Modell der Zukunft: das ambulante Heim Leistungs- und vertragsrechtliche Grundlagen

Stand: 17.09.2013

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Derzeitiger Trend: • Pflege- und Betreuungszentren mit verschiedenen Versorgungszweigen (z.B. Stationär, Teilstationär, „ambulantisierte“ Wohnformen, Ambulant) • Innerhalb der Versorgungszweige individuell gestaltete Versorgungsangebote

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„Ambulantisierung“ ?? !! ?? Ein Wort – drei Bedeutungen: • Selbständigere und biographiebezogene, weitestgehend nicht institutionalisierte Versorgung, die den Schwerpunkt auf „Wohnen“ und nicht auf „Versorgung“ legt, mit möglichst großer Annäherung an eine „Bezugsversorgung“ • Errichtung von ambulanten Wohnformen zur Vermeidung von Heimunterbringungen • Umwandlung von Heimen oder Teilen von Heimen in ambulante Wohnformen Stand: 17.09.2013

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Warum ambulantisieren??? • Bewohnernähere und mehr aufs Wohnen bezogene Versorgungsmöglichkeit • Individuellere flexiblere Leistungsgestaltung • Deutlich höhere Leistungen der Kassen • Dadurch deutlich höhere Betreuungsdichte („Personalschlüssel“) möglich • Ggf. Nutzung von sogenannten „Altheimen“ möglich (bei meist drastischer „Platzzahlreduzierung“) Stand: 17.09.2013

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Warum ambulantisieren??? • Kleinere wohnortnahe Einrichtungen möglich (z.B. Wohngemeinschaften) • Gute Einbindung in Gesamtkonzepte möglich z.B. Vollstationär – + Tagespflege – + Intensiv Betreutes Wohnen – + Wohngemeinschaft – + Betreutes Wohnen – + dezentrales Betreutes Wohnen – + Betreutes Wohnen daheim – + Ambulant Stand: 17.09.2013

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Aufbau des ambulantisierten Wohnens : Wohnen (Miete)

Hauswirtschaft

Pflege

= Pflichtleistung Stand: 17.09.2013

Allgemeine Betreuung & Organisation

Weitergehende Tages-/Nachtpflege Betreuung

= Wahlleistung

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Aufbau des ambulantisierten Wohnens : Wohnen (Miete)

Hauswirtschaft

Pflege

= Selbstzahler Stand: 17.09.2013

Allgemeine Betreuung & Verwaltung

Weitergehende Tages-/Nachtpflege Betreuung

= ggf. Kostenträger

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Möglichkeiten: 1. Gesamtversorgungsvertrag 2. Poolen von Leistungen 3. Persönliches trägerübergreifendes Budget

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Leistungsrechtliche Übersicht: 1. Behandlungspflege 2. Grundpflege / Hauswirtschaft / Betreuung 3. Tagespflege / Nachtpflege 4. Leistungen des § 45b SGB XI (für allgemeine Betreuung, Tages-/Nachtpflege, Kurzzeitpflege, niedrigschwellige Betreuungsangebote) Stand: 17.09.2013

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Leistungsrechtliche Übersicht: 5. Verhinderungspflege 6. Kurzzeitpflege 7. Pflegehilfsmittel (SGB XI) 8. Wohngruppenzuschlag

Stand: 17.09.2013

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§ 123 neu Übergangsregelung: verbesserte Pflegeleistungen für Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz (ab 01.01.2013)

(1) Versicherte, die wegen erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz die Voraussetzungen des § 45a erfüllen, haben neben den Leistungen nach § 45b ... Ansprüche auf Pflegeleistungen nach Maßgabe der folgenden Absätze.

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§ 123 neu „Pflegestufe 0“ Pflegesachleistungen nach § 36 in Höhe von bis zu 225 Euro sowie Ansprüche nach den §§ 39 und 40. Pflegestufe I Pflegesachleistungen nach § 36 in Höhe von bis zu 665 Euro (2012: 450 Euro) Pflegestufe II Pflegesachleistungen nach § 36 in Höhe von bis zu 1.250 Euro (2012: 1.100 Euro) Stand: 17.09.2013

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§ 38 a neu Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen (in Kraft seit 30.10.2012)

