Medizin, die integriert.

Langfristige Erfolge einer stationären psychosomatischen Rehabilitation bei Patienten mit somatoformer Schmerzstörung/chronischen Schmerzen

Zertifiziertes QM-System nach den Anforderungen der DEGEMED und der DIN EN ISO 9001:2000

Reg.-Nr. 4924 D

SP-EK–1.1–04/2004

Medizin, die integriert.

Ergebnisse des von der BfA geförderten Forschungsprojektes „Evaluation und Optimierung der stationären schmerztherapeutischen Behandlung im Rahmen der verhaltensmedizinisch orientierten psychosomatischen Rehabilitation”

Edertal Kliniken Edertal Klinik Fachklinik für Psychosomatik und Verhaltensmedizin Bad Wildungen November 2003 © MediClin AG 03/2004

Dipl.-Psych. Jessica Schneider Qualitätsbeauftragte Edertal Kliniken

Priv.-Doz. Dr. med. Udo Michalak Chefarzt Edertal Klinik Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Facharzt für Neurologie Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin

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Inhalt ■ Hintergrund und Ziele

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■ Multidisziplinäres Behandlungsprogramm

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■ Allgemeine Charakteristika von Schmerzpatienten

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■ Therapieerfolge

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■ Zusammenfassung

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„Evaluation und Optimierung der stationären schmerztherapeutischen Behandlung im Rahmen der verhaltensmedizinisch orientierten psychosomatischen Rehabilitation” – Hintergrund und Ziele

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Von Januar 1998 bis August 2000 wurde in der Edertal Klinik in Zusammenarbeit mit dem Fachbereich Psychologie der Philipps-Universität in Marburg ein Forschungsprojekt durchgeführt, welches von der BfA gefördert wurde. Ziele dieses Projektes waren die Entwicklung bzw. Zusammenstellung effektiver Therapiekomponenten für Patienten mit chronischen Schmerzen, die wissenschaftliche Überprüfung der kurz- und langfristigen Effekte dieser Therapie, die Identifikation wichtiger Moderatorvariablen des Therapieerfolges sowie die Entwicklung einer psychologischen Routinediagnostik für die Patienten der Edertal Klinik. Die Patienten und die behandelnden Therapeuten wurden im Rahmen des Projektes an bis zu fünf verschiedenen Messzeitpunkten mithilfe eines umfangreichen Forschungsinventars befragt: mehrere Wochen vor Therapiebeginn, zu Therapiebeginn, nach der Hälfte des stationären Aufenthaltes, am Ende des stationären Aufenthaltes und

sechs Monate nach der Therapie wurden Daten zu Veränderungen in verschiedenen psychischen, somatischen und psychosomatischen Bereichen wie z.B. Schmerzen, Depressivität, Traumatische Lebensereignisse, körperlicher Leistungsfähigkeit, AU-Zeiten, usw. erhoben. Der vorliegende Bericht stellt im Überblick wichtige Ergebnisse dieses Forschungsprojektes dar. Er basiert auf Auswertungen der Daten von N=242 Patienten mit somatoformer Schmerzstörung, die zwischen Januar 1998 und August 2000 in der Edertal Klinik im Rahmen einer stationären psychosomatischen Rehabilitation teilnahmen. Als Vergleich hierzu wurden Daten von N=296 Patienten mit einer anderen Störung (z.B. Depression, Angst, u.a.) analysiert, die im Studienzeitraum ebenfalls in der Edertal Klinik im Rahmen einer stationären psychosomatischen Rehabilitation behandelt wurden.

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Multidisziplinäres Behandlungsprogramm

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Zur Behandlung chronifizierter Schmerzzustände wird sich eines multidisziplinären Ansatzes bedient, der die vorhandenen Beeinträchtigungen sowie die verschiedenen Ursachen und aufrechterhaltenden Faktoren berücksichtigt, d.h. es müssen immer körperliche, psychische und soziale Aspekte miteinbezogen werden. In der folgenden Tabelle ist das Behandlungsprogramm dargestellt. therapeutischer Bereich

Intervention

Psychotherapeutisch

immer:

nach Bedarf zusätzlich:

■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Motivationsförderung Therapiegruppe zur Schmerzbewältigung Gesundheitsinformation Einzelgespräche Entspannungstraining strukturierte soziale Kommunikation und Interaktion Biofeedback problemorientierte Gruppenarbeit

