IV Jornadas Clínicas IARPP: Soltando la Rama - 27 octubre 2012, Universidad Alberto Hurtado

Mindfulness y Psicoterapia Ricardo Pulido Director Unidad Mindfulness

Apuntes de la presentación Tres son las grandes vertientes en que la meditación y específicamente el cultivo de la disposición mindfulness pueden afectar positivamente la práctica del psicoterapeuta y particularmente del psicoterapeuta relacional. 1. Cultivar una actitud mindfulness para consigo mismo, como una práctica constante y comprometida, por ejemplo a través de la meditación u otras prácticas psicofísicas de unificación mente-cuerpo, permiten que el terapeuta desarrolle elementos esenciales que contribuyen positivamente al vínculo terapéutico tales como: a. Interés genuino, apertura intersubjetiva y capacidad de sintonizarse con el otro o regulación mutua. b. Empatía, compasión y auto-compasión. 2. El cultivo constante de dicha disposición, permite la disponibilidad relacional del terapeuta en momentos delicados de la relación con el paciente y que están cargados de una gran oportunidad de transformación tales como la exploración de las escenificaciones y la explicitación metacomunicativa (de Safran y Muran) y los momentos del ahora que llevan al momento del encuentro que posibilita el cambio del conocimiento relacional implícito del paciente y del analista (D. Stern). 3. El cultivo de la “atención-plena/consciencia-abierta” o mindfulness es una vía pragmática, una heurística o metodología práctica extremadamente útil para comprender, profundizar y encarnar la mirada fenomenológica (poner en práctica la reducción fenomenológica o Epoché husserliana) las cual está a la base de la escucha analítica sugerida por Freud y Bion. Esta mirada no sólo es un antídoto contra la reificación de nuestras teorías y concepciones personales y colectivas, sino una necesidad ética que permite el encuentro genuino con el otro y la legitimación radical de su experiencia subjetiva.

I.

Desarrollo de factores inespecíficos (no enseñables) esenciales al vínculo En las últimas dos décadas la investigación en psicoterapia ha demostrado ampliamente la relevancia de la alianza terapéutica en el proceso y resultados de los tratamientos psicoterapéuticos. Sin embargo, justamente su carácter de variable inespecífica o notécnica hacen de la alianza un fenómeno no manipulable o controlable. De hecho no existen investigaciones que demuestren que ciertos programas formativos hayan dado resultados particularmente relevantes en este ámbito: la alianza no puede ser manipulada ni controlada, sólo puede ser escuchada y cultivada. La práctica mindfulness, parece ser de gran utilidad para desarrollar la capacidad de estar más presentes a los indicadores relacionales del encuentro terapéutico, más abiertos a la negociación intersubjetiva y por ende más dispuestos a dejar caer las concepciones clínicas que en ocasiones impiden una escucha genuinamente fenomenológica del paciente. Recientemente han aparecido interesantes evidencias empíricas que respaldan esta tesis de que el entrenamiento en mindfulness y específicamente en la meditación de atención plena permite el desarrollo de importantes actitudes terapéuticas: Autor(es)

Diseño y muestra

Resultados

Shapiro et al. (2007)

83 terapeutas en formación. 2 grupos: entrenamiento mindfulness (MBSR) y control activo

Diferencias significativas de meditantes en: -- Disminución de: estrés, afectos negativos, rumiaciones, ansiedad (caracterial y reactiva) -- Incremento de: afectos positivos, capacidad de auto-regulación emocional y auto-compasión.

Grepmair et al (2007)

18 terapeutas en formación. 2 grupos: entrenamiento en meditación y control

Los 63 pacientes atendidos por terapeutas “meditantes” presentaron mejoras significativas en varios indicadores sintomatológicos respecto a los 61 pacientes atendidos por terapeutas del grupo control.

Schure et al. (2008).

35 terapeutas en formación. Comparación entrenamiento en meditación, yoga y qigong. Diseño cualitativo

Todas las prácticas beneficiosas, pero la meditación única que estimuló: -- Desarrollo de la toma de consciencia y aceptación de las propias emociones y aspectos del sí-mismo -- Tolerancia al propio dolor físico y emocional -- El estar cómodamente en silencio con el paciente -- El mantenerse sintonizado con el proceso terapéutico en general.

