Das Krankenhaus der Zukunft Anpassung der Strukturen an veränderte Rahmenbedingungen - Konzepte und Ideen -

Joachim Manz Vorstand a.D. der Rhön-Klinikum AG 24.03.2006

MBS Seminar „Die Entwicklung der Krankenhäuser“

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Inhalt  Änderungen im Gesundheitswesen und Krankenhausmarkt  Ideen und Konzepte zur Strukturanpassung  Patientenpfade  Ambulante und teilstationäre Leistungserbringung  elektronische Patientenakte  Integrierte Versorgung  Medizinisches Versorgungszentrum  Teleportal-Klinik

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Rahmenbedingungen für Krankenhäuser ändern sich • staatliche Bettenplanung verliert an Einfluss • öffentliche Haushalte verschulden sich zunehmend, wodurch der Investitionsstau wächst (ca. 35 Mrd. €) • Wettbewerb nimmt zu – unter den Krankenkassen – unter den zuweisenden Ärzten – unter den Krankenhäusern • Überwindung der Sektorengrenzen aufgrund des GMG führt zu neuen Strukturen wie MVZ, Tageskliniken, Teleportal-Kliniken und neuen Versorgungsformen wie Integrierte Versorgung und ambulantes Operieren am Krankenhaus • Demographische Entwicklung und medizinischer Fortschritt steigern die Nachfrage und die Kosten • Qualitäts- und Versorgungsansprüche der Patienten steigen

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Das Krankenhaus der Zukunft wird es nicht geben! • Veränderungsprozesse in Krankenhäusern werden sich in den nächsten Jahren noch beschleunigen • Auswirkungen nicht nur auf Mitarbeiter der Leistungserbringer sondern auch auf Patienten und Zuweiser • um mittel- und langfristig bestehen zu können sind Anpassungs- und Reorganisationsprozesse notwendig • Kosten und Erlöse müssen in ein wirtschaftlich gesundes Verhältnis gebracht werden • generelle optimale Lösungen gibt es aber nicht • Jedes Krankenhaus muss sich selbst analysieren und seine Strukturen immer wieder individuell anpassen, damit es im regionalen Wettbewerb besteht. • Ziel dabei ist und bleibt die Sicherstellung der Patientenversorgung 24.03.2006

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Erwartungshaltung der Patienten Die Menschen wollen eine  transparente  vertrauenswürdige  fachkundig gelenkte  für eigenen Entscheidungen offene  jederzeit verfügbare und  bezahlbare Medizin

Wettbewerbsgegenstand im Gesundheitswesen ist somit eine preiswerte, für jedermann erreichbare Qualitätsdienstleistung. 24.03.2006

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Änderung der Strukturen im Krankenhauswesen heute

in Zukunft

Engpässe durch 2-stufige Ressourcenbereitstellung

Leerkostenreduzierung durch mehrstufiges patientenorientiertes Behandlungskonzept

Chefarzt / AbteilungsEgoismen

Professionalität durch Leistung am richtigen Platz zur richtigen Zeit

Starre, standardisierte, gesetzlich vorgegebene Qualitätssicherung

Selbststeuernde Qualitätskette

Keine Kostendegression

bei gleichbleibenden oder gering steigenden Budgets 1,5 – 2,5% Fallzahlensteigerung p.a. ⇒Rationalisierung

Reparaturbetrieb

Gesundheitszentrum

Erlösmanagement

Kostenmanagement

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Grundlage für neue Konzepte ist der Weg des Patienten

maximalversorgte Patienten

teilstationäre + stationäre Behandlung und Pflege

Koop. Facharzt Leistung

20 -25% der Patienten

Di Tel ag eno se

teilstationäre + stationäre Diagnosen

ambulante MVZ-Leistung

5-6 % direkte Notfälle

Patienten des Hausarztes 24.03.2006

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Mittel zur Zielerreichung • Der Schlüssel zum Wettbewerb sind Investitionen. • Ziel dabei ist es mehr Leistungen bei sinkenden Kosten zu erbringen. • Mittel zur Zielerreichung: – Qualität halten und verbessern – Zufriedenheit der Patienten steigern – Kooperationen und Verbünde mit Erfolgspartnern eingehen – Behandlungspfade effizienter gestalten – Kosten minimieren – Erlöse maximieren

