IV. TEMEL SA LIK H ZMETLER SEMPOZYUMU

“Temel Sa lık Hizmetleri Çalı anlarının Sürekli E itimi” 13–14 Nisan 2006

Celal Bayar Üniversitesi Süleyman Demirel Kültür Merkezi MAN SA

Düzenleyen Kurulu lar TTB Manisa Tabip Odası Celal Bayar Üniversitesi Manisa Sa lık Müdürlü ü

Destekleyen Kurulu lar Elginkan Vakfı

2

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

Sempozyum Düzenleme Kurulu Sempozyum E ba kanları Prof. Dr. Cemil Özcan – Celal Bayar Üniversitesi Rektörü Doç. Dr. Hatice Mavio lu – Manisa Tabip Odası Ba kanı Dr. Ziya Tay – Manisa Sa lık Müdürü Ba kan Erhan ESER Sekreter Serol DEVEC Müjde . LGÜN Üyeler Saniye O.Aksoy Hakan Baydur N.Pınar Baysan Bedri Bilge Seval Cambaz Pınar E.Dündar Koray Erdurak Serda Etiz Hafize Filiz Yunus Kaplan Nasır Nesanır Cansel S.Oral Beyhan C.Özyurt Metin Öztürk Tümer Pala Gül Saatli Leyla Seyhan aylan P.Vural Ferya K.Yalçın Gökben Yaslı

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

Bilimsel Danı ma Kurulu Prof. Dr. Recep Akdur Prof. Dr. Ay e Akın Prof. Dr. Gazanfer Aksako lu Prof. Dr. Remzi Aygün Prof. Dr. Hamdi Aytekin Prof. Dr. Zuhal Bahar Prof. Dr. Do an Benli Prof. Dr. Ufuk Beyazova Prof. Dr. Ay en Bulut Prof. Dr. anda Çalı Prof. Dr. Necati Dedeo lu Prof. Dr. Rahmi Dirican Prof. Dr. Gül Ergör Prof. Dr. Ça atay Güler Prof. Dr. Metin Hadse Prof. Dr. A.Osman Karababa Prof. Dr. Ferit Koço lu Prof. Dr. Berna Musal Prof. Dr. Cemil Özcan Prof. Dr. Servet Özgür Prof. Dr. Zafer Öztek Prof. Dr. Yusuf Öztürk Prof. Dr. Erkan Pehlivan Prof. Dr. Hüsyin Polat Prof. Dr. Feride Saçaklıo lu Prof. Dr. Haldun Sümer Doç. Dr. Alp Ergör Doç. Dr. Caner Fidaner Doç. Dr. Aliye Mandıracıo lu Doç. Dr. Hatice Mavio lu Doç. Dr. Kayıhan Pala Doç. Dr. Ruhi Selçuk Tabak Doç. Dr. Belgin Ünal Doç. Dr. Mehmet Zincir

3

4

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

SEMPOZYUM PROGRAMI I. GÜN 08.30–9.30 09.30–10.15

10.15–10.45 10.45–11.45

11.45–12.30

12.30–13.45

13.45–15.30 15.30–16.00 16.00–17.15

13 Nisan 2006 Kayıt ve Açılı I. Oturum (konferans) Sürekli E itim, Sürekli Mesleksel Geli im, Hizmet çi E itim: Kavramsal Giri ve Tarihsel Geli im Oturum Yöneticisi: Prof. Dr. Gül Ergör (DEÜTF Halk Sa lı ı AD) Konu macı: Doç. Dr. Ruhi Selçuk Tabak (AÜ Sa lık E itim Fakültesi) Ara II. Oturum (Panel) Türkiye’de Temel Sa lık Hizmetleri Çalı anlarının Sürekli E itiminde Mevcut Durum: Sorunlar, Gereksinim, Beklentiler, Deneyimler ve Çözüme Yakla ım. Oturum Yöneticisi: Prof. Dr. Zafer Öztek (HÜTF Halk Sa lı ı AD) Konu macılar: Türkiye’de Temel Sa lık Hizmetleri Alanında Sürekli E itim Nasıl Verilmelidir? Sürekli E itim ve Hizmet- çi E itim Gereksinimi Nasıl Saptanabilir? Bu Amaçla Türkiye’de Nasıl Bir Örgütlenmeye Gereksinim Vardır?: Prof Dr. Ça atay Güler (HÜTF Halk Sa lı ı AD) E itim Ara tırma Bölgelerinin TSH Çalı anlarının Sürekli E itimindeki Rolü. Yrd.Doç.Dr. Bülent Kılıç (DEÜTF Halk Sa lı ı AD) III. Oturum (konferans) Yeti kin e itiminde Deneyime Dayalı Ö renme Döngüsü: Oturum Yöneticisi: Prof. Dr. Berna Musal (DEÜ Tıp E itimi AD) Konu macı: Prof. Dr. Ay en Bulut ( Ü Çocuk Sa lı ı Enstitüsü, Aile Sa lı ı Bölümü) Ö le Yeme i Uydu oturum: Halk Sa lı ı Bakı ı ile Ku Gribi Konu macılar: Uz. Dr. Beyhan Cengiz Özyurt- Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fak. Halk Sa lı ı AD. Veteriner Hekim Adnan Serpen- zmir Veteriner Hekimler Odası IV. Oturum: Bildiri Sunumları Oturum Yöneticileri: Doç. Dr. Aliye Mandıracıo lu (EÜTF Halk Sa lı ı AD), Doç. Dr. Alp Ergör (DÜTF Halk Sa lı ı AD) Ara V. Oturum (panel) Sa lık çalı anlarının sürekli e itimde meslek örgütlerinin sorumlulu u nedir? Ne olmalıdır? Yakla ım ve deneyimler Oturum Yöneticisi: Doç. Dr. Hatice Mavio lu (Manisa Tabip Odası Ba kanı) Konu macılar: Dr. Orhan Odaba ı (Türk Tabipleri Birli i Genel Sekreteri) Prof. Dr. Zuhal Bahar (DEÜ Hem irelik YO Halk Sa lı ı Hem ireli i AD) Dr. Mustafa Vatansever (Pratisyen Hekimler Derne i temsilcisi)

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

5

SEMPOZYUM PROGRAMI II. GÜN 9.00–9.45

9.45–10.30

10.30–11.00 11.00–11.45

11.45-12.30

12.30–13.30 13.30–14.30

14.30–15.00 15.00–16.00

16.00–17.30

17.30–17.45

14 Nisan 2006 I. Oturum (konferans) Avrupa Birli i ve Türkiye’de Sa lık Hizmetleri ve Türkiye’nin Uyumu Oturum Yöneticisi: Prof. Dr. Erkan Pehlivan ( ÜTF Halk Sa lı ı AD) Konu macı: Prof. Dr. Recep Akdur (AÜTF Halk Sa lı ı AD) II. Oturum (konferans) Konraseptiflerde Yeni Geli meler Oturum Yöneticisi: Prof. Dr. Feride Saçaklıo lu (EÜTF Halk Sa lı ı AD) Konu macı: Prof. Dr. Ay en Bulut ( Ü Çocuk Sa lı ı Enstitüsü, Aile Sa lı ı Bölümü) Ara III. Oturum (Konferans) A ılamada Yeni Yakla ımlar Oturum Yöneticisi: Doç. Dr. Belgin Ünal (DÜTF Halk Sa lı ı AD) Konu macı: Prof. Dr. Ufuk Beyazova (GÜTF Çocuk Sa lı ı AD, Sosyal Pediatri BD) IV. Oturum (konferans) Birinci Basamak Sa lık Çalı anlarının Hukuki sorumlulu u Oturum Yöneticisi: Doç. Dr. Mehmet Zencir (PÜTF Halk Sa lı ı AD) Konu macı: Yrd. Doç. Dr. Nezih Varol (MÜ Sa lık E itim Fakültesi) Ö le Yeme i V. Oturum (panel) Aile Hekimli i Uygulamasında Son Durum Oturum Yöneticisi: Prof. Dr. Zafer Öztek (HÜTF Halk Sa lı ı AD) Konu macılar: Doç. Dr. Kayıhan Pala (UÜTF Halk Sa lı ı AD) Dr. Seyit Çoban (Düzce Aile Hekimi) Ara VI. Oturum (panel) Sosyal Sigortalar ve Genel Sa lık Sigortası Kanun Tasarısına Bakı Oturum Yöneticisi: Prof. Dr. Recep Akdur (Ankara Üniversitesi Halk Sa lı ı AD) Konu macılar: Yrd. Doç. Dr. Mehmet Çerçi (Adalet ve Kalkınma Partisi Manisa Milletvekili) Prof. Dr. Mehmet Ne ar (Cumhuriyet Halk Partisi Denizli Milletvekili) VII. Oturum(Forum) Türkiye’de Temel Sa lık Hizmetleri Çalı anlarının Sürekli E itiminde Sorunlar ve Çözüm Önerileri Oturum Yöneticileri: Prof. Dr. Erkan Pehlivan ( ÜTF Halk Sa lı ı AD) Doç. Dr. Belgin Ünal (DEÜTF Halk Sa lı ı AD) KAPANI

6

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

Ç NDEK LER SEMPOZYUM PROGRAMI Ç NDEK LER SUNU LAR GENEL SUNULAR Sürekli E itim, Sürekli Mesleksel Geli im, Hizmet çi E itim: Kavramsal Giri Ve Tarihsel Geli im Temel Sa lık Hizmetlerinde Sürekli E itimin Gereksiniminin Belirlenmesi Ve Yöntemi E itim Ara tırma Bölgelerinin Temel Sa lık Hizmetleri Çalı anlarının Sürekli E itimindeki Rolü Deneyime Dayalı Ö renme Halk Sa lı ı Bakı ı le Ku Gribi Ku Gribi Sa lık Çalı anlarının Sürekli E itiminde Meslek Örgütlerinin Sorumlulu u Nedir? Ne Olmalıdır? Türk Tabipleri Birli i Sürekli E itim Etkinlikleri. Türk Hem ireler Derne i ( Thd ), Sa lık Çalı anlarının Sürekli E itiminde Sorumlulu u Nedir? Kontrasepsiyonda Geli meler Türkiye’de A ılama Hizmetlerinde Yenilikler Temel Sa lık Hizmetlerinde Hekimin Yasal Sorumlulu u Türkiye’de Uygulamaya Konulmaya Çalı ılan Biçimi le Aile Hekimli i Nereye Gidiyor? Aile Hekimliginde Pilot Bölge Düzce SÖZEL B LD R LER Hem ireler Mezuniyet Sonrasında Kendilerini Geli tirmek çin Neler Yapıyor? siz Sa lık Çalı anlarının Özellikleri Manisa li Merkez Ve lçe Merkezi Sa lık Ocaklarında Çalı an Pratisyen Hekimlerin Bakı Açısıyla Performansa Dayalı Döner Sermaye Uygulaması Manisa Nurlupınar Sa lık Oca ı Bölgesinde 0-23 Aylık Bebeklerin A ılanma Durumu Ve A ılanmayı Etkileyen Faktörler Sa lık Bakanlı ına Ba lı Hastanelerde Çalı an Sa lık Memurlarının Motivasyonunun De erlendirilmesi Konusunda Afyon’dan Bir Kesit Sa lıkta Dönü üm Projesinin laç Ve Eczacılık Ve Sa lık Sektörü Üzerine Etkileri Manisa linde Ayaktan Tanı, Tedavi Ve Birinci Basamak Koruyucu Sa lık Hizmetlerinin Nicel De i imi Ve Bu De i imi Etkileyen Müdahaleler Yozgat l Merkezinde Oturan Annelere Verilen Do um Öncesi Bakım Kalitesinin De erlendirilmesi POSTER B LD R LER 0-72 Aylık Çocuklarda Malnütrisyon Prevalansı; Kırsal Alan Örne i 0–5 Aylık Bebe i Olan Annelerde Sigara çme Sıklı ı Ve Bebeklerinin Etkilenimi 15-49 Ya Kadınların Aile Planlaması Yöntemini Kullanma Durumlarının Belirlenmesi 15-49 Ya Kadınların Ku Gribine li kin Bilgi Düzeyini Etkileyen Etmenler Avrupa Birli i 2007-2013 Programlama Dönemi Uyum Sürecinde Fon Sa lama Çalı maları çin Esaslar Ve Geçmi Ba arılı Avrupa Çevre Projelerinden Örnekler Balçova Ve Güzelbahçe Sa lık Grup Ba kanlıkları Bölgelerinde 2005 Yılında Yapılan Halk E itimlerinin De erlendirilmesi

Sayfa No 4 6 9 13 25 37 43 46 48 54 55 59 64 70 76 81 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

Ç NDEK LER (devamı) Balıkesir Devlet Hastaneleri Acil Servis Çalı anlarında ne Yaralanmalarının De erlendirilmesi Balıkesir i’nde Özel Gündüz Bakımevlerine (Anaokuluna) Giden 3-6 Ya Grubu Çocukların Aile Özellikleri Ve Çocuk Psikolojisine Etkilerinin ncelenmesi Balıkesir Merkez 6 No’lu Sa lık Oca ı Bölgesi’nde Bir Grup 0-12 Aylık Bebek Sahibi Annenin A ı Takvimine Uyumunu Etkileyen Faktörlerin ncelenmesi Balıkesir Merkez 6 No’lu Sa lık Oca ı Bölgesindeki 15 Ya Üzeri Kadınların Aile Planlaması Hizmetlerini Kullanma Ve Hizmetlerden Memnuniyet Durumları Bir lçede Çalı an Hem irelerin Sa lık Sorunları Ve Ya am Alı kanlıkarının De erlendirilmesi Bir yeri Sa lık Biriminde Sa lık E itim Hizmetleri Birinci Basamak Sa lık Hizmetlerinde Çalı an Ebe Ve Hem irelerin Zihinsel Engelli Çocuklarla lgili Bilgi-Tutum Ve Davranı ları Burdur Ana Çocuk Sa lı ı Merkezine Ekim 2005’te Ba vuran 62 Evli Kadının Do urganlık Özellikleri Ve Gebeli i Önleyici Yöntem Kullanımları Esentepe Sa lık Oca ı Bölgesinde 0-11 Aylık Çocuklarda Uzamı Sarılık Görülme Sıklı ı Ve Nedenleri Fethiye Verem Sava Dispanseri’nde 2000–2004 Yılları Arasında Belirlenen Tüberküloz Vakalarının De erlendirilmesi Fırat Üniversitesi Akademik Personelinde Sa lıklı Ya am Biçimi Davranı larının ncelenmesi Gebelerde drar Yolu Enfeksiyonu Varlı ı Ve Etkileyen Etmenler Hem irelerin Ya am Ko ullarının Meslekleri Üzerine Olan Etkileri Her Gün Sa lık Oca ı Poliklini ine Gelen Diyabet Hastaları Neler Dü ünüyor? nönü Sa lık Oca ı Bölgesinde Enjeksiyon Yöntemi le Korunan Kadınların Özellikleri, Bilgi Düzeyleri Ve Enjeksiyon Yöntemi Kullanımını Etkileyen Etmenlerin Belirlenmesi Kastamonu linde Aile Planlaması Hizmetlerinde Ana Çocuk Sa lı ı Merkezi’nin Yeri Manisa li’nde Aile Planlaması Uygulama Hizmet çi E itimlerinin De erlendirilmesi, 2005 Manisa li’nde Hemoglopinopati Kontrol Programı Kapsamında Yürütülen Çalı malar, 2005 Manisa li’nde Neonatal Resüsitasyon Programı Çerçevesinde Yapılan E itim Çalı maları Manisa Kent Merkezinde Çalı an Ebelerin Doyumu Manisa Muradiye Sa lık Oca ı Bölgesindeki 0-59 Aylık Çocuklarda Malnütrisyon Sıklı ı Ve Malnütrisyonla li kili Faktörlerin Ara tırılması Manisa’da Ya ayan 15-49 Ya Grubu Evli Kadınlarda Aile Planlaması Yöntemleri le lgili Bilgi, Tutum Ve Davranı ları; Kırsal Alan Örne i Meme Kanseri Kontrol Programı, “Kendi Kendine Meme Muayenesi E itimi” Menopozdaki Kadınlarda Hormon Replasman Tedavisi Kullanımı Ve Ya am Kalitesi Mu Köy Hizmetleri l Müdürlü ü’nde Çalı an Personelin yeri le lgili Sorunları, Alı kanlıkları Ve Aile Planlaması Hakkındaki Bilgi Ve Tutumları Nilüfer Halk Sa lı ı E itim Ve Ara tırma Bölgesinde Yapılan Hizmet çi E itimlerin De erlendirmesi Ödemi lçesi’ndeki 0–12 Aylık Bebeklerin zlem Sıklıklarının ncelenmesi

7

Sayfa No 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125

8

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

Ç NDEK LER (devamı) Örgün E itimde Bir Grup Ö rencinin Bilgisayar Kullanma Durumlarının ncelenmesi Postpartum Dönemdeki Annelerin Anne Sütünün Önemi Hakkındaki Bilgi Düzeylerinin ncelenmesi Pratisyen Hekimler Diyabetli Hasta zlemi Hakkında Neler Dü ünüyor Ve Öneriyorlar? Sa lık Gücü steminde Bulunan verenlerin Ve stenen Sa lık Gücünün Özellikleri Sa lık Memurlu u Ö rencilerinin izofreni Hastalı ı Hakkındaki Bilgileri Ve izofrenlere Kar ı Tutumları Sa lık Oca ı Bölgesinde Gebelerde drar Yolu Enfeksiyonunu Belirleme Sa lık Oca ına Ba vuran 0-6 Ya Grubu Çocukların Kayıtlarının ncelenmesi; Fethiye I No’lu Sa lık Oca ı Örne i Sa lık Ocaklarında Ortamı Ve Ya amına Ait Risklerin De erlendirilmesi Sa lık Yüksekokulu 1. Ve 4. Sınıf Ö rencilerinin leti im Becerileri Ve Strese Kar ı Gösterdikleri Tepkiler Arasındaki li kinin De erlendirilmesi Sa lık Yüksekokulu Hem irelik/Ebelik Bölümü Ö rencilerinin Sigara Kullanma Durumları Ve Bunu Etkileyen Etmenlerin Belirlenmesi Sa lık Yüksekokulu Ö rencilerinin Sürekli E itime li kin Görü Ve Dü üncelerinin Belirlenmesi Sa lık Yüksekokulunda Ö renim Gören Ö rencilerin Menstrual Hijyen le lgili Bilgi Ve Tutumlarının Belirlenmesi Salgınlarda Sa lık Çalı anlarının Ve Di er Kamu Görevlilerinin E itimi; Kastamonu Deneyimi Manisa li Sporcu E itim Merkezinde Ö renim Gören Judocu Ö rencilerin Beslenme Ve Sa lık Durumlarının Geli tirilmesi Projesi, 2005 Kendi Kendine Meme Muayenesi Uygulama Hizmet çi Ve Halk E itimlerinin De erlendirilmesi, Manisa 2002-2003 Muradiye Sa lık Oca ı Bölgesindeki lkö retim Okulları 3.-4.-5. Sınıf Ö rencilerinin, Ailelerinin Sigaraya Kar ı Tutum Ve Davranı ları, Çocukların Pasif çicilik Maruziyetleri Temel Sa lık Göstergeleri Açısından Türkiye Ve Kazakistan Toplum Duyarlılı ı Olu turma Çalı ması:Organ Ba ı ı Türkiye' de Aile Planlaması Hizmeti Ve E itimine Genel Bakı Sa lık Yüksekokulu Hem irelik/Ebelik Bölümü Ö rencilerinin Sigara Kullanma Durumları Ve Bunu Etkileyen Etmenlerin Belirlenmesi Ya lılarda Hipertansiyon Prevalansı: Manisa Örne i

Sayfa No 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

9

Sunu De erli sempozyum katılımcıları, Bu yıl dördüncüsü yapılacak olan Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyum’unda temel sa lık hizmetleri ekibinin sürekli e itimi i lenecektir. Toplantıda ele alınan konular, kurslar, bildiriler ve konu macılar incelendi inde sempozyumun yalnız bilimsel bir toplantı olmadı ı, aynı zamanda ilgili tüm kurum ve kurulu ları bir araya getirerek bir tartı ma ortamı yaratmayı amaçladı ı görülmektedir. Di er yandan sempozyum içinde yer alan kurslar da Manisa’da sunulan sa lık hizmetlerinin daha nitelikli hale gelmesine katkıda bulunmaktadır. Dört yıldır sa lık politikaları geli tirenleri, bilim üretenleri ve sa lık hizmetlerini uygulayanları özgür ve ho görülü bir ortamda bir araya getirerek farklı dü üncelerin ifade edilmesine olanak sa lıyor olması bu sempozyumların önemini daha da arttırmaktadır. Bugüne kadar ülkemizde muhtemelen bir örne i daha olmayan Tabip Odası, Sa lık Müdürlü ü ve Üniversite i birli ini sa layanları kutluyor, sempozyumun ba arılı bir ekilde geçmesini ve bu i birli inin bundan sonraki sempozyumlarda da aynı ekilde sürmesini diliyorum

Prof. Dr. Erol Özmen Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanı

10

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

Sunu Sevgili Temel Sa lıkçılar, Ülkemizde Temel Sa lık Hizmetleri (TSH) alanında durumun bir türlü istenilen düzeye ula tırılamadı ı bir dönemde bu yıl dördüncü kez sorunlarımızı payla mak, kendimizi geli tirmek için birada olmayı hedefliyoruz. Her yıl Türkiye’de TSH alanındaki uygulamaları daha derinli ine tartı abilmeyi hayal etsek de ne yazık ki mitoloji kahramanının yüklendi i ta ı bir türlü da ın zirvesine ula tıramaması ve her seferinde a a ıya yuvarlanması ve tekrar tırmanmaya ba laması gibi biz de her yıl ortaya çıkan yeni sorunlara odaklanmak zorunda kalıyoruz. Geçti imiz bir yıl ülkemizde bula ıcı hastalıkların yeniden gündeme geldi i bir yıl oldu. Tüberkülozun önlenemeyen ilerleyi i, ebeke kaynaklı kentsel ishal salgınları, yeni ortaya çıkan bazı bula ıcı hastalık salgınlarının yol açtı ı istenmeyen sonuçlar bunlardan birkaçıydı. Bütün bu geli meler, Halk Sa lı ı çevrelerinde tedavi edici hizmetlerin koruyucu hizmetlerin önüne geçmesinin ve sektörler arası i birli inin bir türlü istenilen düzeye ula tırılamamasının sonucu olarak de erlendirildi. Gerçekten de, sa lık ocaklarında ekibin tümünün sa altıcı sa lık hizmetlerine a ırlık verdiklerini, risk grupları izlemlerinin niteliksel geli iminde sorunlar oldu unu gözledik. Bütün bu geli melere bir de sa lık örgütlenmesi (aile hekimli i) ve finansmanında de i iklik çabaları eklendi inde birinci basamak çalı anlarının yaptıkları i e odaklanabilmeleri daha güçle ti. Bu büyük belirsizlik ve özellikle hekim-dı ı sa lık çalı anları arasıda yükselen gelecekle ilgili istihdam kaygısı, çalı anların hizmetle ilgili motivasyonunu da zayıflattı. Biz yine de bu toplantımızda TSH alanındaki bazı yeni geli meleri izleyebilece imiz oturumlarına yer verdik. Bu yıl “TSH çalı anlarının sürekli e itimi” konusunu Türkiye’nin gündemine getiriyoruz. Bu konunun sahibini ve bu konuda nerede oldu umuzu ara tırıyoruz oturumlarımızda. Ba arılı ve umutlu günler dile imle saygılar sunuyoruz.

Manisa Tabip Odası Yönetim Kurulu

11

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

Sunu Saygıde er Sa lık Çalı anları; Bu yıl IV. kez yapılacak olan Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumunda yine Temel Sa lık çalı maları ve sorunları de i ik bakı açılarından sizlere sunulacak. Temel Sa lık Hizmetleri adına yürütülen ve ivme kazanarak artan Sa lık Bakanlı ı çalı malarının ildeki uygulayıcısıyız. Bebek, Çocuk, Gebe ve 15-49 ya kadın izlemlerinde yıllar içindeki artı , Bebek ölümleri, do urganlık gibi sa lık göstergelerindeki dü ü sevindiricidir. 2002 yılında çocuk a ıları için Sa lık Bakanlı ı bütçesinden ayrılan pay 12 milyon YTL iken, 2006 yılı bütçesinde 112 milyon YTL dir. Sa lık Bakanlı ımızın ba ı ıklama hizmetlerine verdi i önem ve bu konuda yaptı ı çalı malar, ülke genelinde a ılama oranlarında anlamlı artı sa lamı tır. A ı takvimine 2006 yılı içinde Kızamık a ısı yerine 3K (Kızamık-Kızamıkçık-Kabakulak) ve Hib A ısı girecektir. Ba ı ıklamada güvenlik ve kalite e itimleri sürmektedir. Ülkemizde önemli bir kadın ve bebek sa lı ı sorunu olan anemi ile mücadele için demir preparatı, bebeklerde D vitamini eksikli i için D vitamini ücretsiz da ıtılmaktadır. Geçen yıl sempozyumda çok ele tiri alan 1. basamak döner sermaye gelirleri ile; ilimizdeki en modern ve amaca uygun Merkez 3 Nolu Sa lık Oca ı hizmet binası yapılmı ve çok sayıda sa lık oca ımızın bakım ve onarımı döner sermaye imkanları ile sa lanmı tır. Aile Planlaması Hizmetlerinin süreklili i için 400.000 condom, 25.000 kontraseptif hap, 5.000 R A, 6.000 aylık Kontraseptif enjeksiyon alınmı , Anemi ve D vitamini eksikli i için 7.000 Demir Damlası,10.000 D vitamin damlası alımı yapılmı tır. Özellikle Kırsal kesimdeki koruyucu sa lık hizmetlerinin yürütülmesindeki ula ım sorunu, döner sermeye gelirlerinden sa lanan imkânlarla a ılarak hizmet kalitesi artırılmı tır. Anne ve Çocuk Sa lı ını destekleyen, sayıda

program

yürütülmektedir.

aile planlaması ve üreme sa lı ına yönelik çok

Bebek

Dostu

Hastane

ve

Kurumlar

projesi,

Hemoglobinopati kontrol projesi kapsamında olu turulan Hemoglobinopati Tarama Merkezi, Adölesan Sa lı ı için olu turulan Gençlik Sa lı ı ve Danı ma Merkezi çalı maları toplum sa lı ına anlamlı katkı sa lamaktadır. Kanser Erken Te his, Tarama Merkezi çalı malarına devam etmektedir. Üreme sa lı ı e itimlerinde sadece ilimizde e itilen asker sayısı 2004 yılında 9963, 2005 yılında 12.652 dir. Geçen yıl ya anılan yaz ishalleri ve ku gribi Sa lık Bakanlı ının özverili çalı maları ile kontrol altına alınmı tır. Sa lık Bakanlı ımızın yeniden olu turdu u Bula ıcı Hastalıklar Sürveyans Sistemi ile bazı hastalıklarda göreceli yükselme görülüyor ise de mücadele için

12

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

do ru verilere ula mamızı sa lamaktadır. Verem hasta temaslılarının verem ile ilgili tetkik ve tedavisinin ücretsiz yapılması; di er çalı malara yeni eklenmi tir. Ancak sa lık, toplumun e itim düzeyi ba ta olmak üzere bir çok faktörden etkilenir. Bu bilinçle toplumun e itim düzeyinin yükseltilmesi amacıyla özellikle kadının e itimi ile ilgili çalı malara destek vererek bu konuda da kurumsal sorumlulu umuzu yerine getirmekteyiz. Sa lıkta Dönü üm Programının en önemli basama ını olu turan aile hekimli i sistemine geçildi inde birey; çevresi, ya ama ko ulları, sosyoekonomik durumu ve ailesi ile bir bütün olarak ele alınacaktır. Bu sistemde hasta ve hastalıkların sadece biyolojik yönü ile ilgilenilmeyecek biyopsikososyal yakla ım gösterilecektir. Sa lık hizmetlerinin sunumunda kurumsal sorumluluktan bireysel sorumlulu a geçilmi olacaktır. Her bireyin ve her i lemin elektronik ortamda kayıt altına alındı ı bu sistemde sa lık istatistikleri düzenli ve güvenilir olacak, sa lık hizmetlerinin planlanması ve geli tirilmesine olanak sa layacaktır. Hastasını; sa lık geçmi i ile birlikte yakından tanıyan aile hekiminin bireye yönelik koruyucu sa lık hizmetlerini (ba ı ıklama, üreme sa lı ı hizmetleri, sa lık e itimi vs. gibi) çok daha verimli bir ekilde yürütece i a ikârdır. Umarım Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu Sa lık Hizmetleri ile ilgili farklı görü lerin nezaket içinde anlatılıp tartı ılaca ı bir platform olur. Dr. Ziya TAY l Sa lık Müdürü

13

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

SÜREKL E

T M, SÜREKL MESLEKSEL GEL M, H ZMET Ç E KAVRAMSAL G R VE TAR HSEL GEL M

T M:

Doç.Dr.Ruhi Selçuk Tabak Ankara Üniversitesi Sa lık E itim Fakültesi Ö renmek çalı maktan zevklidir..

