ORGANIZACION ERRADICACION

Y ADMINISTRACION DE PROGRAMAS DEL AEDES AEGYPTI ’

DE CONTROL Y

Dr. S. Camargo 2 Procediéndose con arreglo a una planificación adecuada, los fondos invertidos durante muchos años en una campaña de control bastarían para llevar a cabo una de erradicación mediante la cual se obtendrían resultados y protección permanentes contra las enfermedades transmitidas por el Aedes

aegypti.

Irhoducción

pleta de la misma. Cuando la especie es esencialmente endofílica (por ejemplo, la A. Muchos son los países latinoamericanos aegypti en las Américas), es indispensable la que han logrado el objetivo de la erradicación entera cobertura de todas las casas. De no del Aedes aegypti mediante la aplicación de ser así, es muy probable que la empresa diversos métodos, antes y despuésdel adveni- fracase. miento de los insecticidas de acción residual. El A. aegypti se introdujo en las Américas Es preciso subrayar que en los programas hace varios siglos y se ha adaptado con éxito encaminados a la erradicación de una espea su nuevo ambiente. En algunas áreas cie, las medidas que se adopten deben ser donde las condiciones ecológicas no son más estrictas y cabales que en un programa absolutamente favorables, la infestación no de control del A. aegypti o en uno que tiene se ha propagado en forma amplia, pero en por objeto erradicar una enfermedad. Adeotras, como la del Caribe, donde las condimás, aunque el concepto de erradicación de ciones ecológicas parecen ser óptimas, se una enfermedad es necesariamente el mismo observa una infestación intensa y en gran que el de una especie, los métodos y las escala de las zonas urbanas y rurales. Debido posibilidades suelen ser diferentes. a las dificultades para proveerse de agua, la Por ejemplo, en el caso de la erradicación mayoría de las islas del Caribe se servían en de la malaria, debe emprenderse un proel pasado de numerosos recipientes para grama de control a fin de eliminar los anorecolectar y almacenar agua de lluvia, como felinos infectados e interrumpir la transmicisternas, muchas de ellas de gran capacidad, sión del parásito. Una vez logrado este y una serie de tambores, cubos, tinajas, etc., objetivo, y si no se produce una nueva los cuales tenían grandes posibilidades de infección, es posible que la población del convertirse en criaderos de A. aegypti o lo vector vuelva a su densidad previa después de cierto plazo, sin poner en peligro a la eran ya de hecho. Al establecerseel sistema población humana. En cambio, para la de abastecimiento de agua por tuberías, se erradicación de una especie, se requiere un eliminaron algunos de estos recipientes, pero programa encaminado a la eliminación com- quedaron otros, como las grandes cisternas debajo de las casas. En las islas donde debido a la aguda escasez de agua fue ne1 Este trabajo se publicó en inglés con el título “Organization and Administration of Aedes aegypti Concesario instalar plantas para la destilación de trol and Eradication Programmes”, en Bull WHO 36: agua salada, el precio del líquido aumentó en 610-613, 1967. a Director del Instituto de Endemias Rurales, Ministal grado que se mantuvieron los recipientes terio de Salud, Río de Janeiro, Brasil. 197

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de agua de lluvia a fin de utilizarla para lavar ropa y utensilios. En el área del Caribe, el A. aegypti se cría principalmente en recipientes de agua potable y, por consiguiente, la aplicación de insecticidas a los criaderos del vector plantea problemas relacionados con su toxicidad para los mamíferos. ErradicacXn

y control

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obteniéndose resultados permanentes y protección contra las enfermedadestransmitidas por el A. aegypti. Es preciso que los Gobiernos se den cuenta de la gran cantidad de dinero que se pierde debido a la fiebre amarilla, Aun el dengue, que es mucho más benigno en el Hemisferio Occidental, causa grandes pérdidas; se estima que por esta enfermedad se pierde una semana de trabajo per capita cada año. Los Gobiernos deben también comprender que, tal vez debido a un falso sentido de propaganda o de popularidad, a la falta de legislación sanitaria conveniente o al deseo de aplicar reglamentos existentes, la población no ha recibido suficiente estímulo para obedecer las instrucciones que se dan en una campaña de erradicación. En el caso de un programa de erradicación, se deben tener en cuenta también los siguientes aspectos:

El programa ideal de eliminación del A. aegypti debe comprender una campaña de erradicación de la especie. Al establecer una diferenciación entre programas de control y de erradicación, conviene destacar algunos aspectos. Con respecto al programa de control, es preciso tener en cuenta los siguientes factores : a) El control requiere medidaspermanentes, sin limitación de tiempo. b) La interrupción de un programa de cona) Se trata de una medida definitiva y trol significa el retorno al statu que antes permanente en un espacio de tiempo limitado. existente. b) La inversión económica es mayor en la c) La aplicación continua de insecticidasde de ataque. acción residual suele entrañar que el tipo de fase c) Los gastos se reducen en la fase de insectoatacadodesarrolleresistencia. vigilancia; y la incorporación del programa en d) La evaluación permanentedel programa los servicios generales de salud se efectúa es indispensable, siguiendo constantementela después de la protección total. Cuando se fluctuación del índice de infestación. logra la erradicación continental, desaparece la e) Es difícil determinar cuál es el índice necesidad de servicios de defensa específicos. mínimo (índice de casas,es decir, el número de casas en las que se ha comprobado la Para llevar a cabo una campaña de erradiexistencia de criaderos de A. aegypti) que se cación se requiere : ha de considerar como objetivo. Si se toma 1. La firme decisión del Gobierno, surgida como guía el bajo índice clásico de A. aegypti en el caso de la fiebre amarilla (5%)) se de su comprensión y reconocimiento de la tropieza con el problema de la difusión de la necesidad de la erradicación. infestación tan pronto como se suspendan las medidas de control.

f) Si se desea justificar los programas de control, se aduce que será difícil en la mayoría de los casos mantener el alto presupuesto anual necesario para llevar a cabo una campaña más intensiva, como la de erradicación. Se acepta entonces gastar menos dinero, a sabiendas de que será por tiempo indefinido, sin obtener resultados definidos.

Sin embargo, con una buena planificación, la cantidad de dinero invertida en actividades de control en muchos años bastaría para la campaña de erradicación en un breve plazo,

2. Como consecuencia de lo anterior, la asignación de un presupuesto adecuado, sin interrupción, durante toda la duración de la campaña. 3. Legislación sanitaria adecuada y respaldo efectivo de todas las medidas necesarias para realizar la campaña. Junto con esto debe establecerseun programa de educación sanitaria bien orientado y destinado a mejorar la comprensión y acogida del programa por la población. 4. Autonomía administrativa en forma centralizada para coordinar mejor las actividades en el plano nacional con personal que trabaje a tiempo completo en todos los niveles.

Camargo

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CONTROL

Y ERRADICACIÓN

DEL

5. Elevado nivel cualitativo y cuantitativo de trabajo del personal de campo, garantizado mediante estricta supervisión en todos los niveles. 6. Aplicación eficaz de insecticidas. Eficacia

de la campaña

de erradicación

Una de las primeras condiciones para llevar a cabo un programa de erradicación eficaz en un país, consiste en darle prestigio suhciente a la campaña y en incorporarla a los servicios de salud asignándole alta prioridad en los planes de salud de ese país. Un buen procedimiento consiste en establecer una junta consultiva integrada por altos funcionarios competentes en cuestiones ejecutivas y financieras del Ministerio de Salud, que puedan cooperar en la solución de los problemas en los niveles de la administración superior. Para la organización de la campaña se requiere lo siguiente: 1. Un estudio previo de la magnitud del problema, a tin de determinar el alcance de la campaña. Los registros epidemiológicos,las informaciones de otros servicios, el mantenimiento de relaciones con Ias áreas infestadas y las condiciones ecológicas generales,facilitarán la labor de evaluación. En casonecesario, se han de efectuar comprobaciones sobre el terreno en diferentes regiones,a fin de obtener una idea de las áreas infestadaspor el vector. 2. Establecimiento de servicios de campo con personal bien capacitado, respaldadospor servicios administrativos eficacesy en los que el personal se dedique exclusivamente al programa. 3. Un estudio ecológico del A. aegypti en las diferentes regiones del país, junto con una evaluación de los métodos e insecticidas empleados. Es necesario comprobar si hay intercambio de mosquitos de una región a otra.

