Task Force Report EUROPEAN SOCIETY of CARDIOLOGY

POSTE˛POWANIE W OSTRYM ZAWALE SERCA Z UNIESIENIEM ODCINKA ST * Komentarz Grzegorz Opolski

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– * ,,Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST – segment elevation’’. Eur. Heart J. 2003, 24, 28-66 The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology: Frans Van de Werf, Chair, Diego Ardissino, Amadeo Betriu, Dennis V. Cokkinos, Erling Falk, Keith A.A. Fox, Desmond Julian, Maria Lengyel, Franz-Josef Neumann, Witold Ruz˙yłło, Christian Thygesen, S. Richard Underwood, Alec Vahanian, Freek W.A. Verheugt, Williams Wijns tłumaczył: lek. med. Rafał Łukaszewicz konsultował: dr med. Bronisław Bednarz

Wszelkie prawa zastrzez˙one dla European Society of Cardiology

Standardy ESC Tom V ISBN 83-86203-99-4 Warszawa 2003

Dystrybucja: Redakcja „Kardiologii Polskiej” 04 073 Warszawa, ul. Grenadiero´w 51/59 tel. 0 22 810 70 95; e-mail [email protected] oraz [email protected] Skład, łamanie Agencja Wydawnicza Mako Press sp. z o.o. 02 912 Warszawa, ul. Godebskiego 31 tel./fax 0 22 651 99 34; e-mail: [email protected]

Spis tres´ci Wste˛p ...................................................................................................................... Definicja ostrego zawału serca ............................................................................. Patogeneza ostrego zawału serca ......................................................................... Naturalny przebieg ostrego zawału serca ............................................................. Cele leczenia ........................................................................................................... Pomoc doraz´na ...................................................................................................... Wste˛pne rozpoznanie i ocena ryzyka .................................................................... Łagodzenie bo´lu, dusznos´ci oraz niepokoju .......................................................... Zatrzymanie akcji serca ......................................................................................... Podstawowe czynnos´ci ratuja˛ce z˙ycie ................................................................... Zaawansowane czynnos´ci ratuja˛ce z˙ycie .............................................................. Opieka przedszpitalna i wczesna szpitalna ....................................................... Przywro´cenie przepływu wien´cowego oraz perfuzji tkankowej ........................... Terapia fibrynolityczna .......................................................................................... Procedury podawania leko´w fibrynolitycznych .................................................... Przezsko´rna interwencja wien´cowa (PCI) ............................................................ Pomostowanie aortalno-wien´cowe ......................................................................... Niewydolnos´c´ serca jako pompy i wstrza˛s kardiogenny ...................................... Niewydolnos´c´ serca ................................................................................................ Niewydolnos´c´ serca niewielkiego i s´redniego stopnia ......................................... Niewydolnos´c´ serca duz˙ego stopnia oraz wstrza˛s kardiogenny .......................... Mechaniczne powikłania zawału serca: pe˛knie˛cie serca, niedomykalnos´c´ zastawki dwudzielnej ............................................................... Pe˛knie˛cie wolnej s´ciany serca ............................................................................... Pe˛knie˛cie przegrody mie˛dzykomorowej ................................................................. Niedomykalnos´c´ zastawki dwudzielnej .................................................................. Zaburzenia rytmu i przewodzenia ......................................................................... Komorowe zaburzenia rytmu ................................................................................. Nadkomorowe zaburzenia rytmu ........................................................................... Bradykardia zatokowa, blok serca ........................................................................ Rutynowe leczenie profilaktyczne w ostrej fazie zawału ..................................... Poste˛powanie w szczego´lnych przypadkach zawału serca ................................... Zawał prawej komory serca .................................................................................. Zawał serca u pacjento´w z cukrzyca˛ .................................................................... Poste˛powanie w po´z´nej szpitalnej fazie zawału ............................................... Uruchamianie chorego ........................................................................................... Poste˛powanie w szczego´lnych powikłaniach w szpitalnej fazie zawału .............

5 6 7 8 9 10 10 12 13 13 13 13 13 13 19 23 27 29 29 30 31 34 34 34 35 36 37 38 38 39 44 44 45 46 46 46

Zakrzepica z˙ył głe˛bokich oraz zatorowos´c´ płucna ............................................... Skrzeplina wewna˛trzkomorowa oraz zatorowos´c´ obwodowa ............................... Zapalenie osierdzia ................................................................................................ Po´z´ne komorowe zaburzenia rytmu serca ............................................................. Pozawałowa dusznica bolesna oraz niedokrwienie serca .................................... Ocena stopnia ryzyka, rehabilitacja oraz prewencja wto´rna ........................ Ocena stopnia ryzyka ............................................................................................. Koordynacja w czasie ............................................................................................ Ocena kliniczna oraz planowanie dalszych badan´ ............................................... Ocena z˙ywotnos´ci mie˛s´nia sercowego, obszaru ogłuszenia oraz hibernacji .................................................................................................... Ocena ryzyka wysta˛pienia zaburzen´ rytmu ........................................................... Rehabilitacja ........................................................................................................... Prewencja wto´rna ................................................................................................... Logistyczne aspekty opieki .................................................................................. Faza przedszpitalna zawału ................................................................................... Oddział intensywnej opieki kardiologicznej (OIOK) ............................................ Stosowanie w praktyce form terapii ocenianych w badaniach klinicznych ......................................................................................................... Zalecenia ................................................................................................................

46 47 47 47 48 49 49 49 49 53 54 55 56 66 66 68 69 70

Prof. Grzegorz Opolski Komentarz do wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotycza˛cych poste˛powania w ostrym zawale serca z uniesieniem odcinka ST .............................................................................................................. 74

Raport Grupy Eksperto´w

POSTE˛POWANIE w OSTRYM ZAWALE SERCA z UNIESIENIEM ODCINKA ST Zalecenia Grupy Eksperto´w Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego Członkowie Grupy Eksperto´w: Frans Van de Werf – Przewodnicza˛cy, Diego Ardissino, Amadeo Betriu, Dennis V. Cokkinos, Erling Falk, Keith A.A. Fox, Desmond Julian, Maria Lengyel, Franz-Josef Neumann, Witold Ruz˙yłło, Christian Thygesen, S. Richard Underwood, Alec Vahanian, Freek W.A. Verheugt, Williams Wijns WSTE˛P

Poste˛powanie w ostrym zawale serca podlega ewolucji. Praktyka kliniczna powinna byc´ oparta na dowodach dostarczonych przez poprawnie przeprowadzone pro´by kliniczne. Z powodu duz˙ej liczby takich badan´ zakon´czonych w ostatnich latach oraz z powodu stworzenia nowych metod diagnostycznych, Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne postanowiło uaktualnic´ standardy z 1996 r. Okres´la sie˛ je jako zalecenia Grupy Eksperto´w. Nalez˙y zdawac´ sobie sprawe˛, z˙e wyniki i wnioski nawet najrzetelniej przeprowadzonego badania moga˛ byc´ ro´z˙nie interpretowane, a sposoby leczenia zalecane w dokumencie podlegaja˛ ograniczeniom wynikaja˛cym z moz˙liwos´ci os´rodko´w. Obecnie analiza koszto´w odgrywa coraz wie˛ksza˛ role˛ w tworzeniu strategii terapeutycznej. W s´wietle powyz˙szych stwierdzen´, Grupa Eksperto´w podje˛ła pro´be˛ klasyfikacji przydatnos´ci i skutecznos´ci zalecanych do tej pory metod leczniczych oraz oceny wiarygodnos´ci dowodo´w, na podstawie kto´rych takie zalecenia zostały stworzone. I tak: – klasa I: istnieja˛ dowody oraz powszechna zgoda, z˙e dana metoda leczenia jest korzystna, przydatna oraz skuteczna; – klasa II: sprzeczne dowody i/oraz rozbiez˙nos´ci w opinii specjalisto´w co do przydatnos´ci oraz skutecznos´ci płyna˛cych ze stosowania danej metody leczenia; 5

II a: wie˛cej opinii/dowodo´w przemawia za przydatnos´cia˛ i skutecznos´cia˛; II b: przydatnos´c´ oraz skutecznos´c´, w s´wietle opinii specjalisto´w i zebranych dowodo´w, jest mniej pewna; – klasa III: istnieja˛ dowody lub ogo´lna zgoda specjalisto´w co do braku przydatnos´ci i skutecznos´ci metody leczenia, kto´ra w niekto´rych wypadkach moz˙e byc´ szkodliwa. Wiarygodnos´c´ dowodo´w oceniana jest w skali 3-poziomowej: – poziom A: dane uzyskane z co najmniej 2 randomizowanych pro´b klinicznych; – poziom B: dane uzyskane z 1 randomizowanej pro´by i/lub metaanalizy lub z badan´ nierandomizowanych; – poziom C: ogo´lna zgoda eksperto´w oparta na badaniach oraz dos´wiadczeniu klinicznym. Jak to zwykle bywa ze standardami, nie sa˛ one wyroczniami. Pacjenci ro´z˙nia˛ sie˛ pomie˛dzy soba˛ i duz˙e znaczenie ma indywidualizacja leczenia; sporo jest miejsca na weryfikowanie zalecen´ w zalez˙nos´ci od klinicznej oceny chorego, dos´wiadczenia lekarza oraz zdrowego rozsa˛dku. Definicja ostrego zawału serca Zawał serca moz˙e byc´ definiowany w zalez˙nos´ci od klinicznych, elektrokardiograficznych (ECG), biochemicznych i patomorfologicznych cech (1). Uznawane jest, z˙e termin zawał serca odzwierciedla, spowodowana˛ długotrwałym niedokrwieniem, s´mierc´ komo´rek mie˛s´nia sercowego. Na podstawie krzywej EKG moz˙na wnioskowac´ zaro´wno o niedokrwieniu – typowe zmiany odcinka ST oraz załamka T, jak i martwicy mie˛s´nia sercowego – typowe zmiany kształtu zespołu QRS. Biora˛c pod uwage˛ zmiany w elektrokardiogramie i obecnos´c´ charakterystycznych objawo´w klinicznych, moz˙emy roboczo wyro´z˙nic´ dwa typy poste˛puja˛cego zawału serca: 1. zawał z uniesieniem odcinka ST, tzn. nowe uniesienie ST w punkcie J z punktem odcie˛cia ≥0,2 mV w odprowadzeniach od V1 do V3 oraz ≥0,1 mV w pozostałych odprowadzeniach; 2. zawał bez uniesienia odcinka ST, tzn. z jego obniz˙eniem lub z anomalia˛ załamka T. Dokonany zawał serca moz˙na rozpoznac´ w zapisie EKG przy obecnos´ci jakiegokolwiek załamka Q w odprowadzeniach V1, V2 lub V3 lub załamka Q trwaja˛cego ≥0,03 s w jednym z odprowadzen´: I, II, aVL, aVF, V4, V5 lub V6. 6