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Ausrichtung der Abläufe an Patientenpfaden • Der gesamte Krankenhausaufenthalt eines Patienten von der Aufnahme bis zur externen Verlegung oder Entlassung gilt als Behandlungsfall und kann als Patientenpfad dargestellt werden. • Durch die Anpassung von Prozessen und Arbeitsabläufen an Patientenpfaden können im Krankenhaus erhebliche Vorteile gewonnen werden: – Kostensenkung durch Vermeidung von Leerlauf und langen Wegen – Senkung der Verweildauer – Verbesserung des Informationsflusses – Förderung der interdisziplinären Zusammenarbeit – Unterstützung der Patientenzufriedenheit – Verbesserung der Behandlungs- und Versorgungsqualität – Überfluss und Defizit werden vermieden und das Notwendige wird ermöglicht 24.03.2006

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Flussprinzip der Rhön-Klinikum AG • Leitgedanke: – Das Flussprinzip beinhaltet Qualität für und am Patienten sowie patientengesteuerte Leistungserbringung als interdisziplinäre Aufgabe. – mehrstufiges Pflege- und Behandlungskonzept – differenzierter als das bekannten zweistufige Konzept, das nur zwischen Intensiv- und Normalstation unterscheidet – Vorteil: • höhere Zufriedenheit des Patienten durch mehr Selbständigkeit • Verringerung der Vorhaltekosten Eingangsdiagnostik

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Low Care

OP

Intensivmedizin

Intermediate Care

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Normalstation

Entlassung

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Interdisziplinäre Zusammenarbeit Patienten- und flussorganisierte Ablauforganisation vertikale Spezialisierung Chefarzt

Chefarzt

Horizontales Pflege- und Behandlungskonzept

Chefarzt

Low Care

Intensivstation Intermediate Care

Normalstation Qualitätsübergabepunkte

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Fazit: Einführung von Patientenpfaden • Beachtung des patienten- und prozessorientierten Betriebs- und Behandlungskonzeptes führt zur – Qualitätsverbesserung in der Patientenversorgung unter – gleichzeitiger Nutzung von Kosteneinsparungen (bis zu 35%) – durch Optimierung von • Organisation, • Management und • Investitionen

• Flussprinzip und Rationalisierung im Krankenhaus bedeuten: – weg von der Manufaktur hin zur Prozessorientierung – weg von der Chefarztorientierung hin zur Patientenorientierung 24.03.2006

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Ambulante und teilstationäre Leistungserbringung • Grundlage: § 39 Abs. 1 SGB V – „Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär (§115a) sowie ambulant (§115 b) erbracht.“

• Probleme bei der Umsetzung – – – –

Abgrenzungsproblematik ambulant – teilstationär unklare Abrechnungsmodalitäten bisher kein einheitliches Verständnis von teilstationär nur geringe Einordnung in das DRG-Vergütungssytem • für 2006: 4 teilstationäre DRG‘s

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Begriffliche Abgrenzung der Leistungen Krankenhausbehandlung ambulant

teilstationär

vollstationär

fachärztlich

interdisziplinär

interdisziplinär

prästationä r

poststationä r eintägig

nachtklinisch mehrtägig

tagesklinisch eintägig

mehrtägig

stationsersetzende Tage

Operative Behandlungen

interventionelle Behandlungen

kurzstationä r 24-48h

mehrtägig

Konservative Behandlungen

Teilstationär ist eine Krankenhausbehandlung ohne Bett!