McCollum y Gehart (2010).

Ryan, Safran, Doran & Muran, (2012)

Terapeutas en formación tras entrenamiento mindfulness. Diseño cualitativo

26 díadas pacienteterapeuta. Estudio correlaciona

Impacto positivo y significativo en el modo de ser-terapeutas: -- Mayor capacidad para atender a sus propias experiencias internas durante las sesiones de terapia y de estar más conscientes de lo que le pasa a sus pacientes. -- Ser capaces de tener consciencia de estos dos aspectos contemporáneamente: del propio estado interno y del estado del paciente. -- Transformación: del “hacer-algo” con el paciente, a “ser-con” el paciente. Disposición mindfulness del terapeuta se asocia positivamente con: -- Actitudes positivas hacia sí mismo (self-affiliation; r=.41*) -- Alianza terapéutica percibida por el terapeuta (r=.46*) -- Mejorías en el funcionamiento interpersonal del paciente (r=.48*)

Dentro de los resultados más importantes aparecen que terapeutas en formación que reciben entrenamiento en meditación mindfulness muestran: • • • •

Disminución del estrés, afectos negativos (culpa, rabia, miedo, etc.), rumiaciones, y ansiedad. Mayor experimentación de afectos positivos (como gratitud, asombro, y alegría), capacidad de auto-regulación emocional y auto-compasión Los pacientes de estos terapeutas reportan mejoras sintomatológicas superiores que los de otros terapeutas no meditantes. Gracias a la meditación sienten que aprenden a tomar contacto y aceptar las propias emociones y los aspectos negados del sí-mismo y a tolerar el propio dolor emocional. También logran estar cómodamente en silencio con el paciente. Además, van desarrollando la capacidad para atender sus experiencias internas durante las sesiones y a la vez estar más conscientes de lo que le pasa a sus pacientes. Y sienten que la meditación va transformando su modo de ser en la terapia: en lugar de “hacer-algo” con el paciente, vivencian la terapia como un espacio para “ser-con” el paciente y manteniendo al mismo tiempo la capacidad técnica: “Meditar dona presencia terapéutica. Pienso que es tan simple y a la vez tan difícil. No se necesita ningún pensamiento o técnica para desarrollar la presencia. La única técnica es aquietar la mente (…) Cuando aquietamos la mente y se silencian todos los ruidos de fondo y narraciones internas… nos volvemos conscientes de nuestro alrededor… y en el ambiente terapéutico, nos volvemos más presentes para nuestros pacientes… algo potente”. (McCollum y Gehart, 2010, en Brito, en prensa)

El último trabajo de Safran y Muran, publicado en la Psychotherapy Research (Ryan, Safran, Doran & Muran, 2012) documenta un interesante estudio correlacional en el cual se evidencian asociaciones positivas y significativas entre los rasgos o disposiciones mindfulness del terapeuta y las siguientes variables: •

Actitudes positivas hacia sí mismo (self-affiliation); r = .41*

• •

Alianza terapéutica percibida por el terapeuta; r = .46* Mejorías en el funcionamiento interpersonal del paciente; r = .48*

Estos resultados los llevan a concluir que la capacidad o rasgos mindfulness del terapeuta serían una variable pre-tratamiento de gran relevancia en los resultados psicoterapéuticos. Una forma de entender cómo es que estas prácticas promueven las actitudes vinculares en el terapeuta es a través del concepto de sintonización desarrollado por Daniel Siegel, uno de los pioneros en estudiar los mecanismos interpersonales asociados a la práctica del mindfulness. La sintonización es un proceso bidireccional donde una persona se focaliza en los estados mentales de la otra, de tal modo que el receptor de dicha atención se siente comprendido, vinculado y sentido. Lo interesante es que para poder sintonizarse con el otro, es necesario desarrollar la capacidad de auto-sintonización… tal como dice el refrán: “la caridad empieza por casa”. Según Siegel, la práctica MF fortalecería estructuras neurales involucradas en varios aspectos que favorecen el desarrollo de la auto-sintonización del individuo, por ejemplo la regulación corporal y el balance emocional. Sorprendentemente, estas serían las mismas estructuras y funciones neurales que están activadas en los niños cuando interactúan con una figura parental protectora y no-ansiosa en una relación de apego seguro