Sporttherapeutisch

immer:

■ Wassergymnastik ■ Funktionsgymnastik ■ Walking und Stretching

Medikamentös

nach medizinisch begründetem Bedarf:

■ ■ ■ ■

Balneo-physikalisch

nach medizinisch begründetem Bedarf:

■ Massagen ■ Fango ■ Bäder

Sozialberatung

nach medizinisch begründetem Bedarf:

■ berufliche Rehabilitation ■ technische Hilfen am Arbeitsplatz ■ Wiedereingliederung

Tabelle 1: Übersicht über das multidisziplinäre Behandlungsprogramm der Edertal Klinik

Antidepressiva (u.a. Amitryptilin, S-Citalopram) Lokale Mittel (u.a. Salben, Wärme/Kälte) NSAR (u.a. Diclofenac, Ibuprofen) zentral wirksame Analgetika (u.a. Opioide)

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Die Therapiegruppe zur Schmerzbewältigung nimmt im Gesamtbehandlungskonzept eine zentrale Stellung ein. Hier werden Informationen zur Schmerzerkrankung sowie zur (psychotherapeutischen und medikamentösen) Behandlung vermittelt, chronisches Krankheitsverhalten wird besprochen, der Zusammenhang zwischen Schmerz und Stress wird verdeutlicht und der Erfahrungsaustausch zwischen den Betroffenen gefördert. Es findet eine Analyse des Schmerzgeschehens statt, um den Patienten eine aktive Beeinflussung zu ermöglichen. Den Betroffenen werden Bewältigungskompetenzen und Präventionsmöglichkeiten

im Umgang mit dem Schmerz vermittelt, um selbstverantwortlich die Genesung und Verbesserung der Lebensqualität durch aktive Veränderungen im persönlichen Verhalten zu fördern. Die in der Gruppe vermittelten Informationen liefern den Patienten die Motivation und den Hintergrund für weitere therapeutische Interventionen. Die Gruppe findet zweimal pro Woche jeweils 90 Minuten mit ca. 10 Patienten statt – als Therapiezeitraum sind 4 Wochen angesetzt.

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Allgemeine Charakteristika der Schmerzpatienten zu Therapiebeginn

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Soziodemographische Angaben

AU-Zeiten, Rentenbedürftigkeit und Rentenantrag

Das Durchschnittsalter der Schmerzpatienten beträgt 48,7 Jahre, 85% der behandelten Patienten sind weiblich, 46% haben einen Hauptschulabschluss, 40% mittlere Reife und 10% Abitur, 75% sind im Angestelltenverhältnis tätig. Aktuell sind 34% voll erwerbstätig, 20% nicht erwerbstätig, 20% teilzeitbeschäftigt und 26% arbeitslos.

(Tabelle 2, Seite 11)

Beschwerdeverlauf

(Tabelle 2, Seite 11)

Patienten mit somatoformer Schmerzstörung leiden im Durchschnitt seit 16 Jahren unter Schmerzen, haben 7 verschiedene Fachärzte wegen ihrer Beschwerden aufgesucht und waren bereits dreimal wegen Ihrer Beschwerden in stationärer Behandlung.

In den 6 Monaten vor der Reha waren die Patienten mit somatoformer Schmerzstörung im Durchschnitt 38 Wochen arbeitsunfähig, andere psychosomatische Patienten 15 Wochen. Von den Patienten mit somatoformer Schmerzstörung haben 27% einen Rentenantrag gestellt, 65% fühlen sich mittelmäßig bis sehr stark rentenbedürftig. Von den anderen psychosomatischen Patienten haben 9% einen Rentenantrag gestellt, 41% fühlen sich mittelmäßig bis sehr stark rentenbedürftig.

Im Vergleich hierzu leiden andere psychosomatische Patienten seit durchschnittlich 12 Jahren unter ihren Beschwerden, haben 4 verschiedene Fachärzte aufgesucht und 1,5 stationäre Aufenthalte hinter sich.

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Behandlungsmotivation

Testpsychologische Diagnostik

Nach eigenen Angaben sind die Schmerzpatienten deutlich weniger für eine Psychotherapie und deutlich mehr für eine rein somatisch-medizinische Behandlung motiviert als Patienten mit einer anderen Diagnose (z.B. Depression, Angst). Die behandelnden Therapeuten stimmen mit dieser Einschätzung überein.