Sokrates

Giri E itim, genel anlamda bireyde davranı de i tirme sürecidir. Ö retme, ö renme ve de i im süreçlerinin incelenmesi ve uygulanmasıdır. E itim, çe itli özellikteki ö renenler için en etkili araçlarla ve en yararlı yöntemlerle olu turulan çe itli düzenlerde ö renmenin nasıl olu tu u ile ilgilidir. E itimin klasik tanımı ise, bireyin davranı larında kendi ya antısı ve kasıtlı kültürlenme yoluyla istendik de i iklikler olu turma süreci eklindedir. Tanımdan da anla ıldı ı gibi, e itim, rastlantısal olmaktan uzak, planlı ve amaçlı davranı de i tirme süreci niteli ini kazanmı dinamik bir bütünlüktür. Ba ka bir anlatımla, e itim sürecine katılan bireyin bilgisinde, tutumlarında ve son olarak davranı larında bir de i me olması beklenmektedir. E itim ‘e mek’ eyleminden türemi bir kavramdır. ‘Biçimlendirme’, ‘de i tirme’ anlamlarında da kullanılmaktadır. Bu çerçevede e itim bireylerin özelliklerini geli tirme sanatı ve bilimidir. E itim öncelikle bir sanattır. Bu sanatsal (estetik-artistik) boyut duygulara, de erlere, esnekli e dayanır. E itimin bilimsel boyutu ara tırmalara dayanan bilgileri kazanılmasını ve kullanılmasını sa lar. yi e itimciler sanatsal ve bilimsel özellikleri birle tirirler. Sanatsal yakla ımda e itim üçgenleri dairelere tırmandırma sanatı olarak da tanımlanmaktadır. Sivri kö eleri, toplam 180 derece olan dar açıları ve katılı ı simgeleyen düz kenarları ile en ilkel biçim olan üçgenin geli tirilerek daha esnek ve uyumlu bir yapıya, toplam 360 derecelik geni açılara sahip ve sivri ucu bulunmayan en geli mi biçim olan daireye dönü türülmesi sanatsal bir beceriyi gerektirir ve ortaya çıkan ürün de bir sanat eseridir. Bireylerin kendisine ve di erlerine zarar veren sivriliklerinin düzeltilmesi, her düzeyde uyumlu ili kiler geli tirebilecek nitelikler kazanması ve olaylara geni açıyla bakabilme becerisinin geli mesi de böyle bir sanatsal yakla ımın ve sürecin sonucu olabilir. E itim sürecinin içinde yer alan ö renme, genel anlamda, bir ö renim ya antısı ya da çevresi ile etkile imi sonucunda bireyde olu an ve kalıcı olabilen bilgi, tutum ve davranı de i iklikleri biçiminde tanımlanmaktadır. Bir di er tanımla ö renme, ö retme etkinlikleri sonucunda bireyde olu an ya antı ürünü ve az çok kalıcı izli de i ikliklerdir. nsanların davranı larının önemli bir bölümü planlı ve düzenli ö retim-ö renim süreçlerinin ürünüdür. Ancak, bir davranı ın ö renme ürünü sayılabilmesi için kalıtsal olmaması; tekrarlanabilir, gözlenebilir ve ölçülebilir olması gerekmektedir. Bireyin ö renmeye yönelik etkile imi çe itli düzeylerde olu maktadır. Bu etkile im düzeyleri bireyin ö renme yollarını olu turur. Ö renme yolları dört grupta incelenmektedir.1,2

14

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

Ö renme Yolları ve E itim Çe itleri Ö reten Ö renen Kasıtlı (Amaçlı) Kasıtsız (Amaçsız)

Kasıtlı (Amaçlı)

Kasıtsız (Amaçsız)

A • Örgün E itim (Okul) • Yeti kin E itimi (Yaygın) C Algın E itim (Kitle leti im Araçları, Kurumsal Ortamlar vb)

B Algın Ö renme (Bireysel Ö renme) D Rastgele Ö renme

ekilin A kutusunda ö renenle ö retenin amaçlı-kasıtlı olarak gerçekle tirdikleri ö renme-ö retme süreci yer almaktadır. ‘Kasıtlı kültürleme’ olarak da adlandırılan bu süreçte ö renen ve ö reten, hedefleri önceden belirlenmi , planlı ve programlı ö renme-ö retme (e itim) etkinliklerini gerçekle tirmek için istekli ve bilinçli olarak özel ortamları payla ırlar. Örgün e itim (formal education) olarak adlandırılan okul e itimi ile yeti kinlere yönelik düzenli e itim çalı maları (yaygın e itim, extended/non-formal education) bu grupta yer alır. Ö renenin kasıtlı ö retenin kasıtsız oldu u bireysel ö renme yolu ekilin B kutusunda gösterilmi tir. Algın ö renme (individual/perceptual learning) olarak da adlandırılan bu süreç ba ımsız bir ö renme uygulamasıdır. Birey kendi çabasıyla çe itli bilgi kaynaklarından yararlanarak ö renmeyi gerçekle tirir. Ö renenin kasıtsız ö retenin ise kasıtlı oldu u ö renme yolu C kutusunda gösterilmektedir. Ö reten bu sürece bilerek ve isteyerek katılmaktadır. Belli hedeflere yönelik planlı ve programlı bir ö renme ortamı hazırlamaktadır. Ancak, ö renen bu yönde bir amaç ta ımadı ı için gerçekle en ö renme bir kısım rastlantıların ürünü olabilmektedir. Algın e itim (perceptual/informal education) olarak da adlandırılan bu süreç genellikle kitle ileti im araçları ve ortamlar yoluyla gerçekle tirilmektedir. ekilin D bölümünde tam anlamıyla ‘rastgele’ olu an bir ö renme görülmektedir. Bu tür ö renmeye geli igüzel ö renme (basic-incidental learning) adı verilmektedir. Bu tür durumularda hem ö reten hem de ö renen kasıtsız olarak ö renme-ö retme sürecine katılmı lardır. Ayrıca, özel olarak düzenlenmi bir ortam da sözkonusu de ildir. Ö renme, iki tarafın kar ılıklı olarak girdikleri do al etkile im sürecinin ürünüdür. Bu tür ö renme bireyin günlük ya antısı içinde rastlantısal olarak, her an olu abilmektedir. Çünkü birey çevresindekilerle sürekli ileti im ve etkile im içerisindedir. Ancak, rastgele ö renme sonucunda bireyde ‘olumlu’ bilgi, tutum ve davranı de i iklikleri olu abilece i gibi uygun olmayan (olumsuz) ö renme ürünleri de ortaya çıkabilir. Ö retenle ö renenin kasıtlı oldu u planlı e itim süreçlerinde amaç ö renenin genellikle gözlenebilir ve ölçülebilir e itsel hedef davranı lar kazanmasıdır. Ö retmeö renme ortak çabasının sonucu bu çerçevede ortaya çıkar.1,2,3 Sürekli E itim Sürekli e itim (continuing education) bireylerin mezuniyet öncesi ve sonrası e itimlerini tamamladıktan sonra görgü ve bilgilerini sürekli olarak bir amaca yönelmi ve planlı ekilde artırmak için kendilerini e itmeleri ve e itilmeleri sürecidir. Bir ba ka yakla ımla sürekli e itim, örgün e itimden ayrıldıktan sonra yeti kinlerin herhangi bir ödüle, ba arıya, belgeye ya da doyuma yönelik olarak ö renme ya antılarına katılımına sa lamak amacıyla düzenlenmi e itsel etkinlikler olarak tanımlanmaktadır. Zorunlu e itimden sonra kurumların bireylere ve topluma sa ladıkları e itim olanakları bütünlü üdür. Bireylerin profesyonel geli imlerine a ırlık veren bir kavramdır. Sürekli e itim kavramı örgün e itimlerini tamamlamı olanların daha sonra katıldıkları mesleksel ya da akademik amaçlı eklenen (further) e itim anlamında da

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

15

kullanılmaktadır. Son yıllarda sürekli yeti kin e itimi (adult continuing education) ya da yeti kin e itimi gibi kavramların kullanılması da yaygınla maktadır.2,4 Sürekli e itimi, mezuniyet sonrası (postgraduate) e itimden ayırmak gerekir. Mezuniyet sonrası e itim, bir uzmanlık belgesi ya da akademik bir derece almayı amaçlayan bir e itimdir. Sürekli e itimde böyle bir amaç yoktur. Amaç, bilgi ve becerilerin artırılması ya da bireye bu amaca ula ması için yardım edilmesidir. Bu bakımdan mesleksel e itiminin ikinci a aması olan mezuniyet sonrası e itim örgün bir e itim, üçüncü a aması olan sürekli e itim ise yaygın yeti kin e itimidir.2,4 Dönü lü e itim (recurrent education) kavramı ise ö renmenin aralıklı olarak yinelenmesi, e itimin tüm ya am süresine yayılması, yeterli ve gerekli örgün e itimin çocuklukta verilmesi, daha ileri düzeydeki örgün e itimin de yeti kinlikte verilmesi ve yeti kinlerin tam zamanlı örgün e itime katılması anlamına gelmektedir. Bireyin kendi istedi i zaman ve istedi i süreyle ö renim etkinli ine katılmasını, e itimine ara verdi i noktada daha sonra yeniden ba layabilmesini, yeti kinin bu konuda desteklenmesini de öngören yakla ımdır.5 Bu e itim türü için dönü ümlü, yinelemeli, ara vermeli e itim terimleri de kullanılmaktadır.2,3 Ya amboyu E itim (Lifelong Education) kavramı e itim-ö retimde herhangi bir yapıla mayı yansıtmaz. E itimin i levi açısından genel yönelimi belirten rehber ilkedir. E itimin toplumsal i levi bireyin gizil gücünü (potansiyelini) en üst düzeye çıkarmaktır. E itimin amacı yalnızca ö renmeyi sa lamak de il, ö renmeyi ö retmek, bireye kendi olmayı ve kendini gerçekle tirmeyi ö retmektir.1,2 Ülkemizde yaygın e itim, yeti kin e itimi ve halk e itimi kavramları birbirlerinin yerine kullanılmaktadır. Yeti kin e itimi kavramı, dünyadaki geli melere paralel olarak ülkemizde daha çok benimsenmi tir. Yeti kin e itimin bir türü olan hizmet içi e itim terimi bazen yeti kin e itiminin yerine de kullanılmaktadır. Sa lık hizmetlerinde sürekli e itimin amacı, hiçbir ayrıcalık olmadan sa lı ın korunması ve geli tirilmesini sa lamak, hasta bakımı gerçekle tirmek, sa lık mesle ini yüceltmektir. Topluma nitelikli hizmet verilmesini sa lamaktır. Sa lık personeli mesleki bilgi ve becerisini geli tirmeyi sürdürmezse, bir yandan bildiklerinin bir kısmını unutarak di er yandan da yenilikleri ö renmemek ya da yanlı oldu u saptanan görü leri korumak nedeni ile hızla zamanın gerisinde kalır.4 Bu nedenle sürekli e itim sa lık profesyoneli yeti tirmeye yönelik e itimin üçüncü bir a aması olarak önem kazanmaya ba lamı tır. Günümüzde sürekli e itim geli mi ülkelerin pek ço unda bir kamu kurulu unda ya da serbest olarak mesleklerini uygulayan sa lık personelinin görgü ve bilgilerini sürekli, planlı ve bir amaca yönelik olarak artırmaları için kendilerini e itmeleri ve e itilmeleri için yürütülen zorunlu bir süreç, bir yükümlülük olmu tur.4 Sürekli e itimle hizmet öncesi e itim ve hizmet-içi e itim (in-service training) uygulamaları karı tırılmamalıdır. Hizmet öncesi e itim, bir kurumda göreve ba lamadan önce personele o görevin özelli ine göre gerekli bilgi ve becerileri kazandırmak için yapılan e itimdir. Hizmet içi e itim ise, kurumlarda verimlili i artırmak için o kurumda çalı anların bilgi ve beceri eksikliklerini tamamlamak amacıyla düzenlenen programlı e itim etkinlikleridir.4 Ülkemizde ço u konularda oldu u gibi e itimde de popüler nitelik kazanan kavramlara ve uygulamalarına kurtarıcı gözüyle yakla ılmakta, ancak çe itli nedenlerle bir süre sonra yanlı uygulamalar ve yakla ımlar yaygınlık kazanarak kavramların içi bo altılmaktadır. ‘E itimde süreksizlikler’ olarak adlandırılan bu yakla ımlar a a ıda özetlenmektedir:6

16

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

Standartlardaki E itim: Çe itli kalite standartlarına sahip olmak için kurumlar, çalı anlarına belli bir süre e itim verdiklerini belgelemeleri gerekmektedir. Genel pratik, belge alma a amasında e itim gerçekle mekte, ancak bunlar kurumsal hizmet içi e itim niteli inde kalmaktadır. Belgeler alındıktan sonraki yıllarda ise belgeyi almakla e itim ihtiyacının tamamıyla kar ılandı ı yönünde bir yakla ım söz konusudur. Katılınmayan E itim Yapılmayan E itim. E itime Katılım Belgesi. Bilginin ve Becerinin De erlendirilmesi Bilginin De eri Liyakata Verilen De er Yeni Teknolojiler Donanıma Yatırım Yurt Dı ından Getirilen Uzmanlar Yurt Dı ı Ba lantılı E itimler E itim ve Turizm Entegre sa lık hizmetleri sa lık profesyonellerinin multidisipliner ekibi tarafından yürütülmektedir. Bu personelin e itiminde insan onuruna saygı, profesyonel etik ve dayanı ma özellikle vurgulanması gereken konulardır. Sa lık profesyonellerinin her düzeydeki e itimi (okul e itimi, mezuniyet sonrası e itim ve sürekli e itim) toplumun sa lık gereksinimlerine göre tasarımlanmalı ve onların bu çerçevede gerekli olan bilgi ve becerileri kazanmalarını sa lamalıdır. Sa lık hizmetinin verildi i tüm ortamlar anahtar ö renme ortamları olarak düzenlenmeli ve e itim çalı malarının bütünleyici bir ö esi olarak de erlendirilmelidir. Ayrıca, sa lık profesyonelleri iyi geli mi çözümleme, ileti im ve yönetim becerileri ile donatılmalıdır. Güçlü sorun çözücüler olmalıdırlar. Ekip içinde çalı abilmeli ve sosyo-kültürel gerçekleri anlayabilmeliler. E itim sistemleri ö renme süreçlerinde aktif katılımı desteklemelidir. E itimin kalitesi sa lık profesyonellerinin bilgisine, becerilerine, tutumlarına ve performanslarına dayandırılmalıdır.7 Sürekli Mesleksel Geli im Sürekli Mesleksel Geli im (SMG, Continuing Professional Development-CPD) çalı anların bilgi ve becerilerinin toplumun ihtiyaçlarına uygun olmasını garantiye alan, bunların yitirilmemesini ya da artırılmamasını sa layan ve ya am boyu süren bir ö renme sürecidir. Sürekli Mesleksel Geli im sa lık personelinin mesleksel becerilerini güne uygun tutmak, sürdürmek ve geli tirmek için kariyeri süresince üstlenmesi gereken bir süreçtir. SMG, genellikle yeterlilik terimiyle belirtilen, profesyonel ve teknik görevleri uygun bir ekilde yerine getirmek için gerekli olan bilgi, beceri ve ki isel niteliklerdeki artı yoluyla profesyonelin yetkinli ine katma de er ekleyen her türlü süreç ya da etkinlik olarak tanımlanmaktadır.8,9 SMG, bireyin, yöneticinin ve kurumun kar ılıklı yararlarına yönelik bilgi, beceri ve uzmanlı ın sistematik ve planlı bir ekilde sürdürülmesi, korunması ve geli tirilmesidir. Bilimsel bilgi tabanında, teknolojide ve mesle in beceri gerekliliklerindeki hızlı de i iklikler SMGi profesyonellerin yeterliliklerini güçlendirerek ve geli tirerek güne uygun düzeyde kalmaları yoluyla kariyer süresince devam eden bir süreç yapmaktadır. SMG yeni de ildir. Toplumun güvenebildi i nitelikte hizmet sunumunu gerçekle tirmek amacıyla personeli güne uygun, bilgili ve iyi e itimli tutmak için gerekli olanların süreklili idir. SMG sa lık personelinin etik zorunlulu u olmasının yanı sıra çok sayıda bireysel avantajı da içermektedir. SMG hem ö renmeyi hem de kariyer yükseltmeyi içermektedir. SMG kavramı i hayatı boyunca gerçekle tirilen, profesyonel ve yönetsel açılardan bireysel ve kurumsal

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

17

performansı geli tiren ö renme etkinliklerini belirtmektedir. SMG ‘organik’ ve ‘daha kapsamlı bir de i im süreci’ olan bir e itimi içerdi i gibi ‘ki iye yönelik olmaktan çok i e yönelik’ olan daha mekanik bir yeti tirme süreci de olabilir. SMGin kapsamı ve yapısı beklentilere göre de i mektedir. SMGle ilgili altı grup vardır: Devlet, Mesleksel Örgütler, Kurumları, verenler, Çalı anlar, Meslek Geli im Hizmeti Verenler.9 SMG informal (okuma, meslekta larla tartı ma ve benzeri) ya da formal (konferanslara, atelye çalı malarına ve ödül veren formal programlara katılma, ara tırma yapma, makale yazma ve di er ö renme biçimleri) olabilir. SMG atelye çalı maları genellikle yapısal olarak gönüllü katılım gerektirir ve bu nedenle katılım hayal kırıklı ı yaratacak ekilde dü üktür. Bunun nedenleri personelin günlük i lerle çok me gul olması, e itim çalı masına katılmayı öncelik olarak görmemesi ya da daha basiti, e itime ve ö renmeye ilgi duymamasıdır. Deneyimler, SMG e itim çalı malarına katılımların yüzeysel, plansız ya da seyrek oldu unu göstermektedir. Bu durumda personeli bilgi ve becerilerini sürekl geli tirme sorumlulu unu kazandırmak için ne yapmak gerekir? Bu konuda temel önerilerden biri tüm çalı anların açık ve kesin bir SMG programının olması ve belli aralıklarla denetlenip yenilenmesi için özgeçmi ine kayıt edilmesidir. Bu yakla ım kısmen bir zorlamadır. Ancak, SMGi te vik edici alternatifler neler olmalıdır? Yıllık süreç ve geli im de erlendirmeleri ilk önerilen seçeneklerdir. Performansa dayalı ücretlendirme de bir seçenek olarak görülebilmektedir. SMG için sorumluluk öncelikle çalı anlara ve e itim personeline ait olmalıdır. Ancak bu yeterli de ildir. SMG bir ekilde kurumsalla tırılmalıdır. SMGin kurumlar tarafından, daha az ‘de nek’ daha fazla ‘havuç’ gibi, olumlu te vik biçimleri geli tirmelerine gereksinim vardır.10,11 SMG Nedir? • Sürekli: Ö renme hiç durmayan sürekli bir süreçtir. • Profesyonel: Mesleksel roldeki yeterliliklerle ilgilidir. • Geli me: Ki isel geli imi ve kariyer yükseltmeyi güvence altına alır. SMG lkeleri • • • • •

Bir profesyonel her zaman aktif bir ekilde performans geli tirme arayı ı içinde olmalıdır. Geli im süreklidir. Geli im ki isel bir konudur; kurum yöneticilerinin ya da i verenin deste i ile birey tarafından sahiplenilmeli ve yönetilmelidir. Ö renme çıktıları bireyin genel kariyer planı ile ba lantılı olmalı ve mevcut kurumsal gereksinmeleri dikkate almalıdır. E itim ve geli meye yapılan yatırım da di er yatırımlar kadar de erli kabul edilmelidir.

Sürekli Mesleksel Geli imin (SMG) yararları öncelikle birey tarafında hissedilmesine kar ın kurumların, meslek örgütlerinin ve toplumun kazandı ı yararlar bireysel yararlardan daha az de ildir.

18

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

Sürekli Mesleksel Geli imin (SMG) Yararları

SMG Uygulamamanın Maliyeti

Bireysel • Ba arıya yönelik öz-de erlendirmenin

geli mesi • Sa lık personelinin topluma en etkili sa lık hizmeti vermesini güvence altına alır • Kurumsal de i imi benimeser ve bu konuda zorlandı ını dü ünmez • Mevcut mücadeleci ortamda en iyi uygulamayı sa lar • Finansal ödül – SPG yükselme ansı yaratabilir • , görevler ve artan bir performansla bu görevleri gerçekle tirme konularında çözümleyici (analitik) dü ünmeyi te vik eder • Mevcut i ini zenginle tirme ve geli tirme fırsatı sa lar • Kariyer geli imine yardımcı olur; ilgi duylan alanda ve yönde geli mek için gerekli olan becerilerin ö renilmesine yönelik motivasyonu artırır • Yansımalı uygulama bireyin görevlerine yönelik alternatif yakla ımların de erlendirilmesini te vik eder ve yaratıcı dü ünmeyi destekler • Yansımalı uygulama i ortamında bireyin kendini kontrollü hissetmesini sa lar ve stresi azaltabilir • Yazılı kayıtları olan SPG bireyin becerilerini en somut biçimde ortaya koyar • SPG bireye hayatının di er alanlarında kazandı ı becerileri i yerinde nasıl kullanaca ıyla ilgili yollar bulmasına yardımcı olur • Yansımalı uygulama bireyin hatalarını, sorunlarını ve algılanan ba arısızlıklarını dü ünmesinde ve de erlendirmesinde güvenilir bir çevredir. Bireyin kendisine ‘Bundan ne ö rendim?’ sorusunu sormasına ve gelecekte farklı olarak ne yapabilece ini dü ünmesine fırsat sa lar. • Yazılı kayıtları olan SPG bireye gerçekle tirmi oldu u ba arıları ve geli tirmeleri belirlemesine ve zihninde netle tirmesine yardımcı olabilir.

• Profesyonel duru ta kayıp • zolasyon duygusu ve mesleksel

destekte kayıp • Meslekta larla rekabette yetersizlik • doyumunda eksiklik • Açık olmayan kariyer yolu • Kazanılabilir becerileri anlayamama ve onlardan yararlanamama • Becerilerini ortaya koyamama

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

19

Kurumsal yerinde moral yüksekli i • Sa lık profesyonellerinin kurumsal hedeflere ve hizmet önceliklerine katkıda bulunabilecek düzeyde becerikli, yeterli ve e itimli olmalarını sa lar • Aydınlanmı yöneticiler yüksek nitelikli personel için çekicidirler ve personelin kalıcılı ını artırırlar • SPG çalı malarına daha çok sayıda ve daha nitelikli personelin katılması • SPG e itim, kılavuzlama, beceri payla ımı ve benzeri etkinlikler için maliyet etkili yollar sa lar

• Personelin geli me ansı

•

olmadı ı için personel kaybı • Personel yetersizlikleri nedeniyle popularite zedelenmesi • En iyi uygulama alanında rekabet edememe

Meslek Örgütü • Benzer ortamları payla an di er profesyonel

grupların saygısını kazanır • Profesyonel becerilerin standartla tırılmasına yardımcı olur • Mesleksel becerileri güçlendirir • A lar kurararak, ili kileri kılavuzlayarak ve beceri de i imi sa layarak sektörel ba lantıları sa lamla tırır

• Üyelerin profesyonel statü

algılamasında azalma

Toplumsal • Standart sa lık hizmeti • Maliyete etkili sa lık hizmeti • Sa lıklı toplum

• Sa lık hizmetlerinde kalitatif ve

kantitatif yetersizlikler • Toplum katılımında azalma

SMG yoluyla ö renmelerini formalize etmeyi tercih edenler yalnızca mevcut i lerindeki performanslarını artırmakla kalmazlar aynı zamanda gelecekteki kariyer geli tirme olasılıklarını da güvence altına alırlar. Yansımalı uygulamayı te vik ederek ve çıktıları vurgulayarak, ‘Ne ö rendin?’ ve ‘Bu ö rendi ini nasıl uygulayacaksın?’ gibi sorularla SMG bireylere i lerini daha iyi yapmalarına ve gerekli her eyi ö renmelerine yardımcı olur. SMG çalı ma ya antısına bütüncül yakla ıma anlayı ına sahip olmayı sa lar. Birey kendi ö renmesini yöneterek kurum yöneticilerine uzmanlık ve performans düzeyini yükseltmekte oldu unu belirtir. Bunun yanı sıra, profesyonel kurumlar SMGin ilkelerini ve de erini benimseyerek en yüksek rekabet standartlarını geli tirmek ve sürdürmek için çalı anlarını te vik etmektedirler.10,11 Sa lık personeli ve sürekli mesleki geli im: Toplumsal bir varlık ve sa lık hizmetlerinin merkezindeki ki i olarak sa lık çalı anının sürekli mesleki geli imi öncelikle ki isel sorumlulu undadır. Bu sorumluluk, de i en dünya, bilimsel ve teknolojik geli meler, toplumun geli en ve de i en gereksinmeler, özellikle hizmet götürülen ki ilerin sorun ve gereksinmeleri yakından izlenerek ve onlarla etkile erek yerine getirmeye çalı ılmalıdır. Sa lık personeli, bilgisini toplumla payla malı, bu payla ımı kendi geli iminin de bir ö esi haline getirebilmelidir. Sa lık hizmetleri içindeki ortakları ile de bilgisini payla malı, sınamalı ve kar ılıklı etkile im içinde kendini geli tirmelidir. Sa lık personeli kamu kesiminde ve özel kesimde yönetici olarak birlikte çalı tı ı meslekta larıyla bilgi ve deneyimini payla malı, sürekli mesleki geli melerine katkı

20

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

koymalıdır. Sürekli mesleksel geli im sa lık personelinin öncelikle ki isel, ama aynı zamanda toplumsal bir sorumluluk alanıdır.12,13 Ça da sa lık hizmetleri yeterlilik, uzmanla ma ve maliyet etkilik konularında sürekli artan bir istem do rultusunda kar ılanmaktadır. SMG, sa lık hizmetlerindeki bu sürekli de i ime ayak uydurmak için sa lık personeli için ya amsal öneme sahiptir. Meslekte mükemmelli i geli tirir ve hem mesle i hem toplumu yetersizliklere kar ı korur. SMG, i hayatı boyunca mesleksel uygulamalar için gerekli olan bilgi, deneyim ve becerilerin kazanılması için planlanır. SMG, kaliteli sa lık hizmetleri sunumunun gerektirdi i bilgi, beceri ve ki isel nitelikleri içeren tüm etkinlikleri kapsar. Yaygın ekilde gerçekle tirilen etkinlikler kurslar, seminerler, çalı ma atelyeleri; konferanslar, sempozyumlar gibi bilimsel çalı malar; kendi kendine ö renme, ara tırma ve yayın yapma, düzenli dergi-kitap-standart literatürü/yasalar gibi kaynakları okumak; hizmette yenilikleri izlemek (protokol uygulamak ve yaratmak; yeni hizmetleri tanımak-tanıtmak; di er sa lık personelini e itmek ve benzeri etkinlikler SMG kapsamında gerçekle tirilen çalı malardır. Temel sa lık hizmeti çalı anları kazanılan bilgi ve becerileri sürdürebilmeli ve güncelle tirebilmelidir. Toplumun de i en gereksinimlerine yanıt verebilmelidir. Yeni beceriler kazanabilmelidir. Hizmetiçi E itim Hizmetiçi E itim, sektör ayırımı yapılmaksızın özel ve tüzel ki ilere ait i yerlerinde belirli bir maa ya da ücret kar ılı ında i e alınmı ve çalı makta olan bireylerin görevleri ile ilgili gerekli bilgi, beceri ve tutumları kazanmalarını sa lamak üzere yapılan e itimdir. Hizmetiçi e itimin genel amacı, üretilen mal ya da hizmette emek faktörüne dü en payın verimlili ini artırmak üzere insanların gerekli bilgi, beceri ve tutumları kazanmalarıdır.14,15, 16 Ça ımızda sa lık kurum ve kurulu larında çok hızlı bir teknolojik geli im ya anmaktadır. Sa lık kurumları yenilikleri hemen izlemek ve kendilerini yeni ko ullara uyarlamak durumundadırlar. Bu hızlı geli im kar ısında örgün e itim kurumlarında ya da i ba ında edinilmi olan mesleki bilgiler ya de i mekte ya da yetersiz kalmaktadır. Bu nedenle, sa lık personeli ça ı yakalamak için yeni geli meleri izlemek ve ö renmek zorundadırlar. Hizmet içi e itimin temel amaçları unlardır:2,14 • • • • •

Personelin bilgi ve beceri düzeyini yükseltmek, Personelin tutumlarını de i tirmek ve geli tirmek, Personeli yönetsel statülere hazırlamak, Personel terkini azaltmak, Personel tatminini yükseltmek.

Personelin e itim ihtiyaçlarını kar ılamak ve amaçlara ula mak üzere hazırlanan, kurum içi ve kurum dı ı, i -ba ı ve i -dı ı hizmetiçi e itim programları uygulama evrelerine ve genel amaçlarına göre a a ıdaki ekilde sınıflandırılabilir. Oryantasyon E itimi: Kuruma yeni gelen personelin kurumun amaç ve politikasını, yapısını, kendi görev, yetki ve sorumluluklarını tanımaları için yapılan e itimdir. Bu tür e itim programlarına giri , ön, tanıtma, intibak, alı tırma, hazırlayıcı, e ik, yönlendirme e itimi adlarından biri verilir. Temel E itim: Bir kurumda i e ba layacak personele yapaca ı i in gerektirdi i temel bilgi, beceri ve tutumları kazandırmak üzere yapılan e itimdir. Hazırlık, uyarlama, i e yönelme, stajyerlik, adaylık e itimi olarak nitelendirilen e itim programlarıdır. Bir çok i letmede temel e itim programları oryantasyon e itimi ile birlikte uygulanır. Böylece bireye hem kurumu ve i i tanıtılır, hem de istenilen yeterlilik kazandırılır.

