MENINGOENCEFALITIS VIRALES. CURSO DE POSGRADO DE MEDICINA INTENSIVA SEMESTRE DE NEURORREANIMACION

Dr. Pedro Grille.

Noviembre de 2016.

DEFINICION: ü ü

Steiner I. Eur J Neurol 2010

Emergencia médica

Encefalitis: proceso inflamatorio del parénquima encefálico que asocia evidencia clínica de disfunción neurológica. -

Causas: 1)

Infecciosas : - virales: más frecuentes - bact (mycopl, listeria, brucel, borrel) - hongos (histopl), parasit (toxopl, plasm.

2) No infecciosas: - ADEM: encefalomielitis aguda diseminada. - vasculitis del SNC (LES, Behcet). - sindromes paraneoplásicos, autoinmunes

ETIOLOGIA: -

Diagnóstico etiológico: -

debe buscarse siempre

-

muchas veces: confirma el diagnóstico nosológico.

-

implicancias: terapéuticas, pronósticas y epidemiológicas (salud pública)

-

Gran variedad de virus: (más de 200) Variación geográfica y estacional. Epidemias o endemias. Muchos casos: sin etiología aclarada (35 – 70%) Uruguay: falta de relevamiento sistemático IDSA Guidelines. Tunkel AR. CID 2008; 47.

ETIOLOGIA: 1)

Esporádicas: (sin restricción geográfica)

- Herpes virus:

- HSV tipo I

- HSV tipo II

2) Arbovirus (zoonóticas): (por artrópodos; (restricción geográfica ?) - Flavivirus: - West Nile virus - St. Louis

- Varicela Zoster - Epstein Barr

- Encefalitis Japonesa

- Citomegalovirus

- Dengue

- HH tipo 6

- Alfavirus:

- Encefalitis equina

- Bunyavirus: - Virus Lacrosse - Enterovirus:

- Enterovirus 70, 71

- Coltivirus: - Garrapata Colorado

- Coxsackie

- Rabdovirus:

- Echovirus

- Henipah:

- Rabia, lisavirus

- Nipah, Chandipura

Solomon T. J Infect. 2012. British Guidelines. Wilson M. Curr Opin Neurol 2013.

3 3 33

?

PATOGENIA: - Cambios

histopatológicos dominantes: consideraciones etiológicas (mening – s. gris – s. blanca – ambas) 1)

Meningitis: enterovirus, HSV 2, HIV, arbovirus, adenovirus

-

2)

Encefalitis: rabia, HSV, togavirus.

3)

Leucoencefalitis: PML, HIV.

4)

Panencefalitis: herpesvirus (HSV, CMV, VZV))

Hallazgos citológicos: cuerpos de inclusión: HSV, VZV citomegalia: CMV

DIAGNOSTICO: -

+

“Gold standard”: - cultivo viral de LCR. - escaso rendimiento en clínica.

-

Sospecha clínica

Imagen: RM

Sospecha clínica: - Noción epidemiológica - Hallazgos clínicos.

+ PCR de LCR

-

-

Imagenología: - TC: descartar diagnósticos diferenciales. - RM: orientación en D. positivo y etiológico. Estudio de LCR: - Citoquímico: ME a LCR claro - PCR: confirmación diagnóstica (siempre ?)

- Biopsia: casos muy seleccionados (graves, decompresiva) (B-III) IDSA Guidelines. Tunkel AR. CID 2008; 47.

CLINICA: Roos K. Handbook Clin Neurology. 2008; 90

Sospecha:

- cuadro infeccioso / febril + - cefalea + alteración de conciencia → coma (10 – 25%) + - signos de disfunción encefálica: 1)

Cognitiva: memoria, lenguaje

2)

Comportamiento: alucin, personalidad, excit.

3)

Def. focal: anomia, paresia.

4)

Crisis epilépticas: convulsiones o subclínicas (crisis: 50%; EME: 4% → EME refractario: más frec. que en otras patologías)

CLINICA: Orientación etiológica. -

-

-

Hallazgos extra neurológicos: - Exantemas virales: - vesículas (HSV y VZV) - eritema en HHV 6 Faringitis, conjuntivitis: adenovirus, enterovirus Sindr. Mononucleosico: EBV, CMV. Hallazgos neurológicos: Deficit focal: HSV 1 Noción epidemiológica: - endemia / epidemia. - contactos Roos K. Handbook Clin Neurology. 2008; 90

ESTUDIO DE LCR: citoquímico - Sistemático: - excluir causas no virales. - normal: en 10% - evidencia: A – II - Patrón típico:

- proteínas: leve ↑ (20 – 80 mg/dl) - glucosa: normal (↓ en: entero, VZV) - pleocitosis: - linfocítica (25 – 500 cel/ul) - PMN (primeras 48 hs) - GR: ↑ en encefalitis hemorrágica (HSV) - P. apertura: N ó ↑ - lactato: < 4 mM

