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PAPEL DE LA MEDICINA INTENSIVA EN EL ICTUS La patología cerebrovascular constituye una parte muy importante en cuanto a número, dentro del grupo de pacientes neurocríticos que ingresan en los Servicios de Medicina Intensiva (SMI). El ictus

puede tener origen isquémico o hemorrágico y

pueden ingresar en SMI en diferentes etapas de su proceso.

En este documento

vamos a intentar aclarar cuál es el papel de los SMI en la patología ictal, Quiénes, Cuándo y Por qué ingresan.

¿QUIENES INGRESAN?

Debemos comenzar este apartado, explicando que no todos los pacientes con Ictus isquémico o hemorrágico son subsidiarios de ingreso en UCI. Existen pacientes que bien por su co-morbilidad, edad avanzada, o por presentar un ictus con un pronóstico muy desfavorable, no se van a poder beneficiar de las medidas de monitorización ni del tratamiento en UCI. En cuanto a los pacientes subsidiarios de ingreso en UCI, tendríamos:

1. Pacientes con ictus HEMORRAGICO

o

Hemorragia intraparenquimatosa o subaracnoidea, que debuta o evoluciona rápidamente hacia un deterioro neurológico severo que requiere intubación oro-traqueal y conexión a ventilación mecánica.

o

Pacientes con hemorragia intraparenquimatosa o HSA de gran volumen con alto riesgo de deterioro neurológico.

o

Tras cirugía urgente de evacuación del hematoma intraparenquimatoso.

o

Pacientes que tras ingreso inicial en planta, presentan deterioro neurológico por resangrado o edema cerebral.

o

Pacientes con Hemorragia Subaracnoidea (HSA) de origen aneurismático por el alto riesgo de presentar dos de las complicaciones más temidas: resangrado en las primeras 24 h y de vasoespasmo en la primera semana post-sangrado.

o

Tras tratamiento endovascular de HSA aneurismática.

o

Por deterioro clínico o hemodinámico debido a la co-morbilidad del paciente.

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2. Pacientes con Ictus ISQUÉMICO:

o

Ictus isquémicos que debutan o evolucionan rápidamente hacia un deterioro neurológico severo, que requiere intubación oro-traqueal y conexión a ventilación mecánica.

o

Tras

tratamiento

endovascular

(fibrinolisis

intra-arterial,

trombectomía,

colocación de Stent intra-arterial…) que se realiza en la mayoría de los pacientes bajo sedación, intubación y conexión a ventilación mecánica. o

Ictus isquémicos que ingresan inicialmente en planta pero presentan deterioro neurológico por progresión del infarto cerebral o conversión hemorrágica del mismo, en ocasiones secundaria al tratamiento fibrinolítico.

o

Empeoramiento clínico y/o hemodinámico secundario a la co-morbilidad del paciente.

3. Potencial DONANTE de órganos:

o

Es por todos conocido que un porcentaje nada despreciable de Ictus isquémicos / hemorrágicos evolucionan desfavorablemente hacia la muerte encefálica, pudiendo convertirse en ese caso en potenciales donantes de órganos. En ocasiones, dicha evolución es la forma de presentación del episodio, siendo por lo general intubados, conectados a ventilación mecánica, e ingresados en CMI. Pero en otras ocasiones esta evolución se presenta durante su estancia en planta. Son estos pacientes los que debemos detectar con prontitud, para trasladarlos a los servicios de medicina intensiva e iniciar medidas de mantenimiento del donante. Deben ser pacientes menores de 80 años, sin contraindicaciones para la donación (neoplasia, enfermedades autoinmunes, enfermedad infecciosa en activo y sin tratamiento, enfermedad infectocontagiosa…) y por supuesto, con signos clínicos o radiológicos de enclavamiento. Todos los trámites de solicitud de donación se realizarán SIEMPRE tras la confirmación clínica, EEG, DTC de muerte encefálica y por el equipo de coordinación de trasplantes.

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¿CUANDO INGRESAN?

