Ruprecht-Karls-Universität

Fachhochschule Heidelberg

DAC 2004

Musikpsychotherapie bei Patienten mit chronischen, nicht malignen Schmerzen Evaluation eines interdisziplinären Behandlungskonzepts Dipl.- Musiktherapeut Alexander Wormit1 Prof. Dr. Thomas Hillecke2 Prof. Dr. Hans Volker Bolay1,2 Prof. Dr. Hubert J. Bardenheuer3 1Deutsches Zentrum für Musiktherapieforschung (Viktor Dulger Institut) DZM e.V. 2Fachbereich Musiktherapie der Fachhochschule Heidelberg 3Zentrum für Schmerztherapie und Palliativmedizin der Klinik für Anaesthesiologie, Universität Heidelberg

Musiktherapiekonzept

¾

Einzelmusiktherapie zusätzlich zu medizinischer, pharmokologischer Schmerztherapie

¾

20 wöchentliche Behandlungseinheiten à 50 Minuten

¾

Manualisiertes Therapiekonzept

¾

Begleitende multidisziplinäre Fallsupervision

Manualisiertes Behandlungskonzept Therapiephasen aufbauend auf dem Phasenkonzept nach Lueger 1995

(Sitzung 1-4)

• Beziehungsaufbau • Aktivieren von „erinnertem Wohlbefinden“

(Sitzung 5-15) (Sitzung 15-20)

Rehabilitation

Remediation

• Arbeit am Symptom • Arbeit am erstarrten Bezugskorrelat

Musiktherapie-spezifische Faktoren: • Aufbau einer therapeutischen Beziehung über das gemeinsame Spiel • Musikalisch gestützte Ressourcenaktivierung • Externalisierung des Schmerzes durch musikalische Gestaltung • Musikalische Flexibilisierung • Musikalisch-imaginative Aktivierung und Reinszenierung

• Generalisierung alternativer Verhaltensund Erlebensweisen • Abschiedsgestaltung

• Spielerisches Einüben von Interaktionsformen durch nonverbale Techniken • Ergebnisstabilisierung

Musiktherapie-spezifische Techniken • Rezeptiv-musikalische Entspannungsinduktion • Heranführen des Patienten an musikalische Improvisation • Symptomimprovisation • Variation musikalischer Parameter in freier Improvisation • Ritualimprovisation • Tagtraumimprovisation • Realitätsimprovisation • Ritualimprovisation

Ärztliche Schmerztherapie

Remoralisierung

Behandlungsziele

Forschungsmethodik ¾ Prospektives, kontrolliertes, randomisiertes Studiendesign ¾ Messinstrumente SES, VAS, OQ45.2 – Pra-, Intra- und Postmessung

¾ Statistik t-Test, Kovarianzanalyse, Mantel-Haenszel-Chi²-Test, Mann-Whitney-U-Test

¾ Methoden der reliablen Veränderung VAS: mindestens 20 % Veränderung; OQ45.2 und SES: kritische Differenz

¾ Methoden der klinischen Signifikanz VAS: leichter Schmerz (30 % oder weniger); OQ45.2: klinischer „Cut-off” (58,8 Punkte nach deutschem Manual); SES: weniger Schmerz als 75 % der Manual-Patienten)

¾ Einschlusskriterien Chronischer Schmerz; Schmerzbedingte emotionale und psychische Beeinträchtigungen; positive Therapiemotivation

¾ Ausschlusskriterien primär Tumor bedingte Schmerzen; Psychiatrische Erkrankungen; Alter < 18; Psychotherapie während der Zeit der Studie

Studienergebnisse (Verlaufsgruppe exemplarisch) • Alter: 52 ± 11 (s.d.) • w : m = 68 : 32 %

Diagnosespektrum 1,6 Diagnosen pro Patient

• 43 % nicht-leitende Angestellte • 77 % leben mit einem Partner zusammen • F45.4 „somatoforme Schmerzstörung“ bei 93 % • keine signifikanten Unterschiede zwischen den Untersuchungsgruppen

Kopfschmerz Gesichtsschmerz Rückenschmerz Nervenverletzung zentr. Schmerz CRPS neuropath. Schmerz Gelenk/Muskelschmerz Durchblutungsschmerz chron. Pankreatitis unkl.thorak. Schmerz Tumorschmerz

16 14 5 2 8 3

0

2

4

Anzahl der Diagnosen

6

8

10

12

14

16

Studienergebnisse (Experimental- vs. Wartegruppe) Post-Gruppen-Vergleiche auf den Ergebnisdimensionen: Kovarianzanalyse (Ausgangswert = Kovariate; F-Wert = Einfluss von Gruppe)