ESTUDIO DE LCR: PCR -

-

-

Detección: rápida, sensible y específica de ac. Nucl. Viral. Test diagnóstico primordial en: Herpes virus (HSV 1 y 2, CMV, EBV, VZV, HH 6) Enterovirus (coxsakie, echo) Rendimiento: (evidencia A – III) máximo: 48 hs – 10 días HSV: S 96% y E 99% Enterovirus: S y E 95% Falsos negativos: muy precoz o tardío (GB LCR < 10 / mm3) Falsos positivos: - Contaminación en operación - EBV: reactiv. viral por otra enfermedad del SNC o infecc. latente. Si es negativo: - repetir en 48 – 72 hs - Ac IgM en LCR: puede ayudar (Flavivirus: ej S. Luis)

ELECTROENCEFALOGRAMA: -

-

En general: - anormal (80%). enlentecimiento difuso. precoz (antes que neuroimagen) inespecífico. PLEDs: - descargas epilépticas periódicas lateralizadas - temporales - típico de HSV (más raro: EBV)

-

Cerebelitis: normal.

-

Evidencia: A - III

TOMOGRAFIA COMPUTADA: -

Valor: - Primer estudio de imagen en la urgencia (B – III) - Real: - descartar diagnósticos diferenciales - Si RM no es posible.

- Alteraciones: -

tardías e inespecíficas

-

HSV: edema y hemorragia en lóbulos temporales.

RESONANCIA MAGNETICA: -

Estudio imagenológico de elección. (A –I)

-

Mayor sensibilidad y especificidad que TC.

-

Anormal: en 90 % de los pacientes.

-

Secuencias: -

T1: hipointensidad de s. gris y blanca T2: hiperintensidad de s. gris y bl., bilateral, asimétrica

-

FLAIR: hiperintensidad de s. blanca

-

Difusión: - muy precoz - hiperintensas (restricción a difusión) Solbrig MV. Neuroimag Clin N Amer. 2008

RESONANCIA MAGNETICA: -

Topografía de lesiones: -

puede orientar a etiología

-

HSV – 1: temporal (bilateral: casi patognomónico)

-

VZV: infartos suborticales, cerebelitis.

-

CMV: - ventriculitis, hidrocefalia - inmunodeprimidos

-

EBV: lesiones masa, rombencefalitis

-

Rabia: rombencefalitis

-

Enterovirus: rombencefalitis, meningitis.

-

Arbovirus: ganglio-basal, diencéfalo y tálamo.

RESONANCIA MAGNETICA: HSV-1

T2 - Alteración de lob. Temporales (mayor a derecha) corteza insular y límbica.

RESONANCIA MAGNETICA: VZV

Cerebelitis

RM: Citomegalovirus.

T1

Contraste: Gad

FLAIR

Rombencefalitis: -

Encefalitis de tronco encefálico

-

Clínica: - coma (TC normal) ↔ sindr. “Locked-in” - disautonomías - mioclonias

-

Causas: -

virales: enterovirus, flavivirus (WNV), rabia, VZV: raro

-

Brucelosis, listeria, Lyme (borreliosis)

-

Toxoplasmosis

-

Linfoma, sindr. paraneoplásicosno RCT (mejor evol.)

TRATAMIENTO: Medidas generales:

-

Ingreso a UCI

-

Sosten de funciones: A , B, C

-

Evitar factores de lesión encefálica secundaria.

-

Profilaxis de convulsiones: DFH sistemática

-

Monitorización de PIC: ↑ PIC hasta en 69 % (Rebaud. ICM 1988).

Kumar G. Clin Neurol and Neurosurg. 2009; 111

TRATAMIENTO: Solomon T. J Infect. 2012. British Guidelines.

1) Terapia antiviral: -

Debe ser precoz (frente a sospecha diagn)

-

Aciclovir: - Indicaciones: - HSV (I-A), VZV (B-III), EBV ? - empírico en ME LCR claro (A-III) - Dosis: 10 mg/kg cada 8 hs iv, 14 días (21: inmunodeprimidos)

-

Ganciclovir: - CMV (asoc. a foscarnet), HHV – 6 (B-III) - 5 mg /kg cada 12 hs, 21 días

-

Foscarnet: - HHV – 6 (B-III) - 60 mg / kg iv cada 8 hs

-

-

Hasta negativizar PCR viral ?

Oseltamivir: H1N1 (C-III) Sosten solamente: enterovirus, arbovirus

2) ATB: asociar Ceftriaxona empírico (hasta cultivo LCR negativo)

TRATAMIENTO: -

-

Corticoides: Indicaciones (discutidas): (III –B) encefalitis grave a HSV VZV (con vasculitis cerebral) ME viral grave que en evol. se complica con edema (documentado en TC/RM) Dexametasona : 8 mg iv cada 6 hs Craniectomía decompresiva: Indicaciones: herniación probable o HIC refractaria Solomon T. J Infect. 2012. British Guidelines.

PRONOSTICO: -

-

-

Depende de : - patógeno - estado inmunológico del huésped - diagnóstico y tratamiento precoz

Factores de mal pronóstico: inicio Aciclovir > 4 días de inicio síntomas (HSV): (mortalidad: 8 - 20% si < 4 días) Recidiva: - poco frecuente (5% en HSV) más frecuente si: tratamiento < 10 días doble dosis de Aciclovir ? (neonatos)