Zawał serca moz˙e byc´ rozpoznany wtedy, gdy opro´cz cech klinicznych ostrego niedokrwienia serca stwierdza sie˛ podwyz˙szone ste˛z˙enie biochemicznych markero´w martwicy. Najbardziej specyficznymi i wysoce czułymi markerami uszkodzenia tkanki mie˛s´niowej serca sa˛ troponiny (I lub T). Najlepsza˛ alternatywa˛ dla troponin jest CK-MB mass. Izoforma ta ma mniejsza˛ specyficznos´c´ tkankowa˛. Oznaczanie jej aktywnos´ci w poro´wnaniu do pomiaro´w ste˛z˙en´ troponin jest bardziej uz˙yteczne dla okres´lenia nieodwracalnego uszkodzenia serca. Podwyz˙szona wartos´c´ troponiny lub CK-MB jest definiowana jako przekraczaja˛ca 99 percentyl dla danej populacji. Poniz˙sze zalecenia dotycza˛ leczenia pacjento´w, u kto´rych wyste˛puja˛ kliniczne cechy zawału oraz u kto´rych stwierdza sie˛ w zapisie EKG przetrwałe uniesienie odcinka ST. U wie˛kszos´c´ takich chorych obserwuje sie˛ typowy wzrost ste˛z˙enia markero´w martwicy oraz pojawienie sie˛ patologicznego załamka Q. Oddzielne zalecenia (2), dotycza˛ce chorych z objawami niedokrwienia bez przetrwałego uniesienia odcinka ST, zostały opracowane przez inna˛ Grupe˛ Eksperto´w Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Patogeneza ostrego zawału serca Ostry zespo´ł wien´cowy jest prawie zawsze spowodowany przez zmniejszenie przepływu wien´cowego wywołane powstaniem zakrzepu na istnieja˛cej juz˙ uprzednio blaszce miaz˙dz˙ycowej – bez lub z kurczem naczynia wien´cowego (3). Obraz kliniczny oraz rokowanie w tej jednostce chorobowej uzalez˙nione sa˛ od lokalizacji zwe˛z˙enia oraz czasu i stopnia niedokrwienia serca. W wie˛kszos´ci przypadko´w przyczyna˛ zawału serca z uniesieniem odcinka ST jest zamykaja˛ca naczynie i utrzymuja˛ca sie˛ długotrwale zakrzepica. Powstanie około 2/3 do 3/4 prowadza˛cych do zgonu zakrzepo´w poprzedzone jest nagłym pe˛knie˛ciem owrzodziałej blaszki miaz˙dz˙ycowej (bogatej w lipidy, be˛da˛cej w stanie zapalnym, pokrytej cienka˛ czapeczka˛ tkanki ła˛cznej). W pozostałym procencie przypadko´w wyste˛puje inny, słabo poznany mechanizm stopniowej erozji blaszki. 75% zakrzepo´w be˛da˛cych przyczyna˛ zawału powstaje na blaszkach ograniczaja˛cych s´wiatło naczynia przed zawałem i po trombolizie w niewielkim lub umiarkowanym stopniu (4). Jednakz˙e w miejscach duz˙ych 7

przewe˛z˙en´ naczynia cze˛s´ciej dochodzi do zjawisk wioda˛cych do zawału serca (5). Do martwicy komo´rek mie˛s´nia sercowego wywołanej całkowitym zamknie˛ciem te˛tnicy wien´cowej dochodzi po 15-30 minutach cie˛z˙kiego niedokrwienia. Rozszerzanie sie˛ martwicy naste˛puje w czasie od warstwy podwsierdziowej do podnasierdziowej. Reperfuzja, ła˛cznie z uczynnieniem kra˛z˙enia obocznego, moz˙e uratowac´ zagroz˙ony martwica˛ fragment mie˛s´nia sercowego. Utrzymywanie sie˛ nawet niewielkiego przepływu przez naczynie wien´cowe wydłuz˙a czas, w kto´rym moz˙na uratowac´ zagroz˙ony martwica˛ fragment mie˛s´nia sercowego po uzyskaniu całkowitej reperfuzji. Powstawanie zakrzepu, be˛da˛cego naste˛pstwem pe˛knie˛cia blaszki miaz˙dz˙ycowej, jest procesem dynamicznym. W jego skład wchodza˛ zjawiska trombogenezy i trombolizy. Cze˛stokroc´ towarzyszy im pojawiaja˛cy sie˛ okresowo kurcz naczynia, dodatkowo ograniczaja˛cy przepływ krwi. Sprzyja to zatorowos´ci obwodowej (3,6) i w rezultacie moz˙e wywołac´ zanik mikrokra˛z˙enia obwodowego. Zjawisko to moz˙e skutecznie uniemoz˙liwic´ reperfuzje˛ (7), pomimo udroz˙nienia zamknie˛tego nasierdziowego naczynia. Pocza˛tkowym etapem powstawania zakrzepicy wien´cowej jest agregacja płytek krwi oraz stabilizacja powstałego konglomeratu płytkowego wło´knami fibryny (6). W powstawaniu zakrzepu zatem odgrywaja˛ role˛ zaro´wno płytki krwi, jak i fibryna. Naturalny przebieg ostrego zawału serca Naturalny przebieg zawału serca jest trudny do ustalenia, m.in. z naste˛puja˛cych powodo´w: cze˛stego wyste˛powania niemego klinicznie zawału, cze˛stych przypadko´w s´mierci pozaszpitalnej, ro´z˙norodnos´ci uz˙ywanych metod diagnostycznych. Badania populacyjne (8,9) wskazuja˛, z˙e ogo´lna s´miertelnos´c´ z powodu ostrego ataku serca w cia˛gu pierwszego miesia˛ca wynosi pomie˛dzy 30 a 50%, z czego około połowa zgono´w wyste˛puje w pierwszych 2 godzinach. Ta wysoka wczesna s´miertelnos´c´ nie uległa zmianie w cia˛gu ostatnich 30 lat (10). Zaobserwowano natomiast znacza˛ce zmniejszenie s´miertelnos´ci wewna˛trzszpitalnej. Przed wprowadzeniem w 1960 r. wydzielonych oddziało´w intensywnej opieki kardiologicznej, s´miertelnos´c´ wewna˛trzszpitalna wynosiła około 25-30% (11). Przegla˛d pis´miennictwa przed wprowadzeniem leczenia trombolitycznego wskazuje, z˙e w połowie lat 80. s´rednia s´miertelnos´c´ wewna˛trzszpitalna wynosiła 18% (12). 8

Wdroz˙enie na szeroka˛ skale˛ terapii fibrynolitycznej, aspiryny oraz zabiego´w cewnikowania serca zmniejszyło liczbe˛ zgono´w rejestrowanych w pierwszym miesia˛cu po zawale do 6-7% – jak to wynika z analizy danych pacjento´w kwalifikowanych do aspiryny, fibrynolizy i/lub interwencji na te˛tnicach wien´cowych, uczestnicza˛cych w duz˙ych badaniach. W badaniu European Heart Survey 30-dniowa s´miertelnos´c´ u chorych, u kto´rych wysta˛pił ostry zespo´ł wien´cowy z uniesieniem odcinka ST, wynosiła 8,4% (13). W badaniu WHO-MONICA wykazano, z˙e wprowadzenie nowoczesnych metod leczenia znacza˛co zmniejszyło liczbe˛ incydento´w wien´cowych oraz 28-dniowa˛ s´miertelnos´c´ (9). Juz˙ wiele lat temu udowodniono istnienie czynniko´w ryzyka zgonu w przebiegu zawału (11). Gło´wnymi zmiennymi był wiek, obcia˛z˙ony wywiad (cukrzyca, przebyty zawał serca), wskaz´niki rozległos´ci martwicy, jej lokalizacja (zawał przedni vs tylny), niskie wartos´ci cis´nienia te˛tniczego, klasa Killipa okres´lana przy przyje˛ciu, stopien´ niedokrwienia, kto´rego odzwierciedleniem był stopien´ uniesienia i/lub obniz˙enia odcinka ST w zapisie EKG. Wymienione czyniki sa˛ uz˙ywane do dnia dzisiejszego do oceny ryzyka (14). Cele leczenia Celem gło´wnym jest oczywis´cie ratowanie z˙ycia. Cele pos´rednie to zniesienie bo´lu, walka ze stresem, ograniczanie strefy zawału. Okres opieki wewna˛trzszpitalnej moz˙na podzielic´ na 4 fazy: 1. Postawienie diagnozy, wczesna ocena ryzyka, uwolnienie pacjenta od bo´lu, prewencja lub leczenie zatrzymania akcji serca. 2. Jak najszybsze udroz˙nienie zamknie˛tego naczynia wien´cowego w celu ograniczenia oraz rozprzestrzeniania sie˛ strefy zawału. Leczenie powikłan´ zawału, takich jak niewydolnos´c´ serca, wstrza˛s kardiogenny, zagraz˙aja˛ce z˙yciu zaburzenia rytmu. 3. Naste˛powa opieka, w czasie kto´rej zwalczane sa˛ po´z´ne powikłania zawału. 4. Ocena ryzyka oraz prewencja zgonu, zapobieganie dalszemu rozwojowi choroby wien´cowej, ponownemu zawałowi oraz niewydolnos´ci serca. Podział na w/w okresy jest umowny i odpowiada opiece przedszpitalnej oraz szpitalnej: w Izbie Przyje˛c´, w oddziale intensywnej opieki kardiologicznej (OIOK) oraz w innych oddziałach. 9