Signifikante, tendenzielle Ergebnisse • Ö Ö • Ö

Aktuelle Schmerzen (VAS): Schmerz in den letzten Tagen (VAS): Gesamtwert psychotherapeutisches Ergebnis (OQ45.2): Symptom Distress (OQ45.2): Social Role (OQ45.2):

F = 2,98; p = ,092 F = 6,62; p = ,014 F = 4,46; p = ,042 F = 3,67; p = ,063 F = 5,34; p = ,027

Nicht signifikante, nicht tendenzielle Ergebnisse • • •

Affektiver Schmerz (SES): Sensorischer Schmerz (SES): Interpersonal Relations (OQ45.2):

F = 0,88; p = ,355 F = 0,05; p = ,832 F = 0,36; p = ,552

Studienergebnisse (Experimental- vs. Wartegruppe) Musiktherapie und medizinische Schmerztherapie Schmerz i. d. letzten Tagen

VAS

SES

(VAS)

(OQ 45.2)

Experimentalgruppe (rot) versus Wartegruppe (blau)

Experimentalgruppe (rot) versus Wartegruppe (blau)

80

10

180 160

70

8

140 120

6

60

4

50

*

100

80 60

2

0 0

2

4

Schmerzen, letzte 4 Tage einschl. heute Prä

6

8

10

t

40

Gesamtwert Post

Affektiver Schmerz Post

Post - Werte

Psychotherap. Erfolg

OQ-45.2

(SES)

Experimentalgruppe (rot) versus Warteliste (blau)

Schmerzen, letzte 4 Tage einschl. heute Post

Affektiver Schmerz

30 30

40

50

60

Prä - Werte

Affektiver Schmerz Prä

70

80

40 20 0 0

20

Gesamtwert Prä

40

60

80

100

120

140

160

180

Studienergebnisse (Gesamtbeurteilung) Die Gesamtbeurteilung ist eine Kombination aus • • •

Schmerzstärke in den letzten Tagen (VAS) Affektiver Schmerz (SES) Gesamtskala (OQ45.2)

Beurteilung 1: Reliable Veränderung (Jacobson et al. 1991) Beurteilung 2: Klinisch bedeutsame Veränderung (Kordy & Hannöver 2000)

Erfolg +3 +2 +1 Verbesserung in drei Kategorien

Kein Erfolg 0 -1 -2 -3

Keine Veränderung oder gemischte Veränderung

Verschlechterung in drei Kategorien

Studienergebnisse (reliable relative Veränderungen) Kontrollen

100 p = ,002

80 p = ,046

reliable Verbesserung

60

keine reliable Änderung

p = ,072

reliable Verschlechterung

40 20

11 =

10 W

rn ed ko r

te ar

L: m

Be d.

L: n

:n

=

=

19

12 W

W

EX :m

ed ko r

:n

rn

=

=

10

21 =

.- B ed .

Th

er

EX :n

sa m t:

n

=

31

0

Ge

% der Patienten, die profitieren

MT-Bedingungen

Studienergebnisse (klinisch signifikante Veränderungen) Kontrollen

100 p = ,104

80 p = ,210

60

klinisch signif. Verbesserung keine klinisch signif. Änderung

p = ,075

klinisch signif. Verschlechterung

40 20

=1 Wa 9 rte -B ed .: n =1 WL 0 :m ed ko rr n 12

WL :n

n

12

0

ed ko rr

EX :m

Th

er. -

Be d.: n

=1

=2 1 EX :n

=3 1

0 Ge sa mt :n

% der Patienten, die profitieren

MT-Bedingungen

Zusammenfassung Besserer Therapieerfolg ¾ bei der Kombination von medizinischer Schmerztherapie mit Musiktherapie ¾ trotz begrenztem Behandlungsumfang von 20 Therapiestunden • Reduktion der Symptomatik bei bis zu 70 % der Patienten (v.a. Schmerz) Shorr (1993): Patienten mit rheumetoider Arthritis erhielten bevorzugte Musik (rezeptiv) => während des Hörens sind die Schmerzen am geringsten! Chesky et al. (1997): Fibromyalgiepatienten erhielten vibrotaktile Stimulation => keine Unterscheide beim Schmerz aber Gruppenunterschiede bei den Tenderpoints Müller-Busch (1997): Schöpferische Musiktherapie mit Patienten mit Fibromyalgie, primärer Polyarthritis, muskulär bedingten Schmerzen => gute Effekte im Schmerzbereich keine Effekte im Bereich Komorbidität. Risch et al. (2001): Musiktherapeutische Kopfschmerzgruppen => keine signifikanten Ergebnisse in der Therapiephase, signifikante Ergebnisse in der follow-up-Erhebung allerdings ohne Kontrollgruppe Nickel (2004): Musiktherapie ist der Placebogruppe signifikant überlegen. Durchschnittlich bessere Ergebnisse als Verum-Medikament. => Reduktion der Migräneattacken über 60%