Patienten mit somatoformer Schmerzstörung fühlen sich durch ihre Schmerzen in verschiedenen Lebensbereichen (z.B. Arbeitsleben, Freizeit, Familienleben) deutlich beeinträchtigt und weisen wenig Bewältigungsmöglichkeiten auf. Neben den Schmerzen leiden die Patienten zusätzlich unter einer Reihe psychischer und psychosozialer Beeinträchtigungen, so zeigen sie z.B. ausgeprägte Symptome von Depression und Angst.

(Tabelle 3, Seite 12)

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Tabelle 2: Übersicht über Beschwerdeverlauf, AU-Zeiten, Rentenantragsstellung und Rentenbedürftigkeit (Angabe in gerundeten Prozent). Patienten mit somatoformer Schmerzstörung (N=242)

psychosomatische Patienten ohne chronischen Schmerz (z.B. Depression, Angst) (N=296)

Erstauftreten der Beschwerden vor … Jahren

~ 16

~ 12

Anzahl konsultierter Fachärzte

~7

~4

Anzahl Krankenhausaufenthalte/Rehamaßnahmen

~3

~ 1,5

nicht AU

~ 20 %

~ 39 %

0–4 Monate

~ 19 %

~ 31 %

4–6 Monate

~ 40 %

~ 21 %

nicht erwerbstätig

~ 21 %

~9%

aktuelle AU in Wochen (MW)

~ 38

~ 15

Rentenantragstatus zu Therapiebeginn

keinen Rentenantrag gestellt

~73 %

~ 91 %

Rentenantrag gestellt

~ 27 %

~9%

subjektiv erlebte Rentenbedürftigkeit zu Therapiebeginn

nicht/ein wenig

~ 35 %

~ 59 %

mittel – sehr stark

~ 65 %

~ 41 %

Angaben zum Beschwerdeverlauf

Arbeitsunfähigkeitszeiten in den 6 Monaten vor der Reha

MW: Mittelwert

N=Anzahl untersuchter Patienten

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Tabelle 3: Ergebnisse (Auszug) der testpsychologischen Diagnostik diagnostischer Bereich (verwendeter Fragebogen)

Patienten mit somatoformer Schmerzstörung (N=242) MW (SD)

Cut-Off-Werte bzw. Prozentrang

Depressivität

21,9 (9,6)

Cut-Off : > 17

(ADS-K: Allgemeine Depressionsskala-Kurzversion)

1

1

Angst (STAI-T: Stait-Trait-Angstinventar, Trait-Skala)

schmerzbedingte psychische Beeinträchtigung: Hilflosigkeit und Depressivität

52,3 (12)

Cut-Off : Frauen ≥ 49 Männer ≥ 44

4,3 (1,2)

PR2: 77

3,3 (1,2)

PR2: 35

(FESV: Fragebogen zur Erfassung der Schmerzverarbeitung)

Schmerzbewältigung: Kompetenzerleben (FESV: Fragebogen zur Erfassung der Schmerzverarbeitung)

MW: Mittelwert

SD: Standardabweichung

N=Anzahl untersuchter Patienten

ein Cut-Off-Wert von 17 in der ADS-K besagt, dass Ergebnisse über 17 für eine vorliegende Depression sprechen; ein Cut-Off-Wert von 44 (Männer) bzw. 49 (Frauen) im STAI besagt, dass Ergebnisse über den angegebenen Werten auf ausgeprägte Ängste hinweisen. 1

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PR=Prozentrang: ein Prozentrang von 77 besagt, dass nur 23% der Patienten einer Vergleichsgruppe mit chronischen Schmerzen eine größere schmerzbedingte psychische Beeinträchtigung im Bereich Hilflosigkeit und Depressivität erleben als die untersuchten Patienten; ein Prozentrang von 35 besagt, dass 65% der Patienten einer Vergleichsgruppe mit chronischen Schmerzen bessere Schmerzbewältigungsmöglichkeiten im Bereich Kompetenzerleben besitzen. 12

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Therapieerfolge sechs Monate nach der stationären Reha