II. Disponibilidad relacional del terapeuta en momentos delicados y cargados de oportunidad de transformación Esta sección no la podremos revisar en profundidad, pero refiero algunas citas y explicaciones muy preliminares que dan cuentas hacia a dónde apunta el tema. Safran sugiere que le terapeuta puede aplicar la mindfulness a la exploración conjunta de las escenificaciones con su paciente explicitando las comunicaciones implícitas. A este proceso le llama metacomunicación y para llevarlo a cabo la mindfulness en acción es una herramienta de gran valor, pues para que la metacomunicación ocurra es “esencial que el terapeuta se mantenga anclado en la experiencia inmediata de sus propios sentimientos o en algún aspecto de la relación terapéutica” (Safran y Reading, pág 187). Algunas citas reveladoras: “Para poder desengancharse de las escenificaciones, los terapeutas requieren de una capacidad básica de autoaceptación (o de trabajo hacia el logro de ella), así como también la voluntad y el coraje para enfrentar sus propios demonios y para involucrarse en un proceso continuo de autoexploración y crecimiento persona” (Safran, “Mindfulness y Escenificación en Psicoanálisis”, pág. 30). “Un resultado secundario importante de la práctica mindfulness es el descubrimiento del espacio interno. Esto consiste en aflojar el apego a los procesos cognitivo-afectivos propios – la capacidad de verlos como construcciones de la mente. Esto a su vez reduce la experiencia de constricción que resulta de la sobreidentificacción con estos procesos y le permite a uno reflejarse en ellos y usarlos terapéuticamente. Esta experiencia es similar a lo que los teóricos psicoanalíticos como T. Ogden (1986) y G. Gabbard (1996) refieren como espacio analítico, i.e., el estado “doble de consciencia” que permite a los terapeutas “ser succionados dentro del mundo del paciente y mientras tanto mantener su capacidad observadora” (pág. 33) “Son dos, en este sentido, los objetivos a los que apunta la práctica de la mindfulness. Por una parte, al soltar la identificación con cualquier sentimiento concreto, ayuda al terapeuta a abrir un espacio interno (...) en el que pueden emerger nuevas posibilidades para el trabajo terapéutico constructivo. Y, en segundo lugar, permite al terapeuta perfeccionar sus habilidades atencionales y cobrar consciencia de su experiencia interna y de su contribución a la escenificación, una información sumamente útil para el proceso terapéutico” (Safran y Reading, “Mindfulness, metacomunicación y regulación del afecto en el tratamiento psicoanalítico”, pág. 185-186) “La meditación mindfulness es una herramienta a la que el terapeuta puede apelar para aprender a regular su afecto de un modo que, durante la escenificación terapéutica, pueda servir como un regulador vicario del afecto de sus pacientes. Las habilidades internas adquiridas a través de la práctica mindfulness pueden ayudar también al terapeuta a desarrollar la capacidad de metacomunicación con sus pacientes durante la escenificación

para que les ayude a desidentificarse de los escenarios relacionales destructivos y les proporcione nuevas experiencias de relación que transformen los modelos internos de la relación que el paciente mantiene tanto consigo mismo como con los demás. Este proceso conduce a un cambio en el conocimiento relacional implícito que el paciente tiene de las relaciones entre el yo y los demás” (pág 205). Por otra parte, un texto muy significativo sobre la fenomenología del encuentro terapéutico intersubjetivo es el del Grupo de Estudio del proceso de cambio de Boston, liberado por D. Stern. Consiste en una descripción micro-analítica de la situación terapéutica: Los pacientes de tratamientos exitosos recuerdan dos tipos de hechos nodales que creen los han cambiado: 1. Interpretaciones claves 2. Momentos de encuentro. Momentos de auténtica conexión de persona a persona con el terapeuta que cambió la relación con él o ella y, por lo tanto, el sentido de símismos. En estos, el cambio ocurre a un nivel de intercambio implícito o relacional, se da un cambio en el conocimiento relacional implícito (CRI), ese conocimiento acerca de: “cómo estar con alguien” (es procedural, no-simbólico, fuera de la atención focal y de la experiencia verbal consciente). Los MOMENTOS DE ENCUENTRO reorganizan el CRI del paciente y del analista. Cuando ocurre, ambos sienten que han alcanzado una versión similar “de lo que está pasando aquí y ahora entre nosotros”. Una interacción se caracteriza por una sucesión de unidades subjetivas o momentos presentes donde ambos van avanzando en un diálogo que pueda posibilitar el encuentro. Cuando uno de estos momentos se pone “caliente” afectivamente y cargado de posibilidades para el proceso terapéutico se constituyen como Momentos del Ahora (MA) que requieren acciones específicas novedosas, diferentes de las típicas. Son como el KAIROS griego (la oportunidad del destino). No son familiares, inquietan, son extraños. No se sabe qué pasa ni qué hacer. Se siente como haber llegado a un momento decisivo de la Relación terapéutica. Cuando el MA es captado y acogido con respuesta auténtica y específica por ambos se vuelve un momento de encuentro. De lo contrario será un MA fallido Desde esta perspectiva fenomenológica del encuentro terapéutico se abren importantes cuestiones como: ¿Cómo sostener los momentos del ahora? ¿Cómo permanecer abierto y receptivo en los momentos interpersonalmente intensos?