Como ya hemos comentado en el apartado anterior el ingreso de los pacientes con Ictus isquémico/hemorrágico puede ser:

1. Al inicio del cuadro por importante deterioro neurológico o elevado riesgo de presentarlo. 2. Durante su estancia en planta, por deterioro neurológico debido a progresión del cuadro o aparición de complicaciones debidas a la co-morbilidad del paciente, o secundarias al tratamiento recibido. 3. Tras tratamiento quirúrgico o endovascular del ictus isquémico/hemorrágico.

¿POR QUE INGRESAN?

En este apartado vamos a explicar de forma resumida cuál es el papel de los SMI en el manejo y tratamiento de los Ictus Isquémicos/Hemorrágicos.

Los SMI por su estructura y organización, permiten una monitorización continua neurológica (clínica e instrumental) y hemodinámica del paciente. Esto es posible debido a la presencia de personal médico especializado en el manejo y tratamiento de paciente crítico 24 horas, junto con un Ratio enfermería/paciente más elevado que en una planta de hospitalización convencional. Podemos utilizar métodos de monitorización neurológica invasiva, como los catéteres de medición de presión intracraneal, colocación de sensores de medición de oxigenación cerebral, colocación de drenajes intraventriculares, etc..., necesarios en muchos de estos pacientes en la fase aguda, para un mejor control de la evolución y del tratamiento. La monitorización clínica neurológica es fundamental en todos ellos, realizándose mediante la valoración de la escala de Glasgow y la reactividad y tamaño pupilar, de forma horaria.

Hoy en día hay un concepto en auge es el de “Neuroprotección neurofisiológica”. Dicho término alude a la necesidad de controlar desde el inicio los niveles de glucemia, la tensión arterial y la temperatura. Es necesaria una monitorización

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hemodinámica

y

respiratoria

para

poder

detectar

alteraciones

clínicas

y

hemodinámicas e iniciar el tratamiento adecuado para cada situación. Tanto la hiper/hipoglucemia, como la hipertensión arterial y el aumento de la temperatura han demostrado un aumento de la morbi-mortalidad de los pacientes con Ictus.

Debemos tener en cuenta que estos pacientes en su mayoría presentan factores de riesgo para desarrollar patología cerebrovascular, como hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes, arterioesclerosis severa, arritmias cardiacas y alteraciones de la coagulación, entre las más destacadas. Debemos tenerlas en cuenta, ya que todas ellas pueden afectar claramente a la evolución del proceso, empeorando el pronóstico. Para conseguir un buen resultado en cuanto a respuesta funcional y pronóstico posterior de estos pacientes, es necesario tener una visión global del mismo.

Es importante detectar de forma precoz y tratar las complicaciones médicas y neurológicas agudas como:

a. Pacientes con parálisis de pares bajos o con bajo nivel de conciencia o con trastornos de la deglución, secundarios al ictus precisan colocación de SNG y alimentación enteral, para evitar broncoaspiraciones y neumonías que prolongan la estancia hospitalaria y aumentan la mortalidad.

b. El empeoramiento neurológico es más frecuente en las primeras 48h, suele ser secundario a resangrado, edema cerebral o progresión del infarto cerebral. Todo ello implica la necesidad de detección inmediata, realización de TAC craneal urgente e instauración de tratamiento lo antes posible. Es necesario un buen manejo de las medidas anti edema.

c. Los pacientes con lesiones severas que no recuperan nivel de conciencia precisan mantener la vía aérea permeable mediante la realización de traqueotomía si la situación clínica se prolonga en el tiempo.

d. Es de vital importancia iniciar una rehabilitación precoz para evitar TVP y TEP y disminuir las secuelas por polineuropatía del enfermo crítico mejorando el pronóstico funcional y reduciendo la estancia hospitalaria.

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EN RESUMEN

Los SMI juegan un papel importante en la patología cerebrovascular aguda ya que pueden aportar un manejo correcto de los pacientes mas graves y potencialmente recuperables.

Se pueden aplicar métodos de monitorización y tratamiento invasivos en la fase aguda el ictus, así como detección precoz y tratamiento de las complicaciones.

El abordaje del Ictus debe ser multidisciplinar con la colaboración de todos los servicios integrantes de la cadena de asistencial. Debemos hacer especial hincapié en el inicio de una rehabilitación precoz y de calidad. Todo ello destinado a mejorar el pronóstico funcional de estos pacientes.