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Patienten mit somatoformer Schmerzstörung zeigen 6 Monate nach der stationären Behandlung nachweisbare Verbesserungen in relevanten Bereichen wie z.B. hinsichtlich der Beeinträchtigung durch Schmerzen, Schmerzbewältigungsmöglichkeiten, Depressivität und Angst (Grafik 1, Seite 15). Untersucht man genauer, welche Patienten besonders gut von der Behandlung profitieren, so zeigt sich Folgendes (Grafik 2, Seite 16/Grafik 3, Seite 17):

Schmerzpatienten profitieren vor allem dann langfristig von einer stationären Behandlung, wenn sie für eine psychosomatische Behandlung motiviert sind und sich als nicht oder nur wenig rentenbedürftig erleben. Diese Patientengruppe zeichnet sich durch eine geringere Chronifizierung, geringere AU-Zeiten und eine geringere Inanspruchnahme des Gesundheitssystems (z.B. weniger stationäre Aufenthalte, weniger Arztwechsel) aus. Schmerzpatienten mit geringer Behandlungsmotivation und ausgeprägtem Rentenbedürfnis profitieren zwar auch von der Behandlung, jedoch in geringerem Maße. Diese Patientengruppe zeichnet sich eher durch eine sehr lange Chronifizierung, lange AUZeiten und eine höhere Inanspruchnahme des Gesundheitssystems (z.B. mehr stationäre Aufenthalte, mehr Arztwechsel) aus.

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Grafik 1: Langfristige Therapieerfolge für Patienten mit somatoformer Schmerzstörung nach einer stationären Behandlung in der Edertal Klinik

Effektstärken Therapiebeginn – 6-Monats-Katamnese 0,4

Patienten mit somatoformer Schmerzstörung (N=242)

0,2

0,0 verhaltensnahe Maße

personennahe Maße

Pain Disability Index

schmerzbed. Beeinträchtigung

kogn. Schmerzbewältigung

behavior. Schmerzbewältigung

Verhaltensnahe Maße erfassen konkretes Verhalten (z.B. sozialer Rückzug wegen depressiver Stimmung); personennahe Maße erfassen Eigenschaften oder Persönlichkeitsmerkmale (z.B. grundlegende Ängstlichkeit); Pain Disability Index erfasst die Beeinträchtigung durch Schmerzen in verschiedenen Lebensbereichen; schmerzbedingte Beeinträchtigung beinhaltet Hilflosigkeit und Depressivität, Ängstlichkeit und Ärger; kognitive Schmerzbewältigung beinhaltet Kompetenzerleben, kognitive Umstrukturierung und mentale Ablenkung; behaviorale Schmerzbewältigung beinhaltet Handlungsplanungskompetenzen, gegensteuernde Aktivitäten, Ruhe- und Entspannungstechniken.

N=Anzahl untersuchter Patienten

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Grafik 2:

Langfristige Therapieerfolge für Patienten mit somatoformer Schmerzstörung, Vergleich der Patienten in Abhängigkeit von ihrer psychosomatischen Behandlungsmotivation

Effektstärken Therapiebeginn – 6-Monats-Katamnese N=242 Patienten mit somatoformer Schmerzstörung 0,6

geringe psychosomatische Behandlungsmotivation (N=126) hohe psychosomatische Behandlungsmotivation (N=116)

0,4

0,2

0,0 verhaltensnahe Maße

personennahe Maße

Pain Disability Index

schmerzbed. Beeinträchtigung

kogn. Schmerzbewältigung

behavior. Schmerzbewältigung

Verhaltensnahe Maße erfassen konkretes Verhalten (z.B. sozialer Rückzug wegen depressiver Stimmung); personennahe Maße erfassen Eigenschaften oder Persönlichkeitsmerkmale (z.B. grundlegende Ängstlichkeit); Pain Disability Index erfasst die Beeinträchtigung durch Schmerzen in verschiedenen Lebensbereichen; schmerzbedingte Beeinträchtigung beinhaltet Hilflosigkeit und Depressivität, Ängstlichkeit und Ärger; kognitive Schmerzbewältigung beinhaltet Kompetenzerleben, kognitive Umstrukturierung und mentale Ablenkung; behaviorale Schmerzbewältigung beinhaltet Handlungsplanungskompetenzen, gegensteuernde Aktivitäten, Ruhe- und Entspannungstechniken.