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Erbringung ambulanter Leistungen im/am Krankenhaus Zwei Möglichkeiten: 1. Erbringung im Krankenhaus • • • •

Auseinandersetzung mit evtl. widerspenstigem Vertragspartner wird vermieden Chefarzt hätte Zugriff auf ambulante Patienten und könnte sie streuen gemeinsame Nutzung der Einrichtung und damit ein günstiges Nutzen/Investitionsverhältnis wäre gegeben Aber: – –

teure Krankenhausmedizin und das Primat des Prozesses vor der Servicequalität („Der Patient ist eh da, der kann warten“) würde Platz greifen d.h. die Preise des Krankenhauses werden in die Ambulanz getragen und der Service der Ambulanz geht verloren

2. MVZ am Krankenhaus für Ambulanz und stationäre Versorgung • • •

fachübergreifende, ärztlich geleitete eigenständige Einrichtung Netzversorgung für ambulante, teilstationäre und stationäre Medizin optimale Versorgung der Bevölkerung Weitere Ausführungen zum MVZ folgen!

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Erbringung teilstationärer Leistungen •

Voraussetzungen: – Krankenhausinterne Umgestaltung, da mobiler Patient anders geführt werden muss – Etablierung teilstationärer Strukturen • •

•

Änderung von Verhaltensmustern bei Ärzten, Therapieund Pflegekräften und Hilfskräften ist notwendig Änderung der Krankenhausorganisation und -strukturen z.B. unter Verzicht erheblicher Diagnostik- und Therapiestrukturen der bisherigen vollstationären Versorgung Erhöhter Service muss angeboten werden

– Investitionen der Krankenhäuser qualifizierte teilstationäre Leistungsstrukturen zu etablieren.

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Strukturbeispiel FA HA

FA

FA

FA Vernetz ung Interdisziplinäre Facharztpraxen an der Klinik/MVZ Eingangsdiagnostik

ambulant

vor teilstationär

Ambulante Versorgung Förderung und Optimierung von ambulanten Operationen

Klinik - Infrastruktur teilstationäre Versorgung

ersetzt vollstationäre Versorgung

vollstationäre Versorgung

Krankenhausarzt

vor vollstationär

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Fazit: ambulante und teilstationäre Leistungserbringung • sach- und fachgerechte Versorgung des Patienten wie im Gesetz gefordert • Vollstationäre Krankenhausstrukturen können abgebaut und kostengünstigere ambulante und teilstationäre Strukturen aufgebaut werden • Die Versorgungskette wird ohne Lücke vom Erstbesuch des Patienten beim Hausarzt bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus vervollständigt. • Einsparungen bei den Kostenträgern: – Bei konsequenter Ausschöpfung des teilstationären Potenzials lassen sich zwischen 14,9 und 29,7 % der GKV-Ausgaben für vollstationäre Versorgung einsparen.

(Prof. Neubauer, Gutachten „Integration teilstationärer Leistungen in die G-DRG-Vergütung, Diskussion und Handlungsempfehlungen“, August 2003)

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Die elektronische Patientenakte • jeder Patient erhält eine elektronische Akte und stimmt ihrer vertraulichen Nutzung zu • hierfür erhält der Patient eine codierte Karte, die eine klare Identifikation und Notfalldaten enthält • damit können die behandelnden Ärzte die Daten jederzeit an jedem Ort abrufen • Die Karte eröffnet Zugang zu einem Intranet, zu dem alle angeschlossenen Leistungserbringer mit einer Professional Card Zugang haben • mit Suchfunktion kann der berechtigte Arzt alle Daten über Patienten finden, die dieser im System hinterlassen hat – z.B. Exzerptaussagen, Rohdatensammlungen aus Laboren und Radiologien, Spezialbefunde 24.03.2006

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Arbeitsweise der elektronischen Patientenakte Patientendaten im Intra-/Extranet

Zugangs-Sicherheitskontrolle Doppelschloss Patienten-Card + Professional-Card

Intelligente Suchmaschine URL = Patientenidentität + Klinik-Intranet + Bereichsserver + Dokument URL = KlausMustermann + Klinik GmbH + Innere Medizin II + EKG.DOC

BereichsIntranet

BereichsIntranet

Dokumente... Dokumente...

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BereichsIntranet Dokumente...

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BereichsIntranet Dokumente...