´ NA POMOC DORAZ Wste˛pne rozpoznanie i ocena ryzyka Wczesne postawienie precyzyjnej diagnozy oraz ocena ryzyka u pacjento´w zgłaszaja˛cych sie˛ z bo´lem w klatce piersiowej jest niezmiernie waz˙ne i ma na celu identyfikacje˛ chorych wysokiego ryzyka, u kto´rych szybka interwencja terapeutyczna poprawi rokowanie. Ponadto szybkie wykluczenie s´wiez˙ego zawału serca pozwoli poszukac´ innych – sercowych i pozasercowych przyczyn dolegliwos´ci. Na wste˛pie, u chorego z bo´lem w klatce piersiowej, nalez˙y przyja˛c´, z˙e mamy do czynienia z zawałem (hipoteza robocza). Wste˛pne rozpoznanie zawału serca opiera sie˛ na charakterystyce bo´lu. Zwykle jest on bardzo silny, trwa 20 lub wie˛cej minut, nie zmniejsza sie˛ po podaniu nitrogliceryny, promieniuje do z˙uchwy, pleco´w lub lewego ramienia. Niezmiernie istotny jest wywiad w kierunku wczes´niejszej choroby wien´cowej. Cze˛ste sa˛, szczego´lnie u oso´b w podeszłym wieku inne symptomy choroby, takie jak: osłabienie, dusznos´c´, zasłabnie˛cie lub utrata przytomnos´ci. Bo´l moz˙e tez˙ nie byc´ odczuwany bardzo intensywnie. Nie ma patognomonicznych objawo´w przedmiotowych zawału serca. U wie˛kszos´ci pacjento´w wyste˛puja˛ objawy pobudzenia autonomicznego układu nerwowego (blados´c´, poty), kto´rym towarzyszy hipotensja lub zmniejszenie amplitudy cis´nienia te˛tna. Wysta˛pic´ ro´wniez˙ moz˙e nieregularnos´c´ pulsu, bradykardia/tachykardia, trzeci ton serca lub trzeszczenia u podstawy płuc. Najszybciej jak to tylko moz˙liwe, nalez˙y wykonac´ badanie EKG. Nawet we wczesnym etapie zawału krzywa EKG rzadko kiedy jest prawidłowa (15,16). W wypadku uniesienia odcinka ST, nowego/prawdopodobnie nowego bloku lewej odnogi pe˛czka Hisa, nalez˙y wdroz˙yc´, tak szybko jak to tylko moz˙liwe, leczenie reperfuzyjne, tj. maja˛ce na celu udroz˙nienie naczynia wien´cowego. Cze˛sto jednak krzywa EKG we wczesnym okresie zawału nie jest jednoznaczna, nawet w udowodnionym zawale niejednokrotnie nie widac´ typowych zmian odcinka ST lub patologicznych załamko´w Q. Nalez˙y powtarzac´ zapisy EKG i poro´wnywac´ je z zapisem wyjs´ciowym. W niekto´rych przypadkach pomocne moz˙e byc´ wykonanie badania przy uz˙yciu dodatkowych odprowadzen´, np. V7 i V8 (izolowany zawał s´ciany tylnej). Monitorowanie EKG powinno byc´ rozpocze˛te tak szybko jak to tylko moz˙liwe, w celu wykrycia zagraz˙aja˛cych z˙yciu zaburzen´ rytmu. 10

Rutynowo oznaczane sa˛ przy przyje˛ciu biochemiczne markery martwicy. Oczekiwanie na wyniki badan´ nie powinno jednak opo´z´niac´ decyzji o wdroz˙eniu leczenia reperfuzyjnego, choc´ w przypadkach wa˛tpliwych wyniki te moga˛ byc´ wskazo´wka˛ przy podejmowaniu decyzji o takim leczeniu (np. u pacjento´w z blokiem lewej odnogi pe˛czka Hisa). W ocenie chorych z ostrym bo´lem w klatce piersiowej bardzo uz˙yteczna˛ technika˛ jest echokardiografia dwuwymiarowa. Odcinkowe zaburzenia kurczliwos´ci mie˛s´nia sercowego pojawiaja˛ sie˛ w cia˛gu sekund po zamknie˛ciu naczynia wien´cowego, na długo przed martwica˛ mie˛s´nia (17). Jednakz˙e odcinkowe zaburzenia kurczliwos´ci nie sa˛ specyficzne dla s´wiez˙ego zawału. Ich przyczyna˛ moz˙e byc´ ro´wniez˙ niedokrwienie, a takz˙e przebyty, stary zawał serca. Echokardiografia dwuwymiarowa ma szczego´lne znaczenie w diagnostyce innych przyczyn bo´lu w klatce piersiowej, takich jak np. ostre rozwarstwienie aorty, obecnos´c´ płynu w worku osierdziowym lub masywna zatorowos´c´ płucna (18). Stwierdzenie w tym badaniu braku zaburzen´ kurczliwos´ci wyklucza duz˙y zawał. W trudnych przypadkach o rozpoznaniu moz˙e rozstrzygna˛c´ badanie koronarograficzne. Uz˙yteczna˛ metoda˛, choc´ rzadko wykorzystywana˛ u chorych z ostrym bo´lem w klatce piersiowej, jest scyntygrafia serca (19,20). Prawidłowy wynik spoczynkowego badania scyntygraficznego przy uz˙yciu technetu99m, wyklucza rozległa˛ martwice˛. Z kolei patologiczny obraz scyntygramu nie jest diagnostyczny dla ostrego zawału chyba, z˙e poro´wnuja˛c go z poprzednim wynikiem uwidocznimy ro´z˙nice˛ w obrazie. Niemniej jednak stwierdzenie ubytku perfuzji wskazuje na chorobe˛ wien´cowa˛ i potrzebe˛ wykonania dalszych badan´. Jes´li wywiad, krzywa EKG i markery uszkodzenia serca nie wskazuja˛ na ostry zawał, moz˙na pacjenta skierowac´ na diagnostyczny test wysiłkowy. Podsumowanie: wste˛pna diagnostyka ostrego zawału serca • Charakterystyka bo´lu/dyskomfortu w klatce piersiowej. • Uniesienie odcinka ST lub (przypuszczalnie) nowy blok lewej odnogi pe˛czka Hisa w wyjs´ciowym EKG. Cze˛sto jest potrzeba powtarzania badan´. • Podwyz˙szone markery martwicy mie˛s´nia sercowego (CK-MB, troponina). Oczekiwanie na wyniki badan´ nie powinno opo´z´niac´ decyzji o rozpocze˛ciu terapii reperfuzyjnej! 11

• 2-wymiarowa (2D) echokardiografia oraz scyntygrafia perfuzyjna sa˛ uz˙ytecznymi metodami, na podstawie kto´rych moz˙na wykluczyc´ s´wiez˙y zawał serca. Łagodzenie bo´lu, dusznos´ci oraz niepokoju Uwolnienie pacjenta od bo´lu jest niezmiernie waz˙ne, nie tylko z powodo´w humanitarnych. Bo´l aktywuje układ wspo´łczulny, co prowadzi do kurczu naczyn´ i zwie˛ksza obcia˛z˙enie serca. Najcze˛s´ciej podaje sie˛ doz˙ylnie opioidy – morfine˛ lub diamorfine˛ (np. 4 do 8 mg morfiny z dodatkowymi dawkami 2 mg w odste˛pach 5-minutowych, az˙ do usta˛pienia dolegliwos´ci). Nalez˙y unikac´ podawania leku domie˛s´niowo. Konieczne moz˙e sie˛ okazac´ podawanie kolejnych dawek. Objawy uboczne obejmuja˛ nudnos´ci, wymioty, hipotensje˛, bradykardie˛ oraz depresje˛ czynnos´ci układu oddechowego. Ła˛cznie z lekami opioidowymi moz˙na stosowac´ leki przeciwwymiotne. Wywołana˛ przez opioidy hipotensje˛ i bradykardie˛ zwykle skutecznie leczy sie˛ atropina˛, a depresje˛ układu oddechowego – naloxonem, kto´ry zawsze powinien byc´ doste˛pny. Jes´li terapia bo´lu opioidami nie przynosi efektu, pomaga niekiedy doz˙ylne podanie β-blokera lub nitrato´w. Podawac´ nalez˙y takz˙e tlen – przez wa˛sy donosowe lub maske˛ tlenowa˛ (2-4 l/min), szczego´lnie wo´wczas, gdy chory odczuwa dusznos´c´ lub gdy wyste˛puja˛ cechy niewydolnos´ci serca, w tym wstrza˛s. W ocenie koniecznos´ci podania tlenu lub w cie˛z˙szych przypadkach, decyzji o wdroz˙enie sztucznej wentylacji, pomaga pomiar saturacji krwi przy uz˙yciu pulsoksymetru. Niepoko´j jest naturalna˛ reakcja˛ na bo´l i inne dolegliwos´ci towarzysza˛ce atakowi serca. Chorego oraz jego bliskich nalez˙y uspokoic´. W szczego´lnie trudnych przypadkach usprawiedliwione jest podanie choremu leko´w sedatywnych, zazwyczaj jednak wystarcza podanie opioido´w. Podsumowanie: walka z bo´lem, uczuciem dusznos´ci i niepokojem • Opioidy doz˙ylnie (np 4-8 mg morfiny). Powtarzac´ dawki 2 mg co 5 minut. • O2 (2-4 l/min) jes´li wyste˛puje uczucie braku tchu lub objawy niewydolnos´ci serca. • Rozwaz˙ podanie doz˙ylnie β-blokero´w i nitrato´w, jes´li opioidy nie wystarczaja˛. • Pomocniczo – leki uspokajaja˛ce. 12

Zatrzymanie akcji serca Podstawowe czynos´ci ratuja˛ce z˙ycie (BLS – Basic Life Support) Osoby nieprzeszkolone lub niedysponuja˛ce odpowiednim wyposaz˙eniem powinny podja˛c´ BLS zgodnie z mie˛dzynarodowymi standardami z 2000 r., dotycza˛cymi resuscytacji oraz poste˛powania w ostrych stanach kardiologicznych (21). Zaawansowane czynos´ci ratuja˛ce z˙ycie (ALS – Adwance Life Support) Wyszkoleni paramedycy oraz inni profesjonalis´ci powinni podja˛c´ zaawansowane czynnos´ci ratuja˛ce z˙ycie, opisane w mie˛dzynarodowych standardach dotycza˛cych resuscytacji oraz poste˛powania w ostrych stanach kardiologicznych (22). OPIEKA PRZEDSZPITALNA i WCZESNA SZPITALNA