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

21

Geli tirme E itimi: Kurumda çalı makta olan personelin kendi alanı ile ilgili geli meler ve yenilikler hakkında yeti tirilmesi ve yeteneklerini geli tirmesi için uygulanan e itimdir. Bu e itim personelin moralini yükseltmek, kuruma ba lılı ını artırmak, duyarlık kazanmasını sa lamak üzere de programlanır. Bu tür programlara tekamül, yeniliklere uyarlama, tekrarlama, tazeleme,olgunla tırma, yeniden e itim gibi isimler verilir. Tamamlama E itimi: Görev de i ikli i yapması gereken personel için yeni görevinin gerektirdi i yeterlikleri kazanması için uygulanan programlardır. Personelin kurumda görev de i tirmesi gereklili i, kadrolama, ya durumu ve üretim süreçlerindeki de i ikliklerden kaynaklanabilir. Kadro unvanının yükseltilmesini sa lamayı amaçlamayan, i ya da görev alanını de i tirmeyi sa layan bu tür programlar ihtisas ve meslek e itimi niteli indedir. Yükseltme E itimi: Kurum yapısındaki kadrolama ve personelin yükseltme ihtiyacını kar ılamak üzere hazırlanan programdır. Gelecekteki personel ihtiyacını kar ılamayı amaç edindi inden program hazırlanırken, personelin yeti tirilece i alan ve kademenin gerektirdi i yeterlilikler esas alınır. Bu tür programlara personellin yeti tirildi i alan düzeyini tanımlayan ilk, orta, üst kademe yöneticileri. efler ya da müdürler e itimi gibi isimler verilebilir. Oze1 Alan E itimi: Personeli özel hizmetler için çe itli alanlarda yeti tirmek üzere uygulanan programlardır. Kurum içinde özel ihtisas kazandırmak ya da yabancı dil ö retmek amacı ile hazırlandı ı gibi di er kurumlar tarafından yürütülen personelin katılması sa lanan yurt içinde ya da dı ında yapılan hizmetiçi e itimin tümüdür. lk yardım, i güvenli i e itimleri, bilgisayar, yabancı dil, temel geli tirme ve tercüme kursları bu programlara birer örnektir. Tarihsel Geli im Günümüzde e itimin anlamı, amacı ve i levine yönelik paradigmatik dü ünce farklılıkları giderek yaygınla maktadır. Özellikle kavramsal düzeyde e itimden ö renmeye do ru bir yönelim sözkonusudur. ‘Ya am boyu ö renme’, ‘ya am boyu e itim’den daha geni bir kavramdır. Ya am boyu e itim 1960’ların öncesinde, e itim ve ö retim olanaklarının yaygınla tırılaca ı dü üncesiyle biçimlenmi tir. Ya am boyu e itimin ilkeleri temel rolü 1960 yılında Montreal Konferansında tanımlanmı tır. Formal anlamda ya am boyu e itim, mesleki becerilerin yenilenmesine ve ki inin sürekli geli imine yönelik bir araç olarak görülmü tür.17 1960’ların sonları ile 1970’lerin ba larında ‘ya am boyu ö renme’ ve ‘ö renen toplum’ dü üncesi de i en ve geli en toplum yapısı içinde e itime daha geni de erlerin ba lanması gereklili ini yansıtmaktadır. Bu görü ler Avrupa Konseyi, OECD, UNESCO gibi örgütler tarafından raporlarla dünya gündemine ta ındı. Örne in, 1972 yılında yayınlanan ‘Var Olmayı Ö renmek’ ba lıklı UNESCO raporunda iki tez ortaya konulmu tur: ‘Sürekli ö renme’ ve ‘ö renen toplum’. Sürekli ö renme tüm e itim politikalarının kilit ta ıdır. Ö renen toplum ise bütün toplumu ö renme sürecine katmayı hedefleyen bir stratejidir. E er ö renme ki inin tüm ya amını içine alıyorsa ve hem ya am süresi hem de çe itlilik anlamında, e itsel oldu u kadar toplumsal ve ekonomik kaynaklarıyla tüm toplumu ilgilendiriyorsa, e itim sistemini düzenlemenin yanı sıra ö renen toplum olmaya yönelmek gerekmektedir.18,19 OECD’nin ya am boyu ö renme stratejisinde iki temel ö e yer almaktadır: Zorunlu e itim sonrasındaki e itimin bireyin tüm hayatına yayılması ve bu e itimin çalı ma zamanı – bo zaman dönü ümü içinde düzenlenmesi.20,21 2000’li yıllarda ö renmenin hayatın her evresinde ve herhangi bir yerde gerçekle ebilece ini dikkate alan, yararlı ve zevkli bir ö renmeyi savunan, ö renmeö retme rol ve eylemlerinin de i ik zaman ve ortamlara göre yer de i tirebilece ine vurgu yapan ‘ya am çapında ö renme’ (Lifewide Learning) ve bu kapsamdaki ö renmelerin gerçekle ti i bir toplum öngörüsünü dile getiren ‘ö renen toplum’ kavramları daha fazla kullanılmaya ba lanmı tır.22 Ancak, bu kavramların bile imindeki ö renme terimi, bireyin, sunulan e itim hizmetleri arasından kendi gereksinimlerine

22

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

uygun bulup seçmesini gerektirmektedir. Bunun ene önemli önko ulu ise herkesin e itim olanaklarına eri ebilmesidir. Bu nedenle, öncelikle herkesin e itime eri imini güvence altına alacak bir planlamanın, ilgili politikaların ve düzenli eylem programlarının gereklili ini ortaya koyan ‘ya am boyu e itim’ ya da ‘sürekli e itim’ kavramlarının kullanımı son yıllarda yeniden artmı tır. Dünyada son yıllarda uygulanan neo liberal e itim politikaları sonucu e itimi piyasanın istem ve gereksinimlerine uyarlayan politikalar a ırlık kazanmı tır. Buna ba lı olarak e itimin toplumsal amacı ve i levine yönelik anlayı ta köklü de i imler olu mu tur. Bunun sonucunda e itim ekonomik etkinliklerin bir verimlilik ö esine indirgenmi tir. Her düzeydeki e itim çalı malarında ekonominin ve piyasanın talepleri do rultusunda insan gücü yeti tirmeye ve geli tirmeye yönelik profesyonel ve teknik yakla ım a ırlık kazandı. nsan sermayesi ve insan kaynakları yakla ımları e itim ve yeti tirmenin ekonomik i levleri konusuna öncelik vermekte; e itlik, demokrasi, toplumsal adalet ve benzeri konuları gözardı etmektedir.23 nsanları ekonomik süreçlerin bilgi ve beceri yüklenilmesi gereken bir girdisi olarak de erlendiren bu yakla ım hem e itimin uzun dönemli toplumsal getirisini önemsememekte hem de insani geli imi teknik yeti tirme ile sınırlandırmaktadır. Yeti kin e itimi alanında da buna ko ut olarak liberal paradigma a ırlık kazanmakta, ‘ki isel geli me’ artık en iyi olasılıkla, verimlilik stratejileri çerçevesinde bireylerin daha hızlı ve etkin niteliklendirilmesi anlayı ına dönü mektedir. Küreselle menin ideolojik evrenindeki bu dönü üm UNESCO’nun e itime insani ve demokratik yakla ımını gerileterek etkisini zayıflatmaktadır. Küreselle me faktörlerinin e itim anlayı ının oda ında ‘insan sermayesi’ ve ‘insan kaynakları’ kavram ve yakla ımları bulunmaktadır.18,21 Ancak, sürekli e itim ve sürekli mesleksel geli im kavramları hala ‘yeni’ olma özelliklerini korumaktadırlar. Kurumlarda yapılan e itim çalı maları genel olarak ‘zorunlu hizmet içi e itim’ kapsamında de erlendirilmektedir. Sa lık hizmetlerinde planlı, programlı, sistematik ve kapsamlı sürekli e itimden söz etmek bugün için olanak dı ıdır. ‘Münferit faaliyetler’le yürütülmeye çalı ılmaktadır. Buna kar ılık 21. yüzyılın ba lamasıyla ba ta üniversiteler olmak üzere çok sayıda kurum ve kurulu ‘Sürekli E itim Merkezleri’ kurarak sürekli e itimi rastlantısallıktan kurtarma çabası içine girmi lerdir. Ülkemizde sa lık personelinin sürekli e itimi ya da hizmet içi e itimi ilgili kavramlara ilk olarak, 1940 yılında çıkarılan 3959 sayılı Merkez Hıfzıssıha Müessesinin (Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Ba kanlı ı) Te kiline dair kanunun Hızıssıha Mektebi (Okulu) ile ilgili 7. maddesinde yer verilmi tir. Daha sonra, sürekli e itim ve mesleksel geli im kavramlarına 224 Sayılı Sa lık Hizmetlerinin Sosyalle tirilmesi Hakkında Kanun 12. Maddesinde rastlanmaktadır: Hastaneler tedavi edici hizmetlerin yanı sıra kendilerine verilen koruyucu ve sosyal sa lık hizmetlerini gerçekle tirmek ve sa lık ocaklarındaki personelin mesleki geli imine yardımcı olmak zorundadırlar. Tüm sa lık personelinin sürekli e itimi için atılan bu önemli adım, sa lık hizmetlerinin sosyalle tirilmesi programında sa lık hizmeti ile sürekli e itimin bir arada örgütlenmesini öngörmekle birlikte tam olarak uygulanamayan ileri atılımlarından biri olarak kalmı tır. Dünya Sa lık Örgütü konuyla yetmi li yıllarda ilgilenmeye ba lamı ve üye ülkelere önerilerde bulunmak üzere 1973 yılında bir rapor yayınlamı tır. Ülkemizde bu konudan ilk kez 1976 yılında Türkiye Tıp Akademisi’nin 24.Ulusal Kongresinde söz edilmi tir.4 1978 yılında DSÖ tarafından yayınlanan Temel Sa lık Hizmetleri Bildirgesinde de sa lık personelinin geli tirilmesi açısından e itimin önemi vurgulanmı tır. 1982 yılından sonra Dünya Sa lık Örgütü tarafından ‘Herkes çin Sa lık Hedefleri’ çerçevesinde yayınlanan çe itli raporlarda sa lık personelinin niteli inin geli tirilmesine yönelik e itimsel hedeflere ve stratejilere yer verilmektedir. 1996 Ljubljana Charter’ında sa lık hizmeti sunan sistemlerin temel sa lık hizmetleri merkezli olmaları ve sa lık hizmetlerinin kalitesinin sürekli olarak geli tirilmesini amaçlamaları

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

23

öngörülmektedir.25 Sa lık Bakanlı ı tarafından yayınlanan ‘Herkese Sa lık, Türkiye’nin Hedef ve Stratejileri’ (2001) kitabında da ‘Ulusal Sa lık Sisteminin Geli tirilmesi’ ba lı ı altında sa lık pesrsonelinin e itimine u ekilde de inilmektedir;26 Hedef 10: Toplumun tüm kesimlerine ‘ula ılabilir, kabul edilebilir ve kullanılabilir’ kaliteli sa lık hizmeti sunmak, hizmet a ını bölgesel ve sosyal farklılıkları giderecek ekilde yayarak süreklili ini sa lamak. 10. b. Özel Stratejiler 10.b.8. Sa lık personelinin düzenli ve sürekli olarak hizmetiçi e itimlerinin yapılmasına yönelik programların geli tirilmesi ve uygulanması. Sonuç E itim ve mesleki e itim sürecinin ayrı, rasyonel hizmet üretim sürecinin ayrı olarak sistemle tirilmesi nedeniyle sürekli e itim ve sürekli mesleki geli im, tüm sektörlerde oldu u gibi sa lık sektöründe de bir sorun, bir süreç ve disiplin alanı olarak görülmemi ve sistemle tirilmemi tir. Özellikle 20. yüzyıl boyunca her alandaki uzmanla ma, sa lık alanında hizmet üretimi ve kullanımı süreçlerinin giderek birbirinden kopmasına, ayrıca hizmet üretim sürecinin de kendi içinde giderek ayrı masına neden olmu tur. Temel sorun, tasarım, üretim, kullanım süreçleri bütünle tirilmi sa lık hizmeti uygulamalarının ve formasyonunun hem tıp ve sa lık e itim süreçleriyle, hem de kullanıcılar ve toplumsal ihtiyaçlarla yo un bir etkile im içine girebilmesidir. Sürekli mesleki geli im bu bütünsellik ve etkile imin olanaklı ve gerekli oldu unu ortaya koymaktadır.27 Bu bütünsellik ve etkile im çerçevesinde sa lık hizmetleri alanında bilimsel ve teknik potansiyelin geli tirilmesiyle birlikte sosyal ve kültürel yapının da iyile tirilmesi, sa lık hizmetleri için 21. yüzyıl vizyonu ve stratejisi olabilir. Sa lık profesyonellerinin niteliklerini güne uygun tutmak için kullanılan yakla ımlar ya sayısal olarak yetersizdirler ya da ilgisiz sonuçlar yaratmaktadırlar. Örne in, didaktik kurslar ya da konferanslar gibi geleneksel e itim yakla ımları karı ık sonuçlar vermektedirler. Bilgi ile uygulama arasındaki uçurumu kapatmakta yeterli olmamaktadırlar. Sürekli mesleksel geli ime yönelik de i imde e itsel çaba ve ortamların potansiyel engel olarak ortaya çıkmalarının nedenleri arasında unlar yer almaktadır:27 • • • •

e itim müfredatlarının ara tırma verilerine dayanmaması ya da bu verileri yansıtmaması uygun olmayan sürekli e itim ve sa lık hizmetlerinin kalitesini geli tirecek programlarla ba lantı yetersizli i etkili e itim programlarına katılım te viklerinde yetersizlik ticari çıkar önceliklerinin e itsel etkinliklere olumsuz etkileri.

Bu do rultuda sürekli mesleki geli im, kurumsal anlamda temel bir dönü üm alanı olarak tasarımlanabilir ve örgütlenebilir. Konjonktürel ko ullar da buna uygun görülmektedir. Bir yandan yüksekö renim kurumları, di er yandan sa lık sektörü ve toplumsal kategoriler, sa lık bakanlı ı ve ilgili meslek örgütleri birle tirici, de i tirici önerileri üretmesi gerekmektedir. Dünyanın ve ülkemizin sürekli de i im ko ullarında sürekli mesleki geli im, sa lık personelinin mesleki varolu unu sürdürebilmesinin temel ilkelerinden biri olup, meslek örgütlerinin de ba at sorumluluk alanlarından biridir. KAYNAKLAR 1- Hesapçıo lu, M., Ö retim lke ve Yöntemleri, (1997), Beta Yayınları, stanbul 2- Okçabol, R., Halk E itimi (Yeti kin E itimi), (1996) Der Yayınları, stanbul 3- Demirel, Ö., E itim Terimleri Sözlü ü, (1993), USEM Yayınları, Ankara

24

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

4- Fi ek, N.H., Hekimlikte Sürekli E itim, (1976) Türkiye Tıp Akademisi Mecmuası 10:

sayı 4

5- UNESCO, Recurrent Education,1973 Mimograf 6- Vural, Hüseyin, Sürekli E itim ve Süreksizlikler, 7891011121314151617-

18192021222324252627-

28-

Sürekli E itim Merkezi , Orta Do u Teknik Üniversitesi, Ankara,//sem.metu.edu.tr, Eri im:13.03.2006) Health 21, Health For All in the 21st Century, (1999) WHO Regional Office, Copenhagen Woodward, I. (ed), (1996) Continuing Professional Development: Issues in Design and Delivery, Cassell, London Buckley, R., Caple, J., (1992) The Theory and Practice of Training, Kogan Page Ltd, London Gibbons, A. (1994) CPD – Whose Learning is it Anyway?, Training & Development, March 1994 Humphreys, J., Quinn, F.M.(eds), (1994) Health Care Education: The Challenge of the Market, Chapman & Hall, London Continuing medical education for physicians: Report of WHO Expert Committee, (1973) WHO Tech. Rep.Ser. No.534 Institute of Training and Development (1993) Continuous professional development: a policy statement Marlow, Institute of Training & Development Lester, S (1995) "Professional qualifications and continuing development: a practitioner perspective", Capability 1 (4), 16-22 Taymaz, H., (1997) Hizmet çi E itim: Kavramlar, lkeler, Yöntemler, TAKAV Matbaası, Ankara, Kavuncuba ı, ., (2000) Hastane ve Sa lık Kurumları Yönetimi, Siyasal Kitabevi, Ankara Bilir, M. Mesleki Geli menin Gere i Olarak Ya am Boyu Ö renme, Ya am Boyu Ö renme Sempozyumu 9-10 Aralık 2004, Bildiri Kitabı, PEGEM Yayıncılık, Ankara Ayhan, S., Dünden Bugüne Ya am Boyu Ö renme, Ya am Boyu Ö renme Sempozyumu 9-10 Aralık 2004, Bildiri Kitabı, PEGEM Yayıncılık, Ankara Sayılan, F., Herkes çin E itim, Ya am Boyu Ö renme Sempozyumu 9-10 Aralık 2004, Bildiri Kitabı, PEGEM Yayıncılık, Ankara OECD, (1973) Recurrent Education, A Strategy For Lifelong Learning OECD, (2006) Work on Education, EC, 2000, A Memorandum on Lifelong Learning, Brussels, http://europa.eu.int./com/education/life/memoen/pdf Koosgaard, O., (1997) Internationalization and Globalization, Adult Education and Development, No:49,; 9-28 Continuing medical education for physicians: Report of WHO Expert Committee, (1973).WHO Tech. Rep.Ser. No.534 Ljubljana Charter on reforming health care in Europe. (1996) WHO Regional Office, Copenhagen T.C. Sa lık Bakanlı ı, (2001) Herkese Sa lık, Türkiye’nin Hedef ve Stratejileri, Ankara Birinci Basamak Sa lık Hizmetlerinde Sürekli Mesleksel Geli im, Kalite Geli tirme le Sürekli Tıp E itiminin Entegrasyonu, 2005, EURACT, Eurepean Academy of Teachers (Çev: Aktürk ve arkada ları) Ediren Haines, A., Kuruvilla, S., Borchert, M., Bridging the implementation gap between knowledge and action for health, Bulletin of the World Health Organization, October 2004, 82 (10) 724-32

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

25

TEMEL SA LIK H ZMETLER NDE SÜREKL E T M N GEREKS N M N N BEL RLENMES VE YÖNTEM Prof. Dr. Ça atay Güler Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sa lı ı AD. Temel sa lık hizmetlerinde e itim konusunu tartı madan önce bazı temel bilgilerin hatırlanmasında yarar vardır. 6-12 Eylül 1978 de Alma Ata' da toplanan 134 ülke ve 67 uluslararası örgüt temsilcisi bir bildirge imzaladılar. Bu toplantıya 70 ülke sa lık ve 40 ülke ise e itim, tarım yada maliye bakanları ile katılmı lardır. Dünyadaki genel sa lık düzeyi ile ilgili a a ıdaki saptamalar böyle bir sa lık sözle mesinin imzalanmasını gerekli kılan ko ulları hazırlamı tır: 1973 yılında toplanan DSÖ Kurulu bir çok ülkede sa lık hizmetlerinde ki geli menin gerek nicelik ve gerekse nitelik olarak toplumların geli mi lik düzeyi ile paralellik göstermedi ini, sunulan hizmetin toplum bireylerinin beklentilerine uymadı ını belirlemi tir. 1. Yakla ık bir milyar ki i yoksulluk, kötü beslenme ve hastalıklar nedeniyle yetemez derecede dü kün ve çalı amaz durumda ve gelecekleri için ümitsizdir. 2. Bazı ülkelerde do u tan beklenen ya am süresi 72 iken bazılarında 55 yıl kadardır. Kimi ülkelerde özellikle bazı Afrika ve Asya ülkelerinde bu ya 50 nin altında da olabilmektedir. 3. Geli mekte olan bir kısım ülkede do an her bebekten ikisi birinci ya gününü, birisi be inci ya gününü görmeden ölmektedir. Bunlardan sadece be tanesi 40. ya gününü görebilmektedir. 4. Geli mekte olan ülkelerde insanlar, korunulabilir sa lık sorunları nedeniyle ölmektedirler. Halen geli mekte olan ülkelerin sorunları olarak bilinen kalp damar hastalıkları, kanser ve kazalara ba lı ölümler de geli mekte olan ülkelerde giderek artmaktadır. 5. Geli mekte olan ülkelerde her yıl do an seksen milyon bebekten 72 milyonu hiç bir hastalı a kar ı a ılanamamaktadır. 6. Dünyada 1. 2 milyar ki i sıtma ku a ında ya amaktadır. Yalnız Afrika’da, her yıl bir milyon çocuk sıtma nedeniyle ölmektedir. 7. Geli mi ülkelerde ki i ba ına günde 3400 kalorilik bir a ırı gıda tüketimi oldu u halde geli mekte olan ülkelerde 2000-2400 kalori tüketilmektedir. 8. Çevre ko ulları bozuktur. Özellikle geli mekte olan ülkelerde endüstrile me ve hızlı kentle me sorunu daha da a ırla tırmaktadır. 9. Ki ilerin e itim düzeyi ile sa lık düzeyleri arasında çok yakın ili ki olmasına kar ın, dünyada 900 milyon yeti kin okuma yazma bilmemektedir. 10. Bütün bu zorluklara kar ın, dünya nüfusunun üçte ikisi sa lık hizmetlerinden yoksundur. Özellikle geli mekte olan bazı ülkelerde yüz bin ki i ba ına ellinin altında sa lık personeli dü mektedir. Bu oran geli mi ülkelere oranla 15 kat daha fazladır. Alma Ata bildirgesi temel sa lık hizmetleri ile ilgili olarak a a ıdaki tanımı getirmi tir: Temel sa lık hizmetleri, bir toplumdaki bireylerin ve ailelerin ço u tarafından kabul edilecek yollardan, onların tam olarak katılımlarının sa lanması ile, ülke ve toplumca kar ılanılabilir bir harcama kar ılı ında onlara götürülen esas sa lık hizmetidir. Temel sa lık hizmetleri sa lık hizmetlerinin çekirde ini olu turur ve genel anlamdaki toplumsal ve ekonomik kalkınmanın vazgeçilmez bir parçasıdır. TSH ulusal sa lık sisteminin sa lık hizmetleri zincirinin, insanların çalı tı ı ve ya adı ı yerlerin olabildi ince yakınına götürülmü , bireylerin ailelerin ve toplumun ilk ba vuru yeri olan, birinci basama ını olu turur. Temel sa lık hizmetleri ülke sa lı ının tümünü ilgilendiren bir kavram ve örgütlenme temelidir. Sa lık hizmetlerinin do u tan bir hak oldu unun kabulünü, herkesin kendi sa lı ıyla ilgili yükümlülükleri bir görev olarak almasını, sektörler arası i birli ini, ve geli mi ülkelerin katkısı gere ini vurgulayan bir kavramdır. Her ülkenin kendi sorunlarını çözmeye yönelik ve ko ullarına uygun bir hizmet modeli

26

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

geli tirmesi, hizmetin en uçta ki noktalara iletilmesi, birinci ikinci ve üçüncü basamak sa lık hizmetlerinin birbiriyle ba lantısı sa lanmasını, sektörler arası i birli inin, toplumun sa lık hizmetlerine katılımının sa lanması gere i üzerinde sık sık durulmu tur. Temel sa lık hizmetinde koruyucu hekimlik hizmeti ile birinci basamak ve evde tedavi uygulamaları bir bütün olarak yer alır. Alma Ata bildirgesinde vazgeçilmez en alt sa lık bakım düzeyi, en az bakım düzeyi minimal care, kavramı üzerinde durulmu tur. Bu sekiz a amada incelenir: 1, Halkın sa lık e itimi 2. Beslenme durumunun geli tirilmesi 3. Temiz su sa lanması 4. Ana çocuk sa lı ı ve aile planlanması 5. Ba lıca bula ıcı hastalıklara kar ı ba ı ıklamanın sa lanması 6. Endemik hastalıkların kontrolü 7. Sık görülen hastalıklar ve yaralanmaların uygun tedavisinin sa lanması 8. Temel ilaçların sa lanması Alma Ata bildirgesi bazı öneriler getirmi tir: 1. Sa lık ekonomi ve sosyal kalkınmanın temel ö esidir. 2. Toplum bireylerinin sa lık hizmetlerinin planlanmasına ve uygulanmasına katkıda bulunmalıdır. 3. Sa lık hizmetlerinde sektörler arası i birli i gerekir. Hükümetler bu i birli inin sa lanmasına katkıda bulunmalıdır. 4. Temel sa lık hizmetleri en azından sa lık sorunlarının tanınmasını, uygun beslenme, yeterli ve sa lıklı su sa lanması, aile planlaması ve di er ana çocuk sa lı ı hizmetleri, ba lıca bula ıcı hastalıklara kar ı ba ı ıklama, yerel endemik hastalıkları önleme ve kontrol etme, sık görülen hastalık ve yaralanmaların uygun tedavisinin sa lanması, gerekli temel ilaçların sa lanması gibi ö eleri içermelidir. 5. Sa lık hizmetleri toplumdaki herkese onların kabul edebilecekleri biçimde ve entegre olarak verilmelidir. 6. Duyarlı ve risk altındaki grupların özel gereksinimlerine a ırlık verilmesi 7. Temel sa lık hizmetlerinin ulusal sa lık hizmetleri ile bütünleyici olarak sunulması 8. Ekip anlayı ı içerisinde hekim dı ı personel kullanımına önem, gerekirse öncelik verilmelidir. 9. Sa lık hizmetlerinin yeterli ve etkin denetiminin sa lanmasını 10. Sa lık personelinin uygun e itimi 11. Geri kalmı bölgeler için özendirici önlemler 12. Sa lık uygulamaları ile ilgili olarak uygun teknolojinin sa lanması 13, Temel sa lık hizmetleriyle ilgili uygun olanak ve lojistik destek sa lanması 14. Gerekli temel ilaçların sa lanması olarak sıralanan öneriler tüm dünya ülkelerince yaygın olarak benimsendikten sonra amaçların gerçekle tirilmesi için çalı malara ba lanmı tır. nsan sa lı ının bir çok açıdan çevreden önemli ölçüde etkilendi ini biliyoruz. Bir çok hastalık çevresel etmenlerce ba latılır, sürdürülür veya çevresel etkenlere ba lı olarak alevlenmeler gösterir. nsanın dı ındaki her ey çevrenin ö esidir. Çevre ki i üzerindeki dı etkilerin bütünüdür. Çevrede sa lı ı do rudan ya da dolaylı etkileyen önemli etkenler bulunmaktadır. Çevre bir ya amı sürdürme ve sa lama sistemidir. Su, yiyecek ve barınak bu sistemin en önemli ö elerini olu turur. Sa lık açısından baktı ımızda çevre üç ana grupta incelenir:Fizik, biyolojik ve sosyokültürel çevre. Bu durumda çevre; hastalıklar için zemin hazırlayan, do rudan hastalık nedeni olabilen, bazı hastalıkların gidi ini ve sonucunu etkileyen. , bazı hastalıkların da yayılmasını kolayla tıran bir faktör olarak kar ımıza çıkmaktadır. Fizik ve biyolojik çevre yakından ili kilidir. Sözgelimi iklim canlıların ya aması ve ço almasıyla yakından ili kilidir. Jeolojik ve co rafik özellikler toplumlar arasındaki ba lantıyı olu turmaktadır ve hastalık etkenlerinin yayılımıyla da ba lantısı olabilir. nsanlarca olu turulan yapay

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

27

çevre ko ulları insanlar ve insan toplulukları üzerinde giderek çok daha önemli boyutlarda etkili olmaya ba lamı tır. Uzay yolculukları veya deniz altı bilimsel ara tırma merkezlerinde oldu u gibi kimi zaman da bu yapay çevre ko ulları ki inin varlı ını sürdürebilmesi için vazgeçilmez durumdadır. Bu nedenle insanların çevreleriyle etkile imlerinin de erlendirilmesi halk sa lı ının önemli konularından birisini olu turmaktadır. Çevre sorunlarının her boyutu halk sa lı ı görevlilerinin göz önünde tutmak zorunda oldu u etmenlerdir. Çevresel etmenler üç ana kategoride geli im göstermi tir: 1. Geçmi te mesleki etkilenime daha büyük önem verilmi tir. 2. Son yıllarda su, hava ve yiyecek kirlili i sorunları a ırlık kazanmı tır. Özellikle bu gibi etkilenimin sa lık üzerindeki etkilerinin belirlenmesine yönelik çabalara a ırlık verilmi tir. 3. Günümüzde tüm çevresel etmenlerin sosyal çevre ile birlikte ele alınması temel yakla ımı olu turmaktadır. Çevrede sa lı ı olumsuz etkileyen tüm etmenlerin olumlu hale getirilmesi çalı malarının tümü çevre sa lı ı terimi ile açıklanmaktadır. Burada çevrede sa lı a zarar verecek tüm etkenlerin ortadan kaldırılması esastır. Sa lık personeli bu uygulamaların her a amasında do rudan sorumlu en önemli meslek grubudur. Çevre sa lı ı bir çok meslek grubunun ekip hizmeti sunmasını gerektiren önemli bir sa lık sorunudur. Bir çok sektörün i birli i olmadan çevre sa lı ı sorunlarının çözümü mümkün olmaz. Çevre sa lı ı, çevre fizyolojisi, uygulamalı fizyoloji gibi bilim dalları ile ba lantılıdır. Uygulamalı fizyoloji ve çevre fizyolojisi çevredeki olumsuz etkilerin insan ve canlı fizyolojisi üzerindeki etkilerini incelemektedir. . Sa lık elemanları, sa lık ve çevre mühendisleri çevre sa lı ı konusunda i birli i yapmak zorundadır. Toplumun ekonomik yapısı, ekonomik kalkınma çabaları ile ba lantılı olup, kentle me süreci ile de yakından ili kilidir. Bunun sonucunda ba langıçta alınacak koruyucu önlemler pahalı gibi görünürse de, sonradan bozulan çevrenin düzeltilmesiyle ilgili çabaların maliyeti ve olumsuz sonuçları göz önüne alındı ında daha ucuz bir yöntemdir. Bütün bu kavramların yanı sıra giderek geli en “çevre hekimli i kavramı “ da konunun boyutunu oldukça de i tirmi tir. Çevresel etmenlerin insan sa lı ı üzerindeki etkilerinin yarattı ı sonuçların özgül olmaması konunun tam bir sistem yakla ımıyla ele alınmasını zorunlu kılar. Genel ilkeleri ayrıntılı olarak sıralamak istersek: 1. Her çevresel kirletici ve stresin kayna ı ve do ası ara tırılmalıdır. 2. Bunun nasıl ve hangi biçimde insanlara etkiledi i belirlenmelidir. 3. Etki ölçülebilmelidir. 4. Mümkün olan her zaman ve yerde kontrol önlemleri alınmalıdır. Sa lık meslek örgütlerinin çevre sa lı ı açısından en önemli i levleri ilgili meslek gruplarının sistemli bir meslek içi e itimi sa layacak teknik alt yapının hazırlanması, ilgili teknik kurum ve kurulu ların konuyla ilgili i birli inin sa lanmasıdır. Temel sa lık hizmetleriyle ilgili olarak ülkemizde alınan yol Kimi geli mekte olan ülkelerin gelene inde ula ılabilir yerde örgün e itim görmü sa lık görevlisi bulunmamaktadır. Bu gelene in bulundu u ülkelerde sa lık göstergeleri yıllar sonra bulunmayanlara göre sosyoekonomik düzeyleri arasında fark olmamasına kar ın daha iyi durumdadır. Ula ılabilir yerde örgün e itimden geçmi sa lık personeli ve hekimin bulunmadı ı ülkeler ça ın gerektirdi i en üst düzey araç gereç ve donanıma sahip hastaneler açtıkları halde toplum sa lık düzeyinin yükseltilmesinde ba arılı olamamı lardır. Yoksul ve e itimsiz halk kitleleri mutabbiplerin elinde kalmı tır. Sa lık uygulamalarında hurafeler ve bo inançlar hakim olmu tur. ster geli mi ister geli mekte olsun tüm ülkelerde hastaların hekime ba vurmalarında mesafenin önemi çok iyi bilinmektedir (1) Ula ım zorlu u ve kültürel düzey mesafenin etkisini artırmaktadır. Bugün kendilerine özgü ve bir oranda etkili sa lık sistemine sahip olan ülkelerde ula ılabilir yerde örgün e itim almı sa lık personelinin varlı ı yüzyıllar öncesinden sa lanabilmi tir.

