Höhere Fachausbildung in der Krankenpflege, Stufe I, S B K Fachbereich Gerontologische Pflege, Kurs 10 / 9 / 6 / 1 Spitalregion St. Gallen Rorschach - Kantonsspital St. Gallen

Pflegedokumentation

Warum ist eine korrekte Dokumentation so wichtig?

Schriftliche Jahresarbeit, 1. Weiterbildungsjahr April 2004 / Überarbeitung August 2004 Frank Spahl St. Galler Str. 9 9402 Mörschwil

Inhaltsverzeichnis Pflegedokumentation 1.FRAGESTELLUNG .............................................................................................................................. 3 W ARUM IST EINE KORREKTE DOKUMENTATION SO WICHTIG?.................................................................... 3 2. MOTIVATION ...................................................................................................................................... 3 3. PFLEGEDOKUMENTATION............................................................................................................... 4 3.1 DIE PFLEGEDOKUMENTATION ........................................................................................................... 4 3.1.2 Anforderungen an die Pflegedokumentation ......................................................................... 4 3.1.3 Welche Anforderungen stellen die Krankenversicherer an die Pflegedokumentation? .... 5 3.2 W ARUM HABEN PFLEGEFACHPERSONEN MÜHE MIT EINER KORREKT GEFÜHRTEN PFLEGEDOKUMENTATION? ..................................................................................................................... 5 3.2.1 Haben die Pflegefachpersonen Zeit für die Pflegedokumentation? ...................................... 6 3.2.2 Ist die Dokumentation unzureichend? ................................................................................... 6 3.3 KRITERIEN EINER GUTEN DOKUMENTATION: ...................................................................................... 7 3.3.1 Können Pflegefachpersonen komplexe Patientensituationen korrekt dokumentieren? ........ 7 3.4 DIE SICHERSTELLUNG DER QUALITÄT ............................................................................................... 8 3.4.1 Beispiele aus den Pflegeberichten: ....................................................................................... 9 3.5 DIE KORREKTE PFLEGEDOKUMENTATION IST EINE HERAUSFORDERUNG ........................................... 10 3.5.1 Warum ist der Anfang so schwierig? ................................................................................... 11 3.5.2 Vereinheitlichung von Begriffen: .......................................................................................... 12 4. SCHLUSSWORT .............................................................................................................................. 13

5. Literaturverzeichnis

Frank Spahl, Jahresarbeit HöFa I, 1. WB-Jahr, April 2004,

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1.Fragestellung Warum ist eine korrekte Dokumentation so wichtig? Für jeden Patienten werden im Spital Daten erhoben (Vitalzeichen, augenblickliche Erkrankungen, Vor-Erkrankungen und Operationen, Ermittlung des Pflegebedarfs, Medikamente etc.) und in der Patientendokumentation gesammelt. Auf der Station wird die Pflegedokumentation für jeden Patienten in einem speziellen Ordner (Kardex) erstellt und gesammelt. Die Erstellung der Pflegedokumentation stellt hohe und vielfältige Anforderungen an die Pflegefachpersonen. Sie erfordert Kompetenzen und Ressourcen1 und hat einen hohen Stellenwert im Pflegeprozess. Die Dokumentation soll lückenlos und nachvollziehbar die geleistete Pflege aufzeichnen. Aber auch die rechtlichen Anforderungen werden immer umfangreicher und nehmen an Bedeutung zu.

2. Motivation Als Pflegefachperson im Akutspital (Kantonsspital St. Gallen) werde ich jeden Tag mit dem „Problem“ der ausführlichen Erstellung der korrekt nachvollziehbaren Pflegedokumentation konfrontiert. Dabei fällt mir nicht nur bei den Kollegen2 sondern auch bei mir auf, dass die Dokumentation oft sehr „stiefmütterlich“ behandelt und eher als „lästig“ angesehen wird. Durch immer neue Anforderungen im Gesundheitswesen in Bezug auf die Pflegedokumentation, veränderten sich im Laufe meiner Berufsjahre in verschiedenen Krankenhäusern die Formulare, Berichte, EDV-Erfassung etc. und vor allem der Umfang der zu dokumentierenden Daten und Fakten. Da ich die Notwendigkeit der Informationssammlung, Umsetzung im Pflegeprozess und die nachvollziehbare Dokumentation als Pflegefachmann erkenne, wollte ich mein Wissen durch die Literaturbearbeitung vertiefen. Ich habe daher versucht, mir ein umfassendes Bild über Sinn und Zweck der Pflegedokumentation zu machen. Hierzu habe ich Bücher und Zeitschriften gelesen und auch im Internet Recherchen angestellt. Ich beabsichtige nicht eine genaue Untersuchung zur Pflegedokumentation vorzunehmen. Und ich werde in meiner Jahresarbeit nicht erklären können, warum die Pflege-Dokumentation oft so unvollständig ist. Mein Anliegen ist es aber, den Pflegefachpersonen die Notwendigkeit einer korrekten Pflegedokumentation näher zu bringen.

