la corriente sanguínea en una sola dirección, desde la periferia hacia la profundidad.

FISIOLOGIA La función primordial del sistema venoso es transportar la sangre desde los capilares hacia la aurícula derecha. Aunque también intervienen en el equilibrio del volumen sanguíneo, gracias a la capacidad de distensión de sus paredes. El sistema venoso contiene aproximadamente las 2/3 partes de la volemia. Por último el sistema venoso colabora en la manutención y variación de la temperatura de la superficie cutánea, a través de las venulas intradérmicas y subdérmicas.

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Existen una serie de factores que se oponen al retorno venoso, representado fundamentalmente por la fuerza de la gravedad, por lo cual el caudal circulatorio debe vencer la presión del peso de la columna líquida. Por supuesto que este factor actúa cuando el sujeto está en posición de pie. La viscosidad de la sangre tiene un efecto no muy significativo, pero recordar que a mayor viscosidad menor velocidad de flujo, dificultando entonces el flujo venoso de retorno. Otro factor importante de oposición es el aumento de presión toracoabdominal, ya que en esta circunstancia se comprimen las grandes venas que transcurren por estos sectores produciendo un aumento de presión que se traduce distalmente dificultando el flujo venoso. Pero existe otra serie de factores que favorecen el retorno venoso y en primer lugar la vía atergo que significa fuerza que viene de otro o sea el impulso remanente de la acción sistólica cardiaca, una vez que ha pasado la barrera capilar. Este es un factor que está siempre presente sea cual fuera la posición del sujeto y el estado de su sistema valvular. El juego valvular: el rol fundamental de las válvulas en el sujeto sano es el de permitir el flujo sanguíneo en una sola dirección desde la periferia al corazón y desde la superficie a la profundidad. Además al segmentar la columna líquida, disminuyen el efecto de la gravedad. Un concepto que debe quedar claro, es que este sistema valvular solo entra en juego durante la marcha, o en los aumentos bruscos de presión toracoabdominal. En el sujeto acostado o en posición erecta pasiva, las válvulas permanecen abiertas. La expresión de la suela venosa de Lejars, durante la marcha, es otro factor que favorece el retorno venoso. Los movimientos respiratorios al modificar las presiones intratorácica y abdominales participan activamente en el retorno venoso, siendo su efecto favorecedor mas intenso durante la espiración. También la actividad cardiaca, tanto en la diástole auricular como también en la sístole ventricular por el descenso de la tricuspidea que agranda el Reservorio auricular favoreciendo el retorno venoso. Las venas de los miembros inferiores son de calibre medio y por lo tanto tienen una rica túnica muscular, por lo tanto la contracción venular favorece también el retorno venoso, aunque este mecanismo sería de amortiguación de los múltiples y variados cambios tensionales. La contracción muscular tanto del muslo pero sobretodo de la pierna, tiene un efecto preponderante en el retorno venoso. El músculo al contraerse aumenta de volumen y al encontrarse envuelto por la aponeurosis inextensible, efectúa un masaje externo sobre las vanas, produciendo cambios tensionales que impulsan la sangre hacia el corazón, ayudado por la orientación impartida por el sistema valvular y la alternancia de contracción y relajación en la contracción muscular. Este mecanismo fue denominado por Barrow como “corazón estriado periférico”. Es de hacer notar que este factor actúa únicamente durante la marcha y lo hace fundamentalmente sobre el sistema venoso profundo, influyendo solo en forma indirecta (succión) sobre el superficial.

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Por último, la sístole arterial, comprime también a la vena satélite, que comparte la vaina inextensible del paquete vasculonervioso, y le imprime al flujo venoso un sentido centrípeto en colaboración del sistema valvular. En resumen podemos decir entonces, que en la posición horizontal el retorno venoso se efectúa independientemente por el sistema profundo (90%) y superficial (10%), estando las válvulas completamente abiertas. La presión en las venas de la planta del pie es de 15 a 20 cm. de agua. Al pasar a la posición de pie se produce un aumento de la presión a cargo de la gravedad, pero el retorno venoso no se modifica con relación a la postura anterior. La presión en la vena distal se estabiliza entre 130 y 150 cm. de agua y está dado por la columna líquida existente entre la aurícula y la vena del pie. Durante la marcha se produce un cambio importante por la entrada en funcionamiento de la bomba muscular. Durante la contracción, se produce aumento de presión que cierra la válvula distal y la de perforantes produciendo una circulación venosa en sentido centrípeto. En la relajación muscular, desciende la presión y se produce el cierre de las válvulas proximales, abriéndose las distales y las perforantes produciendo un flujo centrípeto. Durante este proceso la presión venosa desciende en un 50 %, para retornar la anterior a los 30’’ de la detención. En los aumentos bruscos depresión abdominotorácica se produce el cierre de la primera válvula y de la ostial de la Safena interna, por lo que este aumento de presión no se trasmite distalmente.

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