(1)Pflegebedürftige haben Anspruch auf einen pauschalen Zuschlag in Höhe von 200 Euro monatlich, wenn 1. sie in ambulant betreuten Wohngruppen in einer gemeinsamen Wohnung mit häuslicher pflegerischer Versorgung leben, 2. sie Leistungen nach § 36, § 37 oder § 38 beziehen, Stand: 17.09.2013

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§ 38 a neu Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen

3. in der ambulant betreuten Wohngruppe eine Pflegekraft tätig ist, die organisatorische, verwaltende oder pflegerische Tätigkeiten verrichtet, und

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§ 38 a neu Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen

4. es sich um ein gemeinschaftliches Wohnen von regelmäßig mindestens drei Pflegebedürftigen handelt mit dem Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung, dem die jeweils maßgeblichen heimrechtlichen Vorschriften oder ihre Anforderungen an Leistungserbringer nicht entgegenstehen.

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§ 38 a neu Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen

(2) Keine ambulante Versorgungsform im Sinne von Absatz 1 liegt vor, wenn die freie Wählbarkeit der Pflege- und Betreuungsleistungen rechtlich oder tatsächlich eingeschränkt ist. Die von der Gemeinschaft unabhängig getroffenen Regelungen und Absprachen sind keine tatsächlichen Einschränkungen in diesem Sinne. Stand: 17.09.2013

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Ambulant zur Verfügung stehende Beträge - Stufe 0 (Bei § 45 b SGB XI) – Sachleistung: 225,00 Euro § 45b SGB XI: 100,00 Euro / 200,00 Euro Pflegehilfsmittel (Verbrauch): 31,00 Euro Pflegehilfsmittel: nach Bedarf Behandlungspflege: nach Bedarf Summe: 356,00 Euro / 456,00 Euro zzgl. Hilfsmittel Verhinderungspflege: ca. 0,00 / 129,00 Euro Behandlungspflege: z.B. 180,00 – 680,00 Euro Summe: 536,00 Euro / 1.136,00 Euro Stand: 17.09.2013

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Ambulant zur Verfügung stehende Beträge - Stufe I (Bei § 45 b SGB XI) – Sachleistung: 665,00 Euro Tagespflege: 332,50 Euro § 45b SGB XI: 100,00 Euro / 200,00 Euro Pflegehilfsmittel (Verbrauch): 31,00 Euro Pflegehilfsmittel: nach Bedarf Summe: 1.128,50 Euro / 1.228,50 Euro zzgl. Hilfsmittel Verhinderungspflege: ca. 0,00 / 129,00 Euro Behandlungspflege: z.B. 180,00 – 680,00 Euro Wohngruppenzuschlag: 200,00 Euro Summe: 1.508,50 Euro / 2.237,50 Euro Stand: 17.09.2013

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Ambulant zur Verfügung stehende Beträge - Stufe II (Bei § 45 b SGB XI) – Sachleistung: 1.250,00 Euro Tagespflege: 625,00 Euro § 45b SGB XI: 100,00 Euro / 200,00 Euro Pflegehilfsmittel (Verbrauch): 31,00 Euro Pflegehilfsmittel: nach Bedarf Summe: 2.006,00 Euro / 2.106,00 Euro zzgl. Hilfsmittel Verhinderungspflege: ca. 0,00 / 129,00 Euro Behandlungspflege: z.B. 180,00 – 680,00 Euro Wohngruppenzuschlag: 200,00 Euro Summe: 2.380,00 Euro / 3.115,00 Euro Stand: 17.09.2013

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Ambulant zur Verfügung stehende Beträge - Stufe III (Bei § 45 b SGB XI) – Sachleistung: 1.550,00 Euro Tagespflege: 775,00 Euro § 45b SGB XI: 100,00 Euro / 200,00 Euro Pflegehilfsmittel (Verbrauch): 31,00 Euro Pflegehilfsmittel: nach Bedarf Summe: 2.456,00 Euro / 2.556,00 Euro zzgl. Hilfsmittel Verhinderungspflege: ca. 0,00 / 129,00 Euro Behandlungspflege: z.B. 180,00 – 680,00 Euro Wohngruppenzuschlag: 200,00 Euro Summe: 2.836,00 Euro / 3.565,00 Euro Stand: 17.09.2013

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Vergleich ambulant / Stationär - Stufe I - III (Bei Voraussetzungen des § 45a SGB XI) – Stufe

Ambulant (von/bis)