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Ressource: Reserven; Zeitaufwand Anmerkung des Verfassers: Im Weiteren gilt für die Personenbezeichnung sowohl die weibliche, wie auch die männliche Form.

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3. Pflegedokumentation 3.1 Die Pflegedokumentation Wir schreiben täglich etwas auf, ohne dass wir uns darüber große Gedanken machen. Es ist doch schon Routine, oder? Stopp. Was war das noch mal, was Sie da eben getan haben? Sie haben einen Termin notiert, einen Einkaufszettel zusammengeschrieben, einen rhetorisch sicher sehr geschickten Entschuldigungsbrief verfasst? Und Sie behaupten, Sie könnten nicht schreiben? Im Spital fallen täglich viele Informationen über die Patienten an. Wir führen daher für jeden Patienten unterschiedliche Dokumentationssammlungen. In der Pflege werden die Daten in der Pflegedokumentation zusammengefasst. Sie umfasst die aktuelle Situation des Patienten mit dem Stammblatt, dem Pflegebericht, die aktuellen Laborergebnisse, EKG, Konsile (Beurteilung eines Arztes einer anderen Fachabteilung), der Anamnese etc.. In diesem Sinne ist es wichtig, dass Pflegende berufsspezifisch dokumentieren und wenn erforderlich auch ausführlicher. Dies trifft besonders auf den Bereich der Dokumentation zu, der die pflegerische Sichtweise des Tagesablaufes dokumentieren soll, den Pflegebericht. Diese Form der Berichtserstattung kann über die Kurzberichterstattung hinausgehen und bietet den Berufsangehörigen Gelegenheit der Pflege selbst Ausdruck zu bringen. (Reinhardt, K., 2003 )

3.1.2 Anforderungen an die Pflegedokumentation Die Pflegedokumentation, als wesentlicher Teil der klinischen Dokumentation, unterliegt einer Reihe von Anforderungen, deren Basis die gesetzlichen Richtlinien (u. A. im Krankenpflegegesetz) sowie die Rechtsprechung bestimmen: Um haftungsrechtliche Aspekte zu erfüllen, muss sie gewisse Formalien aufweisen. Dazu gehört, dass die Pflegedokumentation mit identifizierbarem Handzeichen von jeder Pflegekraft durchzuführen ist sowie Fehler als solche erkennbar sind, jedoch weiterhin lesbar bleiben. Aus rechtlicher Sicht muss die Pflegedokumentation nicht jede einzelne ausgeführte Tätigkeit enthalten, insbesondere wenn eine Pflegeplanung vorhanden ist und Pflegestandards formuliert wurden. Es genügt dann ein Abzeichnen des Pflegeplans durch die Pflegekraft mit ihrem Handzeichen. Im Bericht sollten nur besondere Vorkommnisse, Beobachtungen und Veränderungen vermerkt werden.

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……3.1.2 Anforderungen an die Pflegedokumentation

Grundsätze : - Die Pflege muss nachvollziehbar sein. - Was dokumentiert ist, ist getan. - Was nicht dokumentiert ist, ist nicht getan. - Im gesamten Dokumentationssystem darf kein Tipp-Ex® verwendet, nicht radiert und nichts überklebt werden. - Fehler müssen durchgestrichen werden, so dass noch lesbar ist, was darunter stand.

3.1.3 Welche Anforderungen stellen die Krankenversicherer an die Pflegedokumentation? Da die Pflege bezahlbar bleiben soll, verlangen vor allem die Krankenkassen eine nachvollziehbare und korrekte Pflegedokumentation. Auch die umfassenden rechtlichen Gründe zwingen die Pflegefachpersonen eine korrekte Dokumentation zu führen. Die Krankenversicherungsprämien stiegen deutlich an, weil mit dem KVG vor allem bei den Pflegeleistungen die finanzielle Belastung von den Kantonen zu den Krankenversicherern verschoben worden. Die Pflegedokumentation kann dazu beitragen, Transparenz zu zeigen. So sind die Pflegenden gefordert, im Bereich der Dokumentation die Angemessenheit der Pflegeleistungen und deren Resultate zu benennen. Zur Kostenkontrolle werden daher durch die Krankenkassen regelmäßig Kontrollen vorgenommen. Diese Kontrollen sollen nicht nur die erbrachten Leistungen und Resultate überprüfen, sondern auch klären, ob die Kantone in Zukunft wieder bestimmte Leistungen zu erbringen haben. Die Dokumentation muss daher nachprüfbar sein. 3 (Kessler , S., 2002)