4. Organización de un plan para proteger las áreas que se conviertan en negativas en

el curso de la campaña. Es preciso tomar en consideración el lema clásico de “trabajo en áreas contiguas y progresivamente crecientes”. Son también importantes los medios de comunicación que

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favorecen el transporte de larvas o adultos. En regiones como la del Caribe, la interconexión de las islas mediante barcos que contribuyen al transporte de adultos y larvas es de tal naturaleza que estas islas deben considerarse como unidades interdependientes de un sistema único; las zonas por- . tuarias deben ser objeto de estricta observación hasta que toda el área sea negativa. Al iniciarse las operaciones debe tomarse en cuenta el tamaño del país. En los países extensos, es preferible iniciar las actividades en varios puntos estratégicos al mismo tiempo, fusionando las áreas libres del vector a medida que progrese la campaña. De este modo, se presta atención a las áreas que pueden afectar a las demásy desdeel principio se logra la protección de unas y otras. En áreas más pequeñas, como la mayoría de las islas del Caribe, se recomienda la cobertura simultánea de todo el país. Si se empieza con la ciudad principal y más tarde se pasa a las más pequeñas y a las zonas rurales, las operaciones tomarán más tiempo y se correrá el riesgo de reinfestación. Sm embargo, es posible que las limitaciones económicas obliguen a utilizar este sistema. Una vez que se obtiene negatividad total, debe esperarsecierto tiempo, manteniendo la vigilancia, ya que los huevos del A. aegypti siguen siendo viables por largos períodos en condiciones de desecación. El íinanciamiento de la campaña de erradicación, que entraña una cuantiosa inversión inicial, es un asunto en el que se pone a prueba la habilidad del director para convencer al Gobierno. Se debe insistir en que la inversión que se haga producirá dividendos a corto plazo, casi para toda la vida y con ahorros permanentes, y destacar las enormes pérdidas que causará en la economía del país la manifestación de fiebre amarilla y otras enfermedades transmitidas por el A . aegypti. La experiencia ha demostrado que, hasta ahora, los problemas financieros y la falta de interés o de motivación por parte del Gobierno han impedido que se alcance éxito

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completo en la campaña de erradicación en las Américas. Es preciso investigar más a fondo el problema de la resistencia del vector a los insecticidas. Los insecticidas hidroclorados que se han utilizado hasta la fecha en las campañas de erradicación, ya no dan resultado casi en parte alguna, debido a la resistencia. Se necesitan insecticidas (imago-

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mucho tiempo cuando se desea localizar al

trabajadorde campo. 3. Mantener registrosadecuados,empezando con la hoja diaria de inspecciones preparadas por el trabajador de campo, y consolidarlos en fichas e informes exactos. De esta manera, se podrán evaluar constantemente las condiciones de las localidades y áreas, y se podrán planear ciclos de trabajo o servicios especiales.

4. Prestar atención en todo momento a los

resultados obtenidos en cada localidad, a fin de cidas y larvicidas) inocuos para los seres descubrir, lo antes posible, cualquier desviación humanos y los mamíferos, sumamente efica- del resultado que se espera alcanzar. Es inces contra el mosquito, y que entrañen menos dispensable investigar dificultades como las peligro de crear resistencia en el vector, o fallas humanas, la resistencia a los insecticidas

por lo menos que permitan un largo período de incubación antes de que el vector la desarrolle. El método clásico de aplicar petróleo a los criaderos exige breves ciclos de trabajo y, por consiguiente, gastos mucho mayores, especialmente en aquellas regiones donde el costo de la mano de obra es elevado.

