Dr. Pedro Grille. Curso de Posgrado de Medicina Intensiva. Junio de 2016.
IMPORTANCIA: - Complicación frecuente de los pacientes críticos ventilados. - Causa relevante de infección nosocomial con foco oculto. - Diagnóstico complejo y con criterios discutidos. - Requiere alto nivel de sospecha clínica para su detección. - Manejo por equipo mutidisciplinario.
Stein M. Curr Opin Infect Dis. 2005; 18
CONCEPTO: - Sinusitis radiológica (SR): - opacificación de senos y/o nivel hidro –aéreo - diagnóstico por TC o Ecografía en la UCI. - muy frecuente (26 – 80%) - Sinusitis infecciosa (SI): - obtención de pus o cultivo de microorganismos por punción antral o sinusoscopía + fiebre o GB ↑ - menos frecuente (18 – 32%). - centrará el tema. Talmor M. CID 1997; 25
EPIDEMIOLOGIA: - Incidencia: - Variable: 3 – 100% → series modernas: 18 – 32% (SI) - Depende: Criterio diagnóstico, forma de reporte - Estudio prospectivo (George; CID 1998): - incidencia acumulativa: 7.7% - 12 casos / 1000 pacientes - día -19 casos / 1000 sondas nasoentéricas - día - Zanten y col (Crit Care 2005): sinusitis como causa única de fiebre en UCI: 16% - Metaanálisis (Agrafiotis; Resp Med 2012): en ARM - Todos: → SR: 56% - SI: 27% - Fiebre sin foco evidente: → SI: 25 %
- Topografía: Sinusitis maxilar: 85% de sinusitis nosocomial.
PATOGENIA: Factores patogénicos primarios: 1) Clearance mucociliar: - flujo aéreo: importante 2) Permeabilidad del ostium sinusal: -
Diámetro normal: 1-2 mm Mal localizado para drenaje gravitacional Supino: disminuye su luz (25%) y drenaje gravitacional Cuerpos extraños: SNT, SNG. Westergren V. Clin Infect Dis 1998; 27
PATOGENIA: Factores de riesgo. 1) Intubación nasotraqueal: - Factor de riesgo mayor (dif. significativa en RCT) - Tiempo: mayor a 4 - 7 días 2) Sonda nasogástrica: - No hay estudios RCT - Obstrucción directa e irritación / edema del ostium 3) GCS < 7 y sedación: - Posición supina: - menor drenaje del ostium sinusal. - menor ventilación de senos. 4) Colonización nasal con BGN: - SNG como conducto o vehículo de los mismos 5) Intubación orotraqueal y ARM: > 8 días → 20% de sinusitis 6) Trauma maxilo – facial: hemoseno y fractura de paredes 7) Taponamiento nasal.
ETIOLOGIA: 1) Bacilos Gram negativos: - 50 - 60 % - Más frec: Pseud, Klebsiella, Acinetob, E coli. 2) Cocos Gram positivos: - 30 % - Más frec: S. aureus, Strepto. 3) Anaerobios: (Le Moal; ICM 1999) - 60% en medios adecuados. - 28 % solo anaerobios 4) Hongos: - 8% - Más frec: Cándida 25 – 50 %: polimicrobianas.
Talmor M. CID 1997; 25
DIAGNOSTICO: 1) Sospecha clínica: - Difícil en pacientes críticos (sedados, ARM) - Son: rinorrea (27%), sialorrea purulenta, cefalea, edema periorbitario, fiebre (inespecífica) - Inicio promedio: 7 días - Alto índice de sospecha: fiebre sin foco evidente.
DIAGNOSTICO: 2) Sinusitis radiológica (SR): - Radiología simple: impracticable en la UCI. - Tomografía Computada (TC): Gold standard en UCI - Ecografía: screening y seguimiento diario.
Tomografía computada: Reconstrucción o corte coronal: ideal.
Engrosamiento mucoso (s. crónica? )
Nivel H-A
Sinusitis frontal
Ocupación total
Ecografía: - Ocupación maxilar. - “Sinusograma”: 1) Completo: paredes post, ext e int visibles. Sens: 100% Esp: 86% VPN: 100% 2) Incompleto: alguna Pared visible. Sens: 67 % Esp: 87% VPN: 85% Lichtenstein D. ICM 1998.
Ecografía:
Vargas F. Int Care Med 2006; 32
DIAGNOSTICO: 3) Sinusitis infecciosa (SI): - Problema: - contaminación de las muestras. - punto de corte: > 10 3 UFC ? - Criterio diagnóstico: - Punción antral (fosa canina o sinusoscópica) - Hallazgo positivo: PMN + cultivo positivo. - Es menos frecuente que la SR: - Holzapfel y col:
SR: 28% y SI: 16 %
- Bach y col:
SR: 46% y SI: 6 %
Holzapfel L. Crit Care Med 1993; 21 Bach A. Anaesthesia 1992; 47
PREVENCION: - Evitar: Intubación nasotraqueal o minimizar su
permanencia. - Evitar: INT y SNG simultáneas - Minimizar la duración de intubación traqueal (SOT o SNT) - Evitar la posición supina total (0 °)
Talmor M. CID 1997; 25
TRATAMIENTO: - No hay estudios prospectivos que evalúen su eficacia.
- Remoción de tubos nasales (SNG, SNT).
- Elevación de cabeza (30 ° o más)
- Descongestivos tópicos nasales: corticoides y alfa adrenérgicos.
Talmor M. CID 1997; 25 Roth Y. ICM 2003; 29
TRATAMIENTO: - Antibióticos: - IV, con penetración sinusal adecuada (penicilinas, aminogl) - Empírico: según flora de la UCI (cubrir BGN siempre) - Duración: no hay datos (en general, responden en 48-72 hs)
- Drenaje sinusal: - Es mandatorio considerarlo. - Técnicas: - Punción y aspiración antral ( única medida ? ) - Drenaje con catéter - Antrotomía quirúrgica
Con purulencia ó Sin respuesta en 48 hs
COMPLICACIONES - Orbitales: - edema y celulitis
- absceso orbitario o subperióstico - Intracraneanas: - meningitis - absceso epidural o parenquimatoso - empiema subdural - trombosis de senos venosos (cavernoso) - Sistémicas: sepsis grave
PRONOSTICO - Mortalidad: - asociada: 11 % - atribuible: dif. no significativa (vs: sin SI) - Morbilidad: en descenso con terapéutica moderna. - NAV y sinusitis: - Sinusitis: factor de riesgo para desarrollo de NAV. - NAV: presente en 41% de los pacientes con SI. - Microorganismos son los mismos.
Guerin JM. Ann Med Interne 1989; 140 Agrafiotis; Resp Med 2012