3.2 Warum haben Pflegefachpersonen Mühe mit einer korrekt geführten Pflegedokumentation? Da wir als Pflegefachpersonen unsere Arbeit beim Patienten sehen, kommt der Dokumentation oft zu wenig Bedeutung zu. Schließlich hatten wir uns ja einen pflegenden statt kaufmännischen Beruf ausgesucht. So schreibt auch Agnes Kerrison-Artho, das wir oft eine Entschuldigung suchen, warum wir nicht schreiben wollen: - Ein schlechtes Gewissen (ich sitze, die Anderen arbeiten) - kein ruhiger Raum zur Verfügung; mangelndes Verständnis des Umfeldes - Schreiben macht keinen Spaß - Ich bekomme kein Feedback auf die Schreibarbeit - Ich muss unter Druck schreiben - Schreiben ist nicht meine Stärke - Schreiben ist keine Teamarbeit (Kerrison-Artho4, A. ,2002) 3

Suzanne Kessler= freiberufliche Beraterin im Gesundheitswesen, Utzendorf, 2002

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3.2.1 Haben die Pflegefachpersonen Zeit für die Pflegedokumentation? Zeitmangel ist wohl das am meisten gebrauchte Wort, zur Entschuldigung fehlender bzw. unzureichender Pflegedokumentationen. Was hindert Pflegende, ihre Pflege zu dokumentieren? In meiner Tätigkeit als Lehrerin für Pflege in der Praxis begegnete ich immer wieder leeren Pflegedokumentationen. Wenn ich die Pflegenden fragte, woran dies liege, erhielt ich die unterschiedlichsten Antworten. Am häufigsten wurde der Zeitmangel erwähnt. Obwohl den Pflegenden der Pflegeprozess bekannt ist, wird dieser in der Pflegedokumentation sehr unterschiedlich festgehalten. 5 (Kerrison-Artho , A., 2002, S. 19) Durch die Erfassung von Pflegebedarf und Pflegeleistungen sollte die Pflege so sichtbar und messbar werden. Unter dem zusätzlichen Druck durch Sparmassnahmen wie Personalstopp oder -abbau verbreitete sich vielerorts die Auffassung, dass Pflegende mit Erfassungsinstrumenten und Dokumentation ärztlicher Verordnungen bereits mehr als genug Papierkram zu erledigen haben und durch die Dokumentation der eigenständigen Pflege nur unnötig zusätzlich von der direkten Arbeit am Krankenbett abgehalten würden. 6 (PORTENIER , L. 2002, S. 20)

3.2.2 Ist die Dokumentation unzureichend? Immer wieder sehe ich in den verschiedensten Dokumentationen gebräuchliche Phrasen7, die nichts Genaues ausdrücken, sich aber bei den Pflegenden immer noch als so genannte „Standard Sätze“ eingeprägt haben, weil sie doch so schnell und einfach zu schreiben sind. Das Berufsverständnis der Pflege als dienender Arzthilfsberuf schlug und schlägt sich bis heute deutlich in der Pflegedokumentation nieder. Während die im ärztlichen Auftrag ausgeführten Tätigkeiten meist sehr gewissenhaft festgehalten werden, beschränkten und beschränken sich die Angaben über die Pflege immer noch, nicht selten auf einen Eintrag pro Schicht oder Tag: «n. B.», «Pat. hat gut geschlafen» oder sogar nur «Ø» Sie sind ebenso bündig wie nichts sagend. Der eigenständige Bereich der Pflege entwickelte sich ab den 50er-Jahren in den USA und einige Jahre später auch in Europa rasant. Es entstand auch eine Pflegewissenschaft und mit ihr ein System von Theorien und Instrumenten. Der rein pflegebezogene Teil der Dokumentation wurde um ein Vielfaches ausgebaut und ganze Formularserien für den 8 Pflegeprozess (Assessment , Planung, Durchführung und Auswertung) füllten fortan die 9 Dossiers . Nur hielt der Pflegealltag leider mit dieser Entwicklung nicht Schritt. (PORTENIER, L. ,2002, S. 20)

4 Agnes Kerrison-Artho ist Berufsschullehrerin und arbeitet als Pflegeexpertin im Kantonsspital St. Gallen. 5 Agnes Kerrison-Artho ist Berufsschullehrerin und arbeitet als Pflegeexpertin im Kantonsspital St. Gallen. 6

Lucien Portenier ist Leiter der Abteilung Pflege in der SBK-Geschäftsstelle. Phrase: nichts sagend 8 Assessment: Einschätzung; Methode zur Beurteilung 9 Dossier: gesammelte schriftliche Unterlagen eines Patienten 7

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3.3 Kriterien einer guten Dokumentation: Die Dokumentation sollte inhaltlich korrekt sein und weder oberflächlich noch unverständlich sein. Vielleicht würde es schon reichen, wenn wir die Eintragungen selbst oder durch Kollegen nochmals durchlesen lassen würden. Wir stellen schließlich unsere Arbeit dar und bringen dabei unsere persönliche Kreativität und Individualität zum Ausdruck. Daher sollten wir auch keine Angst vor der Konfrontation haben, die eine Nachfrage mit sich bringt. Diese Befürchtung führt leider oft zu einer noch sparsameren Dokumentation.