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Fazit: elektronische Patientenakte • durch Transparenz der Leistungserbringung Einspareffekte bei gleichzeitiger Qualitätserhöhung möglich • sowohl Niedergelassene als auch MVZ können zu echten Vorleistern der Klinik werden • Doppeluntersuchungen und Leerleistungen werden vermieden • freigesetzte Ressourcen können zur Behandlung zusätzlicher Patienten eingesetzt werden • jeder medizinische Schritt wird in seiner Logik sichtbar • Stärkung der Stellung des Patienten, da er über Zugangsberechtigung zu den Daten verfügt 24.03.2006

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Integrierte Versorgung • Zielsetzung: – fachliche und prozessuale Zusammenarbeit niedergelassener Ärzte sowie ambulanter und stationärer diagnostischer und therapeutischer Leistungserbringer in Bezug auf gemeinsames Erkennen und Behandeln von Krankheitsbildern – Diagnostik und Therapie finden nach gemeinsamen Behandlungsleitlinien statt – verbesserte, zügigere, patientenschonendere und kostengünstigere Behandlung der Patienten über alles Sektorengrenzen hinweg – DMP‘s im weiteren Sinn Form der integrierten Versorgung • Gesetzliche Grundlage: – § 140 ff SGB V • Finanzierung: – über so genannte Anschubfinanzierung für die Jahre 2004 bis 2006 • wobei nach einem Eckpunktepapier das BMG die Verlängerung bis 01.01.2008 vorschlägt

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Probleme der Integrierten Versorgung • Probleme: – Abgrenzung der Versorgungsregion – Rechtfertigung der Vergütungshöhe – Fortsetzung von Altvereinbarungen, die im Widerspruch zur Anschubfinanzierung stehen – Was passiert, wenn Anschubfinanzierung ausläuft? • trotz möglicher Verlängerung bis 01.01.2008, wird die Anschubfinanzierung auslaufen (BMG-Eckpunkte für ein Gesetz zur Änderung des Vertragsarztrechtes sowie anderer Vorschriften)

– Unterliegt die Integrierte Versorgung dem Vergaberecht? • Ungeklärte Frage, die aber durch das Andienungsverfahren umgangen werden kann. Danach sei das Vergaberecht nicht anwendbar, wenn Leistungserbringer ohne Bedarfsmeldung der KK an diese herantreten, um ein von ihnen konzipiertes Modell der IV zu etablieren. (vergleiche auch Hesselmann/Motz)

– Krankenkassen schließen Verträge für die es bereits ein DMP gibt selten ab 24.03.2006

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Allgemeines Prozessmodell Früh-Reha Phase B

Prävention

NotfallManagem ent

Akuttherapie

Rehabilitation Phase C Phase D

Nachsorge

Ambulante Rehabilitation Pflege Phase F oder Pflegeheim

Informationen zum Krankheitsbild bereitstellen

Bemerken der Sc hlaganfallSymptome

Aufnahme im Krankenhaus

Gefährdete aktiv auf Informationen hinführen

Hilferuf

Vorbeugende Maßnahmen einleiten

Präklinisc he Versorgung / Transport

AkutBehandlung mit begleitender Reha

Übergabe des Patienten an Krankenhaus

Entlassung aus der AkutBehandlung

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Diagnose

Aufnahme Früh-Reha

Aufstellung Früh-RehaPlan

Durc hführung Reha (Phase B)

Aufnahme Abteilung Rehabilitation Aufstellung Reha Plan Durc hführung WFR AHB (stationär) Entlassung aus der stationären Rehabilitation Teilstationäre / Ambulante Nac hsorge

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Information u. Einbindung des Hausarztes Ermittlung des individuellen VersorgungsBedarfs Durc hführung von Nac hsorge Maßnahmen Pflege des Patienten

SekundärPrävention

Soziale Reintegration

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Fazit: Integrierte Versorgung • Anforderungen an Modelle der integrierten Versorgung bestehen in der Patientenorientierung, aber auch in der Versorgungsqualität des medizinischen Ansatzes und nicht zuletzt der Wirtschaftlichkeit • Chancen für das Krankenhaus – Erweiterung des Leistungsspektrums durch sektorübergreifende Versorgung aus einer Hand – Erzielung von Einnahmen außerhalb der DRG‘s – Entwicklung eigener indikations- und krankheitsbezogener Versorgungsmodelle – Kooperation und Koordination von Behandlungsprozessen – Optimierung des Ressourceneinsatzes