y los problemas con el público, a fin de subsanarlasen forma conveniente. 5. Mostrar imparcialidad en las relaciones con el personal y el público, y comprensión de los problemas,para mantener en alto el prestigio y la moral de la organización. Conviene instituir un sistema de ascenso por mérito que sea estrictamente respetado. No deben admitirse influencias personales o políticas con el público, a fin de que la autoridad moral del servicio

Para llevar a cabo un programa conti-

quede libre de toda acusación de favoritismo.

nental de erradicación, es necesario despertar

6. Establecer buenas relaciones con el público y una eficaz educación sanitaria del mismo. Debe estimularse al público a cooperar en la campaña, facilitando la tarea de los

interés general por el problema en los países

que siguen siendo positivos a A. aegypti. Sin un esfuerzo conjunto, subsistirá el peligro de reinfestar a los paísesnegativos, lo que creará en esospaísesresentimiento y falta de interés en llevar a cabo indefinidamente una labor que se ve amenazadapor la situación de sus vecinos. Con el fin de lograr un trabajo eficaz, deben adoptarse las siguientes medidas: 1. Establecer una división adecuadade las áreas de trabajo asignadasa cada unidad de trabajo, y preparar mapas y croquis en que se identifiquen las casas y las manzanas de casas

o ambas. Esta información geográficaque debe completarsecon un censo de las casas,permitirá determinar el número de horas/hombre que se necesita.

2. Garantizar el accesofácil y permanente al trabajador de campo en acción, de modo que pueda supervisarse su trabajo en todo momento. Esto puede hacerse mediante itinerarios diarios o semanales, puestos a la disposición de todos los supervisores. La casa donde hay personal trabajando debe identificarse

colocando una bandera en la puerta principal. Mediante este procedimiento se economiza

trabajadores de campo y eliminando de las casas los depósitos de agua inconvenientes. Es

preciso que el público comprenda claramente que el inspector (trabajador de campo) está a cargo de las actividades y que a él corresponde adoptar las medidas que sean necesarias, sin interferencia de parte de los moradores.

Un aspecto importante que debe tenerse en cuenta es la relación con la mano de obra. Si bien es conveniente respetar los derechos de los trabajadores, es preciso que la organización mantenga un alto nivel de eficiencia. Cuando los trabajadores estén organizados en uniones y sindicatos, es indispensable llegar a un acuerdo preciso entre ambas partes a fin de impedir la pérdida de tiempo, de eficacia y de disciplina. Se plantea un problema común, sobre todo en los casos en que se dispone de servicios sociomédicos, en razón del ausentismo, justificado o no, por enfermedad. Este ausentismo es un obstáculo para la programación del trabajo de campo y significa pérdida de tiempo en la

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invertida en actividades de control durante muchos años bastaría para llevar a cabo una campaña de erradicación en un plazo relativamente breve. Al emprenderse una campana de erradicación ha de tenerse en cuenta que si bien la inversión será considerable, sobre todo en la fase de ataque, por su intermedio se podrá lograr una meta definitiva en un plazo limitado. Asimismo, debe tenerse en cuenta que la inversión se reduce en la fase de vigilancia; que el programa pasa a formar parte de los servicios generales de salud después de que se haya conseguido la protección total, y que una vez lograda la erradicación del vector en el ámbito hemisférico, desaparecerála necesidad de mantener servicios de defensa específicos. Para llevar a cabo con éxito una campaña de erradicación se requiere apoyo firme del Gobierno a la campaña en forma de la asignación adecuada de fondos que aseguren su hnanciamiento sin interrupciones. Asimismo, todas las medidas que deban tomarse para llevar a cabo la campaña deben estar avaladas por una legislación sanitaria adecuada y Resumen también es necesario, por otra parte, estaA pesar de las dificultades que suelen en- blecer un programa de educación sanitaria trañar los programas de control, para justifi- destinado a ganar el apoyo popular a la carlas se aduce que una campaña más inten- campaña. Además, es necesario otorgarle autonomía administrativa pero centralizando siva-como es la de erradicación-exigiría sus actividades en el plano nacional para un presupuesto anual mucho más alto que el facilitar la coordinación. Se hace notar la que se requiere para llevar a cabo progranecesidad de utilizar personal de todos los mas de ese tipo. Sin embargo, la campana niveles a tiempo completo y de supervisar de erradicación ofrece las siguientes ventaestrictamente la cantidad y calidad del trajas: 1) puede concluirse en un período de bajo del personal de campo a fm de garantitiempo determinado, mientras que el prozar la buena marcha de la campaña cuyos grama de control debe continuarse indefiniprincipios generales de organización y addamente; 2) el objetivo de la campaña de erradicación es uno y bien definido mientras ministración deben adaptarse a las circunsque el del programa de control es impreciso, tancias de cada país sin que su objetivo y 3) apelando a la planificación, la cantidad último se desvirtúe. 0