3.3.1 Können Pflegefachpersonen komplexe Patientensituationen korrekt dokumentieren? Durch die Ausbildung der Pflegefachpersonen sollte eine sach- und fachkundige, sowie umfassende und geplante Pflege des Patienten ermöglicht werden. Dennoch gibt es noch viele Probleme im Berufsalltag, die uns als Pflegefachpersonen hindern, die Pflegedokumentation korrekt zu führen. So schreibt Frau Agnes Kerrison-Artho zur Problematik der fehlenden Pflegefachsprache: Pflegefachpersonen bewältigen ihren Beruf mit praktischem Wissen, das sich auf Erfahrung stützt, für das sie meist keine Worte haben. Das intuitive Beurteilen einer Situation, das Pflegefachpersonen in ihren Handlungen einsetzen, können sie meist nicht mit Worten erklären. Warum fällt es so schwer, praktisches Wissen zu formulieren? Der Literaturwissenschaftler M. Sexl nennt folgende vier Gründe: 1. «Die große Anzahl an einzelnen Faktoren verhindert, dass diese alle gleichzeitig bewusst berücksichtigt werden könnten. Der Mensch ist fähig, in sehr kurzer Zeit komplexe Zusammenhänge (nicht in ihren Einzelheiten, sondern im Zusammenhang, als Gestalt) zu begreifen, eine Gestalt wahrzunehmen.» 2. Es ist nicht nur die Menge einzelner Faktoren, die eine Formulierung praktischen Wissens verhindert. Sinneserfahrungen, vor allem nicht-visuelle, die bei der Beurteilung einer Situation eine Rolle spielen, können nicht in einer rationalen Sprache erfasst werden, analog der Frage «wie klingt ein Saxophon?». Die Frage nach Sinneswahrnehmungen widersetzen sich einer «objektiven», allgemeingültigen Beschreibung. Praktisches Wissen ist wahrnehmungsgebunden. 3. Ein weiterer Grund, warum dieses Erfahrungswissen unformuliert bleibt, ist, dass es sich um Handlungswissen handelt, ähnlich wie beim Radfahren. Es geht dabei nicht um das Erklären der Handlung, sondern um das richtige Ausführen. Praktisches Wissen ist Personengebunden. 4. Das Handlungswissen zeigt sich immer in konkreten Situationen und ist von diesen nicht ablösbar. Wesentlich sind die Besonderheiten einer Situation und nicht deren verallgemeinerbare Regeln. Dieses Wissen wird zum Beispiel dazu gebraucht, den Patienten richtig zu behandeln, und nicht dazu, eine allgemeine Erklärung der Symptome seines Krankheitsbildes zu geben. Erfahrene Pflegende wissen, dass Symptome erst dann richtig interpretiert werden können, wenn sie sie schon selbst gesehen haben. Praktisches Wissen ist situationsgebunden. (Kerrison-Artho, A., 2002, S. 19)

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… 3.3.1 Können Pflegefachpersonen komplexe Patientensituationen korrekt dokumentieren?

Auch Patricia Benner sagt, dass Pflege praktisch und handlungsorientiert ist, und kaum fähig ist, begrifflich auszudrücken. was sie in der praktischen Situation zu bieten hat. Sie spricht davon, dass die Pflege unter einer Art Sprachlosigkeit leide. Wenn Pflegewissenschaft mit Forschung für die Praxis, mit Theorien für die Erklärung der Praxis und mit theoretischen Vorstellungen über die Weiterentwicklung der Pflege entwickelt wird, «dann bedarf es auch einer Sprache, mittels derer sich komplexe Sachverhalte eindeutig beschreiben lassen». Dafür ist eine verallgemeinerbare, auf klare Definitionen aufbauende Fachsprache notwendig (Zegelin 1997.S.18)