Estos momentos nos desafían, nos revuelcan y exigen una respuesta nueva, genuinamente novedosa, no preformada.

“Ir hacia delante”

Momento presente Momento presente

Momento del ahora: perdido; fallido; reparado; señalado, perdurable

Momento del ahora Momento presente

Momento presente

Contexto intersubj.

Momento de encuentro

Secuencia de regulación mutua: Ir hacia adelante

Momento de encuentro: Modificación del conocimiento relacional implícito

Desunión mutua o espacio abierto: soledad, creatividad, novedad

III. Método práctico, (praxis) para aprender, desarrollar y encarnar la actitud fenomenológica (Epoché husserliana) y la escucha analítica Mark Epstein, pionero de la integración clínica entre meditación y psicoanálisis, ha sistematizado una teoría de la técnica centrada en la “atención desnuda”. Cercano al psicoanálisis winnicottiano y a la Psicología del Self, ha logrado repensar muchas nociones psicoanalíticas desde la práctica meditativa, y sus intuiciones han tenido una acogida enorme en todo el mundo. Sostiene que las recomendaciones de Freud y de Bion acerca de la actitud analítica no han sido suficientemente comprendidas o encarnadas en la práctica psicoanalítica. Famosas son las recomendaciones de mantener una “atención libremente flotante” o de

permanecer “sin memoria y sin deseo”, pero si bien intuitivamente nos parecen sugerencias maravillosamente profundas y sutiles, si bien nos hacen mucho sentido clínico, por lo general no sabemos cómo desarrollar una escucha tal. ¿Cómo se aprende tal actitud? ¿Cómo se cultiva? Tal como ocurre con la fenomenología de Husserl y Merleau Ponty, sus recomendaciones no son fácilmente replicables. Seguramente estamos frente a 4 enfant prodige, maestros naturales de la “ciencia de la experiencia” humana que nos han dejado descripciones impresionantes, pero muy pocos procedimientos concretos y metodologías prácticas para desarrollar el tipo de escucha y la mirada desde donde comprendían y llevaban a cabo sus observaciones fenomenológicas y clínicas. Consideremos estas dos citas famosas: “La regla del médico puede ser expresada de la siguiente manera: mantenga lejos de la propia atención todo influjo de la consciencia y abandónese completamente a la propia ‘memoria inconsciente’, o bien, en términos puramente técnicos: escuche y no se preocupe de tener algo en mente” (Freud, en Consejos al médico en el tratamiento psicoanalítico) “La capacidad de olvidar, la habilidad de rehusar el deseo y entendimiento, debe ser considerada como una disciplina esencial para el psicoanalista (…). Si el psicoanalista no se ha desnudado deliberadamente de la memoria y el deseo, el paciente puede ‘sentir’ esto y quedar dominado por el ‘sentimiento’ que está poseído por y contenido en el estado mental del analista, a saber, el estado representado por el término ‘deseo’”. (Bion, en Atención e Interpetación) ¿Se trata de una pura conceptualización o de un saber-hacer? ¿de un know-what o de un know-how? ¿Cuánto de nuestra práctica ocurre efectivamente en estos registros? ¿Es tan solo un ideal que guía la escucha y comprensión del clínico? ¿Se puede suspender realmente la “facultad crítica” tal como Freud nos sugiere? ¿Es posible aprender a hacerlo? Mi impresión es que no es un ideal, ni una conceptualización. Es un saber-hacer, aunque técnicamente se debería describir como un saber-no-hacer. Epstein nos sugiere que la meditación, al menos algunas vinculadas a la tradición budista, es una práctica que permite desarrollar y cultivar efectivamente este tipo de escucha, tan esencial a la cura y a la cual llama atención desnuda. Partiendo justamente desde la mente ordinaria, cotidiana no-educada, se desarrolla una actitud mental específica: la atención desnuda o mindfulness… se trata de aprender a