Przywro´cenie przepływu wien´cowego oraz perfuzji tkankowej U chorych z klinicznymi cechami zawału serca, u kto´rych stwierdza sie˛ przetrwałe uniesienie odcinka ST lub nowy/przypuszczalnie nowy blok lewej odnogi pe˛czka Hisa, nalez˙y da˛z˙yc´ do farmakologicznego lub mechanicznego przywro´cenia kra˛z˙enia wien´cowego, chyba z˙e istnieja˛ wyraz´ne przeciwwskazania do takiej terapii. Terapia fibrynolityczna Dowody na korzys´ci płyna˛ce z leczenia fibrynolitycznego Do pro´b klinicznych dotycza˛cych leczenia fibrynolitycznego zrandomizowano ponad 150 000 chorych – leczonych fibrynolitycznie vs grupa kontrolna lub otrzymuja˛cych ro´z˙ne rodzaje leko´w fibrynolitycznych (23-35). W grupie pacjento´w, u kto´rych rozpocze˛to fibrynolize˛ w pierwszych 12 godzinach od pocza˛tku wysta˛pienia bo´lu, udowodniono jej wyraz´ny korzystny efekt. W metaanalizie danych pacjento´w zrandomizowanych do badan´, znajduja˛cych sie˛ na lis´cie FTT (Fibrinolitic Therapy Trialisits) udowodniono, z˙e dzie˛ki stosowaniu terapii fibynolitycznej, u chorych z bo´lem wien´cowym trwaja˛cych do 6 godzin moz˙na zapobiec w przybliz˙eniu 30 zgonom na 1000 leczonych pacjento´w. Jes´li bo´l trwał od 7 do 12 godzin udało sie˛ zapobiec 20 zgonom na 1000 przypadko´w. Jez˙eli bo´l trwał powyz˙ej 12 godzin, nie stwierdzono korzys´ci płyna˛cych z fibrynolizy. W opisanej metaanalizie nie 13

uwzgle˛dniono stopnia uniesienia odcinka ST ani rodzaju bloku odnogi, niemniej w wie˛kszos´ci analizowanych badan´ kryterium wejs´cia do pro´by było uniesienie odcinka ST ≥1 mm lub pojawienie sie˛ nowego lub przypuszczalnie nowego bloku lewej odnogi pe˛czka Hisa. Badanie ISIS-2 (24) udowodniło dodatkowe korzys´ci ze stosowania aspiryny w poła˛czeniu z leczeniem fibrynolitycznym. Dzie˛ki takiej terapii moz˙na było zapobiec 50 zgonom na 1000 leczonych chorych. Korzys´ci te były widoczne, co nalez˙y podkres´lic´, we wszystkich podgrupach, jednak najwie˛ksze odnosili chorzy wie˛kszego ryzyka. Analizuja˛c grupe˛ oso´b w wieku powyz˙ej 75 lat randomizowanych do badan´ z listy FTT, u kto´rych zastosowano leczenie fibrynolityczne w cia˛gu 24 godzin od wysta˛pienia objawo´w zawału, nie udowodniono znamiennych statystycznie korzys´ci płyna˛cych z takiego leczenia (22). Dwa ostatnie badania o charakterze rejestro´w (36,37) ro´wniez˙ poddały w wa˛tpliwos´c´ sens fibrynolizy u oso´b w podeszłym wieku. W jednej z tych prac (36) wykazano wre˛cz, z˙e leczenie to moz˙e przynies´c´ wie˛cej złego niz˙ dobrego. Z drugiej strony ponowna analiza prac z listy FTT wykazała, z˙e w grupie 3 300 oso´b w wieku >75 r.z˙., u kto´rych bo´l wien´cowy trwał do 12 godzin oraz u kto´rych stwierdzono elekrokardiograficzne cechy zawału serca (uniesienie odcinka ST lub blok lewej odnogi pe˛czka Hisa), leczenie fibrynolityczne przyniosło wymierne korzys´ci kliniczne – znamienne statystycznie zmniejszenie s´miertelnos´ci (z 29,4% do 26%, p=0,03) (38). Czas do momentu rozpocze˛cia leczenia Najwie˛cej zyskuja˛ ci chorzy, u kto´rych fibrynolize˛ rozpoczyna sie˛ najwczes´niej. Analiza wyniko´w badan´, w kto´rych randomizowano ponad 6 000 chorych (fibrynoliza w fazie przedszpitalnej vs wewna˛trzszpitalnej) wykazała znamienne statystycznie zmniejszenie s´miertelnos´ci (od 15 do 20%) w pierwszej grupie (39-41). Analiza wszystkich znacza˛cych pro´b klinicznych zajmuja˛cych sie˛ problemem leczenia fibrynolitycznego (23) wykazała, z˙e kaz˙da godzina opo´z´nienia zwia˛zana jest ze zmniejszeniem zysku terapeutycznego wynikaja˛cego z fibrynolizy (1,6 zgono´w / godzine˛ opo´z´nienia / 1000 pacjento´w). W innej metaanalizie 22 badan´ (42) obserwowano duz˙a˛ redukcje˛ s´miertelnos´ci w grupie oso´b leczonych w cia˛gu pierwszych 2 godzin od wysta˛pienia bo´lu w poro´wnaniu do chorych leczonych z wie˛kszym opo´z´nieniem (44 vs 20%). 14

W/w obliczenia opieraja˛ sie˛ na badaniach, w kto´rych nie randomizowano czasu jaki upływa do rozpocze˛cia leczenia fibrynolitycznego. Z tego powodu wyniki powinny byc´ interpretowane z ostroz˙nos´cia˛. Niemniej jednak stanowia˛ one pos´redni dowo´d na prawdziwos´c´ tezy, z˙e leczenie to warto wdraz˙ac´ juz˙ w okresie przedszpitalnym. Dla tych potrzeb uz˙yteczne moga˛ byc´ nowoczesne (podawane w bolusach) leki fibrynolityczne. Ryzyko fibrynolizy Leczenie fibrynolityczne powia˛zane jest z niewielkim, ale znacza˛cym wzrostem cze˛stos´ci wyste˛powania udaro´w mo´zgu – na 1000 leczonych chorych udar ma 3,9 pacjento´w wie˛cej w poro´wnaniu do grupy nie leczonej fibrynolitycznie (23), przy czym te dodatkowe powikłania fibrynolizy wyste˛puja˛ w pierwszym dniu leczenia. Najcze˛stsza˛ przyczyna˛ wczesnego udaru mo´zgu jest krwotok. Po´z´ny udar ma cze˛s´ciej podłoz˙e zatorowe lub zakrzepowe. W grupie leczonej trombolitycznie zaobserwowano jedynie nieistotne statystycznie zmniejszenie ilos´ci zatorowej etiologii po´z´nych udaro´w mo´zgu. Cze˛s´c´ chorych z grupy oso´b, kto´re miały udar mo´zgu z powodu leczenia fibrynolitycznego zmarła, co brano pod uwage˛ w analizie ogo´lnej s´miertelnos´ci (1,9 dodatkowych zgono´w na 1000 leczonych). W grupie leczonej trombolitycznie obserwowano ro´wniez˙ około 2/1000 leczonych chorych dodatkowe udary mo´zgu nie zakon´czone zgonem – przy czym u połowy chorych wysta˛piły trwałe ubytki neurologiczne. Czynnikami ryzyka wysta˛pienie krwotoku wewna˛trzczaszkowego był: zaawansowany wiek, mała waga ciała, płec´ z˙en´ska, choroby naczyn´ mo´zgowych, nadcis´nienie te˛tnicze w wywiadzie, podwyz˙szone cis´nienie skurczowe lub rozkurczowe przy przyje˛ciu (43-45). Duz˙e (tj. wymagaja˛ce transfuzji krwi lub zagraz˙aja˛ce z˙yciu) krwawienie z naczyn´ poza os´rodkowym układem nerwowym moz˙e wysta˛pic´ u 4-13% leczonych fibrynolitycznie chorych (33-46). Najcze˛stsza˛ przyczyna˛ takich krwotoko´w były zabiegi, a niezalez˙nymi czynnikami ryzyka wysta˛pienia krwotoku były: podeszły wiek, niska waga ciała, płec´ z˙en´ska – takz˙e u chorych nie poddawanych zabiegom na naczyniach. Podawanie streptokinazy i anistreplazy moz˙e powodowac´ hipotensje˛ oraz (rzadko) reakcje alergiczne. Nie ma wskazan´ do rutynowego podawania hydrokortyzonu. Hipotensja powinna byc´ leczona tymczasowym wstrzymaniem infuzji leku fibrynolitycznego z jednoczesnym ułoz˙eniem chorego 15

w pozycji płaskiej oraz uniesieniem no´g. Niekiedy wskazane jest podanie atropiny lub wypełnienie łoz˙yska naczyniowego płynami. Poro´wnanie leko´w fibrynolitycznych Ani badanie GISSI-2 (International Trials) (27), ani badanie ISIS-3 (Third International Study of Infarct Survival) nie udowodniło ro´z˙nic w s´miertelnos´ci przy stosowaniu streptokinazy, tkankowego aktywatora plazminogenu lub anistreplazy. Co wie˛cej, dodanie podsko´rnie podawanej heparyny nie zmniejszyło s´miertelnos´ci w poro´wnaniu do grupy oso´b, kto´re heparyny nie otrzymały. W badaniu GUSTO (Global Utilisation of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for ocluded coronary arteries) (28) podawano t-PA (tkankowy aktywator plazminogenu) w czasie 90 minut, a nie jak to było rutynowo dotychczas stosowane w czasie 3 godzin. Zaobserwowano, z˙e takie podanie t-PA, przy czym t-PA stosowano ła˛cznie z heparyna˛ i.v., podawana˛ pod kontrola˛ APTT, zwia˛zane było ze zmniejszeniem liczby zgono´w (10 mniej/1000 leczonych chorych). Ryzyko wysta˛pienia udaru mo´zgu jest wie˛ksze przy stosowaniu t-PA i anistreplazy niz˙ streptokinazy (24,28). W badaniu GUSTO wysta˛piły 3 dodatkowe udary/1000 chorych leczonych t-PA + heparyna, w poro´wnaniu z grupa˛ leczona˛ streptokinaza˛ + heparyna s.c., przy czym tylko 1/3 z tej grupy przez˙ywała z jednoczesnym ubytkiem neurologicznym, co w analizie całos´ciowej korzys´ci klinicznych wynikaja˛cych z terapii powinno sie˛ wzia˛c´ pod uwage˛. Do tej pory oceniano kilka warianto´w podawania t-PA. Podwo´jny bolus r-PA (reteplaza) nie ma, poza łatwos´cia˛ podawania, przewagi nad szybkim (90-minutowym) wlewem doz˙ylnym t-PA. Oceniaja˛c 30-dniowa˛ s´miertelnos´c´ stwierdzono, z˙e pojedynczy bolus TNK t-PA (tenecteplaza) podany w dawce odpowiedniej do masy ciała okazał sie˛ ro´wnowaz˙ny z podaniem t-PA w szybkim wlewie, nio´sł jednak ze soba˛ mniejsze ryzyko krwawienia poza os´rodkowy układ nerwowy oraz wysta˛pienia krwotoko´w wymagaja˛cych przetoczenia krwi. Podawanie leko´w fibrynolitycznych w leczeniu zawału serca w fazie szpitalnej i pozaszpitalnej w pojedynczej dawce doz˙ylnej moz˙e byc´ bardziej korzystne ze wzgle˛du na szybkos´c´ leczenia oraz zmniejszanie ryzyka wysta˛pienia błe˛du medycznego. 16