3.4 Die Sicherstellung der Qualität Die Anforderungen, die an Pflegedokumentationen gestellt werden, sind vielseitig. Ein wichtiger Aspekt hierbei ist sicherlich die Qualitätssicherung. Positive Einflüsse auf die Dokumentation können sich auch positiv auf die Qualität der Pflege auswirken, jedoch muss auch betont werden, dass eine schlechte Dokumentation nicht zwingend eine schlechte pflegerische Qualität widerspiegelt. Die Dokumentation ist Teil der Pflege. Um die Qualität der lückenlosen Dokumentation und damit der Pflege zu gewährleisten, ist Begleitung durch die Stationsleitung sehr wichtig. Die Umsetzung der Nomenklaturen setzt Informatikkenntnisse voraus. Die Software muss angepasst und verändert werden können, was sich in den Kosten niederschlägt. (Butel & Sarrey et. al., 2002. S.23)

Braucht nur die Verwaltung, die Krankenkasse oder andere Verwaltungen eine korrekte Dokumentation? Ganz klar NEIN! Denn schließlich braucht auch die Pflegefachperson eine gute Dokumentation. Ein Beispiel aus dem Pflegealltag mit fiktiven Namen beschreiben Butel und Sarrey: Bei der Pflegeplanung am Montagmorgen für Frau Müller und Herr Schmidt, die am Freitag aufgenommen worden sind und während des Übergabegespräches nur am Rande erwähnt wurden, studiere ich die entsprechenden Krankenakten: - Gibt es besondere Wünsche oder Problemstellungen bezüglich der Durchführung der Pflegetätigkeiten? - Welche Unterstützung, Anleitung oder Beratung benötigen die beiden während der Körperpflege? - Fanden schon seitens Ihrer Kolleginnen auf Station gewisse Risikoeinschätzungen statt, die vorbeugende Maßnahmen erforderlich machen? - Was ist Freitag, Samstag oder Sonntag vorgefallen? (Butel & Sarrey et. al., 2002. S.23 Diese und andere Fragen beschäftigen Sie während der Suche nach entsprechenden Informationen in den Krankenakten. Während des Lesens stellen Sie fest, dass Ihr Informationshunger nur dürftig gestillt wird, und Sie ärgern sich! Warum dokumentieren denn andere nicht sorgfältig? Jetzt habe ich die ganze Schreib- und Sucharbeit vor mir, wo ich doch heute wenig oder «keine Zeit zum Pflegen» habe! Sie wollen die ganze Ungerechtigkeit der Welt hinausschreien und die Verantwortlichen für dieses Informationsdefizit zur Rede stellen, als Sie inne halten und bemerken, dass Sie selbst heute noch kaum etwas dokumentiert haben und sich dies bis zur Übergabezeit auch nicht ändern wird. Während dieser Gedanken zur Pflegedokumentation schauen Sie wieder einmal auf die Uhr, stellen fest, dass fast 45 Minuten vergangen sind, und versuchen einen inneren Konflikt zu lösen, welcher in der Frage mündet: Wäre es nicht sinnvoll, mir «Zeit zum Pflegen zu schreiben», gerade weil ich wenig Zeit zum Pflegen habe? Frank Spahl, Jahresarbeit HöFa I, 1. WB-Jahr, April 2004,

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(Butel & Sarrey et. al., 2002. S.23

……….3.4 Die Sicherstellung der Qualität Es wird weiter ausgeführt, dass jeder, der Pflegehandlungen an Patienten ausführt, die Pflicht hat, diese zu dokumentieren. Die Pflegedokumentation selbst ist als Urkunde anzusehen, und niemand darf die Eintragungen «einer anderen zur Dokumentation berechtigten Person inhaltlich» abändern oder streichen. Ferner besteht auch die Pflicht der schriftlichen Anweisung des ärztlichen Personals im Dokumentationssystem begründet mit folgenden deutschen Rechtsgrundlagen: • dem ärztlichen Standesrecht • dem Krankenhausvertragsrecht • dem Deliktsrecht (§810 BGB) • der ständigen Rechtssprechung des BGH. Folgende Bedingungen werden an die Pflegedokumentation geknüpft: • Aufgrund der Dokumentation muss ersichtlich sein, wer, was, wann, wie, warum getan hat. • Die Eintragungen sind lesbar und verständlich abzufassen. • Alle atypischen Verläufe sind zu dokumentieren. • Alle Veränderungen (besonders die Verschlechterungen) des Gesundheitszustandes bedürfen der Dokumentation. • Die Einschätzungskriterien für Risikopatienten (Dekubitusgefährdung usw.) und die daraufhin erfolgten prophylaktischen Maßnahmen müssen dokumentiert werden. • Die Dokumentation ist zeitnah durchzuführen. • Durchstreichungen und Überklebungen sollten unterbleiben. • Die Pflegenden dokumentieren nicht ausschließlich für Institutionen, Patienten, deren Angehörige oder Lebenspartner, sondern auch für die Berufsgruppe selbst, die sich durch fortlaufende Aufschreibung unter Verwendung verschiedenster Dokumentationstechniken beständig professionell weiterentwickeln kann. (Reinhardt, Dr. Klaus;2003)