28

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

Sa lık hizmetlerinin sosyalle tirilmesiyle ilgili yasa ile getirilen sistem kırsal ve kentsel bölgelerde kurulan sa lık ocakları ile koruyucu ve tedavi edici hizmetlerin bir bütün olarak sunulmasını, sa lık ocakları ile hastanelerin ba ını kurarak söz konusu iki basama ın birbiriyle ba lanmasını amaçlamaktaydı. Hekimli in geli imi genellikle bulgusal, laboratuvar ve klinik dönemler olmak üzere üçe ayrılmaktadır. Ba langıçta her hastalık belirtisi ayrı hastalık olarak algılandı ından bunların giderilmesi hastalı ın tedavisi olarak kabul edilmi tir. E itim düzeyi ve sosyo ekonomik düzeyi dü ük ülkelerin ço unda hala hastalıkla- hastalık bulguları karı tırılır. Hasta istismarında hastalık belirtilerine yönelik tedavi uygulamaları önemli yer tutar. Hekimlik geli iminde bu dönem genellikle “bulgusal dönem “ olarak adlandırılmaktadır. 1880 yılında Pasteur ve arkada larının hastalık etkenini bulmadan kuduz a ısını geli tirerek kuduzu önlemeleri, hastalı a yönelik laboratuvar çalı malarının ön plana geçti i dönemi getirmi tir. Bu dönem hastadan çok hastalı a a ırlık verildi i dönemidir. Hekimli in laboratuvar dönemi olarak adlandırılır. Daha sonra aynı etkenle kar ıla masına ra men herkesin hastalanmadı ının anla ılması her hastanın kendine özgü ko ullarıyla ele alınması gere ini ortaya çıkarınca “hastalık yoktur, hasta vardır” ilkesinin hakim oldu u “hekimli in klinik dönemi” ortaya çıkmı tır. (2) Ellili yıllara do ru ise halk sa lı ı dönemine ula ılmı tır. Bu dönemde sa lık hizmetlerinin bir “insan hakkı” oldu u kavramı geli mi tir. Nitekim 1946 yılında yayınlanmı olan insan hakları bildirgesinde de “Irk, din, politik, inanç, ekonomik ve sosyal durum farkı gözetilmeksizin herkesin eri ebilecek en yüksek sa lık düzeyine ula ması temel haklardan biridir. ” Denilmektedir (3) II. Dünya Sava ı sonrasında sa lı ın insan hakkı olarak kabul edilmesi, insanın her yönden ve buna ba lı olarak sa lık açısından çevresiyle bir bütün oldu unun anla ılması, hastalıklardan korunma fikrinin ön plana geçmesi sa lıkla ilgili yakla ımda devrimsel bir de i im sa lamı tır (4) 1948 yılında kurulan Dünya Sa lık Örgütü “Sa lık, sadece hastalık ve sakatlı ın olmayı ı de il, bedensel, ruhsal ve sosyal bakımdan tam bir iyilik halidir” tanımını getirmi tir. Hastalıklardan korunma kavramıyla birlikte birincil, ikincil ve üçüncül koruma ilkeleri ön plana çıkmı tır. Birincil korunma insanlarda hastalıkların geli mesini engellemeyi amaçlamaktadır. kincil koruma geli mesi önlenemeyen hastalıkların tedavi edilebilir dönemde belirlenerek kontrol altına alınmasını amaçlar (1) Üçüncül korunmada ise her eye ra men hastalıkların çıkması durumunda verebilece i zararın en aza indirilmesi amaçlanır. 1978 yılında DSÖ yayınladı ı Alma Ata Bildirgesi ile temel sa lık hizmetlerinin ilkeleri yayınlanmı tır. Bu bildirge ile sa lı ın tüm toplum bireylerine sosyal hakkaniyet ilkesi içerisinde e it olarak götürülmesi, çevrenin olumlu hale getirilmesi, ki inin sa lıklı iken de sa lık hizmeti alabilmesi, hastalıkların toplumsal ve kültürel nedenlerinin de ele alınması, sa lık hizmetlerinin bir çok sektörün i birli iyle sunulması, korumaya öncelik verilmesi, risk gruplarına öncelikli hizmet, en çok görülen, en çok sakat bırakan ve en çok öldüren hastalıklara öncelik verilmesi, her üç koruyucu hekimlik hizmetinin bir bütün olarak verilmesi, sa lık hizmetinin bir ekip hizmeti olarak sunulması gerekti i belirtilmi tir. Ekonomik kalkınma ile sa lık düzeyinin kar ılıklı etkile im içerisinde bulundu u, herkesin kendi sa lı ını korumakla sorumlu oldu u, hizmetin sunumu ve planlanmasına toplum bireylerinin katılmasının gere i, uluslar arası i birli inin önemi vurgulanmı tır. Sa lık hizmet sistemi ve modelinin ülkeye uygun olması gerekti i belirtilmi tir. Bu ilkelerin ço u 1960 yılında çıkartılmı olan Sa lık Hizmetlerinin Sosyalle tirilmesi yasası ile ülkemizde uygulamaya sokulmu durumdaydı. (2) 1920 de, kurulan Sa lık ve Sosyal Yardım Bakanlı ı ülkenin barı a kavu tu u 1923 tarihinden itibaren yurdun sa lık ve sosyal durumu için en önemli sorunları olu turan sıtma, frengi, trahom gibi hastalıklarla sava a ba lamı ve iyi sonuçlar almı tır. Cumhuriyetle birlikte adeta “bir sa lık kurtulu sava ı “ ba latılmı tır. Nitekim ba langıçta bu gibi hastalıkların bazılarına yönelik dikey örgütlenme bunun getirdi i önemli zorunluluklardan biridir. Tedavide örnek kurulu lar kurulmakla birlikte tedavi uygulamalarında yerel yönetimlerin ve il özel idarelerinin devreye girmesi

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

29

amaçlanmı tır. Ancak koruyucu hekimlik uygulamalarının güçlü bir merkezi yönetim ve etkili bir örgütlenme olmaksızın kurulamayaca ı görüldü ünden hepsinde Sa lık Bakanlı ının merkezi otoritesini güçlendirmeye yönelik önlemler çok akılcı biçimde atılmı tır. Sa lık Bakanlı ının “Sosyal Yardım” kavramıyla birle tirilen bir kuramsal yakla ımı benimsemesi olayın sosyal boyutlarının göz ardı edilemeyece inin açıkça görüldü ünü gösteren önemli bir kanıttır. Cumhuriyet dönemindeki sa lık örgütlenmesini destekleyecek sa lık personeli alt yapısında “Sa lık Memuru” “Köy ebeleri” adıyla tanımlanan personel hemen hemen dünyadaki ilk sistemli halk sa lı ı hem iresi örneklerini olu turur. Personelin adından çok onlara verilen temel görev ve sorumluluklara bakıldı ında bu özellikleri hemen görülecektir. . E itimli sa lık personelini ula ılabilir kılmak, koruyucu sa lık hizmetlerini sa lık örgütünün temel i levlerinden biri haline getirmek çabası çok belirgindir. Cumhuriyetin ilk yıllarında çıkartılan yasalar incelendi inde ülkenin var olan sa lık sorunlarının çok iyi analiz edildi i görülür. Bu analizlerin sonucunda uzun vadeli ve sistemli bir çözüm yakla ımı hakimdir. Refik Saydam, daha sonra ilk Sa lık Bakanlı ı döneminde Behçet Uz bu yakla ımı çok belirgin biçimde korumu lardır. Kaynakların büyük oranda koruyucu hekimlik uygulamalarının etkinle tirilmesi yönünde kullanılması birçok sa lık sorununun çözümünü sa lamı tır. Behçet Uz’un ikinci Sa lık Bakanlı ı döneminde tedavinin ön plana çıkartılmaya ba ladı ı görülür. Cumhuriyet’in ilk dönemlerinde yapılan yasal ve yapısal alt yapı koruyucu hekimlik uygulamalarıyla ilgili zayıflamayı bir ölçüde engellemekle birlikte koruyucu hekimlik uygulamalarının ikinci plana itilmeye ba ladı ını görüyoruz. Sa lık Hizmetlerinin Sosyalle tirilmesi Hakkındaki Kanun’un çıkartılmasıyla temel sa lık hizmetlerinin çözümü, koruyucu ve tedavi edici hizmetlerinin birinci basamaktan son basama a kadar entegre biçimde verilmesi, ekip hizmeti sunulması, “çok görülen çok sakat bırakan ve çok öldüren” sa lık sorunlarına öncelik tanınması, hekimin ve sa lık personelinin özlük haklarının güçlendirilmesi, personel e itimi, gelecekte sa lık planlama ve kaynak ayırımında kullanılacak temel sa lık verilerinin belirlenmesini sa layacak güçlü bir sa lık kayıt sisteminin kurulması, sa lık personelinin e itimi vb konular ülkeye ko ullarına uygun biçimde bütünle tirilmi tir. Bu yasanın etkin olarak uygulanmaya ba landı ı Do u Anadolu Bölgesi, Batıda Edirne gibi kentsel bölgeler kısa sürede çok belirgin iyile tirmeler sa lamı tır. Herhangi bir zorunlu hizmet yakla ımı olmaksızın en uç birimlerde dahi yeterli personel sayısına ula ılabilmi tir. Sa lık Hizmetlerinin Sosyalle tirilmesiyle sa lık hizmet örgütlenmesine nüfus esası gelmi , en uçta halk sa lı ı hem ireli i niteli i kazandırılmı ve sorumlulu u verilmi sa lık evi ebelerinin sa lık evi birimlerinde 2000-3000 ki iye hizmet vermesi, her 7000-10000 nüfusa idari örgütlenme göz önüne alınmaksızın bir sa lık oca ı kurulması öngörülmü tür. Sa lık oca ında hekimin liderli inde halk sa lı ı hem iresi, sa lık memuru, tıbbi sekreter ve ebelerden olu an bir ekip tanımlanmı tır. 224 sayılı kanun ve ilgili 154 sayılı yönergede yıllar sonra Alma Ata Bildirgesinde sıralanan tüm ilkeler yıllar öncesinden kabul edilerek ilkeler ve hizmet sorumlulukları halinde sıralanmı tır. Koruyucu ve tedavi edici hizmetlerin bir arada yürütülmesi,. tedavi edici sa lık hizmetlerinde birinci ve ikinci basamaklar arasında sevk zinciri kurulması amaçlanmı tır. (1) SHSHK un çıkmasından çok sonra 6-12 Eylül 1978' de, Kazakistan Cumhuriyeti’nin ba kenti Alma-Ata' da toplanan "TSH Konferansı' nda temel sa lık sorunlarının çözümü için uyulması gereken temel ilkeler kararla tırılmı tır. Bu ilkelerin SHSHK yakla ımıyla nerede ise bire bir uyu ması söz konusu yasanın ülke sa lık sorunlarının gerçek bir etüdünden sonra hazırlandı ını gösteren önemli bir göstergedir(5). Söz konusu toplantıda temel sa lık hizmetleri ile ilgili olarak getirilen tanım çok önemlidir: “TSH, bir toplumdaki birey ve ailelerin geneli tarafından kabul edilecek yollardan, onların tam olarak katılımları ile, ülke ve toplumca kar ılanabilir bir harcama kar ılı ında onlara götürülen esas sa lık hizmetidir. TSH, ülkenin sa lık hizmetinin

30

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

çekirde ini olu turur ve genel anlamdaki toplumsal ve ekonomik kalkınmanın vazgeçilmez bir parçasıdır, TSH, ulusal sa lık sisteminin, insanların ya adı ı ve çalı tı ı yerlerin mümkün oldu u kadar yakınma götürülmü , bireylerin, ailelerin ve toplumun ilk ba vuru yeri olan, sa lık hizmeti zincirinin birinci halkasını olu turur” SHSHK un öngörüleri ve getirdi i ülke gereksinim tanımı bu tanımı tümüyle kapsamaktadır. Ancak birkaç yıl içerisinde sisteme yapılan müdahaleler, uygulamanın amaçlarının sonradan gelen Bakanlarca tam kavranamamı olması, tedavi uygulamalarının popüler özelli i sistemin i levselli ini ortadan kaldıran amaçlı müdahaleleri do urmu tur. Görünürde ülkede giderek yaygınla tırıldı ı görünümü verilirken sistemin temel dayanakları ortadan kaldırılmı tır. Nitekim kanunun ruhuna uygun üniversite destekli model bölgelerin kaldırılması bu sistemli çabaların son adımıdır. Ulusal sa lık sisteminin gerek kırsal gerekse kentsel kesimlerde etkinli ini gösteren bilimsel çalı maların yürütülmesiyle ilgili verileri sa layacak sa lık kayıt sisteminin yok edilmesi en büyük darbelerden birisidir. Ülkenin sa lık kayıt sisteminin i levsiz duruma getirilmesiyle toplumun temel gereksinimlerine dayanan bir sa lık politikası izlenmesini sa layacak temel dayanak ortadan kaldırılmı tır. Bunu borçlanarak yapılan büyük bütçeli, ancak “gereksinimleri” kredi veren kurulu un belirledi i sonuçlarından da “ülkenin politika geli tirme “ “kaynak da ılımını ülke sorunlarını çözmeye yönelik düzenlemeleri” yapmak için de il sanki bir “piyasa yönlendirmesi” “pazar belirlenmesi” amacıyla yararlanılır duruma gelinmi tir. Sa lık Bakanlı ı’nın isminden “Sosyal” teriminin çıkartılması “Sosyal Devlet” yakla ımının artık benimsenmedi ini gösteren önemli ipuçlarından birisi oldu u anla ılmı tır. Getirilen bu nokta SHSHK un öngördü ü sistemin ülke sa lık sorunlarını çözemedi i (yani uygulatılmayan bir sistemin ba arısız oldu u!) tartı malarını ba latan, ülkeye uygunlu u hiç sorgulanmaksızın “maliyetin kar ılandı ı oranda tedavi” hedefleyen, sa lı ı sadece hastalananların tedavisi olarak gören sistemlerin dayatılmaya çalı ıldı ı bir sürecin ön adımıdır. Ku kusuz yasalarda ve sistemde zamanın gerektirdi i, bilimsel esaslara dayanan düzenlemelerin yapılması kaçınılmazdır. Ancak her yapılan müdahalenin ulusal sa lık sisteminin yeni ba tan alt üst edilmesini gerektirmeyece i de açıktır. Sa lık finansman modelleriyle “sa lık hizmet” sisteminin özde kavramlarmı gibi ele alınıp sunulması “ulusal bir modelden” çok sadece “kar-zarar” hesabının yapıldı ı günü birlik alı veri modellerinin öngörüldü ünü ortaya koymaktadır. Oysa “kazanç “ hanesine yazılan günlük para girdilerinin yanında asla hesaplanmayan “koruyucu hekimlik yatırımları” hiç hesaba katılmamaktadır. Yasalarla ilgili olarak yapılacak de erlendirmelerde en büyük hatalardan biri bunun maddelerinin, maddelerin dili yada kaç yıl önce çıkartıldı ının tartı ılmasıdır. “Elli yıllık kanun” “seksen yıllık kanun”’un günümüzün gereksinimlerine cevap verip vermedi i tartı ma ortamına sürülür. Bu tartı maları öylesine bir noktaya sürüklenir ki, onun yerine getirilecek olanının yasanın, bir önceki yasanın gerekçesini olu turan sorunlara çözüm getirip getirmeyece i üzerinde durulmaz bile. Genel esaslarıyla ilgili açıklamada öncelikli olarak vurgulanan konulardan birisi de koruyucu hekimlik uygulamalarıdır. Geçmi te yapılan koruyucu sa lık hizmetlerinin önemi küçümsenmemekle birlikte yetersizli i ortaya konulmakta, bunun daha etkin hale getirilmesine olanak gereksinim açıklanmaktadır(6). Vurgulanan öncelikli koruyucu sa lık hizmeti sorunları arasında “bula ıcı hastalıklar” “ana çocuk sa lı ı hizmetlerinin yetersizli i” belirtilmektedir. Ana çocuk sa lı ı ile ilgili sorunlar devam etmektedir. Ana çocuk sa lı ı ile ilgili önlenebilir sa lık sorunlarının tüm ülke boyutunda çözümlenmesine önemli katkılar yapacak koruyucu hekimlik uygulamaları ile ilgili sistem ortadan kalkmı , ancak ba vurana “tedavi” hizmeti sunulan bir yakla ım ön plana çıkartılmı tır. Bula ıcı hastalıklarla ilgili bazı eski sorunların çözümüne kısa süreli uygulanabilen SHSHK la kurulan sistem önemli katkılar yapmı ancak sistemin çökertilmesinden sonra “yeniden ba kaldırmalar” ve kene ile bula an hastalıklar dahil olmak üzere ülkemizde daha

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

31

önceden sorun olmayan bir çok hastalık ortaya çıkmaya ba lamı tır. Bu gibi yeni sa lık sorunları hemen tepki verecek bir sistem ortadan kalktı ı için gelecekte önemli hasarlar yapacaktır. Getirilmek istenen sistem modelleri böyle bir tepkiyi do asında ta ımamaktadır. Yasa gerekçesinin genel açıklamalarında tedavi alanında çalı an hekimlerle koruyucu hekimlik alanında çalı anlarda arasında ekonomik sosyal uçurumlar bulundu u, bunun kapatılması gerekti i vurgulanırken getirilmek istenen yeni modellerde ve yapılan “performans kriterleri yakla ımı “ nedeniyle koruyucu hekimlik alanında çalı anlar özendirilmek bir yana adeta ikinci sınıf sa lık personeli durumuna dü ürülmektedir. Genel açıklamalar yetersiz veri toplama hizmetlerini önemli bir halk sa lı ı sorunu olarak vurgulamaktadır. Nitekim SHSHK un etkin olarak uygulandı ı dönemlerde önemli bir veri kayna ı olan, kolayca bilgiye dönü ebilen kayıt ve bildirim sistemi ortadan kalkmı tır. Daha önce de vurgulandı ı gibi krediyi veren kurulu un öngördü ü verilerin ve bilginin toplanmasına yönelik “proje bazlı” de erlendirmeler ülkemize çok sınırlı “yararlı veri” sa lamaktadır. Sistem DRIPS (Data rich information poor syndrome) sendromuna yakalanmı tır. Kullanılabilirli i dü ük güvenilmesi mümkün olmayan veri yükü bilgiye dönü memektedir. Son zamanlarda “en kötü veri verisizlikten iyidir” mazeretinin arkasına saklanılmaya çalı ılması bu nedenledir. Koruyucu hekimlik uygulamaları arasında sayılan “halk için sa lık e itimi” bütünüyle terkedilmi tir. Günümüzde halk “popüler” “teknoloji abartılı” magazin bilgileriyle adeta bombardımana tutulmaktadır. Sa lık e itimi adı altında yapılan yazılı ve görsel basın programları daha çok “gizli promosyon” a ırlıklı olmaktadır. Çevre sa lı ı hizmetleri Sa lık Bakanlı ı dı ındaki Bakanlıklara yetki devri nedeniyle hemen hemen i levsiz hale getirilmi tir. “Çevre” “ekoloji” “çevre sa lı ı” kavramları birbirine karı mı , ilgisiz bakanlıklar yetki kapma tela ı içerisinde hizmetin bütünlü ünü ve i levselli ini ortadan kaldırmı lardır. Çevre sa lı ı açısından toplumun koruyucu kalkanı bir çok yerden delinmi gibidir. Giderek sadece geli mi ülkelerin yönlendirdi i çevre sa lı ı sorunları ön plana çıkartılacak bunların müdahale olana ı ortadan kaldırılmakta, ülke ekonomisiyle ilgili handikaplar yaratacak yönlendirmelerin gerekçelerini olu turur hale gelmektedir. Getirilmek istenen sistem bu durumu daha da kötüle tirecektir. Sa lık laboratuar hizmetleri sadece tedavi amaçlı uygulamaların güdümünde pahalı teknolojik bir uygulama haline getirilmi tir. Bu süreç hızlanacaktır. Hekim hasta muayenesini ve anamnezi hemen hemen tümüyle yok sayarak daha hastayla yüz yüze geldi inde laboratuar ka ıdı dolduran bir araç olmaya do ru itilmektedir. Birinci basamak laboratuarı küçümsenmekte ve ihmal edilmektedir. Hekim do rudan laboratuardan uzakla mı , bu hizmet ancak ileri teknoloji ve kit ba ımlı laboratuar hizmetlerine dönü türülmü tür. Halk sa lı ı ile ilgili laboratuar hizmetleri ise Sa lık Bakanlı ı dı ındaki ilgisiz bakanlıkların i levsiz ve akademik bir takım yakla ımlarıyla ülkenin hiç yararlanamayaca ı akademik veriler sa layan yada hiç i e yaramayan laboratuar uygulamalarına dönü mü tür. Toplum beslenmesi ile ilgili sorunların çözümü büyük oranda ihmal edilmi , toplum reklamlar ve gizli yönlendirmelerle geleneksel temel beslenme kültüründen de uzakla maya ba lamı tır. Gıda kodeksinin i levi, gıda sa lı ı uygulamalarıyla karı tırılmı tır. “ekmek zenginle tirilmesi” “zenginle tirme” böyle durumlarda kötü gidi i promosyonla maskeleyen aslında süreci daha da kötüle tirecek uygulamalar durumuna gelmektedir. Ne kadar tehlikeli olaca ının farkına varılmadan ekmeklerde demir zenginle tirilmesinden bile söz edilebilmektedir. “Anemi”nin ki iye özel ve bilimsel dozajına uygun tedavi gerektiren bir sa lık sorunu oldu u unutulmaktadır. . Hastaneler gerçek anlamda geli memektedir. Teknoloji ve fizik alt yapı iyile tirmeleri herhangi bir fizibiliteye dayanmadı ından “hızla sermayenin kurtarılması gereken” bu nedenle “endikasyon marjını” alabildi ine geni leterek sa lık maliyetini artıran tehlikeli bir tuzak haline dönü mü tür. Önerilen modeller

32

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

geli mekte olan ülkelerde bu süreci çok hızlandırma e ilimindedir. Günümüzde “ultrason” araçlarının eski dönemlerin “ayna” uygulamalarını da aratacak bir ekilde kullanımı en tipik örneklerden birisidir. Büyük kentlere hasta akımı SHSHK gerekçesinin genel açıklamalarında vurgulanan önemli sorunlardan biridir. Günümüzde azalaca ına artmakta teknoloji promosyonu, medyanın ve tedavi hizmeti yatırımlarının yönlendirilmesine ba lı olarak daha da artmaktadır. SHSHK çıkartıldı ında getirilen özlük hakları ve bunun sisteme ba lanmasıyla sa lanan personel yeterlili i, ortadan kalkmı , zorunlu hizmetle dahi telafi edilemeyen bu durum günümüzde bazı il ve ilçelerin hemen hiç doktorsuz kalması sonucunu yaratmı tır. SHSHK hekim ve sa lık personelinin özlük haklarını sadece ekonomik boyutta de il, e itim, uzmanla ma, gelecek güvencesi vb bir çok faktörü kapsayan bir bütün olarak ele alan bir yakla ımı benimsemi ti. Bunları sa larken tam gün çalı ma zorunlulu u getirilmi , hekimle hasta arasında para ili kisi ortadan kaldırılmı tır. Böylece en basit “temel sa lık hizmeti” gereksinimi içerisinde olan ki ilerin “mü teri” yakla ımıyla ele alınması engellenmi tir. Gerekçesiyle ilgili genel açıklamalarda önemine de inen ve kurulan sistemin do ası gere i ilaç kullanımında sistemli bir denetim sa layan SHSHK uygulamasının ortadan kalkması ve bu yasanın öngördü ü hizmetin tek elden yönetilmesi ilkesinin bir türlü uygulamaya sokulamaması nedeniyle ilaç sorunu giderek büyümektedir. SHSHK akılcı ilaç kanunun kuramsal tartı masını yapmaya bile gerek görmeden bunu sa layacak mekanizmayı kurmayı hedeflemi tir. Günümüzde konunun sadece kuramsal tartı maları yapılırken uygulama ters yönde geli mektedir. Geli mekte olan ülkelerde “kültür ve antibiyotik hassasiyet testleri” bugünün “antibiyoti i” ni belirlemeye yönelik tuzaklar haline dönü mü tür. laç tüketimi, firmaların etik olmayan promosyon yakla ımları, hekimlerin ilaç bilgisinin yetersizli i, tüm sosyal güvenlik bütçelerini kemiren bir canavara dönü türmü tür. Bunu getirilmeye çalı ılan çözüm “hekimin reçete sorumlulu unu ve yetkisini “ kısıtlamaya yönelik bir takım etkisiz uygulamalardan ibaret olabilmi tir. Bu yakla ım akılcı ilaç kullanımına de il birinci basamak hekimlerinin reçete yazma makinesi haline dönü mesi sonucunu vermi tir. Merkezi otoritenin ve ulusal sistemin en büyük önem ta ıdı ı iki kurum sa lık ve e itimdir ülkemizde bunun önemli sosyal ve kültürel gerekçeleri vardır. SHSHK la ilgili genel giri açıklamalarında Bakanlık te kilatının yapısının neden bu amaçla de i tirildi i vurgulanmaktadır. Günümüzde getirilmek istenen modeller ilk olarak Sa lık Bakanlı ı’nın merkezi otoritesini ve etkinli ini azaltıcı te kilat modellerini ön plana çıkartmaktadır. SHSHK unun ilk maddesinin gerekçesi sa lı ın insan hakkı olma özelli ine dayanmaktadır. Yasanın tüm öngörüleri “sosyal devlet” temeline dayanır. Buna kar ın Bakanlı ın sosyal i levi tümüyle ortadan kaldırılmı tır. Hasta “fiziksel, biyolojik ve sosyal çevresi” ile bir bütün olarak ele alınmamaktadır. Yasanın birinci maddesinde sa lı ın evrensel bir “bir insan hakkı “ oldu u belirtildikten sonra maddelerin gerekçeleri yukarıda belirtilen esaslar ı ı ında tek tek sıralanmaktadır. Bu gerekçelerin hepsi daha a ır biçimde varlı ını sürdürmektedir. Tartı ılan yeni modeller bu sorunlara çözüm öngörmemektedir. Önerilecek her model uygulatılmayan SHSHK gerekçelerini olu turan sorunlara hangi çözümleri getirdi ini de ortaya koymak zorundadır. Küreselle me Burada yazının ba lı ından hareket edilerek ayrıntılı bir küreselle me de erlendirmesi yapılmayacaktır. Küreselle me süreciyle sa lık bir tedavi endüstrisi olarak görülmeye ba lanmı , koruyucu hekimlik ve tedavi edici hekimlik büyük oranda birbirinden koparılmı , ayrı örgülerin görevi gibi görülmeye ba lanmı tır. Koruyucu hekimlik uygulamaları insan gücü ve ekonomik deste ini yitirmeye ba lamı tır. Sa lık hizmetlerine ula ımda ekonomik yeterlilik en büyük etmen haline gelmi tir.

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

33

Küreselle me süreciyle ilgili temel etmen olarak gösterilen küresel de i ikli in dikkatli de erlendirilmesi gerekmektedir. Last halk sa lı ı açısından fiziksel, biyolojik ve sosyal bakımdan küresel de i ikli in bile enlerini öyle sıralamaktadır(7, 8): Global de i ikli in bile enleri: klim de i ikli i Stratosferde ozon zayıflaması Kaynak yetersizli i Çölle me Çevresel kirlenme Ekosistem de i iklikleri Ba kaldıran patojenler Demografik faktörler Nüfus artı ı Göç Ekonomik, politik faktörler vb Teknoloji leti im De erler Dikkat edilirse iklim de i ikliklerinden kitlesel göçlere, sava lardan toplumsal de erlerdeki de i ime kadar bir çok etmen vardır. Bunların ço unun SHSHK un gerekçelerini ortadan kaldırmak bir yana çok daha büyük boyutlara ta ıyaca ı kolayca görülmektedir. Sonuçta ilgili yasanın gerekçeleri ortadan kalkmamı tır (9). Bu nedenle yeni yapılacak tüm yasal düzenlemelerin bu gerekçelere yanıt vermesi gerekmektedir. Sa lık personelinin TSH e itimi Sa lık bedensel, ruhsal ve sosyal bakımlardan tam bir iyilik hali olarak tanımlanır. Bu ö eler birbiri ile kar ılıklı etkile im halindedir. Ki inin sa lı ı ile ilgili bazı faktörleri ana babadan genetiksel olarak aldı ı bilinmektedir. Di er önemli etken ise ya adı ı çevredir. Toplumun di er bireyleri, beslenme, ya anılan bölge çevresel ö elerdir. Çevre sürekli de i im içerisindedir. Sa lık açısından bu de i im daha da belirgindir. Ki i her gün her an sa lı ı ile ilgili kararlar verir ve seçimler yapar. Ki inin davranı ları sa lı ıyla dolaylı yada dolaysız ili kidedir. Ki inin sa lıklı davranmasında birinci ko ul sa lık bilgisine sahip olmasıdır. Ki inin karar ve davranı larında sa lık bilgisi önemlidir. Ki inin sahip oldu u kuramsal sa lık bilgisinin yanı sıra, kendisi ve çevresi ile ili kili bilgisi de sa lı ı ile yakından ili kilidir. Ki inin genetiksel özellikleri ve çevresinin bile ik etkisi onun ba kalarından farklılı ını olu turur. etkile imi ve etkileri de farklı olabilir. Ki iler ilgilerini deneyerek,. deneyimlerle, ba kalarından, do rudan sistemli ö renimle kazanabilir. (10-13) Bilgilenme deneyim ve ö renme ya antıları ile sa lanır. Ya antı ve ya am birbiri ile karı tırılmamalıdır. Ya antı herhangi bir olayın ya anmasıdır. Do umdan ölüme kadar tüm ya antıların toplamına ya am denmektedir. Batı ülkelerinde gerek ya ama ko ulları gerekse demografik ko ullar sa lık e itiminin konularının önemli boyutta de i imine neden olmu tur. (14) -Sa kalma, ya ama ve güvenlikten performansa -Fizik güçten fiziksel yeterlili e -Mental hijyenden mental etkinli e -Sa lıklı toplumlardan sa lıklı çevre ve politikalara kayma söz konusudur. (7) Sa kalma, fizik güç, mental hijyen ve sa lıklı toplum hedefleri geli mekte olan ülkelerin büyük ço unlu unda temel hedef olma özelliklerini sürdürmektedir. Sosyal devlet yakla ımının ortadan kalkması, tedavi yakla ımının ön plana çıkması, sa lı ın piyasa ko ullarında de erlendirmesi bir sonraki evreleri hedeflemeyi olanaksız kılacak, sayılan hedeflere ula ma olasılı ını da çok azaltacaktır. Yukarıdaki de i imi gösteren geli mi ülkeler için önerilen modellerin “küreselle me tartı maları sürecinde” ülkemize ta ınmaya çalı ılmasıyla ilgili önemli sorunlar vardır.