Wybo´r leku fibrynolitycznego jest uzalez˙niony od indywidualnej oceny ryzyka i korzys´ci, a takz˙e od takich czynniko´w, jak doste˛pnos´c´ leku i jego koszty (45). Dla chorych leczonych z opo´z´nieniem, byc´ moz˙e bardziej korzystne be˛dzie podanie leko´w fibrynolitycznych o wie˛kszym stopniu wia˛zania z fibryna˛ (30,33,48). Konsekwencje kliniczne Analizuja˛c chorobowos´c´ oraz s´miertelnos´c´ u pacjento´w z zawałem serca, zgromadzone dotychczas fakty jasno dowodza˛ korzys´ci płyna˛cych z leczenia fibrynolitycznego stosowanego ła˛cznie z podawaniem aspiryny (dwo´ch leko´w działaja˛cych addycyjnie). Leczenie fibrynolityczne w fazie przedszpitalnej zalecane jest, gdy istnieja˛ ku temu wskazania (uniesienie odcinka ST lub nowy blok lewej odnogi pe˛czka Hisa w zapisie EKG oraz kliniczne cechy zawału serca) i gdy jednoczes´nie wskazania te moga˛ byc´ prawidłowo ocenione, tj. gdy odpowiednio szkolony personel medyczny lub paramedyczny ma moz˙liwos´c´ na miejscu pierwszej interwencji oceny krzywej EKG lub przesłania jej do odpowiedniego os´rodka nadzoruja˛cego prace˛ zespołu. O ile nie ma przeciwwskazan´, lek fibrynolityczny i aspiryna powinny byc´ podane bez zwłoki po postawieniu rozpoznania opartego na objawach klinicznych i zapisie EKG (obecne uniesienie ST lub blok lewej odnogi pe˛czka Hisa). Nalez˙y da˛z˙yc´, aby lek fibrynolityczny był podany nie po´z´niej niz˙ w 90. minucie od momentu zgłoszenia sie˛ chorego po pomoc (,,call-to-needle’’ time) lub w cia˛gu 30 minut od przybycia chorego do szpitala. U chorych z wolno rozwijaja˛cym sie˛ zawałem serca nalez˙y wykonac´ serie˛ zapiso´w EKG lub monitorowac´ odcinek ST. Ocena kliniczna oraz seryjne oznaczenie w surowicy krwi markero´w uszkodzenia serca powinny byc´ dokonane dla oceny ewolucji zawału. Leczenie fibrynolityczne nie powinno byc´ stosowane u chorych, u kto´rych rozpoznanie zawału serca zostało postawione po 12. godzinach od momentu wysta˛pienia bo´lu wien´cowego, o ile nie ma dowodo´w na trwaja˛ce niedokrwienie oraz spełnione sa˛ jednoczes´nie elektrokardiograficzne kryteria stosowania trombolizy. 17

Leczenie to jest ro´wniez˙ zalecane (przy braku przeciwwskazan´) u chorych w podeszłym wieku, gdy nie moz˙na odpowiednio szybko wykonac´ zabiegu mechanicznej reperfuzji. Przeciwwskazania do leczenia fibrynolitycznego Przeciwwskazania wzgle˛dne i bezwzgle˛dne przedstawiono w tabeli I. Nalez˙y podkres´lic´, z˙e cukrzyca, a w szczego´lnos´ci retinopatia cukrzycowa nie stanowi przeciwwskazania do leczenia fibrynolitycznego. Choc´ uwaz˙a sie˛, z˙e traumatyzuja˛ca resuscytacja jest wzgle˛dnym przeciwwskazaniem, to jednak u chorych, u kto´rych konwencjonalna resuscytacja nie przyniosła efektu, podanie leku trombolitycznego w okresie przedszpitalnym moz˙e poprawic´ rokowanie. Tabela I Przeciwwskazania do leczenia fibrynolitycznego Przeciwwskazania bezwzgle˛dne • Przebyty udar krwotoczny lub udar o niejasnej etiologii niezalez˙nie od czasu kiedy wysta˛pił • Udar niedokrwienny w poprzedzaja˛cych 6 miesia˛cach • Uszkodzenie lub choroba nowotworowa os´rodkowego układu nerwowego • Niedawno przebyty duz˙y uraz/zabieg operacyjny/uraz głowy (w cia˛gu ostatnich 3 tygodni) • Krwawienie z przewodu pokarmowego w cia˛gu ostatnich 30 dni • Skaza krwotoczna • Rozwarstwienie aorty Przeciwwskazania wzgle˛dne • Przemijaja˛ce niedokrwienie mo´zgu w poprzedzaja˛cych 6 miesia˛cach • Doustne leczenie przeciwkrzepliwe • Cia˛z˙a lub okres 1 tygodnia po porodzie • Nakłucie naczyn´ krwionos´nych nie poddaja˛ce sie˛ uciskowi • Traumatyzuja˛ca recuscytacja • Z´ le kontrolowane nadcis´nienie te˛tnicze (cis´nienie skurczowe >180 mmHg) • Zaawansowana choroba wa˛troby • Infekcyjne zapalenie wsierdzia • Aktywny wrzo´d trawienny

18

Procedury podawania leko´w fibrynolitycznych Dawki leko´w fibrynolitycznych oraz zalecane uzupełniaja˛ce leczenie antytrombinowe podane sa˛ w tabeli II. Ponowne podanie leku fibrynolitycznego Ponowne podanie leku fibrynolitycznego zalecane jest w przypadku pojawienia sie˛ dowodo´w na reokluzje˛ naczynia wien´cowego lub ponownego zawału serca – uniesienie odcinka ST lub nowy blok lewej odnogi pe˛czka Hisa w zapisie EKG – i gdy jednoczes´nie nie ma moz˙liwos´ci wykonania zabiegu mechanicznej reperfuzji (50). Nie nalez˙y stosowac´ ponownie streptokinazy ani anistreplazy, poniewaz˙ powstaja˛ce po pierwszym podaniu streptokinazy przeciwciała utrzymuja˛ swo´j wysoki poziom przez 10 lat, przez co moga˛ zmniejszac´ aktywnos´c´ podanego ponownie leku (51). Podanie alteplazy (t-PA) lub jej odmian nie powoduje powstawania przeciwciał. Ponowne podawanie leko´w fibrynolitycznych moz˙e prowadzic´ do zwie˛kszenia cze˛stos´ci wyste˛powania powikłan´ krwotocznych. Wspomagaja˛ca leczenie fibrynolityczne terapia przeciwkrzepliwa i przeciwpłytkowa Korzys´ci wynikaja˛ce z podawania aspiryny opisane sa˛ powyz˙ej. Nie jest jasne czy aspiryna działa poprzez nasilanie proceso´w fibrynolizy, zapobieganie reokluzji, czy ograniczanie konsekwencji dla mikrokra˛z˙enia wzmoz˙onej aktywnos´ci płytek krwi. W badaniach zajmuja˛cych sie˛ problematyka˛ po´z´nej reokluzji, aspiryna była bardziej efektywna w zapobieganiu zdarzeniom klinicznym niz˙ w utrzymywaniu droz˙nos´ci naczyn´ wien´cowych (52). Pierwsza dawka aspiryny powinna wynosic´ 150-325 mg (tabletki niepowlekane). Dawka podtrzymuja˛ca to 75-160 mg dziennie (34). W wypadku niemoz˙nos´ci podania doustnego lek moz˙na podac´ doz˙ylnie w dawce 250 mg. Agregacja płytek krwi jest tylko cze˛s´ciowo hamowana przez aspiryne˛. Poszukuja˛c innych leko´w wpływaja˛cych na ten proces, odkryto inhibitory receptora glikoproteinowego IIb/IIIa, kto´re blokuja˛ kon´cowy etap agregacji. Podczas stosowania tych leko´w, ła˛cznie z połowa˛ standardowej dawki leku fibrynolitycznego oraz zmniejszonej dawki heparyny, uzyskuje sie˛ w podobnym lub niewiele wyz˙szym procencie wypadko´w przepływ TIMI 3, w poro´wnaniu do leczenia pełna˛ dawka˛ leku fibrynolitycznego. 19