3.4.1 Beispiele aus den Pflegeberichten: - Dem Pat. geht es gut. - Unveränderter Verlauf. - Heute war nichts Spezielles. - Alles O.B. - Nicht's Neues. Wir schlagen die Dokumentation der Pflege auf, und wollen uns über den aktuellen Zustand des Patienten informieren. Die oben genannten Sätze sagen allerdings kaum etwas aus, sind jedoch häufig zu lesen. Die Dokumentation der Pflegefachpersonen ist oft unvollständig, unklar und bietet uns wenig Hilfe, weil die momentane Situation des Patienten und der Inhalt der Pflege nicht ersichtlich sind. Dadurch ist die Fortführung des Pflegeprozesses nur ungenügend gewährleistet. Obwohl wir täglich dokumentieren, werden oft wichtige Informationen oft nur mündlich weitergegeben. Im Moment erscheint uns dies zeitsparender und einfacher, doch schließlich fehlen viele Informationen in der Pflegedokumentation. Würde man diese gleich notieren, ginge Wichtiges weniger verloren. Somit wäre die Dokumentation viel aussagekräftiger.

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……… 3.4.1 Beispiele aus den Pflegeberichten:

Die Dokumentation der Pflege ist so trotz großem Aufwand oft unvollständig, das heißt, die Pflege ist nicht aussagekräftig genug beschrieben. Die momentane Situation des Patienten und der Inhalt unserer Pflege sind in der Dokumentation zuwenig ersichtlich. Außerdem ist durch die inhaltlich und sprachlich mangelhaft geführte Dokumentation der Pflege, die Kontinuität in den verschiedenen Arbeitsschichten nicht gewährleistet, was sich negativ auf die Pflegequalität auswirkt. Die Vollständigkeit der Daten ist schwierig zu erreichen, deshalb ist es wichtig alle fertigen Berichte nochmals durchzulesen und zu überprüfen. Es ist unerlässlich immer Datum, Uhrzeit, Name des Verfassers und bei Verordnungen, den Namen des Arztes, zu schreiben. Es ist besonders wichtig bei den Medikamenten sowohl die genaue Dosis des Tages, als auch die Art der Anwendung anzugeben. Der Verfasser eines Berichts sollte immer überprüfen, ob die notierten Beobachtungen auch mit den geschilderten Erfahrungen des Patienten übereinstimmen, um so eine Gültigkeit zu erreichen.

3.5 Die Korrekte Pflegedokumentation ist eine Herausforderung Ist die korrekte Pflegedokumentation nur ein Notwendiges „Übel“ oder sollten wir als Pflegefachpersonen die Herausforderung annehmen und endlich unsere Eintragungen entsprechend der Anforderungen machen? Die Herausforderung besteht darin, jede Pflegefachperson davon zu überzeugen, dass die Dokumentation ein wichtiger Teil der Pflege ist und das sie mit Pflegequalität und der persönlichen Verantwortung jeder Fachperson zu tun hat. Dokumentation ist fester Bestandteil der Pflege und beeinflusst direkt deren Qualität. Letztendlich klärt sich dank dem Niederschreiben auch unsere Rolle im Dienst der Patientinnen. Gemeinsam muss es uns gelingen, die Pflege zu dokumentieren und sie so sichtbarer zu machen. (Butel & Sarrey et. al., 2002, Seite 23)

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……. 3.5 Die Korrekte Pflegedokumentation = Eine Herausforderung

Ob EDV und all die anderen neuen Instrumente zur Verbesserung der Pflegedokumentation beitragen werden oder eher das Gegenteil bewirken, wird sich erst in den kommenden Jahren zeigen. Der Erfolg wird von folgenden Faktoren abhängen: • Einfügung der Instrumente in Pflegeprozess und Pflegedokumentation, • fundiertes und attraktives Angebot an Aus- und Weiterbildungen zum Thema, • entsprechende Berechnung der Stellenpläne und Pflegekosten, • laufende Qualitätsentwicklung und prozessgerechte Qualitätsmessung vor Ort, unter Einbezug der Pflegedokumentation. (PORTENIER, L. (2002) Seite 21)

3.5.1 Warum ist der Anfang so schwierig? Als Pflegefachperson führe ich die Pflegedokumentation der Patienten neben meiner Tätigkeit als Pflegender. Dabei erlebe ich manchmal folgendes: Ich sitze vor einer leeren Seite der Pflegedokumentation. Ich wollte doch schon längst mit dem Pflegebericht anfangen! Was war heute schon alles bei meinen Patienten geschehen? Eigentlich das „Übliche“ und das sollte doch eigentlich für mich kein Problem sein, das wichtigste zu formulieren und zu dokumentieren.