Stationär

0

536,00 / 1.136,00

0,00

I

1.508,50 / 2.237,50

1.123,00

II

2.380,00 / 3.115,00

1.379,00

III

2.836,00 / 3.565,00

1.650,00

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Konzepterstellung: Auf was ist zwingend zu achten: • Wählbarkeit der ambulanten Leistungen (Risiko der Ablösung durch einen anderen Pflegedienst) • Korrekte Mietkalkulation (Einbeziehung der Gemeinschaftswohnflächen in die Mietflächenoder Quadratmeterpreiskalkulation) • Anderer Auslastungsgrad (keine pflege- und betreuungsbedingte Vergütung bei Abwesenheit im Bereich SGB V & XI) Stand: 17.09.2013

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Zu beachten: z.B. • Höhere zur Verfügung stehende Beträge durch die Leistungsträger • Dadurch geringere Zuzahlungen der Bewohner oder • Höheres Personalbudget bei gleicher Zuzahlung der Bewohner wie im Heim (insbesondere bei Einbindung einer Tagespflege ins Konzept) Stand: 17.09.2013

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Zu beachten: z.B. • Betreuung nach § 45b SGB XI unterliegt nicht der Betreuungskräfte-Richtlinie • Große Konzeptfreiheit • Üblicherweise ist eine Einbindung von Angehörigen in die Versorgung/Betreuung leichter möglich (Kosten zu finanzieren über § 82b SGB XI und Nutzung des § 39 SGB XI) • Hohe Akzeptanz bei Bewohnern/Angehörigen durch höhere Pflege- und Betreuungsdichte Stand: 17.09.2013

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Zu beachten: z.B. • Geringerer Auslastungsgrad (keine Vergütung für Pflege und Betreuung bei Abwesenheit) • Hoher Verwaltungsaufwand durch ambulante Abrechnung • Abwahl des Pflegedienstes möglich • Krankenkassen sperren und blockieren häufig • „Einzelkampf“ um jede Behandlungspflege

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Zu beachten: z.B. • Für Versorgungsvertrag nach SGB V ist eine PDL mit einem Jahr ambulanter Erfahrung innerhalb der letzten fünf Jahre meist erforderlich • Bei Abrechnung über das persönliche trägerübergreifende Budget geringere Vergütung im Bereich des SGB V

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Zu beachten: z.B. • Vor Beginn hohe Skepsis bei Leitung und stationärem Personal • Vor Beginn hohe Skepsis bei Betreuern bzgl. Kosten und Betreuungsintensität • Gewöhnung der Mitarbeiter an die ambulante Leistungsdokumentation

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Überlegungen zum Konzept: • Bei ambulantisierten Wohnformen ist es schwierig standardisierte Konzepte zu erstellen • Konzepte müssen einrichtungsindividuell erarbeitet werden, abhängig u.a. – von den vorhandenen oder geplanten Räumlichkeiten, – vom erwarteten Klientel, – Vom Pflege-/Betreuungskonzept (z.B. Einbindung von Angehörigen?) Stand: 17.09.2013

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Beispielhafte Überlegungen zur Ambulantisierung / Teilambulantisierung eines Heimes: Erstellung eines Gesamtkonzeptes (Raum-, Pflege- und Betreuungs-, Finanzierungskonzept) Gespräch mit der Heimaufsicht über das geplante Konzept Kündigung des vollstationären Versorgungsvertrages nach § 72 SGB XI Ambulante Versorgungsverträge nach SGB V („ambulante PDL“) und SGB XI

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Beispielhafte Überlegungen zur Ambulantisierung / Teilambulantisierung eines Heimes: Gespräch mit allen in Frage kommenden Bewohnern / Angehörigen Überlegung der Vermittlung alternativer Heimplätze, falls Bewohner nicht ambulantisieren wollen Transparente Darstellung des inhaltlichen und Finanzierungskonzeptes Gespräche mit den Hausärzten

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Beispielhafte Überlegungen zur Ambulantisierung / Teilambulantisierung eines Heimes: • Einrichtung einer „Stabsstelle“ die alle Kenntnisse eines Pflegeberaters hat (Kenntnisse aller leistungsrechtlichen Möglichkeiten), die auch Ansprechpartner für Angehörige und Ärzte ist • Überlegung zum Umgang mit Hilfsmitteln (z.B. Pflegebetten etc.) • Überlegung zum Umgang mit dem Notrufsystem Stand: 17.09.2013

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