34

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

Geli mekte olan ülkelerde bula ıcı hastalıklar, beslenme yetersizlikleri ve dengesizlikleri, güvenliksiz çalı ma ko ulları, ya anan çevre, sa lık bakım hizmetine ula abilme yetersizli i, yetersiz bilgi ve örgütlenme gibi nedenlerle erken ölüm ve önlenebilir hastalıkların etkisinde kalmaya devam etmektedir. (10-13) Bir çok programın sa lık e itim bile eni bulunmasına ra men, sa lık e itimi olarak tanımlanmamı olabilir. “Sa lık e itimi” bireyin, sa lıklı olma ko ullarını hazırlayan, sa lıklı olmayı mümkün kılan, ve güçlendiren; yada buna yönelik kolektif bir davranı için aynı etkileri yapan ö renme ya antılarının herhangi bir bile imidir. “Sa lı ı geli tirme” sa lıklı olabilmek için herhangi bir davranı ı veya ko ulu destekleyen e itimsel, örgütsel, ekonomik ve çevresel desteklerin herhangi bir bile imini tanımlamaktadır. Sa lı ı geli tirme uygulamaları sorun olan davranı ın risk altındaki birey veya grubun denetiminin ötesinde oldu unda sa lık e itiminden daha ileri bir uygulamadır. Sa lı ı geli tirme halk sa lı ı ve koruyucu hekimli in önemli bir bile enidir. (15) Amerika Birle ik Devletlerinde hastalıkları önlemeye yönelik ulusal strateji üç bile eni içermektedir: 1. Sa lı ın davranı sal nedenlerine yönelik sa lı ı koruma uygulamaları 2. Çevresel nedenlere yönelik sa lı ı koruma uygulamaları 3. Tıpsal kaynakların ve hizmetlerin örgütlenmesine yönelik koruyucu hekimlik uygulamaları. leti im leti imin sa lık davranı ı ile ili kisi genellikle sa lık e itiminin kapsamı içerisinde incelenmektedir. Ancak tüketicilerin sa lık gereksinimi ile ili kisi bulunmayan ürünlerin tanıtımı ve yaygınla tırılmasına yönelik olarak kullanılması durumunda farklı özellik kazanmaktadır. Algısal ve davranı sal de i ikliklerin süreklili i ö renici durumdaki ki inin pasif de il aktif katılımıyla yakından ili kilidir. Bu nedenle sa lık e itimi bireylerin kendi sa lık gereksinimlerini gönüllü olarak belirlemeleri esasına dayanmaktadır, Genellikle hükümetler ve politik güçler de bu yakla ımı benimserler, Çünkü aksi taktirde uygulamaların propaganda, zorlayıcı ve baskılayıcı olarak algılanması tehlikesi vardır. Bu ise kamuoyunun direnmesine neden olur. leti im;ortak bir anlama ve anla maya ula mak için, ki iler arasında bilgi de i imi i lemlerinin tümüdür. leti im ile topluma yapılabilecek önemli katkılar vardır: 1. Sa lık personelini daha fazla hizmet sunmaya yönelik olarak uyarır 2. Sa lık personelinin halk e itimi konusunda becerisini artırabilir. 3. Sa lık hizmetlerinin imajını geli tirir. yi bir ileti im ile a ılmak istenen üç engel vardır: 1. Halkın bilgisizlik ve ilgisizli i 2. Sa lık hizmetlerinin kabul edilmemesi 3. Hatalı sa lık davranı ları leti imin insan davranı ıyla ilgili her türlü uygulamada çok büyük önemi vardır. leti im teknikleri büyük oranda sa lık e itiminin temel bile enleri arasındadır, bunun bir tek istisnası tüketici sa lı ına uygun olmayan ürünlerin tanıtımına yönelik uygulamalardır. (29). Çözülecek sa lık sorununun boyutu büyüdükçe ki inin kendi davranı ları ve kaynakları tek ba ına yeterli olmayacaktır. Uygun alt yapı ve teknoloji gereksinimi vardır. Sa lık bakımında ki ilerin katılımı, toplum içerisinde i birli i, planlama a amalarında e güdüm gerekli olmakla birlikte söz konusu durumlar büyük boyutta kaynak ayrılmasını gerektirir. De i ik meslek gurupları ve sektörlerin katılımı esastır. Politik karar gerektirir. Bu durumda sa lık e itiminin de içerisinde oldu u daha kapsamlı bir yakla ım gerekmektedir ki bu sa lı ı geli tirme (health promotion) uygulamaları olarak tanımlanmaktadır. Sonuçta temel sa lık hizmetleri e itiminin temeli tıp ö renim sürecidir. Örgün e itim ülkenin sorunlarını tanıyan, yerel ko ullarda bunlara yönelik çözümler

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

35

üretebilecek bilgi ve beceriyle donatılmı sa lık personeli gerektirir. “Sık görülen, çok öldüren, çok sakat bırakan” sa lık sorunları öncelikli olmalıdır. Nitekim nerede ise Cumhuriyetle ya ıt olan UHK tıp fakültelerinin ülke gereksinimine uygun hekimler yeti tirmesini öngörmektedir. Di er sa lık personeli ile ilgili yakla ım da aynı ekildedir. Dr. Saydam’ın “erkek halk sa lı ı hem iresi” olarak tanımlanabilecek sa lık memurlarının yeti tirilmesine a ırlık vermesi bu nedenledir. 1. Ülke sa lık sorunlarını sürekli de erlendirme olana ı verecek sa lık veri sistemi yeniden kurulmalıdır. Hizmet içi e itim gereksinimini belirleyecek en önemli dayanak budur. 2. E itim müfredatlarında ayrıntıdan kaçınılarak ülke ile ilgili yeni gereksinimlere cevap verebilecek hale getirilmesi gerekir. Tıpta ayrıntılı müfredat kısa sürede i levsiz kalır. Hizmet içi e itim için özel bir örgütlenme kurulmasını dü ünmek bile hatadır. Ülke sa lık sisteminin bütünlü ü içinde bu kendili inden olu ur. 3. Üniversiteler mezun ettikleri sa lık personelinin meslek içi e itimiyle ilgili sorumluluk almalıdır. 4. Sa lık Bakanlı ı teknik personel de i kenli i önlenmelidir. Bu personelin de i kenli i hizmet içi e itimi aksatan en önemli etkenlerdendir. 5. Sa lık politikalarının bütünsel (entegratif) ve tümelci (holistik) bir nitelik ta ıması gere i göz ardı edilmemelidir. 6. Sa lık personeline klinik bilgi açı ının kendi kendine tamamlaması sorumlulu u verilmelidir. 7. Yerel sorunlarda ve salgınlarda uçtaki sa lık personelinin inisiyatif kullanma sorumlulu u kavratılmalıdır. 8. E itim konusu belirlenip adam toplama biçiminde yapılan günümüz e itim uygulamaları bir çok kursa katılan, ancak katıldı ı e itimlerle ilgili her hangi bir sorumluluk verilmeyen “e itim koleksiyoncuları” yaratmaktadır. Oysa e itilenlerin e itildikleri konuda i lev kazanmaları, izlenmeleri, giderek e itici niteli i kazanmaları gerekir. 9. E itimler di er ülkelerden konu ve model transferiyle yapılamaz. Her ülke kendi sorunlarının çözümüne yönelik konularda, kendi toplumu için etkinli i saptanmı yöntemlere dayanan, uzun erimli amaçları belirlenmi e itim programları düzenlemelidir. 10. E itim uygulama ve yetki alt yapısıyla desteklenmelidir. 11. Her e itim sa lık personeline özlük hakkı kazandırmalıdır. Kaynaklar: 1. Fi ek, N. , Halk Sa lı ına Giri , Hacettepe üniversitesi, DSÖ Hizmet Ara tırma ve Ara tırıcı Yeti tirme Merkezi Yayın No. 2, Ankara, 1985. 2. Eren, N, Öztek, Z. Halk Sa lı ının Geli mesi, Halk Sa lı ı Temel Bilgiler, M. Bertan, Ç. Güler, (sayfa 7-10) Güne kitabevi, Ankara, 1995. 3. Fi ek, N. , , “Sa lık Hakkı ve Yeni Anayasa”, Rahmi Dirican; Prof. Nusret Fi ek’in Kitapla mamı Yazıları – Sa lık Yönetimi, , (s. 12) Türk Tabipler Birli i, 1997. 4. Fi ek, N. , ; “Türkiye’de Sa lık Devrimi”, Mimarlık, 9, , 9-10, s. 9. , 1995/1996 5. Alma Ata 1987;Primary Health Care- Report of the International Conferance on Primary Health Care, World Health Organization, Geneva, 1978. 6. Üner, R. ; Fi ek, N. ; Sa lık Hizmetlerinin Sosyalle tirilmesi ve Uygulama Planı Üzerinde Çalı malar, TC Sa lık ve Sosyal Yardım Bakanlı ı Yayını, No. 226; Ankara, 1961. 7. Lederberg J: Infection emergent. JAMA 275:243-244, 1996 8. Last J, Public Health and Human Ecology, Prentice Hall International, Second Ed. (7-9), New Jersey, 1998. 9. Güler, Ç. , “Küreselle me Süreciyle Sa lık Hizmetlerinin Sosyalle tirilmesi Hakkındaki Kanun’un Gerekçeleri Kalktı mı?”, IX. Ulusal Halk Sa lı ı Kongresi, Halk sa lı ının son 40 yılı ve Gelece i, “Küreselle menin Halk Sa lı ı Üzerindeki etkileri ve

36

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

Gelecekte Yapılacaklar”, Hacettepe Üniversitesi Halk Sa lı ı Anabilim Dalı, Ankara, Kasım, 2004. 10. Tones, K. , Tilford, S. , Robinson, Y. K. Health Education, Chapman and Hall, London, 1993 11. Güler, Ç. Sa lık E itimi, Hatibo lu Yayınevi, 3. Bası, Ankara, 1987, 12. Güler, Ç. , Akın, L. , Yazıcıo lu, B, Sa lık E itimi, Hatibo lu Yayınevi, Ankara, 1993. 13. Bülbül, S, Halk E itimi, Anadolu Üniversitesi Açık Ö retim Fakültesi, Yayın No. 118, Eski ehir, 1991. 14. Green, W. Lawrence, Prevention and Health Education, Public anod Preventive Medicine (John m. Last, Robert B. Wallace Eds), Prentice Hall International Inc. NewYork 1992) 15. Green, W. Lawrence, Prevention and Health Education, Public anod Preventive Medicine (John m. Last, Robert B. Wallace Eds), Prentice Hall International Inc. NewYork 1992)

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

E

37

T M ARA TIRMA BÖLGELER N N TEMEL SA LIK H ZMETLER ÇALI ANLARININ SÜREKL E T M NDEK ROLÜ

Yard. Doç. Dr. Bülent Kılıç Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sa lı ı AD Giri ve Tarihçe nsanlık yüzlerce yıllık bilgi birikimini ku aktan ku a a aktarmaya devam etmekte, bununla birlikte sa lık hizmetlerinin gerektirdi i bilgi giderek eri ilmesi güç bir hızla artmaktadır. Aynı zamanda toplumların sa lık gereksinimleri giderek de i mekte, yeni hizmetler yeni bilgi ve becerileri gerektirmektedir. Buna ek olarak, daha önce edinilmi olan bilgi ve becerilerin bir kısmı da zaman içinde unutulmaktadır. Ülkemiz özelinde de erlendirme yaparken, ço u fakülte ve meslek okullarının verdi i mezuniyet öncesi e itimin dü ük niteli inin de dikkate alınması gerekmektedir. Tüm bu nedenlerle, hizmeti sunan sa lık personeli açısından daha mezun oldu u andan ba layarak ve meslek ya amı süresince de giderek artan bir bilgi açı ı olu maktadır. Buna kar ılık, bu açı ın kar ılanmasına yönelik olarak gerçekle tirilmesi gereken hizmet içi e itim çalı malarına ayrılabilecek süre ve bu konuyla ilgili kurumların sayısı oldukça kısıtlıdır. Bu nedenle e itime ayrılan sürenin çok iyi de erlendirilmesi zorunlulu u vardır. te bu gerçeklerden yola çıkılarak olu turulan E itim Ara tırma Bölgeleri’nin (EAB) temelini 1961 yılında çıkarılan “Sosyalle tirme Yasası” atmı tır. Bölgelere ili kin ilk yasal düzenleme ise 1964 yılında çıkarılan “Sosyalle tirme Yönetmeli i” ile gerçekle tirilmi tir. Söz konusu yönetmeli in 7. maddesinde EAB’ler tanımlanarak, bölgelerde yürütülecek hizmetlerin bir “protokol” esasında düzenlenece i hükme ba lanmı tır (1). Sosyalle tirmenin ilk yıllarında çıkarılan 154 Sayılı Yönergede de hizmet içi e itim ve bu e itimin süreklili inin sa lanması önemli bir görev olarak belirtilmi tir (2). 2001 yılında çıkarılan Sa lık Hizmetlerinin Yürütülmesi Hakkında Yönergenin 37. maddesi de üniversitelere Sa lık E itim ve Ara tırma Bölgelerinde sa lık personelinin hizmet içi e itimi ile ilgili çok ciddi yükümlülükler vermektedir (3). Ayrıca yönergenin 102. maddesinde de hizmet-içi e itim, sürekli e itim konuları ele alınmakta, sa lık oca ı sorumlu hekimleri, ocakta çalı an herkesin hizmet içi e itimlerinden birinci derecede sorumlu tutulmaktadır. Sa lık Bakanlı ı Hizmet çi E itim Yönetmeli i’nde ise hizmet içi e itimin hedefleri, personelin bilgi ve verimlili ini artırarak daha üst düzey görevlere hazırlamak; devlet memurlarının görev ve sorumluluklarını ö retmek, genel haklar ve yasaklar konusunda bilgi vermek olarak açıklanmı tır. E itim Ara tırma Bölgeleri’nin E itimle lgili Rolleri 1.Hizmet içi E itim: Hizmete yeni ba layan personelin ba langıç döneminde bir uyum e itiminden geçirilmesi, çalı aca ı bölgenin özelliklerinin, sık görülen hastalıklarının tanıtılması gerekmektedir. Özellikle yeni mezun sa lık personelinin çalı maya ba lamadan önce hizmet öncesi e itimden geçirilmesi ba arı oranını artırmaktadır. Bu nedenle bölgelerde sa lık personeli için hizmete ba lamadan önce uygulanan kuramsal ve uygulamalı hizmet öncesi e itim programları ve bölgede çalı makta olan personel için de gereksinimlere göre saptanan konularda haftalık veya aylık hizmet içi e itim programları ile bilginin yenilenmesini ve peki tirilmesini sa lamaktadır (4-6). 2.Mezuniyet Öncesi E itim: Bölgelerin bir ba ka i levi mezuniyet öncesi dönemde tıp e itimidir. Sa lık örgütlenmemiz içinde birinci basamak hizmet sunumunda önemli bir yere sahip olan pratisyen hekimlerin, sa lık sistemini yakından tanımaları ve buna uygun bir tıp e itimi alabilmesi EAB’ler sayesinde olmaktadır. EAB’ler hekimlerin mezuniyet öncesi dönemde ülkemizin sa lık örgütlenmesini ve sa lık personelini tanıyabilecekleri en uygun yerler olmaktadır. Aynı özellikler ebe-hem ireler ba ta olmak üzere sa lık hizmetleri için insangücü yeti tiren di er okullar için de geçerlidir (7-9).

38

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

3.Mezuniyet Sonrası E itim: Ba ta halk sa lı ı uzmanlık e itimi olmak üzere birçok disiplinde mezuniyet sonrası e itim sahada yapılacak çalı maları da içermelidir. Halk sa lı ı uzmanlı ı için bölge sa lık yönetimi, Sa lık Grup Ba kanlı ı çalı maları, alanda epidemiyolojik çalı malar, bula ıcı hastalıklarla sava , toplum katılımı, sektörler arası i birli i gibi birçok kavram bölgelerde çalı ılarak kazanılmı tır (10). E itim Ara tırma Bölgelerinde Yürütülecek E itimlerin Özellikleri: Her e itim çalı ması, bir gereksinimi kar ılamak ve bir amaca ula mak üzere yapılandırılmı biçimde yürütülmek zorundadır. Ba ka bir deyi le, e itimde hedeflere ula mak için disiplinli bir program içinde hareket etme zorunlulu u vardır. Ayrıca, e itim gereksiniminin gösterdi i hızlı artı a kar ın, e itim için ayrılabilecek sürenin sınırlı olarak kalması, e itim konusunda savurganlık yapma lüksüne izin vermemektedir. Bu nedenlerle, e itim konuları arasından i levsel olanların seçildi i, gereksinmelerin, amaçların ve önceliklerin saptandı ı sistematik hizmet içi e itim programları uygulama zorunlulu u oldu u açıktır. Harden, e itim programının amacını “biriken insan deneyimlerinin aktarımının sa lanmasında düzen, tutarlılık ve entelektüel disiplin getirmek” olarak tanımlar (11). Hangi kurumsal düzeyde olursa olsun ba arılı bir e itim programı hazırlamak sa lık konusundaki öncelikler, ki ilerin bireysel ilgi alanları, stratejik ö renme gereksinimleri ve yaptıkları i le ilgili sorumlulukları arasında hassas bir denge kurmayı gerektirir. Ancak bu dengeler üzerine kurgulanan e itim programları amaca yönelik olabilir. Böylece sa lık çalı anlarının hizmet içi e itimini özel gün ve haftalar kapsamında i lenmesi istenen konular yı ınından kurtarmak ve yerine bilimsel veriye dayalı, yapılandırılmı bir hizmet içi e itim programı koymak olana ı do acaktır. Bölgelerde yürütülecek e itimler aynı zamanda bir eri kin e itimidir. Bu nedenle, bir hizmet içi e itim programı hazırlanırken eri kin ö renme özelliklerinin de dikkate alınması gerekir. Ö renme özellikleri açısından de erlendirildi inde eri kin e itiminin en önemli ve en çok kabul gören ilkelerinden biri e itimin i levselli idir (12). Yani, olu turulacak e itim programında yer alacak konuların, e itimi alan ki inin ya amında bir kar ılık bulması gerekmektedir (13). Bir ba ka özellik, e itim çalı masına katılacak olan eri kinlerin bu konuda geçmi ten getirdikleri deneyimlerdir. Uygulanacak e itim zaten yapılmakta olan bir i e yönelikse, ki ilerin o konudaki bilgi ve beceri açıklarının saptanmı olmasına ve düzeyleriyle uyumlu bir içerik belirlenmesine özen gösterilmelidir (14). Tüm bunların ötesinde, eri kinler görü lerinin göz önüne alınmasını isterler. Öyleyse, hizmet içi e itim programlarının hem hazırlanma hem de uygulanma a amalarında katılımcı görü lerinin alınarak, bu görü lerin prati e yansıtılması gerekmektedir (15). Bölgelerde gerçekle tirilecek e itimlerde dikkate alınması gereken bir di er önemli nokta sa lık personelinin i uygulamaları ile aldıkları hizmet içi e itimler arasındaki tutarlılı ın sa lanmasıdır. Bölgede gerçekle tirilen bir ara tırmada sorgulanan 63 i e itim ili kisinden yalnızca ‘sa lık yönetimi’ konusunda verilen e itimlerde güçlü bir tutarlılık saptanmı tır. Di er tüm konularda ise orta veya çok zayıf ili kiler bulunmu ya da hiç tutarlılık ili kisine rastlanmamı tır (16). Bu nedenle i levsellik kaygısı ta ıyan hizmet içi e itim programları hazırlanırken, çalı anların i yapısı göz önünde tutulmalıdır. Meslek gruplarının homojen i yapısına sahip bireylerden olu tu u varsayımı, hizmet içi e itimlerin yapılan i le ili kilendirilmesinde sorun yaratmaktadır. E itim Ara tırma Bölgelerinde Yürütülecek E itimler: EAB’lerde verilecek e itimler a a ıdaki ekillerde düzenlenebilir: 1.Kurslar: EAB’lerde verilecek e itimlerin en yararlı ekli kurs programlarıdır (4). Bu tür e itimlerin zaman geni li i nedeniyle konuya yo unla maya ve daha doyurucu bilgi

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

39

edinmeye olanak tanıması, kursların beceri e itimlerini de içermesi nedeniyle daha önce yapılmayan i leri yapma olana ı sa laması en büyük yararlarıdır. Ayrıca olabilirse mutlaka personel açısından bir statü de i ikli ine yol açması sa lanmalıdır. Ayrıca kurs programlarında e itilenin çalı ma içinde kendini daha önemli bir rolde hissetti i interaktif yöntemlerin kullanılması ve yeni sosyal ili kilere olanak tanıması sa lanmalıdır. 2.Rotasyonlar: EAB’lerde verilecek e itimlerin ikinci en yararlı ekli sa lık personelinin rotasyonla ba ka bir kuruma giderek e itim alması veya e iticinin belli bir rotasyon dahilinde alana gelerek hizmet sunumu sırasında e itim vermesidir (4). E itim Ara tırma Bölgelerinde Yapılan TSH E itim Çalı maları TSH personelinin e itimlerinde birinci kural e itimlerin sa lık personelinin yaptı ı i e yönelik olması gerekti idir. Bu amaçla e itim programı hedef kitle belli gruplara ayrılarak planlanmalı ve personelin gündelik i ine yardım edecek ekilde yapılmalıdır. E itim çalı malarında unutulmaması gereken kural hizmet içi e itimlerin mutlaka yeni bilgileri içermesi gerekti idir (4). Örne in Narlıdere EAB’de 1999-2002 yılları arasındaki 3 yıllık e itim dönemini içeren de erlendirme sonucunda alınan 473 adet geri bildirimde en büyük uyarı “sunulan bilgilerin yeni olmaması” üzerine yo unla mı tır (17). Ayrıca e itim programlarının içeri i düzenlenirken mutlaka çalı anlardan görü alınmalıdır. E itimlerin ço u bölgede sık kar ıla ılan durumlara yönelik olurken, bir kısmı unutulan bilgi ve becerileri anımsatmalı, bir kısmı da güncel ve ilgi çeken konulara yönelmelidir. Örne in Narlıdere EAB’de 1998-2002 yılları arasında e itim konuları her e itim döneminin ba ında sa lık personelinden alınan yazılı bildirimlerle belirlenmi tir. Bu süre içinde hekimlere ana-çocuk sa lı ında 14, sa lık yönetiminde 10, bula ıcı hastalıklarda 9, psikiyatride 8, çevre sa lı ında 4 ve kronik hastalıklarda 5 olmak üzere toplam 50; ebe ve hem irelere ana çocuk sa lı ı alanında 32, sa lık yönetiminde 6 ve psikiyatride 3 olmak üzere toplam 41 ve sa lık memurlarına ise çevre sa lı ında 8 e itim gerçekle tirilmi tir. Ayrıca gönüllü hekimler için 2 haftalık Birinci Basamakta Laboratuar Kullanım Kursu (12 ki i), 4 günlük leri Ya am Deste i Kursu (15 ki i), 2 günlük Bula ıcı Hastalıklar kursu (18 ki i) ve 3 günlük Kronik Hastalıklar Kursu (14 ki i) düzenlenmi tir. Hekim dı ı sa lık çalı anlarına ise Temel Ya am Deste i, Üreme Sa lı ı ve Çocuk Sa lı ı kursları verilmi tir (18). 4 e itim yılı içinde ortalama olarak hekimlere yıllık 12, ebe hem irelere 10 ve sa lık memurlarına ise 2 e itim dü tü ü gözlenmektedir. E itim sayısının sa lık memurları için oldukça yetersiz oldu u dikkati çekmektedir. E itim konuları içinde ana çocuk sa lı ı ba ta gelmektedir. Bunu yönetim ve psikiyatri konuları izlemektedir (19). EAB’lerde bugüne kadar çok sayıda personel e itimi gerçekle tirilmi tir. Bu e itimler bölgelerde sunulan hizmet göstergelerine de yansımı tır (20-23). Öte yandan EAB’lerde bazı pilot uygulamalar yapılarak elde edilen sonuçlara göre hizmetler ülke çapında da genelle tirilebilmi tir. Bunun en iyi örne i 1983 yılında çıkartılan “Nüfus Planlaması Hakkında Kanun”dur. Kanun çıkmadan önce ebe ve hem irelerin de e itim aldıktan sonra R A uygulayabilecekleri Çubuk EAB’de kanıtlanmı ve daha sonra bu hak kanunla sertifika alan ebe veya hem irelere de verilmi tir (5). E itim Bölgelerindeki E itim Çalı maları çin Engeller: Bölgelerde yapılan hizmet içi e itim programlarının ve alınan e itimin hizmete yansımamasının önündeki en önemli engel sa lık personelinin “motivasyon” eksikli idir. Çalı anların büyük ço unlu u dü ük ücretler nedeniyle ya anan ekonomik

40

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

zorlukları hizmet içi e itimin önünde bir engel olarak görür. Benzer biçimde, yakın dönemde Balçova Sa lık Grup Ba kanlı ı bölgesinde yapılan bir çalı mada da bu bölgedeki çalı anların aldıkları hizmet içi e itimlerden oldukça ho nut olmalarına kar ın, e itimlerin hizmet sunumuna yeterince yansımadı ı görü ünü ta ıdıklarını göstermektedir. Bu sorunun temel nedenleri arasında ise motivasyon sorunları, ekonomik sorunların motivasyonu etkilemesi ve sa lık personelindeki yılgınlık sayılmı tır (24,25). Görülen odur ki sa lık personelinin ya adı ı ekonomik yetersizlik ve bunun ba lı motivasyon dü üklü ü hem hizmet içi e itimin önünde engel olu turmakta, hem de alınan e itimden beklenen yararı azaltmaktadır. Bu sorunun temel çözümü sa lık personelinin ekonomik ko ullarının iyile tirilmesidir. Hizmet içi e itim etkinliklerini engelleyen nedenler arasında bir ba ka önemli neden personel sayısının azlı ı ve i yükü fazlalı ıdır. A ır i yükü ve tükenmi lik nedeniyle sa lık ekibi hizmet içi e itime yeterince zaman ayıramamaktadır (25). Ayrıca ba ta kaymakamlar olmak üzere mülki idarenin de zaman zaman e itim çalı malarını engelleyebildi i görülmektedir (26). Hizmet içi e itime katılımın mesleksel ba ımsızlık kapsamında ele alınarak, yasal düzenlemelerle güvence altına alınması gerekli görünmektedir. Sorunun çözümü için, hizmet içi e itim konusu yasal zeminde yönetsel konularla birlikte ele alınmalıdır. Engelleyici etmenler ortadan kaldırılarak, kredi puanları üzerinden maa artı ı, statü yükselmesi, kademe ilerlemesi, dı e itim etkinliklerine ücretsiz katılım hakkı, izin olanaklarında artı gibi özlük düzenlemeleri ve idari izin, yeterli düzeyde harcırah gibi do rudan önlemlerle e itimlere katılımı destekleyecek özendirici ö eler devreye sokulmalıdır (4). E itim Çalı maları çin Öneriler: Özellikle birinci basamak kurumlarda çalı an personelin hizmet içi e itim programının planlanması sürecinde zaten bu amaçla olu turulmu olan EAB’ler yer almalı, EAB olmayan yerlerde bu görevi öncelikle “Sa lık Grup Ba kanlıkları” üstlenmelidir. Sa lık ocaklarının e itimin planlanmasında mutlaka söz sahibi olması gerekti i açıktır. Ancak sa lık oca ı çalı anlarının e itim programlarını dikkatle planlamaları gerekmektedir. E itimlerin sa lıkla ilgili özel gün ve haftalar kapsamında her yıl benzer ekilde yinelenmesi bir süre sonra sa lık personelinde bıkkınlık ve isteksizlik yaratır. Bu nedenle bu tip e itimlerin ço u yararlı olamaz. Sa lık müdürlüklerinin hizmet içi e itimin planlanmasında ve yerine getirilmesindeki rolü ise biraz daha kısıtlıdır. Tüm bu gerçekleri göz önüne alarak e itim düzenleme konusu EAB olan bölgelerde öncelikle EAB’ler üzerinden yürütülmelidir. Sonuç olarak EAB’ler e itimleri engelleyen tüm olumsuzlukları ortadan kaldırmak ve hizmet içi e itimi daha iyi hale getirmek için gerekli ve bu nedenle planlanmı en önemli organizasyonlardır. Sa lık personelinin hizmet içi e itiminin önündeki engellerin kaldırılması ve niteli inin yükseltilmesi durumunda sa lık hizmetlerine ve dolayısıyla toplum sa lı ına son derece olumlu yansımaları olaca ı açıktır. KAYNAKLAR: 1.Sa lık Hizmetlerinin Sosyalle tirildi i Bölgelerde Hizmetin Yürütülmesine Dair Yönetmelik, Resmi Gazete, 9 Eylül 1964, sayı:11802. 2. Sa lık ve Sosyal Yardım Bakanlı ı. Sa lık Hizmetlerinin Sosyalle tirildi i Bölgelerde Hizmetin Yürütülmesi Hakkında Yönerge. Yayın No:154, Ankara, 1964, s:51. 3. Temel Sa lık Hizmetleri Gen. Müd. Sa lık Hizmetlerinin Yürütülmesi Hakkında Yönerge, sayı:8597, 20.12.2001, Ankara, madde:37 ve 102.