dejar de hacer, de introducir nuestras categorías para narrar la experiencia, una verdadera suspensión de los propios juicios y concepciones. Epstein lo describe como: “los hechos desnudos, un registro exacto que permite que las cosas hablen por sí solas, como si las viéramos por primera vez, separando cualquier reacción del simple evento” (Epstein en Pensamientos sin Pensador). Es sorprendente cuánto se asemeja a la epoché husserliana, ese poner entre paréntesis todo lo sabido para que emerja la cosa-en-sí… “A las cosas mismas” era el famoso lema de Husserl… y la cosa-en-si, por supuesto no es un objeto del mundo externo, sino todo evento que se da en la consciencia, incluidos, por ejemplo, un encuentro intersubjetivo, una emoción y una interpretación analítica. ¿Pero cómo se desarrolla este tipo de atención? A diferencia de la fenomenología, la meditación ofrece un conjunto de procedimientos que permiten a esa mente no-educada ir entrenándose hasta adquirir una cierta expertice. Esta es una primera recomendación de Epstein: “Concentra la atención, momento a momento, precisamente en lo que estás experimentando, distinguiendo tus reacciones de los eventos puramente sensoriales” (Epstein, Pensamientos sin Pensador, pág. 101) Esta práctica es extremadamente dura al principio, la mente enloquece, se siente estrecha, constreñida. Por eso su entrenamiento se acompaña frecuentemente de prácticas de unificación mente-cuerpo. Pero una vez que se va cultivando se va experimentando la atención desnuda y su potencia: Epstein describe las siguientes características de la atención desnuda: a. Estado de simple escucha, imparcial y a la vez completamente natural (no artificial) b. Apertura que no interfiere: un ambiente intrapsíquico receptivo para explorar la dimensión personal e íntima, que se relaciona con la apertura de la madre suficientemente buena en cuya presencia el niño puede jugar ininterrumpidamente. c. Interés y asombro, donde incluso el dolor puede ser fuente de interés genuino y profundo d. Impavidez … ecuanimidad o neutralidad implicada e. Impersonalidad: “como un perro callejero sin dueño, los pensamientos y sentimientos errantes a los cuales aplicamos la atención desnuda, son tratados como si no tuvieran dueños” El famoso libro de Epstein “Pensamientos sin Pensador” es una extraordinaria síntesis integrativa entre busdismo, mindfulness y psicoanálisis que se centra en el cultivo de la atención desnuda como práctica clínica, tanto del terapeuta como del paciente. Es un

texto rico de ejemplos clínicos donde vemos su gran sintonía con el pensamiento y la práctica del psicoanálisis relacional e intersubjetivo. (Ver cita en libro, pág. 170) Un último elemento muy relevante que nos permite la práctica meditativa es el poder explorar y estudiar nuestra experiencia de escucha terapéutica. Esto es hacer fenomenología de la experiencia terapéutica. No fenomenología del paciente, de su psicopatología, etc., sino de la experiencia misma que significa escucharlo y las diferentes modalidades, ritmos y tonalidades de la escucha.