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Medizinisches Versorgungszentrum - MVZ facharztübergreifende, ärztlich geleitete Einrichtung, in denen Ärzte, die in das Arztregister eingetragen sind, als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind – mögliche Streichung des Begriffs „facharztübergreifend“, als Einrichtungsvoraussetzung da dadurch teilweise medizinisch unsinnige Kombinationen provoziert wurden (BMG-Eckpunkte für ein Gesetz zur Änderung des Vertragsarztrechtes sowie anderer Vorschriften)

• angestellte Arzt selbst ist Mitglied in der KV und unterliegt deren Satzungsgewalt • Abrechnung erfolgt über die KV auf Grundlage des EBM 2000plus • ein MVZ kann Partner in der Integrierten Versorgung sein 24.03.2006

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Funktionsprinzip eines MVZ am Krankenhaus Gesetzliche Grundlage § 95 SGB V Gründung möglich für Leistungserbringer mit GKV-Zulassung, - Ermächtigung oder - Vertrag, z. B. Krankenhäuser, Ärzte etc.

Angestellte Ärzte werden Mitglied in der KV

Leistungserbringung der freiberuflichen oder angestellten Ärzte

Abrechnung

MVZ z.B. GmbH o. BGB Gesellschaft

Vergütung

Zulassungsausschuss

KV Vertragsärztliche Vergütung

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Vertragsärzte / Andere Leistungserbringer

uf

Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung

Ka

Ko op era

tio n

(Bedarfsprüfung)

Vertragspraxen

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Nutzen für alle Beteiligten des MVZ

VORTEILE Interdisziplinäre Versorgung im stationären Bereich Wirtschaftliche Synergieeffekte mittelfristig: Vernetzung: · Extranet · Befunde · Elektronische Patientenakte

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für Krankenhaus

für Fachärzte im MVZ

für niedergelassene Allgemeinmediziner

ja

Konsiliararztvertrag

qualifizierte Versorgung des Patienten

verbesserte Auslastung der med.techn. Ausstattung

Mitbenutzung hochwertiger med.techn. Ausstattung

· keine Konkurrenz · Entlastung des KVBudgets

· schnellere Diagnose · qualifiziertere Behandlung · Kostensenkung

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Vorteile für den Patienten • eine Anlaufstelle für alles – medizinische Versorungsqualität aus einer Hand durch fachübergreifende Zusammenarbeit von Ärzten • optimale zeitliche und inhaltliche Abstimmung von verschiedenen Facharztterminen • schnelle und zielgerichtet Untersuchungen • Vermeidung von Doppeluntersuchungen • bessere Abstimmung von Medikamenten bzgl. Wechselwirkungen etc.

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Fazit: MVZ • Mit der Errichtung eines MVZ sichern sich die Krankenhäuser die Erbringung teilstationärer und ambulanter Leistungen; denn Studien haben ergeben, dass ca. 33% der heutigen stationären Fälle in Zukunft teilstationär und 20% ambulant erbracht werden können • MVZ-Ärzte müssen so eingebunden und motiviert werden, dass sie Kenntnisse und Leistungsbereitschaft dem gemeinsamen Interesse zur Verfügung stellen • Dann kann sich ein MVZ zu einem echten Kompetenzzentrum entwickeln, das auch für kleinere Krankenhäuser die Versorgungslücken der Region schließen kann.

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Teleportal-Klinik: Ausgangslage • Die bisherige Sichtweise, wonach technisch gestützte Spitzendiagnostik – weil teuer – zentralisiert sein muss, führt zur Zentralisierung des Krankenhauswesens. – Konsequenz: Ausdünnung in der Fläche (Sterben kleinerer Krankenhäuser) • Die notwendigen Folgen sind – Mangelversorgung, – lange Wege, – Fallkostensteigerung durch überflüssige Vorhaltungen in den Zentralen (Kleine Fälle werden unter maximaler Bereitstellung behandelt). • Mangelhafte Flächenversorgung ist marktwirtschaftlich eine existenzielle, also starke Nachfrage. 24.03.2006