20

Dowiodły tego badania angiograficzne (53-57). Ponadto w trakcie stosowania inhibitoro´w IIb/IIIa obserwowano zmniejszenie uniesienia odcinka ST w wie˛kszym stopniu niz˙ w grupie chorych nie otrzymuja˛cych tych leko´w, co wskazuje, z˙e poprawiaja˛ one perfuzje˛ tkankowa˛. Korzys´ci kliniczne oraz bezpieczen´stwo takiej terapii ła˛czonej były oceniane w dwo´ch duz˙ych pro´bach klinicznych (58,59). Nie stwierdzono zmniejszenia 30-dniowej s´miertelnos´ci lub cze˛stos´ci wyste˛powania krwawien´ wewna˛trzczaszkowych. Zaobserwowano rzadsze wyste˛powanie w okresie szpitalnym ponownego zawału serca, ale za cene˛ zwie˛kszenia cze˛stos´ci samoistnych krwawien´ pozaczaszkowych – szczego´lnie u chorych w podeszłym wieku. Z tego powodu rutynowe stosowanie zmniejszonych dawek leko´w fibrynolitycznych z abciximabem lub innym inhibitorem receptora glikoproteinowego IIb/IIIa nie moz˙e byc´ zalecane. Nalez˙y wyjas´nic´ czy terapia ła˛czona be˛dzie bardziej korzystna w specyficznych podgrupach chorych (np. u pacjento´w wysokiego ryzyka lub przed PCI). Heparyna jest cze˛sto uz˙ywana w trakcie lub po leczeniu fibrynolitycznym, w szczego´lnos´ci ła˛cznie z tkankowym aktywatorem plazminogenu. Nie wspomaga ona wprawdzie natychmiastowej lizy skrzepliny (60), jednak droz˙nos´c´ naczyn´ wien´cowych oceniana godziny lub dni po terapii trombolitycznej t-PA jest lepsza po podawaniu heparyny niz˙ bez niej (61,62). Nie zaobserwowano podobnego zjawiska u pacjento´w leczonych heparyna˛ (podsko´rnie lub doz˙ylnie) oraz streptokinaza˛ (63). Nie zaobserwowano ro´wniez˙, aby przedłuz˙one podawanie heparyny i.v. po udanym leczeniu fibrynolitycznym zapobiegało reokluzji (64). Podawanie heparyny we wlewie po leczeniu tkankowym aktywatorem plazminogenu moz˙e zostac´ zakon´czone po 24-48 godzinach. Konieczne jest s´cisłe monitorowanie wartos´ci aPTT. Przekroczenie granicy 70 s (aPTT >70 s) wia˛z˙e sie˛ z wyz˙szym ryzykiem zgonu, krwawienia lub ponownego zawału serca (65). Choc´ nie przeprowadzono dotychczas randomizowanych pro´b, dos´wiadczenie z ostatnich badan´ wskazuje na to, z˙e cze˛ste monitorowanie aPTT oraz precyzyjne dopasowywanie dawek heparyny do wagi ciała moz˙e obniz˙yc´ ryzyko pozaczaszkowych powikłan´ krwotocznych (59,66). Heparyna drobnocza˛steczkowa jest subfrakcja˛ standardowej heparyny i zgodnie z teoretyczna˛ wiedza˛ jest lepszym terapeutykiem. Skuteczniej zapobiega powstawaniu trombiny, co zwia˛zane jest z wie˛kszym stopniem hamowania czynnika Xa. Ma ponadto bardziej przewidywalna˛ kinetyke˛, 21

w mniejszym stopniu wia˛z˙e sie˛ z białkami krwi, w mniejszym stopniu aktywuje płytki krwi, rzadziej wywołuje trombocytopenie˛ oraz jej stosowanie nie wymaga monitorowania aPTT. Heparyny drobnocza˛steczkowe były wielokrotnie badane w grupie chorych z ostrym zespołem wien´cowym bez uniesienia odcinka ST, ale dopiero ostatnio testowane jest ich ła˛czne stosowanie z lekami fibrynolitycznymi. Wyniki dwo´ch wczes´niejszych pro´b wskazuja˛, z˙e deltaparyna w poro´wnaniu z heparyna˛ niefrakcjonowana˛ w wie˛kszym stopniu zmniejsza ryzyko nawrotu niedokrwienia serca (67) oraz tworzenia skrzeplin wewna˛trzkomorowych, aczkolwiek jej stosowanie zwia˛zane jest z cze˛stszymi krwawieniami (68). W trzech ostatnio przeprowadzonych pro´bach angiograficznych (6971), w kto´rych stosowano enoxaparyne˛ lub deltaparyne˛ wykazano, z˙e ich stosowanie wia˛zało sie˛ z trendem do rzadszego wyste˛powaniem reokluzji i/lub wie˛kszego prawdopodobien´stwa po´z´nej droz˙nos´ci naczynia odpowiedzialnego za zawał. W badaniu ASSENT-3, pierwszej duz˙ej pro´bie klinicznej oceniaja˛cej stosowanie heparyny drobnocza˛steczkowej (enoxaparyna 150 mg i.v. bolus oraz 1 mg/kg co 12 godzin przez maksimum 7 dni), podawanej ła˛cznie z tenecteplaza˛, w grupie stosuja˛cej enoxaparyne˛ wykazano zmniejszenie ryzyka ponownego zawału serca oraz nawrotu niedokrwienia w okresie szpitalnym, w poro´wnaniu do grupy leczonej heparyna˛ niefrakcjonowana˛. Jednoczes´nie nie zaobserwowano zwie˛kszenia krwawien´ wewna˛trzczaszkowych, a jedynie niewielkie zwie˛kszenie ilos´ci krwawien´ pozaczaszkowych. W poro´wnaniu z heparyna˛ niefrakcjonowana˛ w grupie enoxaparyny zaobserwowano ponadto trend do obniz˙enia wskaz´nika s´miertelnos´ci. Wprawdzie w badaniu ASSENT-3 PLUS (71a) podawanie takich samych, jak w badaniu ASSENT, dawek enoxoparyny w okresie przedszpitalnym, zwia˛zane było ze statystycznie istotnym zwie˛kszeniem krwawien´ wewna˛trzczaszkowych w poro´wnaniem z grupa˛ heparyny niefrakcjonowanej, to jednak zalez˙nos´c´ ta wysta˛piła jedynie u chorych ≥75 r.z˙. Potrzebne jest przeprowadzenie wie˛kszych pro´b klinicznych (w szczego´lnos´ci ws´ro´d chorych w podeszłym wieku) przed wydaniem zalecen´ dotycza˛cych zagadnienia leczenia skojarzonego enoxaparyna˛ lub innymi heparynami drobnocza˛steczkowymi z lekami fibrynolitycznymi. We wczes´niejszych badaniach u oso´b otrzymuja˛cych terapie˛ fibrynolityczna˛ ła˛cznie z bezpos´rednimi inhibitorami trombiny – hirudyna˛, bivalirudyna˛, argatrobanem – wykazano wyz˙sza˛ droz˙nos´c´ naczyn´ wien´cowych, 22

Tabela III Wspomagaja˛ce leczenie heparyna˛ Heparyna i.v. bolus: 60 U/kg – dawka maksymalna 4000 U i.v.; wlew: 12 U/kg przez 24-48 h z maksymalna˛ pre˛dkos´cia˛ 1000 U/h; cel aPTT 50-70 ms; aPTT powinno byc´ oznaczone w 3, 6, 12, 24 godzinie od pocza˛tku wlewu.

przy jednoczesnym zmniejszeniu powikłan´ krwotocznych, w poro´wnaniu do oso´b, u kto´rych obok fibrynolizy stosowano heparyne˛ (72-74). Z drugiej strony, w dwo´ch innych duz˙ych pro´bach hirudyna nie miała przewagi klinicznej nad heparyna˛ (75,76). Ostatnio opublikowano wyniki wieloos´rodkowego badania z bivalirudyna˛ podawana˛ ła˛cznie ze streptokinaza˛. W pro´bie tej poro´wnuja˛c bivalirudine˛ z heparyna˛, nie wykazano ro´z˙nic w 30-dniowej s´miertelnos´ci. Udowodniono natomiast, z˙e u oso´b otrzymuja˛cych bivalirudyne˛ (podawana˛ we wlewie doz˙ylnym przez 48 h) rzadziej wyste˛powały ponowne zawały serca, kosztem jednak niewielkiego, nieistotnego statystycznie wzrostu cze˛stos´ci krwawien´ pozaczaszkowych. Bivalirudyna nie jest lekiem zarejestrowanym w Europie. Zalecane dawki heparyny podane sa˛ w tabeli III. Przezsko´rna interwencja wien´cowa (PCI) PCI we wczesnych godzinach zawału moz˙na podzielic´ na pierwotna˛, ratunkowa˛, tj. wykonywana˛ po nieudanej pro´bie leczenia fibrynolitycznego oraz PCI ła˛czona˛ z terapia˛ fibrynolityczna˛. Pierwotna PCI Procedura ta definiowana jest jako angioplastyka z/lub bez załoz˙enia stentu, bez poprzedzaja˛cej terapii fibrynolitycznej. Jest to metoda z wyboru w leczeniu zawału serca, o ile moz˙e byc´ wykonana w cia˛gu 90 minut od pierwszego kontaktu chorego z personelem medycznym. Pierwotna PCI wymaga dos´wiadczonego zespołu, w skład kto´rego wchodza˛ nie tylko kardiolodzy interwencyjni, ale takz˙e dobrze wyszkolony personel pomocniczy. To oznacza, z˙e tylko szpitale, w kto´rych istnieja˛ ustalone programy kardiologii interwencyjnej, moga˛ podejmowac´ sie˛ tego leczenia jako rutynowej metody poste˛powania u chorych z objawami klinicznymi i cechami ostrego zawału serca. U chorych poddanych pierwotnej PCI w dos´wiadczonych os´rodkach, gdzie wykonywana jest odpowiednio duz˙a liczna zabiego´w, obserwuje sie˛ mniejsza˛ s´miertelnos´c´ (78). 23

Dla chorych przyje˛tych do szpitala nie dysponuja˛cego moz˙liwos´cia˛ wykonania cewnikowania serca, nalez˙y rozwaz˙yc´ korzys´ci jakie z jednej strony moz˙e przynies´c´ mechaniczna reperfuzja, ale tez˙ i straty zwia˛zane z opo´z´nieniem leczenia wynikaja˛cym z koniecznos´ci transportu chorego do najbliz˙szego os´rodka cewnikowania serca. Problem ten był poddany analizie w badaniu DANAMI-2. Badacze zadali sobie pytanie czy rutynowe przesyłanie chorych do os´rodko´w specjalistycznych w celu wykonania pierwotnej PCI ma przewage˛ nad natychmiastowym leczeniem trombolitycznym (79). Według protokołu dopuszczano przewidywane 3-godzinne opo´z´nienie zwia˛zane z transportem chorego ze szpitala macierzystego do os´rodka referencyjnego. Czas transportu karetka˛ pogotowia wynosił s´rednio 2), wykazano mniej ponownych okluzji naczyn´ wien´cowych w poro´wnaniu do grupy pacjento´w trzymuja˛cych sama˛ aspiryne˛ (190). Z analizy wyniko´w badan´ ASPECT-2 (n=993) oraz WARISM-2 (n=3640) wynika, z˙e takie poła˛czenie lekowe zmniejsza ro´wniez˙ cze˛stos´c´ wyste˛powania złoz˙onego punktu kon´cowego – zgonu, ponownego zawału serca oraz udaru mo´zgu, kosztem jednak znacza˛cego statystycznie zwie˛kszenia cze˛stos´ci krwawien´ nie zakon´czonych zgonem. W chwili obecnej nie moz˙na jeszcze sformułowac´ z˙adnych rekomendacji dotycza˛cych ła˛cznego stosowania aspiryny i antykoagulanto´w po zawale serca. Podawanie doustnych antykoagulanto´w po zawale powinno byc´ rozwaz˙one u pacjento´w nie toleruja˛cych aspiryny. W cia˛gu ostatniego czasu prowadzono badania dotycza˛ce klopidogrelu (pochodna tienopirydyny), podawanego chorym w prewencji wto´rnej po ostrym zespole wien´cym bez przetrwałego uniesienia odcinka ST (193). Brak jest danych, na podstawie kto´rych moz˙na by ocenic´ ewentualne korzys´ci wynikaja˛ce z rutynowego stosowaniu klopidogrelu jako dodatku do aspiryny u chorych po leczeniu reperfuzyjnym. Lek pozostaje dobra˛ alternatywa˛ leczenia przeciwpłytkowego w przypadkach nietolerancji aspiryny (194). Beta-blokery Wiele prac oraz metaanaliz udowodniło, z˙e stosowanie leko´w blokuja˛cych receptory β-adrenergiczne u chorych po przebytym ostrym zawale 58