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

41

4. Koç S, Kılıç B, Aksako lu G. Urla Sa lık Grup Ba kanlı ı Bölgesinde birinci basamak sa lık personelinin hizmet içi e itimleri ve etkileyen etmenler. Sürekli Tıp E itimi Dergisi, 2005; c:14, no:12:260-267. 5. Öztek Z. Sa lık hizmetlerinin geli mesi açısından E itim ve Ara tırma Bölgeleri. Toplum ve Hekim, Mayıs-Haziran 1995, c:10(67):62-64. 6. Eren N. Sa lık E itim Ara tırma Bölgeleri. Toplum ve Hekim, ubat 1994,c:9(59):5157. 7. Kılıç B, Aksako lu G. “E itim Ara tırma Ve Sa lık Bölgelerinin 40 Yılı (1964-2004)”; 9. Ulusal Halk Sa lı ı Kongresi, 3-6 Kasım 2004, Ankara, Kongre Kitabı s:385. 8. Kılıç B, Aksako lu G, Uçku R , Günay T, Ünal B. “Narlıdere E itim Ara tırma Ve Sa lık Bölgesinin 20 Yılı (1982-2001)”; 9. Ulusal Halk Sa lı ı Kongresi, 3-6 Kasım 2004, Ankara, Kongre Kitabı s:400. 9. Uçku R, Musal B. Narlıdere Bölgesi 10 yıllık çalı ma raporu (1984-1993). 1995, zmir, s:18-25 10. Civaner M, Demiral Y, Aksako lu G. An Invaluable Experience: “Institute of Community Medicine, Hacettepe University”. 38th International Congress on the History of Medicine, 1-6 September 2002, stanbul 11.Harden RM. Ten questions to ask when planning a course or curriculum. Medical Education 1986; 20:356-365. 12.Rotem A, Abbatt FR. Self-Assessment For Teachers of Health Workers How to be a Better Teacher. Geneva:WHO; 1982. 13.Kaufman DM.Applying educational theory in practice.BMJ 2003; 326:213-216. 14.Newman P, Peile E. Valuing learners' experience and supporting further growth:educational models to help experienced adult learners in medicine. BMJ 2002; 325:200-202. 15.Prideaux D. Curriculum design. BMJ 2003; 326:268-270. 16. Koç S, Kılıç B, Aksako lu G. “Sa lık Personelinin Yaptı ı le Aldı ı Hizmet çi E itim Arasındaki Tutarlılık” 9. Ulusal Halk Sa lı ı Kongresi, 3-6 Kasım 2004, Ankara, Kongre Kitabı s:336. 17.Koç S, Kılıç B, Günay T. Narlıdere E itim, Ara tırma ve Sa lık Bölgesi Hizmet çi E itim Geri Bildirimleri. 8. Pratisyen Hekimlik Kongresi Programı ve Özet Kitabı. Antalya:2003. 18. Koç S, Kılıç B, Günay T, Kaynak C, Kaya H. “Narlıdere E itim Ara tırma ve Sa lık Bölgesinde Hizmetiçi E itim Konuları (1998-2002)”; 8. Pratisyen Hekimlik Kongresi, 1519 Ekim 2003, Antalya, Kongre Kitabı s:159. 19. Koç S, Kılıç B. “Urla Sa lık Grup Ba kanlı ı Bölgesinde Sa lık ve Yardımcı Sa lık Personelinin Hizmetiçi E itime li kin Görü leri”; 8. Pratisyen Hekimlik Kongresi, 15-19 Ekim 2003, Antalya, Kongre Kitabı s:144. 20. Benli D, Özcebe H. Etimesgut Sa lık Bölgesi 1985-1989 yılları çalı malarının de erlendirilmesi. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sa lı ı AD Yayın No:91/53, 1991, Ankara s:69-71. 21. Hacettepe Üniversitesi Toplum Hekimli i Enstitüsü. Hacettepe Üniversitesi’nde Toplum Hekimli i’nin lk Onbe Yılı. HÜ Toplum Hekimli i Enstitüsü Yayını. No:16, 1981, Ankara, s:51. 22. Pala K, Aytekin H. Gemlik E itim Ara tırma Bölgesinde 20 yıl (1980-1999). Haziran 2000, Gemlik-Bursa, s:13-16. 23. Öztürk Y. Çubuk Sa lık E itim ve Ara tırma Bölgesi 1977-1983 yılları çalı malarının de erlendirilmesi. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sa lı ı Anabilim Dalı Yayın No:85/28, 1985, Ankara, s:85. 24. Akalın S. Birinci basamakta sürekli e itimin geli tirilmesi:Deneyim payla ımı. Sürekli Tıp E itimi Dergisi, 2002; c:11, no:6:215-219. 25. Kılıç B, Ergör A, Gürpınar E, Demiral Y. "Sa lık Ocaklarında Çalı an Personelin Doyumu (Narlıdere E itim Ara tırma ve Sa lık Bölge Ba kanlı ı)"; Sa lık ve Toplum, Yıl:14, sayı:2, Nisan-Haziran 2004, s:12-21.

42

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

26. Aksako lu G. Sa lık hizmetine kaymakam engeli. 1995,Eylül, c:4(9),s:304-7

Sürekli Tıp E itimi Dergisi,

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

43

DENEY ME DAYALI Ö RENME Prof. Dr. Ay en Bulut Ü Çocuk Sa lı ı Enstitüsü, Aile Sa lı ı Bölümü E itim ya amı kolayla tırmak için bilgi, beceri ve tutum kazanarak yararlı olan davranı ları geli tirme sürecidir. Davranı geli tirme ö renme sonucunda olu an bir de i imdir. De i ik ö renme biçimleri vardır. Yapılan bir gruplamada, bunlar "ba ımlı", "i birli i içinde" ve "ba ımsız" olarak adlandırılabilir. Bu ö renme biçimlerinde, ö rencinin ve e itimcinin rolleri ve ö rencinin gereksinimleri birbirinden farklıdır. Hiçbir ö renme biçimi mutlak olarak di erine üstün de ildir. De i ik amaçlarda, farklı bireyler ve durumlar için biri di erine göre tercih edilebilir. Belli bir e itim süreci içinde birinden di erine geçilebilir. Eri kinler en iyi, gereksinimleri hemen kar ılanacaksa, kendileri katılırlarsa, deneyimlerine dayanarak, saygı gösterildi inde, geribildirim yapılırsa, güvenli ve rahat bir çevre sa lanırsa, ö renirler. Eri kinlerle çalı an e itimciler, eri kin e itiminin ilkelerini do rultusunda çalı mak için çaba sarfetmelidir. Deneyime dayalı ö renme (DDÖ), eri kinlere uygun bir ö renme sürecidir. nsanlar pek çok davranı ı ba langıçta birikimleri olmasa da, deneyim kazanarak ö renirler. Bireyler yeni bilgilerini görme, yapma, dü ünme ve hissetme gibi farklı eylemlerle ö renirler. Her bireyde duyulardan biri di erlerine göre baskın olabilir. Ancak, deneyimler sonucu ö renmenin gerçekle mesi için, bir e itimci aracılı ıyla ya da kendili inden, belirli a amalar ya anır. Deneyimin ö renmeye dönü ebilmesi için, öncelikle deneyimle ilgili dü ünce ve duyguların ortaya çıkması, ardından da bunların ba kalarıyla tartı ılması gerekir. Deneyim sonucu yansıtılan ve tartı ılanlardan özümlenenler, alınan dersler olarak genellenir. Son olarak ö renilenler uygulanmak istendi inde nelerle kar ıla ılaca ı, nasıl kolayla tırılaca ı, engeller varsa nasıl üstesinden gelinece i için dü ünme ve karar olu turma DDÖ sürecinde ö renmeyi gerçekle tiren son a ama. E itimcilerin temel i levi, bu a amaları bilinçli olarak kullanarak, insanların deneyimlerle kazanacakları de i imleri kolayla tırma ve kazanımlarını uygulamaya hazır hale getirme. Deneyime dayalı ö renme (DDÖ), “beyaz bir sayfa olmayan eri kinler için”, deneyimleri gelecekte benzer durumlarda kullanmak amacıyla, yansıtarak ve bu deneyimlerden bir yorum olu turarak ö renmedir. Eri kinlerin ö renme prensipleri olan gereksinimleri hemen kar ılanırsa, deneyimlerine dayanarak ve dü üncelerini yansıtarak, payla arak ö renmeleri, ö renici merkezli bir yakla ım olan DDÖ’nin temelidir. Ö renilenlerin uygulanabilmesi için, ö renicinin ö renme döngüsü olarak tanımlanabilen DENEY M (Ya anılan), YANSITMA ( rdeleme, Dü ünme), DENEY M GENELLEME (Alınan dersler) ve UYGULAMA a amalarının tümünü ya aması gerekir. E itici her a amada dü ünceleri açı a çıkaracak sorularla yardım eder.

44

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

I. DENEY M

IV UYGULAMA

II YANSITMA

III GENELLEME Etkili bir ö renme, birinci adımda ya anan deneyimin ikinci adımda analiz edilerek, do ruların ilke haline getirilmesi, daha sonra da uygulanabilir hale getirilmesi için çalı arak sa lanır. Konferans dı ında tüm e itim teknikleri bu bakı açısıyla, döngü tamamlanacak ekilde uygulanabilir. I.DENEY M: Ö renici kendi açısından bir tepki göstermesi gereken yeni bir bilgi / görgü ile kar ıla ır. E itim ortamında ya atılacak bir deneyim (bir senaryoyu oynama, beklenmedik bir durum olu turma, ya anmı bir olayın payla ılması, bir film gösterimi ya da bir alan gezisi hatta bir konu hakkında hazırlanmı derleme-ara tırma sunumu) dü ünme ve yansıtmayı ba latacak eylem olarak kullanılabilir. Bilgi ö reniciler için bir anlamı olacak, ilgi çekecek ekilde sunulur. E itici, deneyimin ö reniciler tarafından anla ılmasını sorular sorarak sa ar: “burada ne gördünüz, ne hissettiniz, anla ılmadık bir ey var mı ? vb gibi”. II DENEY M YANSITMA: Ö renici ilk a amada edindi i bilgileri gruplar. Deneyimi irdeler. rdeleme küçük grup tartı ması, büyük grup tartı ması, rapor sunumu gibi yöntemlerle kolayla tırılır. E itici deneyim payla ıldıktan sonra neler ya andı ının anla ılması için bu a amada “ bu sizi a ırttı mı, neden böyle, neden böyle de il, bunlara katılıyor musunuz, ba ka ne olabilir, gibi” sorular sorarak dü ünceleri, tepkileri, önceden bilinen do ru ve yanlı ları açı a çıkarmalıdır. Deneyimin ne anlama geldi inin anla ılması sa lanır. Bu a amada herkes hislerini payla ır, di erinin dü üncelerini ve bilgilerini dinler. Yanlı lar, istenmeyen durumlar varsa bunlar belirlenir. III. GENELLEME: Ö renici yapılan tartı manın anlamını yorumlayarak nasıl bir ders alması gerekti ini belirler ve prensipler olu turur. Deneyimin grup tarafından irdelenmesi sonucu ö renilenler genellenir ve katılımlı olarak kuralların çıkarılması sa lanır. E itici ö reniciye bu a amada da rehberlik yapar. Di er a amalarda gerekmedi i kadar konuyu bilmeli ve ö reniciler için güvenilir bilgi kayna ı olmalıdır. Ancak bütün soruları kar ılayacak kadar bilmesi art de ildir. Bazı soruların cevaplarının ö reniciler tarafından ara tırılması ö renmeyi daha da iyi sa lar. Ö renici bu a amada bir ey ö rendi inin farkında olmalıdır. E itici, konferans eklinde, demonstrasyonla ya da okuyarak özümlemelerini sa layabilir. Bir ba ka yol da ö renicileri kazandıkları bilgileri kullanarak kendi yorumlarını olu turmaları için yönlendirmektir. Yoruma ula tırma için tartı mayı yönlendirmek önemli bir beceri ister. “nasıl bir ders çıkarabiliriz, ne ö rendiniz, önemli olan nedir, tartı maların bütünü ne ifade ediyor vb gibi” sorularla yönlendirme yapılabilir. IV. UYGULAMA: Ö renicinin yeterlili ini hissetmesi için ö renileni ya antısı ile ilgilendirmesi gerekir. Ö renme ortamı ile ya am alanı ender olarak aynıdır. Arada ili kinin kurulması, e itim sonrası uygulama ve uygulamayı planlama ile desteklenir.

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

45

Olu turulan kuralların çe itli durumlarda nasıl ya ama geçirilip uygulamaya konaca ını dü ünme ve deneme fırsatı verir. Bu a ama tasarım, tartı ma halinde de kalabilir. E iticinin temel i levi ö reniciye yol göstericilik, yeti tiricilik yapmaktır. Kendi ba ına bir ey yapan ö renicinin becerilerini önerileri ve cesaretlendirmeleri ile geli tirmelidir. Temel amaç bu a amadan sonra, ö renicilerin “gelecek sefer bunu nasıl daha iyi yapabilirim” dü üncesine sahip olmasıdır. “Eylem planı yapmak, uygulama yapılması” bu a amada gerçekle tirilecek temel etkinliklerdir. E itici “siz nasıl uygulayacaksınız, daha iyi nasıl yapılabilir, en zor olan nedir, en çok ho unuza giden nedir, en çok nede zorlanacaksınız” sorularını sormalıdır. Heyecan duymalarını sa layacak “sizi heveslendiren en önemli ey nedir, ne olacak” ya da “çok güzel bir uygulama, çok güzel bir plan” gibi olumlu geribildirimler gelecekte ö renilenlerin kullanılmasını sa lar. Ö renmede her uygulama a aması yeni bir deneyim olarak, ba ka bir ö renme döngüsünü ba latmalıdır. Bireylerin sa lık e itimi etkinliklerinde oldu u gibi toplumda sa lık çalı anlarının mezuniyet öncesi ve sonrası e itimlerinde de deneyime dayalı ö renme döngüsü ba arı ile kullanılabilen bir uygulamadır. Kaynaklar: • • • • • • • • •

Training Trainers for the Development, The CEDPA Training Manual Series, Volume I (1995) The Center for the Development and Population Activities, Washington DC. USA. Knowles M. (1980) The Modern practice of adult education, Association Pres, Follet Publ. Co. Chicago. Brookfield, S. (1987). Developing critical thinkers: Challenging adults to explore alternative ways of thinking and acting. Jossey-Bass Inc, San Francisco. Boud, D. & Knights, S. (1996). Course design for reflective practice in N. Gould & I. Taylor (eds) Reflective learning for social work: research, theory and practice. Arena, Ashgate Publishing, Aldershot, pp23-34. Freire, P. (1994) Pedagogy of hope. Continuum, New York. Gibbons, J. & Gray, M. (2002). An integrated and experience-based approach to social work education: The Newcastle model. Accepted for publication in Journal of Social Work Education. Kolb, D. (1984). Experiential learning: Experience as the source of learning and development. Prentice Hall, Englewood Cliffs, NJ. Schön, D. (1987). Educating the reflective practitioner. Jossey-Bass, San Francisco. English, B., Gaha, J. & Gibbons, J. (1994). Educating social workers for an uncertain future, in Chen, S., Cowdroy, R., Kingsland, A. & Ostwald, M. (eds), Reflections on problem-based learning. Australian Problem-based Learning Network, Sydney.

46

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

HALK SA LI I BAKI I LE KU GR B Uz. Dr. Beyhan Cengiz Özyurt Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fak. Halk Sa lı ı AD. Avian influenza, halk arasında tavuk vebası veya ku gribi olarak da bilinen, influenza A grubu virüslerin neden oldu u, kanatlı hayvanlarda solunum ve sinir sistemine ait belirtilerle birlikte, yüksek morbidite ve mortalite hızıyla seyreden akut bir hastalıktır. Bula ma ve Epidemiyolojik Bilgiler Virüsün hava yolu ile ta ınması birkaç kilometre ile sınırlıdır. Ayrıca, hastalık böcekler, kan emici sinekler ve kemiriciler vasıtasıyla enfekte hayvanlardan duyarlı olan hayvanlara mekanik olarak bula abilmektedir. Hastalı ın kanatlılardaki kuluçka süresi genel olarak 3-5 gündür. Bu sürenin, daha kısa olabilece i gibi 7 günü bulabilece i de ifade edilmektedir. Avian influenza, 100 yıl önce ilk olarak talya’da tanımlanan ve dünyanın de i ik yerlerinde de zaman zaman epidemiler eklinde ortaya çıkan bir hastalıktır. Hastalı ın do al saklayıcısının göçmen su ku ları -özellikle yaban ördekleri- oldu u belirtilmektedir. Evcil kanatlı hayvanlardan tavuklar ve hindiler hastalı a oldukça duyarlı olup bu hayvanlarda hızlı fataliteyle seyreden epidemiler eklinde otaya çıkmaktadır. Ku ithalat ve ihracatlarının hastalı ın epidemisinde önemli yeri bulunur. Bu ekilde gerçekle en hayvan hareketleriyle virüsler büyük bir alana yayılabilmektedir. Enfekte çiftliklerin karantinaya alınması ve etkenle bir temasın söz konusu oldu u sürülerin itlafı ile standart kontrol metotlarının uygulanması hastalı ın yayılmasını engellemek için gereklidir. Virüsün insanlara bula ması, enfekte hayvanlara veya enfekte hayvanların dı kıları, salyaları, burun ve bo az salgıları vb. materyalleriyle temasla ya da enfekte materyalle kontamine olmu yüzeylere temas sonucunda olmaktadır. Buna ilâveten, kontamine materyallerden havaya karı an virüslerin solunmasıyla da bula ma söz konudur. Bugün için etkenin insandan insana bula tı ına dair kabul edilebilir bir delil yoktur. nsanlardaki influenza A H5N1 serotipinin sebep oldu u enfeksiyonlarda ate , bo az a rısı, kas ve eklem a rılarıyla, kuru öksürük, solunum güçlü ü ve viral pnömoni gibi solunum sistemine ait belirtiler görülmektedir. H5N1 yüksek patojeniteli epidemilerin kayna ıdır. Aralık 2003 ortalarında Kore’de ve di er Asya ülkelerinde özellikle halk sa lı ını tehdit eden etken olmu tur. H5N1 alt tipi 1997 yılında insanları enfekte etmi ve 2004 yılı Ocak ayında tekrar ortaya çıkmı tır. Bu yönüyle H5N1 alt tipi insanlar için daha büyük bir tehdit unsuru olarak görülmektedir. Aralık 2003’ten bugüne kadar avian influenza H5N1 alt tipin sebep oldu u vak’a ve ölüm sayıları Dünya Sa lık Te kilâtı kayıtlarına göre 24.03.2006 itibarıyla, Azerbeycan’da 7 vaka 5, ölüm, Kamboçya’da 5 vaka, 5 ölüm, Çin’de 16 vaka, 11 ölüm, Endonezya’da 29 vaka, 22 ölüm, Irak’ta 2 vaka, 2 ölüm, Tayland’da 22 vaka, 14 ölüm, Türkiye’de 12 vaka 4 ölüm, Viet Nam’da 93 vaka ve 42 ölüm eklindedir. Korunma ve Kontrol Kanatlılarda hastalı ın belirlenmesi halinde yetkili kurum ve kurulu larca gerekli önlemler alınmalı ve ilgili mevzuatı gere i karantina, itlaf ve dezenfeksiyon gibi uygulamalar eksiksiz yerine getirilmelidir. Ülkemizde bu alandaki hizmetler Tarım ve Köyi leri Bakanlı ı tarafından yapılmaktadır.

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

47

Elde edilen bilgiler, hastalı ın insanlardaki eklinin, özellikle hastalı ın görüldü ü çiftliklerle alâkalı oldu unu gösterdi inden, tavuk çiftliklerinde çalı anların korunma önlemlerini uygulamaları (eldiven, maske, gözlük, ki isel hijyen vb.) sa lanmalı, bu ki iler hastalıkla ilgili olarak bilgilendirilmeli ve bilinçlendirilmelidir. Virus 56°C’de 3 saatte, 60°C’de 30 dakikada etkinli ini yitirmektedir; formalin ve iyot bile ikleri gibi yaygın olarak kullanılan dezenfektanlara duyarlıdır. Canlı kümes hayvanlarının gerek ülke içinde gerekse ülkeler arasında hareketlerinin kısıtlanması da önemli bir ba ka kontrol önlemidir. Bu strateji, insanların virusla temasını azaltmada yardımcı olmaktadır. Ölü veya hasta kanatlılarla temasın en aza indirilmesi, temasın zorunlu oldu u durumlarda da korunma önlemlerinin alınarak bunun yapılması gerekmektedir. Özellikle çocuklarda bu tür riskli temaslarla sık kar ıla ıldı ından evde ve okullarda ki isel hijyen ile ilgili e itim ve ö retimin sa lanması gereklidir. Ki isel hijyende en önemli konu dikkatli ve sık el yıkamadır. Ellerin sabun ve su ya da susuz alkol temelli el antiseptikleri kullanılarak temizlenmesi sa lanmalıdır. Çi kümes hayvanlarının i lenmesi sırasında genel hijyen kurallarına uyulması ve etlerin pi irilerek yenmesi riski azaltacaktır. Hasta ku un yumurtası da infekte olabilir; bu nedenle aynı önlemlerin yumurtalar için de alınması gerekir. Virus dondurmakla öldürülemeyebilir. WHO, besinlerin içindeki sıcaklık 70°C olacak ekilde pi irilmesini önermektedir. nfekte ku ların imhasıyla u ra anların uygun giysi ve donanım kullanarak infeksiyona kar ı korunmaları önerilmektedir. Ku lar arasında görülen yüksek derecede patojen H5N1 ku gribi salgınlarından kaynaklanabilecek global halk sa lı ı risklerini en aza indirmek için çe itli önlemler alınabilir. Öncelikle ve hızla alınması gerekli olan bir önlem, kümes hayvanı populasyonlarında epideminin daha ileri derecede yayılımını bir an önce durdurmaktır. Bu strateji insanların virüse maruz kalma riskini azaltacaktır. Enfekte kümes hayvanlarına maruziyet riski yüksek olan insanların, sirkulasyondaki insan kaynaklı virüslere kar ı efektif olan mevcut grip a ılarıyla a ılanması, bu insanların insan ve ku kaynaklı virüslerin ortak etkile ime girip bir “karı tırma kabı” rolü oynamasını ve bu virüslerin aralarındaki gen de i iminin olu masını engelleyebilir. Kümes hayvanı sürülerinin imha edilmesinde görevli çalı anların uygun giysi ve ekipmanlar kullanarak enfeksiyona kar ı korunmaları gerekmektedir. Bu çalı anların aynı zamanda profilaktik önlem amaçlı antiviral ilaç kullanmaları gerekebilir. Tüm bu önlemlerin yeni bir pandemik su un ortaya çıkması riskini dü ürece i tahmin edilmekle birlikte, yeni bir influenza pandemisinin engellenip engellenemeyece i sorusunun kesin bir yanıtı ne yazık ki yoktur. Bugün için yapılması gerekenler öyle özetlenebilir : •

Hastalı ın ku lardaki da ılımının incelenmesi

•

Göçmen ku ların hareketlerinin izlenmesi

H5N1 virusu salgınlarının saptandı ı ülkelerde, kümes hayvanları çiftliklerinden, canlı ku satılan yerlerden ve kontamine olması olası yüzeylerden uzak durulması • •

Tanı için testlerin geli tirilmesi

•

Ulusal laboratuvar ve sürveyans sisteminin güçlendirilmesi.

•

Etkin bir a ı üretimi için çalı malar yapılması.

48

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

KU GR B ( avian flu – influenza – Aı - Peste aviaire ) Adnan SERPEN Veteriner Hekim, zmir Bölgesi Veteriner Hekimler Odası E-Mail:[email protected]–[email protected]@hotmail.com Ülkemizde ya anan Ku Gribi Salgını bütün dünyayı tehdit etme e devam ediyor.Literatür bilgilerine göre Ku Gribi 87 yıl önce kanatlılara ait bir grip virüsünün insanları enfekte etmesi ile ba ladı ( 29 ). A.B.D Bilimler Akademisi Tıp Enstitüsü raporuna göre ‘’ Avian Influenza virüsünün neden oldu u H5N1 gribi, yarataca ı potansiyel salgınının boyutu, yayılma derecesi ve insan ölümü ve maddi – ekonomik tahribat açısından bundan önce hiç görülmemi bir boyutta ‘’ oldu u ifade edilmektedir ( 19 ).Ülkemizde görülen hastalık etkeni H5N1 genel olarak nfluenza – A tipinde yer alan kanatlılara özgü bir alt tipidir. Bütün Kanatlılarda hastalık meydana getirebilmektedir. Eskiden beri bilinen bir etken olmasına ra men insanlara bula ma özelli i kazanmı olması nedeniyle önem kazanmı tır ( 28 ). Kısaca geçmi teki grip vakalarına baktı ımızda tarihte insanlarda farklı yıllarda görülen üç önemli grip salgını dikkatimizi çekmektedir. Bunlar; • • •

1918 Yılındaki H1N1 spanyol Gribi, 20 – 50 Milyon insanın ölümüne, 1957 Yılındaki H2N2 Asya Gribi, 1 Milyona yakın insanın ölümüne, 1968 Yılındaki H3N2 Hong Kong Gribi, yarım milyonun üzerinde insanın ölümü ne neden oldu.

1968 Yılından sonra de i ik tarihlerde insan ve kanatlılarda günümüze kadar çe itli Influenza enfeksiyonları meydana gelmi tir. Influenza Virüsünün Klasifikasyonu ve Antijenik yapısı: Influenza virüsleri yapılarında ( Ribonükleik asit ) RNA kapsayan virüslerden Orthomyxo viridae familyası içinde yer alırlar. Orthomyxoviridae familyasıda kendi içinde tip A, B, C olmak üzere üçe ayrılır: •

• •

Influenza tip A : Influenza A virüsleri kanatlı hayvanları dı ında, insan, domuz ve atlarda hastalı a neden olmaktadırlar. Influenza A virüslerinden Hamagglutinin ( H1 vs.) ve Neuraminidase ( N1 vs. ) iki tip antijeninden yalnız H1,H2,H3 ve N1, N2 antijeni ta ıyan virüsün alt tiplerinin insanda grip hastalı ına ve salgınlarına neden oldu u bilinmektedir. Influenza tip B ve Influenza tip C virüsü olmak üzere gruplandırılırlar.

Influenza tip A virüsüde, Antigenic glycoproteins özelliklerine göre ikiye ayrılırlar: • •

Haemagglutinin (HA) Neuraminidase (NA)

Bugüne kadar 15 farklı HA (H1-H15) ve 9 farklı NA (N1-N9) identifiye edilmi tir. Farklı canlı türlerinden izole edilen Influenza A subtypes ( alt tipler ) lerini öyle sıralayabiliriz.

49

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

Alt tip H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10-15

nsan + + +

Domuz +

At

+

+

+ + +

+

Kanatlılar + + + + + + + + + +

N antijen partikülü ile H partikülünün birle mesi sonucunda virüs her bir alt tipi olu ur. H partikülünün antijenik özelli ine göre farklı alt tipleri ve her alt tipte farklı su ları olu turabil mektedir ( 13, 26 ). Örnek vermek gerekirse; Alt tip/Birle mesi H1N1

Su ları/variants Görüldü ü Canlı Türleri PR/8/34 nsan SW1a/15/30 Domuz Kaynak: Avian Influenza Disease and Control Strategies - ntervet ( 26 ) Ku Gribinin ( Avian Influenza - AI ) geçmi ine baktı ımızda, I. Dünya sava ında patlak veren ve 20 milyon insanı öldüren spanyol Gribi salgınına dayanmaktadır. 1918 yılında ilk kez ortaya çıkan H1N1 virüsü I. Dünya sava ında ölen insanlardan daha fazla sayıda insanın ölümüne neden olmu tur. 1957 yılında antijenik yapısını de i tiren ve H2N2 haline gelen virüs Asya’ da Asya Gribine neden olmu tur. 1968 Yılında tekrar de i ime u rayan virüs ortaya H3N2 olarak çıkmı ve Hong Kong gribi salgınına neden olmu tur. 1977 Yılına gelindi inde Rusya’ da patlak veren ve dünyaya yayılan Grip Hastalı ının etkeni 60 yıl önceki Influenza A virüsü ile ayni antijenik yapıda oldu u saptanmı ve etkenin H1N1 oldu u görülmü tür. Her 10 yılda bir de i ime u rayan ve dünyanın de i ik yerlerinde salgınlara neden olan nsanlardaki Grip Virüsünün hep H1, H2 veya H3 antijenik yapıya sahip oldu u bilimsel olarak saptanmı bulunmaktadır ( 11, 13 ). nsanlarda Gripal enfeksiyona neden olan grip virüsleriyle kanatlı gribi virüsleri ayni familyadan olup klasifikasyonda Tip-A’ da yer aldı ını görüyoruz. Tip – A’ da yer alan nsan ve Hayvanlarda görülen Influenza vakalarında hastalı a neden olan H5 ve H7 alt tiplerinde yer alan AI virüsleri insan ve hayvanlarda yüksek hastalık yapma özelli ine sahip olmaları nedeniyle dünyadaki sa lık kurulu ları tarafından ingilizce Highly pathogenic avian influenza ( HPAI ) olarak tanımlanmaktadırlar ( 21, 26 ). Kanatlılarda salgınlara neden olan HPAI Virüsleri H5 veya H7 antijenik özelli e sahip olup insanlarda görülen Influenza virüsünden farklı bir nfluenza virüsüdür. Kanatlılarda salgın ve ölümlere sebep olan bu virüs sekiz yıl öncesine kadar insanlara bula mamı fakat 2003 yılında Çin de görülen Ku Gribinin H5N1 virüsü oldu u, insanda hastalık yapabilecek bir nitelik kazandı ı saptanmı ve 6 ki inin bu virüsten öldü ü dünyada ilk defa tespit edilmi tir. H5N1 AI etkeninin dünyaya yayılı ı önce kom u ülkelere daha sonraları Vietnam, Tayland gibi Güneydo u Asya ülkelerinde görülmü tür ( 22, 23, 24, 25, 26 ). Bizde Manyasta çıkan ilk vaka ucuz atlatılırken A rı Do u Beyazıt’ da patlak veren AI salgını ve Balkan Ülkelerinden Romanya da ve hemen buradaki salgın tam sönmeden kom umuz Yunanistan da Sakız adasında ve u anda Avrupa Ülkelerinde Kedilerde de görülmeye ba laması Hayvan ve Halk Sa lı ı açısından ciddiyetini ortaya koymaktadır.