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Teleportal-Klinik als regionales Gesundheitszentrum Der langfristige Leitgedanke

Heilund Hilfsmittel

Dialyse

Ambulante Pflege

Geburtshilfe

Tele-Portal-Klinik Stationäre u. ambulante Palliativmedizin

Ambulante Rehabilitation

Apotheke 24.03.2006

Zahnklinik

Stationäre Seniorenbetreuung MBS Seminar „Die Entwicklung der Krankenhäuser“

Notarztzentrale 32

Arbeitsweise • zentrales Element ist eine diagnostische technische Ausstattung auf dem Niveau gut geführter Schwerpunktkrankenhäuser • direkter Zugriff auf Spezialexpertise rund um die Uhr über Online-Verbindungen zu den geeigneten Schwerpunkt-/Maximalversorgern oder Spezialkliniken • gleichzeitig Basis für ankommende Fälle (elektiv oder Notfall) • besonders geschulte und breit ausgebildete Ärzte übernehmen die Betreuung der Patienten • sie sind zugleich Bindeglied zu den einweisenden Ärzten

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Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten ambulant

Eingangsdiagnostik Krankenhaus Tele-Portal-Klinik

Chirurgie

Radiologie

Intermediate Care

Neurologie

Low Care

Notarzt

Anästhesie

Hausarzt Facharzt

Urologie

Patient

Augen

Telemedizinische Vernetzung

Intensiv Care

… Radiologi e

Anästhesie

Patient

Urologie

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Reha

Schwerpunktkrankenhaus

Chirurgie

Neurologie

Tagesklinik

Verlegung

Schwerpunktkrankenhaus

Innere

Entlassung

Tele-Portal-Klinik

Innere niedergel. Ärzte

Behandlung

HNO Gynäkologie Geburtshilfe

Intermediate Care

nach Hause

Normal Care Low Care Tagesklinik

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Funktionen • Standort von automatisiertem Vorortlabor mit Datentransfer und Auswertung im Kompetenzzentrum • Standort für universelle Hochleistungs-Bild-Datensammler (MS-CT und MRT) mit telemedizinischer Online-Verbindung zu AuswertungsWartungszentren • sichere Akut-Diagnostik von Herz- und Gefäß-, Stoffwechseldefekten in „Stroke-Unit-Qualität“ • ambulante und tagesklinische Noteingriffe/Notfallaufnahmemanagement • ambulante OP mit Tagesklinik decken die elektive Versorgung ab und erfüllen mit der Ansiedlung von niedergelassenen Fachärzten eine Zentrumsfunktion • Die permanente telemedizinische Verbindung schafft Selektionskompetenz zur Weiterverweisung in das Schwerpunktkrankenhaus und reduziert die Kosten für teure und / oder nicht „vor Ort“ vorhandene Facharztanwesenheit • ca.35 Intermediate- und 35 Low-Care-Betten bieten Versorgung für Diagnostikpatienten, geriatrisch, chronisch Kranke und z.B. konservativ behandelbare Herz- und Gefäßpatienten 24.03.2006

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Fazit: Teleportal-Klinik • Basisversorgungsklinik mit angeschlossenem MVZ • „Rund-um-die-Uhr-Service“ in allen Ebenen • Hochleistungsdiagnostik und online verfügbare Diagnose- und Fachkompetenz durch angeschlossene Schwerpunktklinik • dadurch jederzeit Zugang zur Maximalvesorgung • neue Formen der Arbeitsteilung durch Prozessketten und Vernetzung zwischen einweisenden Ärzten und Krankenhaus • „One-Step-Diagnostik“ ersetzt heutige Stufendiagnostik • unnötige Mehrfach- und Doppeluntersuchungen werden vermieden • Kosteneinsparungen 24.03.2006

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Schlussbemerkung Das Gesundheitswesen in Deutschland ist ein Wachstumsmarkt und daher heißt es:

„Die Probleme des alten Systems sind die Chance derjenigen, die sich an die Lösungen wagen.“ (Eugen Münch, Aufsichtsratsvorsitzender Rhön-Klinikum AG)

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