reorganización de planes, entre otros inconvenientes. No es fácil presentar un estado general de los costos,ya que el costo de la mano de obra varía de un país a otro, y el número de casas tratadas por días/hombre depende de los métodos empleados. En general, sin embargo, la simpliticación de la organización, la planificación con la debida anticipación y el mantenimiento de buenos registros de trabajo y de resultados son factores que contribuyen a reducir los gastostotales. La buena administración y los servicios gubernamentales suelen ser incompatibles debido a trámites burocráticos. Cuando se establecen buenas relaciones con los altos niveles de los servicios de salud, se puede lograr una administración más fácil y más flexible. Los principios generales relativos a la organización y a la administración de los programas de control y de erradicación deben adaptarse a las circunstancias de cada país, sin poner en peligro el objetivo que se persigue: la erradicación del A. aegypti.

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Organization

and Administration

of Aedes oegypti (Summury)

Despite the usual difficulties inherent in control campaigns, the argument used to justify them is that the more intensive eradication campaigns require a much higher annual budget. An eradication campaign, however, offers the following advantages: (1) it can be completed within an established period of time, whereas the control campaign may go on indefinitely; (2) the objective of the eradication campaign is well defined, whereas that of a control campaign is not so precise; and (3) with good planning, the amount of money spent on control over many years would suffice to finance an eradication campaign which lasts only a relatively short time. On undertaking an eradication campaign it should be remembered that while the initial investment is large, especially in the attack phase, a definite goal will be achieved in a short time, expenditures will be reduced in the vigilance period, the program will be incorporated in the general health services after total protection is attained, and when contiOrganizaSão

Control

and Eradicafon

Programs

nental eradication of the vector is achieved, the need for specific defense services will disappear. The successful conduct of an eradication campaign will require the firm support of the Government in the form of a suitable budget to ensure financing of the campaign without interruption; that all necessary campaign measures be backed by proper health legislation; and the conduct of a well-oriented health education program to obtain public support for the campaign. It will also require administrative autonomy as well as centralization at the national leve1 in order to obtain better coordination, and the utilization of full-time personnel for the work at al1 levels; high qualitative and quantitative standards of work by field personnel, assured by strict supervision at all levels; and that the general principles related to the organization and administration be adapted to the circumstances prevailing in each country, without jeopardizing the final goal of eradication.

e Administra+o de Programas de Contrôle Aedes aegypfi (Resumo)

Apesar das dificuldades que costumam encerrar os programas de controle, alega-se, para justificá-los, que urna campanha mais intensiva -como é a de erradicacáo-exigiria um orcamento anual muito maior do que o que se requer para levar a efeito programas dêsse tipo. Entretanto, a campanha de erradicacáo oferece as seguintes vantagens: 1) pode ser concluída num período determinado, ao passo que o programa de controle deve continuar indefinidamente; 2) o objetivo da campanha de erradicacáo é uno e bem definido, ao passo que o do programa de contrôle é impreciso; 3) apelando-se para o planejamento, a quantia invertida em atividades de contrôle durante muitos anos bastaria para levar a efeito urna campanha de erradica&0 num prazo relativamente curto. Ao empreender urna campanha de erradicacáo deve-se levar em conta que, se bem que o investimento seja considerável, sobretudo na fase de ataque, poder-se-á alcancar por meio dela, num prazo limitado, urna meta definitiva. Deve-se levar em conta também que a despesa se reduz na fase de vigilância; que o programa passa a fazer parte dos servicos gerais de saúde, depois de se haver conseguido a