Franco Bertossa, un maestro de meditación que integra la fenomenología occidental con las prácticas psicofísicas del oriente, ha evidenciado, por medio de estudios en primera persona que pueden ser verificados por quien quiera, siempre y cuando se ponga en la actitud de escucha adecuada, los 4 tiempos de la experiencia consciente. Toda experiencia ocurre en 4 tiempos: El abierto, el darse cuenta, la pregunta y la respuesta Son los instrumentos de nuestro conocer. Cada uno lo puede verificar en su propia experiencia ahora mismo. Algunos aspectos interesantes de estos 4 tiempos, pero que no tengo tiempo de profundizar es que: 1. Para negarlos tendrías que usarlos… por tanto negándolos se confirman 2. Se dan siempre en ese orden… son como las aspas de un molino que giran siempre en la misma dirección… nunca se da que llegue la respuesta antes de la pregunta 3. Cada tiempo tiene un sabor, una tonalidad emocional, una sensación asociada… Estos 4TC se dan también naturalmente en el encuentro terapéutico. Yo los he llamado los 4 tiempos de la escucha terapéutica.

Esta descripción del proceso natural de nuestra experiencia resulta más interesante si notamos que las aspas del molino por lo general giran a velocidades tales que no somos conscientes de estos momentos… la mayor parte del tiempo ocurren automáticamente sin que logremos tomar consciencia. Si miramos atentamente este ciclo, nos daremos cuenta que por lo general saltamos de respuesta en respuesta en todos los ámbitos de nuestra cotidianidad. Los tiempos del abierto, del darse cuenta y de la pregunta se han reducido enormemente… casi como un molino al que se le han caído 3 aspas y solo gira con una, la de la respuesta… y por supuesto como terapeutas no estamos exentos de esta influencia. Es interesante porque el sabor de la respuesta es el sabor del apagamiento, de la satisfacción, del fin de un estado de necesidad, de búsqueda, de incompletud que representa el estado de pregunta. El sabor del abierto y del darse cuenta también son difíciles de sostener, porque algo está ya clamando el estado de apagamiento… en este sentido, la meditación es una práctica extraordinaria para cultivar estos tres momentos de la escucha terapéutica. Ya hemos visto la atención desnuda que corresponde al abierto… en otra oportunidad podemos profundizar en el darse cuenta y en la pregunta… lo que me interesa subrayar es que nuestra mente tiende a buscar una respuesta y cada vez tiende a buscarla más rápido… si no me creen, les pido que me sigan en un pequeño ejercicio: por favor pongan mucha atención a su mente, fíjense si puede estar en la suspensión o tiende ella misma a completar la experiencia… si quieren pueden cerrar los ojos… [suena estímulo auditivo conocido inconcluso]. ¿Se mantuvieron en el incompleto o la misma mente rellenó la experiencia con algo que concluye? Aprender a cultivar los estados del abierto, del darse cuenta y de la pregunta, significa ir contra el flujo automático de la mente… es como nadar contra la corriente… o en términos más psicoanalíticos, ir contra la repetición. Y es que el no saber, la suspensión, la toma de contacto sin significado, quedarse a la espera del sentido, produce sensaciones poco agradables, a veces francamente intolerables… tal como dice Levenson:

“La tarea real en terapia no es darle sentido al material, sino resistir a la tentación de hacerlo” (Levenson, 1992) Para ello, dilatar el abierto cultivando la atención desnuda. Esperar a que emerja espontáneamente el elemento que rompe el estado de indiferenciación, que surja el aspecto de interés, la toma de contacto de una diferencia. Y entonces, confiando en la significatividad de ese elemento, permitirse sostener el estado de la pregunta, que en el campo de la escucha se vuelve diálogo con el paciente, intercambio, tanteo, pregunta abierta y sostenida por ambos. Hasta que en definitiva se decanta en la respuesta, en le proceso de acuerdo o significación de la experiencia no para cerrarla o ponerle un punto conclusivo, sino para re-abrirla a un nuevo estado de apertura. No es el tiempo de las respuestas, sino el de la toma de contacto y el de las preguntas que surgen de ello, los verdaderos motores de la transformación terapéutica. El momento de la respuesta, es más bien el culmine de un proceso que permite la entrada en un nuevo ciclo de experiencia intersubjetiva. Quisiera terminar citando un fragmento de san Juan de la Cruz que me resulta muy inspirador en el sentido de sostener implicadamente el no-saber y especialmente el nosaber en relación al otro, a su encuentro y a uno mismo:

Para venir a saberlo todo, no quieras saber algo en nada. Para venir a lo que no sabes, has de ir por donde no sabes. (San Juan de la Cruz)