50

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

Hastalı ın Yayılı ı ve rol oynayan unsurlar: Dünyanın çe itli yerlerinde yapılan çalı malar sonucunda en yüksek izolasyon miktarı ve viral alt grupların büyük bir ço unlu u yabani ku larda, özellikle Anatidae familyasına ait akuatik göçmen ku larda saptanmı tır ( 4 ). ABD’ de kanatlıların Avian Influenza hastalı ı ile ilgili olarak yapılan serolojik ara tırmalarda bula maların ço u kez su ku larının çevreye virüsü bula tırması ile ortaya çıktı ı saptanmı tır. Ye il Ba lı Ördekler enfeksiyona dayanıklı su kanatlı tipi olup göçleri sırasında bu virüsü çok uzaklara kadar ta ıyıp dı kıları ile çevreye rahatlıkla bula tırabilmektedirler ( 4, 14 ). ngiltere’ nine Somerst kentinin Chard kasabasına ku ların göç mevsimi nedeniyle kasabaya gelen 500.000 civarındaki sı ırcı ın kasaba halkı, binaların üzerine ve bahçelere günde 14 ton dı kı bıraktıkları tespit edilmi tir ( 30 ).

Göçmen Ku larının göç yolları ve sulak alanları ( 31 ) Bu virüslerin varlı ı o kadar kuvvetli ki, virüsler 0 o C ‘ deki göl suyunda 30 güne kadar izole edilebilmektedir. Ayrıca AI virüsü her ne kadar kendilerini ta ıyan türlerin genellikle göçmen ku u olması ve tür engelinin etkenin ekolojisinde fazla bir öneme sahip olmaması nedeniyle çok kolayca do adaki di er kanatlılarda zincirleme bir ekilde bula maktadır. Bu bula mada günlük hayatımızın bir parçası olan serçeler bile yerini almaktadır. Do adaki bu bula ma zinciri halkasının dı ında hastalı ın bula masında gübre veya kanatlı yan ürünleri, bakıcılar, araç ve gereçlerle mekanik olarak, yem, su ve direkt temas ba ta gelen bula ma yolları olmakla beraber kötü çevre artları, kümeslerin yol kenarlarında olu u hava ile bula masında rol oynar. Ayrıca kan emici sineklerin, böcekler ve rodentlerinde virüsün yayılmasında rol oynadıkları bildirilmektedir .Bula mada direkt temas önemli rol oynar. Hastalı a maruz kalmı hayvanlar ölmeden hastalı ı atlatmaları halinde hastalık ta ıyıcısı olarak rol oynarlar. Ayrıca bu kabil hayvanların so uk çevre artlarının stresine maruz kalmaları halinde hastalık tekrar kendilerinde ortaya çıkabilir. Avian Influenza ( A.I ) hastalı ına ba ta hindiler, tavuklar, sülünler, kazlar, ördekler, ve su ku ları ile di er yaban ku ları hassastır( 2, 4, 12,14,15,16,21,22,24,25,26 ). Hastalıkla Mücadele: Hastalı ın tekrar ortaya çıkma ansını ortadan kaldırabilmek için en iyi yol üphe arz eden hayvanların itlafı olup bu uygulama Manyas da yapılmı tır. Fakat Do u Beyazıtta çıkan Ku Gribi vakalarında hayvan itlâfına ra men Manyas’ da ki ba arı gösterilememi hala ülkemizde AI mihrakları kar ımıza çıkmaktadır. Çünkü Do u Beyazıtta ve daha sonra de i ik alanlarda ortaya çıkan Ku Gribi salgını entegre tesis kanatlı yeti tiricili inin olmadı ı, kırsal alanda ev tavukçulu unun yapıldı ı

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

51

bölgelerde ortaya çıkmı bulunmaktadır. Bu nedenle kar ımızda çok da ınık ve geni bir alan bulunmaktadır. Kar ımızda çok da ınık ve geni bir alan bulunmakla beraber virüs do ada insana gelinceye kadar bula ma zincirinde yer alan canlılarda yayılma ve bula ma sürecini tamamladı ı için hastalı a kar ı profilaktik tedbirlerin zayıf oldu u yerlerde hastalık kar ımıza çıkmaktadır. Bu nedenle hastalık bu safhaya gelinceye kadar zamanında bazı tedbirlerin alınması gerekiyordu. Bu tedbirler zamanında alınmadı ı için u anda çok zor bir tablo ile kar ı kar ıyayız. Virüsün bazı bölgelerimizde ortaya çıkması mihrak olarak de erlendirilmesi nedeniyle itlâfın dı ında Kanatlılardan nsanlarımıza bula masını engelleyecek bir engellin yaratılması mümkün olmamakla beraber bazı bölgelerimizde henüz hastalık görülmedi i için itlâfın dı ında bir takım engellerin yaratılması mümkün bulunmaktadır. Bu engellerin ba ında serbest olarak tavuk yeti tiricili i yapan kırsal alandaki vatanda larımızın do al hayattaki yabani hayvanlardan gelebilecek bula ma riskine kar ı tavuk veya de i ik kanatlı hayvanlarını kapalı ortamda, etrafı tel örgüyle çevrili kümeslerde besleyerek birinci engeli yaratabilirler. Bu engellere ilave olarak gerek kümes temizli i ve dezenfeksiyon kurallarına uymaları halinde ikinci engel ortamı yaratarak hastalı a kar ı önlemlerini almı olurlar. Amaç virüsü ta ıyan yaban kanatlılarından evcil kanatlılara bula manın meydana gelmesini engellemektir. Salgın Hastalıklar la mücadele çok özel mücadele çalı ması yapılmasını gerektirir. Epidemiyolojik çalı malar salgın hastalıklarla mücadelede önemli bir yere sahiptir ( 1 ). Hastalık ülkemize gelmeden önce koruyucu sa lık hizmetlerinin bir parçası olan ve bu tip salgın hastalıklarla mücadelede tüm geli mi ülkelerde 35 yıldır uygulanmakta olan gerek Be eri, gerek Veteriner Epidemiyolojik çalı ma yapılmamı tır. Böyle bir çalı ma yapılmı olsa idi Ku Gribinde ya anan istenmeyen olaylar ya anmayabilirdi. MAN SA’ da daha önce faaliyetini sürdüren ve iki yıl önce kapatılan Tavuk Hastalıkları Ara tırma ve A ı Üretim Enstitüsü Kanatlı Hastalıkları konusunda Epidemiyolojik çalı maların koordinatörlü ünü yapmaktaydı ( 1, 5, 17, 18, 19 ).Hastalıkla mücadelede henüz a ıyla ilgili olumlu geli melerden söz etmek mümkün de il ( 22, 23, 24, 25, 26 ). Halk Sa lı ı açısından Hastalı ın önemi: Ku Gribi tüm dünyada ve ülkemizde halk sa lı ı açısından önemi ciddi bir ekilde korumaktadır. Bu nedenle kanatlı hayvanların itlâfı her ne kadar tek çözüm gibi görünüyor ise de burada gözümüzden kaçan en önemli husus Be eri ve Veteriner Tababette Koruyucu Sa lık Hizmetlerine gereken önemin verilmeyi i buzda ının görünmeyen yüzünü olu turmaktadır ( 27 ). Halk Sa lı ı uygulamaları insan ya amını hasta ve sa lıklı dönemler diye ikiye ayırmaksızın, bir bütün olarak ele almaktadır. Bu bir anlayı ın do al sonucunun, hasta ki ileri iyile tirmekten önce ki ileri hastalandırmamak olaca ı da ortadadır( 7 ).Dünyadaki Ku Gribi vakalarına baktı ımızda hiçbir ülkede hastalık ülkemizdeki kadar hızlı yayılmadı. Bu nedenle ülkemizde ya anan Ku Gribi sorunlarının arkasında Halk Sa lı ı Hizmetlerine gereken önemin verilmedi i ortaya çıkmaktadır ( 27, 28 ). Çünkü Halk Sa lı ı hizmetlerinin en önemli alanlarından birisi de sa lık e itimidir ( 27 ). Halk Sa lı ı Hizmetleri çok geni bir konu olup meslek uygulamaları çe itlili ine sahip olup hekimlik mesle i dı ındaki mesleklerin de e itimini ve hizmetlerini gerektirmektedir. Hekimlik Hizmetlerinin birinci ödevi olan koruyucu hizmetlerin, yalnız hekimlerce yapılması olana ı kalmamı tır. Günümüzde Halk Sa lı ı yakla ık 80 de i ik meslek alanının ve onları yeti tiren, barındıran bilim disiplininin çok yönlü ve iç içe geçmi hizmetini gerektirmektedir ( 3, 6, 8, 9, 27 ). Nüfusun yakla ık % 35 ‘ nin kırsal alanda ya aması ve Ku Gribi vakalarının a ırlıklı olarak kırsal alanda görülmesi Multidisipliner Halk Sa lı ı Hizmetlerinin önemi ortaya çıkmaktadır ( 27 ). Yine geride bıraktı ımız 10 yıl içerisinde insano lunda ortaya çıkan hastalıkların % 75 ‘nin herhangi bir hayvandan ya da hayvansal üründen bula an patojenlerden kaynaklandı ı ortaya çıktı ı görülmü tür. Tüm bu

52

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

geli meler önümüzdeki yıllar içerisinde hayvan ve insan hekimli i arasındaki ili kiyi daha da güçlendirmeye yönelik bir ihtiyaç olarak ortaya çıkaca ını göstermektedir. Bu nedenle WHO’ nın 2002 yılında hazırladı ı ‘’ Future Trends in Veterinary Public Health ‘’ teknik çalı ma raporu do rultusunda bir çok ülkede uygulanmakta olan Veteriner Halk Sa lı ı ( VHS ) Hizmetlerinin ülkemizde Sa lık Bakanlı ı Bünyesinde olu turulması gereklili ini ortaya koymaktadır. Çünkü VHS faaliyetleri , do rudan bireye yönelik hizmet götüren di er halk sa lı ı faaliyetleriyle birlikte çalı mak zorundadır. VPH’ nin faaliyet alanı oldukça bilimsel olup sadece veterinerleri kapsamaz, aynı zamanda doktorlar, hem ireler, mikrobiyologlar gibi hayvan kaynaklı hastalıkların tedavi ve korunmasına katkıda bulunan herkesi içine alır. Halk Sa lı ı alanında önümüzdeki 25 yıl içerisinde özellikle Veteriner Hekim ve Doktorların çalı ma alanlarını etkileyecek önemli de i iklikler beklenmektedir ( 3, 6, 8, 9, 10). u anda gerek ülkemizde gerek ise tüm dünyada ya anan Ku Gribi salgınları bunun en güzel kanıtıdır.Bu de i iklikler öyle hız kazanacak ki ; birey olarak bu de i ikliklerin gerektirdiklerini kar ılayamaz hale gelece iz. Çünkü ‘’ Koruma tedaviden üstündür ‘’ ilkesinin gerekleri bütün karar verme a amalarında yerine getirilmesi ( 27 ) gerekti inden Ku Gribi ve benzeri Zoonotik Bula ıcı Hastalıklarının önlenmesinin temelinde Halk Sa lı ı Hizmetlerine gereken önemin gösterilmesinin gerçe i yatmaktadır. Kaynaklar: 1- Aygün S.T. ( 1937-938 ) Genel ve Özel Bula ık ve Salgın Hastalıklar Bilgisi ( EPIDE MIO LOGIE ), Sa lık Koruma ve Bakteriyoloji Enstitüsü Profesörü.Sümer Basımevi-ANKARA 2- Tavuk Hastalıkları ( 1970 ), Veteriner Kontrol ve Ara tırma Enstitüsü Müdürlü ü Yayınları , Aralık 1970, Yıl:11, Sayı:20-21, Bornova/ ZM R 3- Dinçer B. ( 1975 ) , Veteriner Hekimli in Halk Sa lı ı Faaliyetlerine Katkısı Çeviri Notları, FAO ve WHO Teknik Rapor Serisi, WHO Geneva ITALY 4- Easterday B. C ve Hinshaw V. S ( 1978 ), Influenza, Diseases Of Poultry - 7th Edition, Iowa State University, USA 5- Epidemiyolojik Çalı malar – 73 ( 1989 ), Tarım Orman ve Köyi leri Bakanlı ı K.K.G.M’ nün 09.02.1989 Tarih ve 02079-8700 sayılı yazıları . 6- Dinçer B., Veteriner Halk Sa lı ı Ders Notları, A.Ü.Veteriner Fakültesi – ANKARA 7- Eren N. ( 1981 ), Halk Sa lı ı ve Beslenmede Veteriner Hekimli in Önemi, Veteriner Hekimler Derne i Dergisi, Cilt:51, Sayı:3-4 ANKARA 8- Report of a WHO Study Group ( 2002 ), Future Trends in Veterinary Public Health,WHO Technical Report Series - 2002, WHO Geneva ITALY 9- Serpen A. ( 2005 ), 21.inci Yüzyılda Veteriner Halk Sa lı ı Hizmetleri ve Gelecekteki faa liyet alanları.www.izmir-vho.org.tr zmir Bölgesi Veteriner Hekimler Odası Web Sayfası- ZM R, nfovet , Sayı:24 STANBUL 10- WHO Web Haberleri, Zoonoses and Veterinary Public Health. 06 Haziran 2005, Geneva ITALY 11- ÇALANGU, S.,( 2005 ) Bir virüsün Portresi. Ak am Gazetesi Pazar – Ya am 16 Ekim 2005, STANBUL 12- BA KAYA, H.-M NBAY, A., ( 1979 ) Kümes Hayvanları Hastalıkları. A.Ü.Vet.Fak. Yayınları Yayın No:354, Ders Kitapları:252, ANKARA 13- GÜRTÜRK, S.,( 1977 ) Viroloji. A.Ü.Vet.Fak. Yayınları Yayın No:11, Ders Kitapları:4 14- GÜRSOY, N. ( 1987 ) Tavukçulukta Temel Bilgiler ve Önemli Hastalıklar. STANBUL 15- Ku Gribi Nasıl Önlenecek .National Geographıc, Ekim 2005 sayısı. STANBUL 16- ARDA, M - M NBAY, A – AYDIN, N – AKAY, Ö – ZGÜR, M .,( 1994 ) Kanatlı Hayvan Hastalıkları. Medisan yayınevi yayınları.ANKARA

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

53

17- URAS, G., Ku gribi yapan enstitümüz vardı ( …kapattık ) 13.10.2005 Tarihli Milliyet Gazetesi Kö e Yazısı, STANBUL 18- B LG N, A., Sevgi ve Saygıyla Pasteur’ ün A ı Hayırhanesi . 15 Ekim 2005 Tarihli Haber Ekspres kö e yazısı. ZM R 19- GÖKÇE, D., Ku Gribi Salgını ?. 12 Ekim 2005 Tarihli Ak am Gazetesi Kö e Yazısı. STANBUL 20- Ku Gribi SARS’ tan tehlikeli olabilir. 21 Eylül 2005 Referans Gazetesi Haberi. STANBUL 21- Highly Pathogenic Avian ( OIE ), Update:22.04.2002, www.oie.int 22- Avian Influenza – www.oie.int 23- Avian Influenza – www.fao.int 24- Avian Influenza – www.who.int 25- Avian Influenza – www.europa.eu.int 26- Avian Influenza Disease and Control Strategies - Clasification of Influenza Virusus, ntervet web sitesi 27- Eynigöllü M. E. ( 2006 ), Ku gribi: Buzdapının görünen yüzü, Bilim ve Gerçek Dergisi, ubat 2006, Sayı: 24, STANBUL 28- Eraksoy H. ( 2006 ), Türkiye’ de yayılan virüs artık insanlara daha kolay bula ıyor, Bilim ve Gerçek Dergisi, ubat 2006, Sayı: 24, STANBUL 29- Ertan H. ( 2006 ), Ku gribi ve insan gribi virüslerinin dansı, H5N1’ in korkutan evrimi, Bilim ve Gerçek Dergisi, ubat 2006, Sayı: 24, STANBUL 30- ngilterenin Ba ına Talih Ku u Kondu, 09. 03. 2006 Tarihli Ak am Gazetesi 31- www.kkgm.gov.tr

54

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

SA LIK ÇALI ANLARININ SÜREKL E T M NDE MESLEK ÖRGÜTLER N N SORUMLULU U NED R? NE OLMALIDIR? Türk Tabipleri Birli i Sürekli E itim Etkinlikleri Türk Tabipleri Birli i mezuniyet öncesi, uzmanlık e itimi ve sürekli tıp e itimi (mesleksel geli im) e itim süreçlerini bir bütün görmektedir. Ülkemizde tıp fakültesini seçecek ö rencilerin hazır bulunu luk düzeyinin belirlenmesinden tıp e itimi programlarının geli tirilip uygulanmasına destek olan, olanaklar sunan bir yakla ımı benimsemektedir. Mezuniyet öncesi durumu iki yılda bir hazırladı ı Mezuniyet Öncesi Tıp E itimi Raporları ile görünür kılmaktadır. Mezuniyet sonrası e itimde Tıpta Uzmanlık Dernekleri E güdüm Kurulu (TTBUDEK) ile hem e itimin niteli ini koruyup geli tirmeye hem de ulusal yeterlilik kurullarının olu turulmasına katkı sunmaktadır. Sürekli tıp e itimi’nde (mesleksel geli im) tıp ortamı ve hekimlerin gereksinimlerinden hareketle farklı alanlarda (i çi sa lı ı, pratisyen hekimlik, adli tıp, spor hekimli i vb.) kurslar düzenlemektedir. Genel Pratisyenlik Enstitüsü ile 1998 yılından bu yana birinci basamak sa lık hizmetlerinin gereksinimlerine yanıt verecek niteliklere sahip insangücü tanımlanmı , hizmet verilen yerde sa lık oca ında e itim verecek alanın e iticileri yeti tirilmi tir. Bugün için alan e itimleri verilmektedir. 1994 yılından bu yana ülkemizdeki sürekli tıp e itimi etkinlikleri TTB tarafından kredilendirilmektedir. Günümüzde uzaktan e itim olanakları ile sosyal duyarlılık grupları (çocuk istismarı ve ihmali, sigara ve sa lık vb.)yanı sıra tüm TTB Kurs Programları ve yakın zamanda da uzmanlık dernekleri ile e itim programları ülkemizin farklı yerlerinde çalı an hekimlerin kullanımına açılacaktır. Yıllardır e itime eri im konusundaki bir e itsizlik böylece bir ölçüde a ılacaktır. Dr. Orhan Odaba ı TTB Merkez Konseyi Genel Sekreteri

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

55

TÜRK HEM RELER DERNE ( THD ), SA LIK ÇALI ANLARININ SÜREKL E T M NDE SORUMLULU U NED R? Zuhal BAHAR DEÜ Hem irelik YO Halk Sa lı ı Hem ireli i AD Sa lık ne varsıl, ne yoksul, ne de ırk, millet, din ayrımı yapılmaksızın do u tan kazanılmı bir “insanlık hakkı” dır. Sa lıklı toplum, yalnız bedenen ve ruhsal yönden de il “sosyal” yönden de tam bir iyilik halinde bulunan toplumdur, bu da sa lık ekibinin verdi i sa lık hizmetine ba lıdır. Ancak ülkemizde bugün ne sa lık hizmetlerinin ne de sa lıkçıların sa lıklı oldu u söylenemez. Sa lıktaki e itsizliklerin giderilmesi ve toplumun sa lık düzeyinin düzeltilmesi sadece sa lık hizmetleri alanında yapılacak düzenlemelerde gerçekle tirilemez. Sa lı ı do rudan ve dolaylı etkileyen ekonomik, sosyal ve siyasal ili kiler de dezavantajlı toplumsal sınıflar lehine köklü de i iklikler yapılmadan sa lıkta e itlik ve toplumsal geli me mümkün de ildir (http://www.ttb.org.tr). 1970-80 döneminde dünyada yeni siyasal dengeler, de i en makro ekonomik politikalar sosyal devletin yıkılı ına neden olmaktadır. Ülkemizde de yirmi yıldır siyasal iktidarlarca uygulanan politikalarla sosyal devlet tamamen ortadan kaldırılmaya çalı ılmaktadır. En temel Anayasal haklarımız olan e itim, sa lık ve sosyal güvenlik paralı hale getirilmektedir. Bu politikaların yansıması sonucu 1961 Anayasasındaki “Devlet herkesin beden ve ruh sa lı ı içinde ya amasını sa lamakla görevlidir” maddesi, 1982 Anayasasında artık devletin görevi olmadı ı biçiminde de i mi tir. Sa lık hizmetlerinin özelle mesi sa lı ı bütün yurtta lar için do u tan kazanılmı bir hak olmaktan çıkarmaktadır (http://abone.turk.net ). Ülkemizde artık sa lık toplumsal bir hak de ildir. Meslek örgütlerinin birinci görevi “halkın sa lık hakkını” savunmaktır. THD’de sa lık hakkının do u tan kazanılmı toplumsal bir hak oldu unu kabul eder. Halkın Sa lı ı Nasıl Etkileniyor: Sa lıkta özelle tirme ile hastaneler büyük merkezlerde toplanacak, dolayısıyla da sa lık personeli de büyük merkezlerde çalı acaktır. Bu da sa lıkta e itsizli i artıraca ı için THD bu görü e kar ıdır. Kâr amaçlı hastanelerde fiyatlar artaca ı için, parası olmayanlar, dar gelirliler paraları ne kadarsa o kadar hizmet alacaktır. Sa lıkta özelle tirmenin I. Basamaktaki adı “Aile Hekim”li idir. Bireye yönelik hizmetlere a ırlık veren, koruyucu sa lık hizmetlerini yok eden bu sistem i gücünü artırması yanı sıra pahalı bir sistemdir, ayrıca bu sistemde halkın sa lık hizmetlerine ula ımı zorla ır. Bütün bunlar halka kar ı siyasi tercihlerdir. THD bu siyasi tercihe, halkın sa lı ını olumsuz etkiledi inden kar ıdır. AKP’nin sa lıktaki özelle tirme saldırısının asıl ma durları olacak halk, “herkese bir aile hekimi” ile hizmet verilecek, sa lık hizmetleri ücretsiz olacak diye kandırılmaktadır. Oysa, Genel Sa lık Sigortası ( GSS ) yasası ile aylık geliri 127 YTL olandan 64 YTL Sa lık Sigortası Primi alınacak, memur aylıkları GSS prim kesintisi nedeniyle %5 oranında dü ecek, prim ödemeyenlere sa lık hizmeti verilmeyecek,

56

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

muayene, tetkik ve tedavinin her evresinde katkı payı adı altında ek ödeme istenecek, teminat paketi adı altında, bazı hastalıklar sigorta kapsamı dı ına çıkarılacaktır. Dünya Bankası raporunda “Kamu Kabulünün Gücü” olarak tarif edilen zorunluluk ortada durmaktadır. Toplumun geni kesimlerinin esasen kendi zararına olan bu “reform” un YARARLI oldu una ikna edilmesi gereklili i vurgulanmaktadır ( Öztürk O, 2004 ). Bu nedenle THD ve di er örgütlerin en önemli görevi halkı aydınlatmaktır. Halkın sa lı ını korumak ve geli tirmek birinci basamak sa lık hizmetleri ile olur. Bu da halen ürürlükte olan 224 Sayılı Yasa da öngörüldü ü ekilde Sa lık Ocakları çalı tırılmalı, sevk zinciri mutlaka uygulanmalıdır. Hem ire Olarak Nasıl Etkileniyoruz? Meslek örgütünün di er önemli görevi “meslekta larının özlük hakkını” korumaktır. 224 sayılı yasa gere i sa lık ocaklarında koruyucu hizmetleri en uç noktadaki ebe ve hem ireler vermektedir. Gebe izlemi, bebek izlemi, a ılama hizmetleri ebe ve hem irelerin görevleri arasındadır. Sa lık oca ı ve personelin yeterli oldu u yerlerde sa lık göstergeleri, örne in do um öncesi bakım almayan kadın Güneydo u’da %35.0 iken Ege’de bu oran %12.2’ ye, bebek ölümleri Do u’da binde 41 iken Batı’da binde 22’ye, tam a ılı çocuk Batı’da %69.0 iken Do u’da %34.8’e dü mektedir. Bu veriler koruyucu hizmetlerinin ( TNSA 2003 ) ve bu hizmetler içinde görev yapan ebe ve hem irelerin önemini göstermektedir. Oysa sa lıkta özelle tirme, bu profesyonel mesle i yok edip “eleman” adı altında ne oldu u anla ılmaz, görev/sorumlulukları olmayan, hekim ne isterse yapan kabul edilemez bir uygulamayı dayatır. Hem irelik/Ebelik mesle ini yok eden bu sisteme THD kar ıdır ve kar ı olacaktır. Ücretler dü ük, fazla mesai yapmak zorunda olan hem ireler i güvencesi ve sosyal hakları olmayan, emekleri sömürülen kitleye dönecektir. Türkiye’ de de i tirilmek istenen bu sistemde hem ire olmak, hekim olmak ve yurtta olmak gerçekten çok zorla acaktır. Bu nedenle kazanmı oldu umuz haklarımızı ve sa lık sistemimizin korunması için meslek örgütlerine çok önemli görevler dü mektedir. Bunların en ba ında sa lık çalı anlarını bilinçlendirmek gelmektedir. Yapılan bir çok çalı mada çalı anların sa lıkta özelle tirmeye ili kin bilgi yetersizlikleri oldu u saptanmı tır. Dinç ve ark., (2006), Harran Üniversitesi’nde çalı an 120 hem ire üzerinde yürüttükleri çalı mada; %70.3’ ünün Sa lıkta Dönü üm Programı ( SDP ) hakkında daha önce hiç duymadıklarını, duyan hem irelerin ço unlu unun (%70.9) bu sistemde hem irelik mesle inin görev ve sorumluluklarının yok olaca ını ifade ettiklerini saptamı lardır. Körükçü ve ark., (2006), 161 hekim ve 207 hem ire üzerinde yürüttükleri çalı mada; hekimlerin %53.4’ ünün hem irelerin ise %68.6’ sının sa lıkta dönü üm projesi hakkında yeterli bilgiye sahip olmadıklarını, Hekimlerin %65.8’ i, hem irelerin ise %41.5’ inin GSS ile tüm vatanda larımızın sa lık hizmetlerinden e it bir ekilde yararlanabilece ini dü ündüklerini saptamı lardır. Ayrıca hekimlerin %44.4’ü tabib odasından, hem irelerin ise %39.9’u Sa lık Müdürlü ü’nden bilgi almak istemektedir. Hem irelerin THD yerine Sa lık Müdürlü ü’nden bilgi istemeleri örgütlerine olan güvensizli i göstermektedir. Meslek örgütlerinin önemli görevlerinden biri de üye sayısının arttırmaktır. Bir meslek örgütüne ne kadar çok üye kayıtlı ise o örgütün temsil gücü o denli etkili olacaktır. Ancak, Gözüm ve ark., (2000), Erzurum’da 175 hem ire üzerinde yürüttükleri çalı mada; %89.7’ si THD’ni bildi ini, %45.5’i üye olmak istedi ini ama üye olmadıklarını belirlemi tir. Aynı biçimde Abay ve arkada ları da (1985) hem irelerin önemli bir ço unlu unun (%77) mesleki bir derne e gereksinim oldu unu belirtmesine kar ın ancak %11’ inin dernek üyesi oldu unu saptamı tır. Üye olmaya engeller

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

57

soruldu unda; %38.3’ ü dernek faaliyeti hakkında bilgisi olmadı ını, %30.9’ u ula amadı ını, %18.3’ ü zamanının olmadı ını, %18.3’ü ise güvenmedi ini belirtmi tir. Oktay ve Baykal (1995) da yaptıkları çalı malarda benzer gerekçeleri saptadıklarını belirtmi lerdir. Gözüm ve ark., (2000) Hem ireler mesleki örgütlerden ne bekliyor sorusuna; %37.14’ ü “hem irelerin haklarının korunması, %33.71’ i “hem irelerin mesleki sorunlarıyla ilgilenilmesi”, %21.7’ si “bilimsel destek”, %14.9’u “meslek saygınlı ını artırıcı” giri imlerin yapılması yanıtlarını vermi lerdir. Bu veriler bilinçlendirme çalı malarının gerek ve önemini bir kez daha vurgulamaktadır. Kocak ( 2006 ); zmir ilinde ara tırmayı kabul eden 191 sözle meli, 237 kadrolu toplam 418 hem ire üzerinde yaptıkları çalı mada; %30.1 hem irenin mesleki örgüte üye oldu unu, bunların %92.1’i THD üye oldu u, %13.6 hem irenin de sendika üyesi oldu unu göstermi tir. Çalı mada önemli olarak hem irelerin sa lık hizmetlerinin özelle tirilmesi sonucunda hem irelerin; i güvencesinin ( %76.1 ), ücretlerinin ( %66.2 ), çalı ma ko ullarının ( %68.9 ), i e yerle melerinin ( %63.8 ), çalı ma saatlerinin ( %61.8 ), i yüküne ( %72.6 ), hem irelik dı ı i lere ayrılacak zamanın ( %73.4 ) olumsuz ya da çok olumsuz etkisi olaca ını belirttiklerini saptamı tır. Bunun nedeni, zmir’de THD, Tabip Odası, SES, Pratisyen Hekimler Derne i’ nin birlikte ve etkin çalı malarıdır. THD sonuç olarak ne istiyor; Hizmet sunumu 224 Sayılı Yasa ile verilmeli, Sa lı a en az %10’luk bütçe payı ayrılmalı, Ülkemizde Hem ire enflasyonu ve ucuz emek gücü yaratılmaması için, aly yapıları olmayan hem irelik yüksekokullarının açılmamalı, Mezuniyet önce/sonrası e itime nitelik artırıcı düzenlemelerin sa lanmalı, Sa lık ortamı demokratikle tirilmeli, grevli toplu sözle meli sendikal haklar tanınmalıdır. THD kar ı duru ta neler yaptı; • • • • • •

THD, Tabip Odası, SES, Pratisyenler Derne i birlikte zmirde, Devlet Hastaneleri, iki Üniversite Hastanesi ve di er hastanelerde konferanslar ve paneller, Konu ile ili kili zmir ve Ankara’ da iki simpozyum, Ankara, Manisa, Eski ehir, Malatya, Isparta daki meslekta lar için bilinçlendirme toplantı ve konferansları, Basın açıklamaları, Yürüyü ler, Referandum 2006’ ya katılım ve katılımın arttırılması çalı maları.