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Das Telefon klingelt, dann läutet Zimmer ..., dann kommt ein Arzt und stellt wieder Fragen, die Kollegin braucht Hilfe, ein Patient muss zum Röntgen, habe ich alle Medikamente gerichtet? was muss ich jetzt machen?... Ach ja, ich wollte doch eigentlich die Pflegedokumentation führen!...-

In meinen Recherchen habe ich viele Informationen gefunden, warum die Pflegefachpersonen die Pflegedokumentation nur selten korrekt führen. Irgendwie wird das Ausfüllen der Dokumentation nach hinten verdrängt. Die ärztlichen Verordnungen, die Vitalzeichen, die neuen Medikamente und, und …. Alles ist schon aufgezeichnet. Und jetzt soll ich auch noch den Pflegebericht schreiben? Ist doch gleich Übergabe und da erzähle ich doch sowieso das Wichtige!

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3.5.2 Vereinheitlichung von Begriffen: Zur Vereinfachung der Dokumentation werden von verschiedenen Pflegefachpersonen die so genannten Nomenklatur10 (Begriffslexika) als Hilfsmittel angesehen. Hierbei werden durch EDV-Unterstützte Dokumentation vereinheitlichte Begriffe verwendet. Ziel: Präzise Formulierungen - Wenn man von Nomenklatur spricht, sind die Pflegenden oft verunsichert. Dabei ist die Sprache, die sie am Arbeitsplatz sprechen, schon eine kodifizierte Fachsprache. Die Nomenklaturen sind bloß eine formalisierte Form dieser Fachsprache. Die Notwendigkeit, die Pflege-Sprache zu vereinheitlichen, wird heute nicht mehr bestritten. Doch die Einführung von Nomenklaturen halten immer noch manche für überflüssig. Dabei könnten sie den Pflegenden die Arbeit erleichtern, deren Qualität sichern helfen und erst noch die Pflege sichtbarer machen. In unserem letzten Artikel (5/2002) haben wir unser Projekt der Informatisierung des Pflegedossiers beschrieben, das zurzeit in den Genfer Universitätskliniken läuft. Das Pflegedossier besteht aus Modulen, und gleicht somit den Ärztedossiers sowie den Dossiers der anderen mit den Patientinnen arbeitenden Fachpersonen, und formt mit diesen zusammen das «informatisierte Patientendossier». Dabei handelt es sich um ein einziges Dossier, das unabhängig von der Abteilung geführt wird, in der der Patient oder die Patientin gepflegt wird. Das informatisierte Patientendossier ist permanent zugänglich und in seinem Informationsgehalt umfassender als das herkömmliche. Unter der Voraussetzung, dass alle Pflegenden die gleichen definierten Begriffe verwenden. So gibt es zum Beispiel bei uns immer noch verschiedene Wörter und Abkürzungen für den «Schmerz». Dies ist eine mögliche Quelle von Missverständnissen und kann dem Patienten schaden. Um dies zu vermeiden, haben Pflegeexpertinnen verschiedener Länder in den letzten Jahren Nomenklaturen entwickelt. (Butel & Sarrey et. al., 2002, Seite 20)

Im KSSG11 wird ansatzmäßig durch die Pflegeerfassung L.E.P12. eine einheitliche Pflegedokumentation mit festgelegten Begriffen und Arbeitszeiten erfasst. Es dient der quantitativen Beschreibung der Pflege, während der qualitative Aspekt wenig entwickelt ist. Die LEP AG in St. Gallen, Autorin eines Leistungserfassungsinstruments für die Pflege arbeitet zurzeit daran, ihr Instrument in einer elektronische Pflegedokumentation einzubauen. Der Professionalisierungsprozess jedes Berufs geht mit der Entstehung und Festigung einer eigenen Fachsprache einher. Die Fachsprache ist gleichzeitig ein Indikator der schon erreichten Professionalität. Es muss eine Sprache geben, die die Inhalte der Pflege klar und eindeutig bezeichnet, die etwas kommunizierbar und damit sichtbar macht. (Kerrison-Artho, A., 2002, Seite 19)