serca zmniejsza liczbe˛ zgono´w oraz ponownych zawało´w o 20-25% (124,128,195-200). Pozytywne pro´by przeprowadzono dla propranololu, metoprololu, timololu, acebutololu, carvedilolu. Ro´wniez˙ pro´by dotycza˛ce innych β-blokero´w, choc´ mniej znacza˛ce, dawały podobne wyniki. Metaanaliza 82 randomizowanych badan´ dostarczyła mocnych dowodo´w na to, z˙e długotrwałe stosowanie β-blokero´w w prewencji wto´rnej po zawale serca zmniejsza chorobowos´c´ i s´miertelnos´c´, niezalez˙nie od tego czy stosowano podczas zawału leczenie fbrynolityczne lub czy podawano dodatkowo ACE inhibitory (128). Znacza˛ca redukcja s´miertelnos´ci w grupie leczonej β-blokerami u oso´b z niewydolnos´cia˛ serca, potwierdza koniecznos´c´ stosowania u oso´b po zawale tej formy terapii. Wyniki wszystkich przeprowadzonych do tej pory badan´ sugeruja˛, z˙e β-blokery powinny byc´ podawane bezterminowo wszystkim chorym po ostrym zawale serca, u kto´rych nie stwierdza sie˛ ku temu przeciwwskazan´ (128,199,200). Antagonis´ci wapnia (Ca-blokery) Dowody na moz˙liwe korzys´ci płyna˛ce ze stosowania Ca-blokero´w u chorych po zawale serca sa˛ znacznie słabsze w poro´wnaniu z dowodami dotycza˛cymi β-blokero´w. Starsze badania z werapamilem (201) i diltiazemem (202) sugeruja˛, z˙e leki te moga˛ zmniejszac´ liczbe˛ zgono´w i ponownych zawało´w serca. W badaniu obejmuja˛cym 874 chorych z ostrym, leczonym fibrynolitycznie, niepowikłanym niewydolnos´cia˛ kra˛z˙enia zawałem podawano diltiazem (300 mg/dobe˛). W obserwacji 6-miesie˛cznej w grupie diltiazemu zaobserwowano zmniejszenie sie˛ liczby interwencji wien´cowych (203). Leczenie werapamilem lub diltiazemem moz˙e byc´ dobrym rozwia˛zaniem u chorych, u kto´rych ze wzgle˛du na przeciwwskazania nie moz˙na podawac´ β-blokero´w – zwłaszcza w obturacyjnej chorobie oskrzeli. W trakcie leczenia Ca-blokerami przy zaburzonej funkcji lewej komory nalez˙y zachowac´ daleko ida˛ca˛ ostroz˙nos´c´. Badania z pochodnymi dihydropirydyny nie wykazały korzys´ci w poprawie rokowania u chorych po zawale serca. Leki te zatem powinny byc´ podawane tylko przy jasnych wskazaniach klinicznych (133). Nitraty Badania ISIS-4 (131) oraz GISSI-3 (130) nie wykazały korzys´ci płyna˛cych ze stosowania nitrato´w w obserwacji trwaja˛cej 4-6 tygodni po epizodzie 59

wien´cowym. Nie ma dowodo´w na to, z˙e doustne lub przezsko´rne, przewlekłe podawanie nitrato´w u chorych po zawale serca poprawia rokowanie. Oczywis´cie nitraty pozostaja˛ lekiem pierwszego rzutu w dławicy piersiowej. Inhibitory enzymu konwertuja˛cego angiotensyne˛ (ACE) Wiele pro´b klinicznych udowodniło, z˙e ACE-inhibitory zmniejszaja˛ s´miertelnos´c´ po ostrym zawale serca wikłanym przetrwała˛ upos´ledzona˛ czynnos´cia˛ lewej komory (204-207). W badaniu SAVE (204) chorzy byli wła˛czani do pro´by s´rednio 11 dnia po ostrym incydencie wien´cowym. Warunkiem randomizacji była stwierdzona w badaniu izotopowym frakcja wyrzutowa mniejszej niz˙ 40% oraz brak niedokrwienia w tes´cie wysiłkowym. Wprawdzie nie zmniejszyła sie˛ liczba zgono´w w cia˛gu pierwszego roku obserwacji, ale stwierdzono 19% zmniejszenie s´miertelnos´ci w czasie naste˛pnych 3-5 lat (od 24,6 do 20,4%). Natomiast w pierwszym roku, w grupie otrzymuja˛cej ACE inhibitory wysta˛piło mniej ponownych zawało´w serca oraz mniej przypadko´w niewydolnos´ci kra˛z˙enia, w poro´wnaniu do grupy kontrolnej. W badaniu AIRE (205) pacjenci byli randomizowani do ramiprilu s´rednio 5 dnia po ostrym zawale, wikłanym potwierdzona˛ klinicznie lub radiologicznie niewydolnos´cia˛ serca. Po s´rednio 15 miesia˛cach obserwacji stwierdzono zmniejszenie s´miertelnos´ci z 22,6% do 16.9% (27% wzgle˛dne zmniejszenie s´miertelnos´ci). W badaniu TRACE (207) chorzy z udokumentowana˛ badaniem echokardiograficznym (indeks kurczliwos´ci mie˛s´nia sercowego ≤1,2), dysfunkcja˛ lewej komory, około 4 dnia (mediana) po zawale byli randomizowani do trandolaprilu lub placebo. W obserwacji trwaja˛cej s´rednio 108 tygodni s´miertelnos´c´ w grupie trandolaprilu wynosiła 34,7%, natomiast w grupie placebo 42,3%. Ci sami autorzy (208) obserwowali w/w chorych przez 6 lat i stwierdzili przedłuz˙enie spodziewanego czasu przez˙ycia w grupie leczonej o 15,3 miesia˛ca (27%). Wyniki uzyskane we wszystkich 3 pro´bach ła˛cznie (209) wskazuja˛, z˙e przy braku przeciwwskazan´ do stosowania ACE inhibitoro´w, leki te nalez˙y podawac´ wszystkim pacjentom po zawale serca, u kto´rych wysta˛piła niewydolnos´c´ kra˛z˙enia w ostrym okresie zawału (niezalez˙nie od tego czy niewydolnos´c´ kra˛z˙enia utrzymywała sie˛ w okresie po´z´niejszym), chorym z frakcja˛ wyrzutowa˛ mniejsza˛ niz˙ 40% lub z indeksem kurczliwos´ci mie˛s´nia sercowego ≤1,2. 60

Jak to przedyskutowano powyz˙ej, istnieja˛ wskazania do podawania ACE inhibitoro´w wszystkim chorym z rozpoznaniem ostrego zawału serca przy przyje˛ciu, jes´li tylko nie wystepuja˛ przeciwwskazania do takiej terapii (130,131,210). Kontrargumentem dla takiej rekomendacji jest zwie˛kszenie cze˛stos´ci wyste˛powania hipotensji oraz niewydolnos´ci nerek u oso´b otrzymuja˛cych ACE inhibitory w ostrej fazie zawału przy niewielkich wczesnych korzys´ciach takiego leczenia u oso´b z grupy niskiego ryzyka, jak np. u oso´b po przebytym małym zawale s´ciany dolnej. Wyniki badan´ rekrutuja˛cych chorych po zawale serca (207,209) oraz uzyskane dane z badania HOPE (211) wskazuja˛ na korzys´ci płyna˛ce ze stosowania ACE inhibitoro´w przez okres 4-5 lat po zawale, nawet jes´li nie wyste˛puja˛ cechy niewydolnos´ci kra˛z˙enia. Korzys´ci moga˛ byc´ jeszcze wie˛ksze w grupie pacjento´w po zawale serca i z cukrzyca˛ (212). Ogo´lna zgoda na podawanie przewlekłe ACE inhibitoro´w u oso´b po zawale serca, podobnie jak to ma miejsce w wypadku aspiryny i β-blokero´w, a takz˙e na podawanie ACE inhibitoro´w ła˛cznie z aspiryna˛ i β-blokerami znajduje swoje uzasadnienie przy dobrej tolerancji w/w leko´w. Wie˛cej dowodo´w przemawiaja˛cych za długotrwałym stosowaniem ACE inhibitoro´w u oso´b po zawale serca moga˛ dostarczyc´ trwaja˛ce badania EUROPA i PEACE. Leki hipolipemizuja˛ce Badanie o nazwie Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) (213) jasno wykazało korzys´ci płyna˛ce z leczenia hipolipemizuja˛cego. Stosowano je w populacji oso´b (n=4444) z choroba˛ wien´cowa˛, w tym u oso´b po przebytym zawale serca, z poziomami cholesterolu pomie˛dzy 212-308 mg/dl (5,5-8,0 mmol/l). Terapie˛ wła˛czano po wczes´niejszej pro´bie leczenia dieta˛. Pacjenci byli randomizowani do pro´by po 6 miesia˛cach po ostrym zawale serca. Chorzy rekrutowani byli z relatywnie niskiej grupy ryzyka. Całkowita s´miertelnos´c´ w grupie otrzymuja˛cej aktywny lek zmniejszyła sie˛, w obserwacji 5,4-letniej (mediana) o 33% (z 12% do 8%), co oznacza 33 uratowanych na 1000 leczonych chorych. Zaobserwowano ro´wniez˙ znacza˛ca˛ redukcje˛ zgono´w sercowych oraz zabiego´w pomostowania wien´cowego. Pacjenci w wieku powyz˙ej 60 lat odnosili takie same korzys´ci z terapii jak młodsi chorzy. Kobiety odnosiły korzys´ci z leczenia, jes´li wez´mie sie˛ pod uwage˛ gło´wne incydenty wien´cowe. Nie wykazano jednak 61