N=Anzahl untersuchter Patienten

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Grafik 3: Langfristige Therapieerfolge für Patienten mit somatoformer Schmerzstörung, Vergleich der Patienten in Abhängigkeit von ihrer subjektiv erlebten Rentenbedürftigkeit

Effektstärken Therapiebeginn – 6-Monats-Katamnese N=242 Patienten mit somatoformer Schmerzstörung 0,6

mittel - sehr stark rentenbedürftig (N=157) nicht/ein wenig rentenbedürftig (N=85)

0,4

0,2

0,0 verhaltensnahe Maße

personennahe Maße

Pain Disability Index

schmerzbed. Beeinträchtigung

kogn. Schmerzbewältigung

behavior. Schmerzbewältigung

Patienten mit hoher Rentenbedürftigkeit zeigen eine sehr lange Chronifizierung, lange AU-Zeiten und eine höhere Inanspruchnahme des Gesundheitssystems (z.B. mehr stationäre Aufenthalte, mehr Arztwechsel), Patienten mit geringer Rentenbedürftigkeit zeigen eine geringere Chronifizierung, geringere AU-Zeiten und eine geringere Inanspruchnahme des Gesundheitssystems (z.B. weniger stationäre Aufenthalte, weniger Arztwechsel), verhaltensnahe Maße erfassen konkretes Verhalten (z.B. sozialer Rückzug wegen depressiver Stimmung); personennahe Maße erfassen Eigenschaften oder Persönlichkeitsmerkmale (z.B. grundlegende Ängstlichkeit); Pain Disability Index erfasst die Beeinträchtigung durch Schmerzen in verschiedenen Lebensbereichen; schmerzbedingte Beeinträchtigung beinhaltet Hilflosigkeit und Depressivität, Ängstlichkeit und Ärger; kognitive Schmerzbewältigung beinhaltet Kompetenzerleben, kognitive Umstrukturierung und mentale Ablenkung; behaviorale Schmerzbewältigung beinhaltet Handlungsplanungskompetenzen, gegensteuernde Aktivitäten, Ruhe- und Entspannungstechniken.

N=Anzahl untersuchter Patienten

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Zusammenfassung der Ergebnisse

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Patienten mit somatoformer Schmerzstörung kommen häufig mit ungünstigen Voraussetzungen in eine stationäre psychosomatische Rehabilitation: Sie weisen eine sehr lange Krankheitsgeschichte mit einer Vielzahl an erfolglosen und rein somatisch orientierten Behandlungsansätzen auf. Diese Patienten kommen nach langen AU-Zeiten, erleben sich als erheblich rentenbedürftig sowie nicht mehr leistungsfähig und haben häufig bereits einen Rentenantrag gestellt. Sie zeigen oft eine geringe Motivation für die vorgesehene psychosomatische Behandlung, da trotz der langen Krankengeschichte ein rein somatisch geprägtes Krankheitsverständnis vorhanden ist. Trotz hochfrequenter Inanspruchnahme des Gesundheitssystems („highutilizer”) wurde die Rolle psychosozialer Faktoren bei der Entstehung und Aufrechterhaltung von Schmerzen mit den Patienten selten besprochen und bei der bisherigen Behandlung kaum berücksichtigt. Durch diesen Prozess – nicht durch die Krankheit – kommt es zur Chronifizierung.

Trotz der ungünstigen Voraussetzungen zeigen die vorgestellten Ergebnisse jedoch, dass durch eine stationäre psychosomatische Rehabilitation nachweisbare Behandlungserfolge erzielt werden können, die auch für längere Zeit anhalten. Kommen Patienten frühzeitig in die Behandlung, so können erfolglose Diagnostik und Behandlungen vermieden und eine zunehmende psychosoziale Beeinträchtigung vermieden werden. Darüber hinaus können bei diesen Patienten gute, langfristig nachweisbare Behandlungserfolge erzielt werden. Je früher psychosomatische Aspekte in der Behandlung und Diagnostik Berücksichtigung finden, umso geringer sind sowohl die Kosten für das Gesundheitssystem als auch das persönliche Leid. Abschließend sei darauf hingewiesen, dass unsere dargestellten Ergebnisse mit den Aussagen des Sachverständigenrates zur Frage der Über-, Unter- und Fehlversorgung übereinstimmen.

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