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e Erradica+0

do

protecáo total: e que urna vez conseguida a erradicacáo do vetor no âmbito continental, desaparecerá a necessidade de manter servicos de defesa específicos. Para que se possa levar a efeito com êxito urna campanha de erradicacáo, é necessário apoio firme do govêrno à campanha, sob a forma de destina@0 adequada de fundos que assegurem seu financiamento sem interrupcóes. Além disso, todas as medidas que devam ser tomadas para levar a efeito a campanha devem ter apoio numa legislacáo sanitária adequada; e também é necessário, por outro lado, estabelecer um programa de educacáo sanitária destinado a conseguir o apoio popular para a campanha. Além disso, é necessário conceder-lhe autonomia administrativa, mas centralizar suas atividades no plano nacional, a fim de facilitar a coordenacáo. Faz-se notar que é necessário utilizar pessoal de todos os níveis em regime de tempo integral e controlar estritamente o volume e a qualidade do trabalho do pessoal de campo a fim de assegurar a boa marcha da campanha, cujas princípios gerais de organizacáo e administracáo devem ajustar-se às condicóes de cada país, sem que se desnature seu objetivo último.

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Organisation

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CONTROL

Y ERRADICACIÓN

DEL

et gestion des programmes de lutte centre d’éradication (Résumé)

Malgré les difficuhés qu’entraînent ordinairement les programmes de lutte, on allegue pour les justifier qu’une campagne plus intensive-comme par exemple une campagne d’éradication-exigerait un budget annuel beaucoup plus élevé que celui dont on aurait besoin pour mener à bien des programmes de ce genre. Toutefois, la campagne d’éradication offre les avantages suivants: elle peut être achevée en une période de temps déterminée, alors que le programme de lutte doit se poursuivre indéfiniment; 2) l’objet de la campagne d’éradication est bien défini, tandis que I’objet du programme de lutte est imprécis, et 3) en procédant à la planification, le volume investi dans les activités de lutte pendant de nombreuses années suíhrait à mener à bien une campagne d’éradication dans un délai relativement court. Lorsqu’on entreprend une campagne d’éradication, il faut tenir compte du fait alors que l’investissement sera considérable, surtout au cours de la phase d’attaque, que Son peut atteindre grâce à elle un objetif précis dans un délai limité. En outre, il faut tenir compte du fait que l’investissement se ramène à la phase de surveillance; que le programme finit par faire partie des services de santé généraux

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Aëdes uegypfi et des plans

après être parvenu à la protection totale, et qu’une fois que l’on a obtenu l’éradication du vecteur dans les limites de l’hémisphère, la nécessité de maintenir de services de défense particuliers n’existe plus. Le succès d’une campagne d’éradication dépend de l’appui solide du gouvernement sous forme d’une allocation sufiisante de fonds au titre de la campagne assurant son financement de facon ininterrompue. En outre, toutes les mesures que doivent être prises pour mener à bien la campagne doivent être garanties au moyen d’une législation sanitaire adéquate; d’autre part, il est nécessaire d’établir un programme d’éducation sanitaire destiné à obtenir I’appui de la population. En outre, il est nécessaire de lui octroyer I’autonomie administrative mais en centralisant ses activités sur le plan national en vue de faciliter la coordination. L’auteur fait ressortir la nécessité d’utiliser le personnel de tous les niveaux à temps complet et d’exercer un controle rigoureux sur la quantité et la qualité du travail du personnel d’exécution afin d’assurer la bonne marche de la campagne dont les principes généraux d’organisation et de gestion doivent s’adapter aux circonstances de chaque pays sans porter atteinte à son objectif final.