istotnie statystycznego zmniejszenia liczby zgono´w, co wynika najprawdopodobniej z niewielkiej liczby wła˛czonych do badania kobiet. W badaniu CARE (214) 4159 chorych po zawale serca ze ste˛z˙eniami cholesterolu o wartos´ciach s´rednich dla danej populacji (s´rednio 209 mg/dl) otrzymywało przez okres od 3 do 20 miesie˛cy po ostrym incydencie wien´cowym prawastatyne˛ w dawce 40 mg/dobe˛ lub placebo. Podawanie pravastatyny zwia˛zane było ze zmniejszeniem wzgle˛dnego ryzyka wysta˛pienia incydento´w wien´cowych zakon´czonych zgonem lub potwierdzonego ponownego zawału serca o 24%. Podobne korzys´ci obserwowane były w podgrupie chorych, u kto´rych przeprowadzono zabieg rewaskularyzacji (215). W badaniu LIPID (216) około 9 000 pacjento´w po przebytym zawale serca lub epizodzie niestabilnos´ci wien´cowej oraz z poziomami cholesterolu w szerokich granicach [42% ≤213 mg/dl (5,5 mmol/l); 44% pomie˛dzy 213-250 mg/dl (5,5-6,4 mmol/l); 13% ≥251 mg/dl (6,5 mmol/l)] było randomizowanych do ramienia prawastatyny 40 mg/dobe˛ lub placebo. Okres obserwacji wynosił 6 lat. Podawanie pravastatyny spowodowało 24% zmniejszenie liczby zgono´w sercowych oraz 29% redukcja˛ ryzyka wysta˛pienia ponownego zawału serca. Do badania z gemfibrozydem (fibrat) (217) randomizowano pacjento´w z poziomami HDL cholesterolu ≤40 mg/dl (1,04 mmol/l), ale jednoczes´nie ste˛z˙eniami LDL-cholesterolu ≤140 mg/dl (3,6 mmol/l) oraz tro´jglicerydo´w ≤300 mg/dl (7,7 mmol/l). W grupie chorych po przebytym zawale podawanie gemfibrozydu wia˛zało sie˛ z 24% redukcja˛ s´miertelnos´ci. W badaniu BIP podawanie bezafibratu osobom po przebytym zawale serca lub ze stabilna˛ choroba˛ wien´cowa˛ i jednoczes´nie niskimi ste˛z˙eniami HDL cholesterolu (≤45 mg/dl) powia˛zane było z nieistotnym statystycznie zmniejszeniem o 7,3% liczby zawało´w serca zakon´czonych i nie zakon´czonych zgonem oraz nagłych s´mierci sercowych. Wie˛ksze korzys´ci z podawania leku zwia˛zane z redukcja˛ cze˛stos´ci wyste˛powania w/w punkto´w kon´cowych obserwowano u pacjento´w z wysokimi pocza˛tkowymi wartos´ciami tro´jglicerydo´w (218). Gło´wne wnioski z poszczego´lnych badan´ dotycza˛cych leczenia hipolipemizuja˛cego podsumowane sa˛ w tabeli VII i VIII.

62

63

64

Leczenie to powinno byc´ przepisywane wszystkim chorym, kto´rzy odpowiadaja˛ swoja˛ charakterystyka˛ pacjentom rekrutowanym w badaniach opisanych powyz˙ej. Generalnie i zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (219) statyne˛ nalez˙y podac´ wo´wczas, jez˙eli pomimo leczenia dieta˛ całkowity poziom cholesterolu wynosi ≥190 mg/dl (4,9 mmol/l) i/lub ste˛z˙enie LDL-cholesterolu wynosi ≥115 mg/dl (2,97 mmol/l). Jednakz˙e wyniki przeprowadzonego niedawno badania HPS (220) sugeruja˛, z˙e leczenie statynami powinno obja˛c´ ro´wniez˙ chorych z niz˙szymi ste˛z˙eniami cholesterolu, wła˛czaja˛c w to pacjento´w w podeszłym wieku. U chorych z niskimi ste˛z˙eniami HDL-cholesterolu nalez˙y rozwaz˙yc´ leczenie fibratami. Istnieja˛ ro´wniez˙ kontrowersje co do momentu rozpocze˛cia leczenia po ostrym incydencie wien´cowym. Wyniki publikowanych ostatnio szwedzkich rejestro´w sugeruja˛, z˙e wczesne oraz agresywne leczenie statynami moz˙e byc´ korzystne (221). Prewencja wto´rna KLASA

Rekomendacje

I IIa IIb III

Siła dowodo´w

Rzucenie palenia

X

C

Optymalna kontrola glikemii u chorych z cukrzyca˛

X

B

Kontrola cis´nienia te˛tniczego u chorych z nadcis´nieniem te˛tniczym

X

C

Dieta s´ro´dziemnomorska

X

B

Suplementacja jedzenia – 1 g oleju rybnego z n-3 wielonienasyconymi kwasami tłuszczowymi

X

B

Aspiryna: 75 do 160 mg/dobe˛ Jez˙eli aspiryna jest z´le tolerowana – klopidogrel (75 mg/dobe˛) – doustne antykoagulanty

X

A

Doustnie β-blokery podawane wszystkim chorym bez przeciwwskazan´

X

X X

C B A

65

Kontynuacja leczenia ACE inhibitorami, rozpocze˛tego pierwszego dnia Statyny: – jes´li pomimo leczenia dieta˛ ste˛z˙enia cholesterolu >190 mg/dl i/lub LDL-cholesterolu >115 mg/dl Fibraty: Jez˙eli ste˛z˙enia HDL-cholesterolu 100 mg/dl u chorego po zawale serca za patologiczna˛. Pozostawienie w zaleceniach ESC sformułowania ,,jez˙eli dieta nie wystarcza’’ ro´wniez˙ ma charakter archaiczny i jest kontrowersyjne. Warto odnies´c´ sie˛ do zalecen´ stosowania fibrato´w. Maja˛ one w prewencji pozawałowej gorsza˛ klase˛ rekomendacji niz˙ statyny. Zwraca ro´wniez˙ uwage˛ postulat spełnienia obu warunko´w lipidogramowych uzasadniaja˛cych ich zastosowanie (HDL-cholesterol 200 mg/dl). Ro´z˙ni to te leki od statyn, kto´re – zapominaja˛c na chwile˛ o uwagach przytoczonych powyz˙ej – moz˙na stosowac´ przy spełnieniu jednego z warunko´w progowych (cholesterol całkowity >190 mg/dl i/lub LDL-cholesterol >115 mg/dl). 82

Standardy leczenia ostrego zawału serca z uniesieniem ST – teraz´niejszos´c´ i przyszłos´c´ Doskonale zdajemy sobie sprawe˛ z faktu, z˙e od ogłoszenia do wdroz˙enia standardo´w do praktyki dzieli nas daleka droga. O tym, z˙e ta droga nie jest łatwa przekonuja˛ wyniki mie˛dzynarodowych rejestro´w ostrych zespoło´w wien´cowych, kto´re podaja˛, z˙e az˙ 40% chorych nie otrzymuje z˙adnego leczenia reperfuzyjnego, cze˛stos´c´ wczesnego wła˛czenia ASA, inhibitora ACE, beta-adrenolityku i statyny jest niezadowalaja˛ca, a wyniki prewencji wto´rnej mizerne. Istnieje pilna koniecznos´c´ wdroz˙enia zasad poste˛powania w ostrych zespołach wien´cowych zgodnego z zaleceniami ESC. Wychodza˛c naprzeciw tej koniecznos´ci powinnis´my zatem w pierwszej kolejnos´ci znac´ i propagowac´ wiedze˛ o ostrych zespołach wien´cowych oparta˛ na evidencebased medicine (6). Niestety, nie wszystko zalez˙y od nas. Podstawowe znaczenie odgrywaja˛ s´rodki przeznaczone przez budz˙et pan´stwa na kardiologie˛ i refundacje˛ nowoczesnych leko´w kardiologicznych. Tegoroczne kontrakty na leczenie inwazyjne ostrych zespoło´w wien´cowych sa˛ poniz˙ej wykonan´ z ubiegłego roku (7). Jez˙eli nie nasta˛pi znacza˛cy wzrost liczby zakontraktowanych zabiego´w przez Narodowy Fundusz Zdrowia, to nasza ,,pogon´’’ za krajami Unii Europejskiej w zakresie kardiologii inwazyjnej zostanie skutecznie zatrzymana na kolejne kilka lat. Od ogłoszenia standardo´w mine˛ło zaledwie kilka miesie˛cy, a juz˙ pojawiaja˛ sie˛ głosy o koniecznos´ci uzupełniania aktualnych zalecen´, wre˛cz systematycznego w odste˛pach rocznych. Przede wszystkim juz˙ w niedługim czasie powinnis´my otrzymac´ precyzyjna˛ odpowiedz´ na pytanie, jaki sposo´b leczenia wspomagaja˛cego reperfuzje˛ mechaniczna˛ nalez˙y wybrac´. Chodzi gło´wnie o role˛ inhibitoro´w IIb/IIIa, zwłaszcza w dobie klopidogrelu oraz miejsce ułatwionej pierwotnej angioplastyki wien´cowej w terapii reperfuzyjnej. PIS´ MIENNICTWO 1. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with STsegment elevation. The Task Force on the management of acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. European Heart J. 2003, 24, 28-66. – 2. Zimetbaum P.J., Josephson M.E.: Use of electrocardiogram in acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 2003, 348, 933-40. – 3. Keeley E.C., Boura J.A., Grines 83

C.L.: Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003, 361, 13-20. – 4. Hasdai D., Behar S., Wallentin L. i wsp. for the Euro Heart Sunrcy of acute Coronary Syndromes (Euro Heart Survey ACS). A prospective Survey of the characteristics, treatments and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Europe and the Mediterranean basin. Eur. Heart J. 2002, 23, 1190-201. – 5. Simons M.L., Krzemin´ska-Pakuła M., Alonso A. i wsp.: Improved reperfusion and clinical outcome with enoxaparine post streptokinase trombolysis in acute myocardial infarction. Eur. Heart J. 2002, 23, 1282-90. – 6. Opolski G., Filipiak K.J., Polon´ski L. (red.): Ostre zespoły wien´cowe. Wyd. Medyczne Urban&Partner 2002, 1-620. – 7. Ruz˙yłło W., Karcz M.: Inwazyjne leczenie ostrych zespoło´w wien´cowych w Polsce: jakie było w 2002 roku, jakie moz˙e i powinno byc´ w latach naste˛pnych. Kardiol. Pol. 2003 (w druku).

84