Für viele Pflegende ist das Führen einer Dokumentation immer noch etwas, was ihnen Zeit wegnimmt. Zeit, die fürs Pflegen fehlt. Diese Einstellung ist überholt. In den Genfer Spitälern gilt z. B. die Devise: Die Dokumentation ist integraler Bestandteil der Pflege. Mit dieser Einstellung gibt man der Dokumentation einen Sinn und nimmt man sich die nötige Zeit. Der Sinn, den man dieser Aufgabe damit gibt, beeinflusst direkt deren Stellenwert. Die Reflexion über eine auszuführende pflegerische Handlung, klinische Beobachtungen, die unternommenen Handlungen sowie die Resultate müssen beschrieben werden. Eine gemeinsame Nomenklatur ist nicht nur Voraussetzung dazu, sondern auch ein Faktor beruflicher Weiterentwicklung, der den interdisziplinären Austausch erleichtert. 10 11 12

Nomenklatur (Begriffslexika) KSSG: Kantonsspital St. Gallen L.E.P. : Leistungserfassungsprogramm der LEP AG in St. Gallen

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4. Schlusswort Zuerst dachte ich, das dies ein sehr „trockenes“ Thema sei, doch dann stiess ich im Verlauf der Recherche auf immer mehr sehr interessante Informationen und Motivationen, um meine Dokumentation zukünftig anders zu gestalten. Meine Motivation neben der Pflege auch noch umfangreich zu dokumentieren, war wie bei vielen anderen Pflegenden geringer, als ich mir selbst eingestanden hatte. Es gab ja immer wieder Entschuldigungen wie z. B.: -

„zu wenig Zeit…“ „warum muss ich denn jetzt noch alles aufschreiben, es ist doch schon vorbei…..“ „ich muss vorher noch etwas anderes erledigen…“ „ich bin durch die ewige Klingelei etc. so beschäftigt gewesen, dass ich keine Zeit gefunden hab…“ „ich hatte wichtigeres zu erledigen…“ „die Pflege war mir wichtiger…“ „ich bin doch keine Sekretärin…“

Es gibt aber auch noch viele andere Punkte, die entscheidend sind und waren, warum es den Pflegenden so schwer fällt, korrekt zu dokumentieren. Ich möchte hierbei nur einen kleinen Teil aufzählen, ohne eine vollzählige Liste erreichen zu können. Denn es sind ja schliesslich auch Menschen und somit auch oft sehr persönliches, welches einfliesst. -

Schulbildung Abneigung Schwierigkeit, einen Sachverhalt zu dokumentieren Formulierungsängste Unsicherheit Angst, Missverstanden zu werden Aber auch Bequemlichkeit Etc.

Es gab und gibt sicher noch viel mehr Entschuldigungen, warum die Pflegenden nicht korrekt dokumentieren. Daher ist es eine wichtige Aufgabe, die Notwendigkeit einer korrekten Pflegedokumentation den Pflegenden Nahe zu bringen. Schliesslich sind es vor allem die Patienten, aber auch die rechtlichen Konsequenzen, die den Sinn und Zweck der nachvollziehbaren Dokumentation ausmachen. Ich habe auch als Pfleger (besonders jetzt in der Weiterbildung zur HöFa I), die Erkenntnis gewonnen, meine Recherche meinen Kollegen/innen Nahe zu bringen. Die Verpflichtung der Pflegenden korrekt zu dokumentieren, steht den augenblicklichen Veränderungen im Pflegebereich konträr entgegen. Die Situation der Pflegenden im Zuge der Sparmassnahmen lassen Existenzängste und viele andere Verunsicherungen aufkommen. Es ist daher nicht verwunderlich, dass die Forderung des Managements: „Die Pflege hat sich anzupassen!“, als zusätzliche Bremse eher das Gegenteil bewirkt. Frank Spahl, Jahresarbeit HöFa I, 1. WB-Jahr, April 2004,

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5. Literaturverzeichnis Hacker, W., Haux, R., Kunath, H., Scheuch, K., (2003) Computer in der Pflege, Regensburg, Roderer-Verlag Haux, R., Herzog, W., Rossnagel, A., (2002) Mobile und sichere Kommunikation im Gesundheitswesen, Braunschweig, Vieweg-Verlag Reinhardt, Dr. K., (2003) Schreiben, ein Handbuch für Pflegende, Bern, Hans-Huber Verlag Zegelin, A. (1997) Pflege-Kalender 1997, München, Urban & Fischer

Zeitschriften: Butel, J., Sarrey, E., (2002), Die Pflege wird erst sichtbar, wenn wir sie dokumentieren, KRANKENPFLEGE 12/2002, 20-23 Kerrison-Artho, A., (2002), Pflegedokumentation – So wichtig wie die Pflege selbst, KRANKENPFLEGE 7/2002, 19-21 Kessler, S., (2002), Was erhoffen sich die Krankenversicherer von der Pflegedokumentation?, Managed Care 3/2002, 28-30 Portenier, L., (2002), Dokumentieren will gelernt sein, KRANKENPFLEGE 4/2002, 20-22

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