THD neler yapacak; • • •

THD, Tabip Odası, SES, Pratisyenler Derne i ile birlikte “ Sa lıkta dönü üm ve Soyal Güvenlik Yasası” konulu simpozum, Meslekda ları biliçlendirme toplantıları ( 20-21 Nisan Urfa, 5 Mayıs Samsun, Mayıs Denizli ), Demokratik Örgütlerle birlikteli in geli tirilmesi.

58

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

Kaynakça • • • • • • • •

• • •

http://www.ttb.org.tr/neistiyoruz.htm. http://abone.turk.net/msut/calprog1.htm. Öztürk O. (2001), “AKP’nin Saldırısı Durdurulabilir mi?”, Toplum ve Hekim, MayısHaziran 19(3), 236-238. Gözüm S. Ve ark.(2000), “Hem irelerin Mesleki Örgütler ve Dergilere li kin Görü leri”, Atatürk Üniversitesi Hem irelik Yüksekokulu Dergisi, 3(2), 19-28. Abay R. Ve ark.(1985), “Hem irelerin Türk Hem ireler Derne ine li kin Görü lerinin ncelenmesi”, Türk Hem ireler Dergisi, 35(2), 19-25. Oktay S., Baykal Ü.(1995), “Sa lık Personelinin Örgütlenme Faaliyetlerine Katılımının De erlendirilmesi”, Hem irelik Bülteni, I (36), 1-10. TNSA 2003. Dinç S. Ve ark(2006), “Harran Üniversitesi Ara tırma ve Uygulama Hastanesinde Çalı an Hem irelerin Sa lıkta Dönü üm Yasasının Hem ireli e Yansımaları Hakkında Bilgi Düzeylerinin Saptanması”, Ö renci Kongresi, 20-24 Nisan, Urfa (Kongre Özet Kitabı) Körükçü Ö. Ve ark.(2006), “Hekim ve Hem irelerin Sa lıkta Dönü üm Projesi le lgili Dü ünceleri ve Bilgi Düzeyinin Saptanması”, Ö renci Kongresi, 20-24 Nisan, Urfa (Kongre Özet Kitabı) Koçak B.,(2006), Koçak B., “Üniversite Hastanelerinde Çalı an Hem irelerin Sa lıkta Özelle tirme ve Sendikala ma Konusunda Görü lerinin ncelenmesi”, Dokuz Eylül Üniversitesi Sa lık Bilimleri Enstitüsü, Hem irelikte Yönetim Yüksek Lisans Tezi, zmir(Basılmamı tez).

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

59

KONTRASEPS YONDA GEL MELER* Prof. Dr. Ay en Bulut Ü Çocuk Sa lı ı Enstitüsü, Aile Sa lı ı Bölümü Kontrasepsiyonda geli meler ba lı ı ile hazırlanan bir sunuda iki farklı amaç olabilir: 1. Geli tirilmekte olan kontraseptiflerin neler oldu u, ne zaman ve nasıl kullanılabilecekleri, 2. Var olan kontraseptiflerin kullanımının iyile tirilmesi için neler yapılması gerekti i hakkında ilgililerin farkındalık kazanması . Milyonlarca çiftin ya amını etkileyen kontraseptif uygulamalarda temel destek olan, ilk basamak sa lık sisteminde söz sahibi hekimlerin yararlanaca ı bir kaynakta öncelik, var olan hizmetleri yeni bakı açıları kazanarak zenginle tirmek olmalı. Ancak yeni geli tirilen kontraseptiflere ili kin özet bilgi de bu çerçeve içinde gerekli. Önyargıların olumsuzluklarından kurtulma Türkiye’de 1965 yılından bu yana geçen kırk yılda Rahim çi Araç (R A), do um kontrol hapları (OKS) ve kılıf (prezervatif, kondom) Sa lık Bakanlı ı terefından ücretsiz sunulsa da ba langıçtan beri R A uygulamaları a ırlıklı olarak desteklenmi tir. Anılarımda kalan yıllar önce, Çankırı’nın bir sa lık oca ında genç doktorun “kılıf isteyenlere, varsa da, bitti; hap isteyenlere de, do ru de ilse de, kanser yapabilir diyorum. Tüm gelenler R A taktırıyor mecburen” ifadesi bu politikanın bir uzantısı idi… Kadınların hap kullanamayacak kadar özensiz ve cahil oldu u, erkeklerin kılıfı sevmedi i eskiden beri var olan yaygın bir önyargı. Belki de bu nedenle, Türkiye, Çin’den sonra R A kullanımının en yaygın oldu u ikinci ülke. Türkiye’nin bu alanda ba ka bir özelli i de var. R A di er tıbbi yöntemler arasında uzak arayla birincili i ta ıyor. Oysa Çin’de R A’ ya benzer bir oranda cerrahi sterilizasyon uygulaması var. R A’nın en çok kullanıldı ı ülkelerden biri de Finlandiya. Ancak orada hap da R A kadar çok kullanılmakta. Kadınların kullanıcının davranı özelliklerine ba lı olmayan ve uzun süre etkisi olan R A ile korunmaları olumlu bir do urganlı ı düzenleme davranı ı. Bunun için ne kadar sevinsek azdır ama uzun yıllar neredeyse yalnızca R A uygulamalarının desteklenmesi biz sa lık çalı anları ve potansiyel kullanıcıların di er yöntemlere mesafe ile yakla malarına neden olmu olabilir. Bu bir yenilik de il ama: “Tüm tıbbi hizmetler için oldu u gibi, kontraseptif sunumunda, sa lık çalı anının benimsemesi gereken ilk tutum, ön yargısız olarak kadın-erkek-genç-ya lı herkese ve her yönteme e it ve tarafsız yakla abilmedir.” Var olan tüm yöntemlere ula abilme Türkiye’de 1965 den sonra uygulan üç temel yönteme, 1983’de yapılan yasal düzenlemede cerrahi sterilizasyon yöntemleri de eklenmi tir. Daha önce tüp ligasyonu ve vazektomi iste e ba lı olarak yapılabilen uygulamalar de ildi. Günümüzde, ne yazık ki hala kolay ula ılan yöntemler de iller. Spermisit tabletler eskiden beri piyasada bulunan, Sa lık Bakanlı ının az da olsa, da sa ladı ı bir yöntemdi. Depo progestin enjeksiyonu 1990 ların ba ında, önce büyük ehirlerde daha sonra yaygın olarak, uygulamaya katıldı. Son yıllarda sentetik östrojen ve progestin kombinasyonu içeren aylık enjeksiyonlar da kullanılmakta. Bir ara Ankara, *

X.Pratisyen Hekimlik Kongresi’nde sunuldu, Antalya, Kasım 2005.

60

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

stanbul, zmir ve Eski ehir’de bazı merkezlerde Norplant uygulamaları olduysa da, bu yöntem ülkede bulunmuyor artık. Yerine yalnızca eczanelerden sa lanabilen Implanon kullanılıyor. Levonorgestrel türü progestin içeren hormonlu R A ve kadın kondomu eczanelerde bulunan yeni kontraseptifler. Son yıllarda ülkemizde eczanelere katılan en yeni yöntem acil kontrasepsiyon hapları... Dünya Sa lık Örgütünce 1994-95 yıllarında desteklenen, ülkede Diyafram yönteminin kabul edilebilirlik ve etkinli ini ölçmek için katıldı ımız bir hizmet ara tırmasında stanbul, zmir ve Denizli’de, çok merkezli olarak Diyafram, di er kontraseptif yöntemler arasında sunuldu. Pazarlama için çekici özellikleri olmadı ından ve de, yönetici ve i letmecilerin ön yargılarına ba lı olsa gerek, Diyafram eczanelerde hala satılmıyor. Doktorlar da ön yargılı olarak diyaframa mesafeliydiler ama severek kullanan kadınlar Diyaframdan memnun oldular. Eskiden beri, Türkiye’de gebelikten korunmanın yasal olmadı ı zamanlarda bile çiftlerin be te birinin kullandı ını söyledi i coitus interruptus ve tarih boyunca Dünya demografisine önemli katkısı olmu emzirme ile tıbbi kontraseptifler geli tirilmeden çok önce ovülasyon günlerini hesaplama ile ço umuzun “takvim yöntemi” adıyla bildi i periyodik korunma da ülkemizde kullanılan yöntemler arasında. Hakkında en az ara tırma yapılmı yöntemlerden biri olan coitus interruptus e lerin onayı, belki de fedakarlı ı ile, di er yöntemlerin istenmeyen etkilerinden uzak, hizmet almak için bir yere ba vurmadan ba arı ile kullanılabilen bir yöntem. Uygunluk bilgilerini yenileme Dünya Sa lık Örgütü (DSÖ) bu alanda sunulan hizmetlerin niteli ini artırmak için kullanılan tüm yöntemlere ili kin kullanım kurallarını yeniden belirledi. “Medical Eligibility Criteria for Contraseptive Use- Kontraseptif Kullanmada Tıbbi Uygunluk Kriterleri” adıyla, üçüncü baskısı 2004 yılında yapılan bu rehberde kullanıcılarda bulunan özelliklere göre yöntemlerin kullanıma durumu, “uygunluk kriterleri” olarak ifade edilebilecek 4 ba lıkta gruplanmı tır (http://www.who.int/reproductivehealth/publications/spr/spr_method_of_work.html) Kontraseptif yöntemleri kullanmada: Yöntemi kullanması hiç bir çekince olmayan durumlar Yöntem için uygun olan ancak ba ka yöntemler için daha uygun olacak durumlar Ba ka yöntem kullanılsa daha da iyi olacak sakıncalı durumlar Bu yöntemin kesinlikle kullanılmaması gereken durumlar belirtilmi tir. Örne in; rehberde angina pektoris ve migren acil kontraseptif kullanma için çok uygun olmayan durumlar (2). Do urganlık bilinci ve cerrahi sterilizasyonlar için hemen kabul edilen, ku ku duyulan durumlar ve var olan sorun geçene kadar kullanılmaması gereken haller belirtilmi , laktasyon amenoresi ve coitus interruptus için ise özel bilgiler içermekte. Coitus interruptusun kullanmak için çok motive ve yöntemi etkili olarak kullanabilenler, dini ya da özel bir dü ünceye ba lı olarak ba ka yöntem istemeyen, beklenmedik bir ili ki oldu unda ba ka bir alternatif bulunmadı ında, seyrek cinsel ili ki olanlarda ve ba ka bir yöntem kullanmayı bekleyen çiftler için uygun bir yöntem. (http://www.who.int/reproductive-health/publications/mec/mec.pdf) ... “Dünya Sa lık Örgütü, kombine oral kontraseptifler, kombine enjeksiyonlar, yalnız progestin içeren oral kontraseptifler, acil kontrasepsiyon hapları, R A lar, acil R A, bariyer yöntemler, do urganlık bilincine dayanan yöntemler, laktasyon amenoresi, coitus interruptus yöntemlerinin farklı kullanıcı özelliklerine göre uygun olarak seçildi inde güven içinde kullanılabileceklerini öngörüyor”. Etkinlik bilgilerini yenileme

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

61

Kullanılan yöntemlerin ba arısı, yani 100 çift için ilk yılda sürekli kullanımda kar ıla ılan istenmeyen (kaza) gebeliklerin sayısı teorik ve uygulamalı olarak iki farklı ekilde yorumlanıyor. DSÖ’nün uygunluk rehberinde yöntemlerin istenmeyen gebeli e yol açma durumları a a ıda, tabloda görüldü ü gibi belirtilmi : Tablo- lk yılda sürekli kullanım sırasında beklenmeyen gebeli i olan kadınların yüzdesi Yöntem

Tipik kullanım

Mükemmel kullanım

lk yılda sürekli kullanan kadın yüzdesi

Yöntemsiz 85 85 Spermisit 29 18 42 Coitus interruptus 27 4 43 Periyodik abstinens 25 51 Takvim 9 Ovülasyon 3 Sempto-termal 2 Ovülasyon sonrası 1 Servikal ba lık Do um yapan kadınlar 32 26 46 Do um yapmayanlar 16 9 57 Sünger Do um yapan kadınlar 32 20 46 Do um yapmayanlar 16 9 57 Diyafram 16 6 57 Kondom Kadın 21 5 49 Erkek 15 2 53 Kombine hap ve mini hap 8 0.3 68 Kombine hormon plasteri 8 0.3 68 Kombine hormonlu vajinal 8 0.3 68 halka DMPA (Depo-Provera) 3 0.3 56 Kombine enjeksiyon 3 0.05 56 Rahim içi araçlar Bakırlı 0.8 0.6 78 LNG içeren 0.1 0.1 81 LNG Implantlar 0.05 0.05 84 Tüp ligasyonu 0.5 0.5 100 Vazektomi 0.15 0.10 100 Acil kontraseptif hap: Korunmasız ili kiden sonra ilk 72 saatte kullanılırsa gebelik riskini %75 azaltır. Laktasyon amenoresi metodu: LAM çok etkili, geçici bir kontraseptif. Do um sonrası emzirirken menstruasyon ba layınca, emzirme sıklı ı azalınca, bebek ba ka besinlerle beslendi inde ve 6 aylık olunca ba ka bir yöntem kullanılmalı. “Her yöntem, kullanırken kendini mutlu hisseden, etkili biçimde kullanan ve kullanırken zarar görmeyenler için en iyi yöntemdir”. Hizmet sunanların ve kullanıcıların bireysel yeteneklerini-yeterliklerini geli tirme Kontraseptif sunumu programlarında, aydınlanmı onam, nitelikli hizmetin temel ö eleri, yöntem uygulanmadan önce gerekli olan tarama süreçleri, uygulayıcıların e itim düzeyi ve becerileri, sevk ve izlemler programın ayrılmaz parçaları.

62

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

Kullanıcılara yöntemlerini istekle seçebilmeleri için üreme fizyolojisi ve anatomisi ile yöntemler hakkında ayrıntılı bilgilendirme yapılması en temel gereksinim. Çiftlerin kadında ovulasyon belirtilerini farketmeleri için bilgilendirilmeleri üreme organlarını ve i levlerini tanıyarak do urganlık sorumlulu u kazandırmada ba arılı bir araç olabilir (http://www.woomb.org/ ). Yöntemin nasıl ve ne derece koruyaca ı, do ru kullanımı, beklenen etkileri, risk ve yararları, klinikte kontrol edilmesi gereken durumlar, yöntem bırakıldı ında do urganlı ın geri dönü ü ve cinsel yolla bula an enfeksiyonlardan (CYBE) koruma etkisi hakkında ayrıntılı bilgilendirme yapılmalı. Cerrahi giri im ve uygulama, takma-çıkartma gereken yöntemler için; uygulayıcıların yeterince e itilmi , enfeksiyon kontrolüne duyarlı ve her tür malzeme-araç ve gerece sahip olmaları yöntemlerin kullanımının sürdürülmesinde özellikle önemlidir. Klinik uygulamaları kolayla tıran rehberler, uygunluk tarama süreçleri kullanıcıları ve uygulayıcıları riskli durumlardan koruyucu yararlı önlemler. Yöntemleri sunan sa lık çalı anlarının, bireylerin do urganlıkları üzerinde özgür seçim yapmalarını sa lamak için yeterince danı manlık vermeleri yöntemlerin seçimi ve kullanımını sürdürmede önemli bir temel. Danı man yalnızca kendi kurulu undaki yöntemleri de il, tüm yöntemleri ve nerede bulunduklarını da açıklamalıdır. Cinsellik ve CYBE lar hakkında tüm soruların cevaplanması; cinsellik ve üreme haklarına duyarlılıkla ergenler, kronik hastalı ı ve sakatlı ı olanların, gerekti inde bunların vasileri ve bakımcıları aracılı ıyla hizmetlerden di erleri gibi tam olarak yararlanmalarının sa lanması özellikle önemli “Hizmet sunumunda uluslararası standartlar kaliteyi sa lamada temel bir yakla ımsa da, her bireyin toplumsal, kültürel konumu ve davranı örüntüsünü dikkate almak ayrıca önem ta ır. Dünya’da yaygın olarak görülen CYBE ve HIV/AIDS riski kar ısında, istenmeyen gebeliklerden korunma kadar, cinsel yolla bula an enfeksiyonların bula masını önlemek için de önlem almak gerekmekte. Bu nedenle ili kilerde kondom kullanmak “Dual protection-çift korunma” kazanılması gereken önemli bir davranı ”. Dünya Sa lık Örgütü, kontraseptiflerin do ru kullanılmaları ve kullanırken kar ıla abilecekleri durumlarda en uygun yakla ımların neler oldu unu tanımlayan bir ba ka rehber yayınladı: “Selected Practice Recommendations for Contraceptive UseKontraseptif Kullanmada Pratik Öneriler ” ba lıklı rehberin 2005 yılında yayınlanan ikinci baskısında yöntemlere yeni ba lama ve sürdürme için gerekli bilgiler, yanlı kullanımlar, kullanım sırasında kar ıla ılan sorunlar, hizmet programı için ayrıntılar var. Üstelik tüm bu öneriler, kanıt düzeyleri ile birlikte sunuluyor. Rehberde önerilerin yalnızca klinik gözlemlerden mi, yoksa en az bir randomize kar ıla tırmalı ara tırma sonucu mu elde edildi i; do rudan bu konuda yapılan ara tırmalardan mı, dolaylı olarak ba ka ara tırmalardan mı ö renildi i, kaynakları da verilerek belirtiliyor. Örne in; yalnız progestin içeren hap, enjeksiyon ya da implant kullanırken olu an amenore için herhangi bir tedavi gerekmez, danı manlık yeterlidir (Bu konuda do rudan yapılmı randomize ara tırmalar var. Ancak implant için yapılan ara tırmanın sonucu di erlerine göre daha güçlü vb. gibi ) Üreme sa lı ı hizmetlerinde tıbbi uygulamaların kanıta dayalı olup olmadıklarını de erlendirme DSÖ için özellikle önem ta ıyor. Bu alanda 1998 yılından beri çalı an bir özel grup var. Kontraseptifler ve di er uygulamalar hakkında yapılan de erlendirmelere - Reproductive Health Library- Üreme Sa lı ı Kütüphanesi adı altında elektronik olarak ula ılabilir (http://www.rhlibrary.org/). Kontraseptiflerde yenilikler yanı sıra pek çok konuda özet, toplu bilgi “Progress” ba lıklı bültenlerinden sa lanabilir (http:// www.who.int/reproductive-health/hrp/progress/ Yeni kurallar, yeni uygulamalar

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

63

Yeni geli melerden bazıları a a ıda sıralanmı tır: Hap kullanmaya ilk be günden sonra ba landı ında 7 gün ba ka bir korunma da uygulanmalı ya da abstinens olmalı. 0.30-0.35 mg. EE içeren haplardan bir ya da iki tane unutuldu unda hatırlanınca hemen bir hap içilmeli, sonra günlük olarak devam edilmeli. Üç ya da daha fazla hap unutuldu unda hemen bir hap içilmeli, sonra günlük devam edilmeli ancak 7 gün süre ile ba ka bir yöntem ya da abstinensle korunmalı. Unutma üçüncü hafta içindeyse, yeni bir paket kullanılmaya ba lanmalı. 0.20 mg ya da daha az EE içeren haplardan bir hap unutuldu unda hemen bir hap alınmalı, sonra hergün devam edilmeli. ki ya da daha fazla unutuldu unda hemen bir hap içilmeli ve di erleri günlük olarak sürüdürülmeli ve 7 gün süre ile ba ka bir yöntem ya da abstinensle korunmalı. Unutma üçüncü hafta içindeyse yeni bir paket kullanmaya ba lamalı. Latex kondomlar enfeksiyonlara kar ı daha koruyucu. Artık non-oxynol-9 spermisit içeren kondomlar kullanılmayacak. Yine de kondomsuz kalmak yerine kullanılabilirler. Kadın kondomu dezenfekte edilerek tekrar kullanılabilir. Implanon derialtında tek silikon kanalla 3 yıl etkili kontrasepsiyon sa lıyor. Daha az sayıda R A uygulanması, ya amboyu pelvik enfeksiyon riskini azaltıyor. R A’lar menstruasyon ba langıcını izleyen ilk 12 gün içinde takılabilir. R A’lar gebelik olmadı ından emin olunan herhangi bir gün uygulanabilir. R A’lar de i tirilirken ara vermek gerekmez. Mikrobisit-spermisitler (60 dan fazla bile ik deneniyor) CYBE ve HIV/AIDS’e kar ı korunmak için geli tirilmekte olan yenilikler. Testoteron undecanoate 500 mg. (TU) altı hafta arayla enjeksiyonla uygulandı ında erkeklerde sperm konsantrasyonunu sıfıra dü ürüyor. Çin’de güvenlik ve etkinlik ara tırmaları sürüyor. Libido artı ına yol açıyor. Sperm ve testis fizyolojsi ara tırmaları sürüyor. Acrosom ve flajel formu sperm-spesifik proteinler, sperm i levini etkileyen özgün hücre içi yollar ve olaylar inceleniyor. Progestin-östrojen emdirilmi silikon Vajinal Halka bir yıl süre ile etkin kontrasepsiyon sa lıyor. Anti-HCG a ısı kadınlarda yakla ık 6 ay süreli kontrasepsiyon sa lıyor. Güvenlik ara tırmaları sürüyor. Tek doz 1,5 mg. Levonorgestrel ya da 10 mg. Mifepriston, ili ki sonrası 120 saat içinde acil kontrasepsiyon sa lıyor. Yine de erken ba layanlarda etkinlik daha fazla. Kontrasepsiyonlar hakkında basit kullanıcı bilgisi olarak hazırlanmı ITF Kadın ve Çocuk Sa lı ı Birimi bro ürlerine ula abilirsiniz: http://www.istanbul.edu.tr/istanbultip/kadin/bhb.html Kontraseptifler konusunda daha ayrıntılı bilgiyi DSÖ’den alabilirsiniz: http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/a76149_disclaimer.pdf

64

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

TÜRK YE’DE A ILAMA H ZMETLER NDE YEN L KLER Prof. Dr. Ufuk BEYAZOVA Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sa lı ı ve Hastalıkları Anabilim Dalı 2006 yılında Türkiye’de uzun yıllardır uygulamada olan a ı takviminde bazı yenilikler gündeme geldi, rutin a ı takviminde yer almamakla birlikte bazı yeni a ılar da satı a ve uygulamaya sunuldu. Bu de i iklikler bu a ılarla ilgili bazı bilgileri gözden geçirme gere ini do urdu. Kızamık-Kızamıkcık-Kabakulak karma a ısı: Üç bula ıcı hastalı a kar ı ba ı ıklık sa layabilen bu a ı ülkemizde 2006 yılının ikinci yarısında rutin a ılama programı içinde uygulanmaya ba lanacaktır. Bu karma a ının uygulamaya girmesiyle a ılanma ya ı da 9. aydan 12. aya alınmı tır. Bilindi i gibi ülkemizde 1985 yılından bu yana düzenli olarak 9. ayını bitiren bebeklere kızamık a ısı uygulanmaktaydı. Anneden geçen antikorların nötralizan etkisi nedeniyle bir ya ından önce yapılan a ının koruyucu de erinin ancak %85 kadar olaca ının bilinmesine kar ın bu yıllarda a ının erken ya ta uygulanmasının temel nedeni kızamık hastalı ının ülkemizde salgınlar yapıyor olması ve bir ya ından erken hastalı a yakalanan bebeklerde ölüm ve komplikasyon oranlarının yüksek olması idi. Zaman içinde a ının tek dozunun uzun süre yeterli koruyuculuk sa lamadı ının anla ılması üzerine dünyada ikinci doz a ı uygulamaları gündeme geldi. Ülkemizde de 1998 yılından bu yana 6. ya ta ikinci doz kızamık a ı uygulaması ba latıldı. “Kızamık Eliminasyon Programı” uygulamaları kapsamında 2003 yılında 6-14 ya gurubuna, 2004 yılında 9ay-5ya grubuna ba arılı a ı uygulama kampanyalarından sonra hastalı ın görülme hızındaki belirgin dü meler küçük bebeklerin mortalitenin yüksek oldu u erken ya larda hastalanma olasılı ını çok azalttı. Bu durum ülkemizde de a ılanma ya ının daha ileri çekilmesine olanak verdi. 12. ayda yapılması planlanan kızamık a ısının kabakulak ve kızamıkcık a ıları ile karma olan biçimde yapılması için ekonomik olanaklar da bulununca a ı programı birinci ya ın bitiminde karma olarak ba latıldı ve ikinci dozunun yine karma olarak 6. ya ta ilkokul birinci sınıfta yapılmasının sürdürülmesine karar verildi. lk dozun 12. ayda yapılması koruyucu de erini %95 oranına çıkarabilecektir. Kızamık ve Kızamıkcıktan korunabilmek için bir ya ından sonra en az 4 hafta ara ile iki doz a ılanmı olmak gerekmektedir. 12 aydan önce yapılan a ılar yapılması gereken iki doz’un dı ında sayılır. Kabakulak a ısının tek dozunun yeterli ba ı ıklık sa layabildi i bilinmektedir. lkö retim ilk yılında ilk kez kızamıkçık a ısı olan, okul öncesi dönemde bu a ıyı yaptırmamı çocukları kızamıkcıktan koruyabilmek için, a ılanmı ku aklar ilkö retime ba layıncaya dek 8 yıl boyunca ilkö retim son sınıfta bir doz kızamıkcık a ısı uygulanacaktır. Temas sonrası 72 saat içinde yapılan a ı koruyucu olabildi i için okul ve kre salgınlarında a ısız çocuklar kar ıla madan sonra a ılanmalıdır. Kızamık geçirmemi ve a ısız ergen ve genç eri kinler de a ılanmalıdır. Ülkemizde askere alınan gençler a ılanmaktadır. A ılananların %5-15’inde 6-12 gün sonra yüksek ate görülebilir, bir iki günde geçer bazen 5 güne dek sürebilir. Febril konvülsiyonu olan çocuklarda a ı sonrası konvülsiyon görülebilirse de bu çocukların a ılanması ertelenmemelidir. .%5 olguda döküntü olu abilir. Trombositopeni a ıdan sonra iki aya dek görülebilir. Ensefalit ve ensefalopati riski milyonda birdir. A ılanan toplumlarda subakut sklerozan panensefalit riski çok azalmı tır. Otizm ve inflamatuvar barsak hastalı ı ile a ı arasında ili ki olmadı ı gösterilmi tir. Yan etkiler ikinci doz a ıdan sonra daha seyrek görülür. Anaflaksi çok seyrektir. Yumurta allerjisi olan çocuklara kızamık içeren a ılar yapılabilir, ancak alerji anaflaksi biçimindeyse a ı yapılamaz. . lk doz a ıdan sonra ciddi a ırı duyarlılık reaksiyonu olan çocuklar yeterli antikor olu umu yönünden de erlendirilmeli,

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

65

ba ı ık olanlara ikinci a ı yapılmamalıdır. Ba ı ık olmayanlar deri testi yapılabilecek bir alerji merkezine yönlendirilmelidir. A ı canlı virus içerdi inden ba ı ıklık yetersizli i olanlara ya da ba ı ıklı ı baskılayan tedavi görenlere yapılamaz. Malnütrüsyonda a ının ba ı ıklık yanıtı yeterli bulunmu tur. Hafif enfeksiyonu olan çocuklarda a ılama ertelenmez. . Hemophilus Influenza b a ısı Ülkemizde 2006 da uygulamaya konulan ikinci a ı Hib a ısıdır. Hemophilus nfluenza’nın olu turdu u hastalıkların ba ında otitis media, sinüzit, bron it, konjunktivit, pnömoni ve idrar yolu enfeksiyonu gelir. Bu enfeksiyonlarda etken sıklıkla tiplendirilemeyen su lardır. Hemofilus influenza tip b (Hib) ise daha çok menenjit, bakteriyemi, epiglottit, pnömoni, septik artrit, perikardit, osteomiyelit ve sellülit gibi a ır hastalıklara yol açar. .H. influenza tip b hastalı ı görülen olguların % 85’i 5 ya altındaki çocuklardır. Hastalık 6–12 aylık çocuklarda en yüksektir görülme hızı 2 ya ından sonra azalır. Ülkemizde H. nfluenza enfeksiyonlarının sıklı ı ve varsa etkiledi i ya grubunun erken ya lar olup olmadı ı bilinmemektedir. Günümüzde 4 farklı konjuge Hib a ısı kullanılmaktadır. Hepsinde PRP bulunmaktadır ancak ta ıyıcı protein olarak tetanoz, difteri toksoidleri ya da meningokok dı membran proteini kullanılmı tır. 6 aydan önce H. influenza b. hastalı ı riskinin yüksek oldu u ya da 6 aya kadar tam a ılanamayacak bebeklerde, 2. aydan sonra tek doz ile en iyi ba ı ıklık sa ladı ı için PRP-OMP a ısının daha avantajlı oldu u gösterilmi se de tam a ılı çocuklarda son ba ı ıklık düzeyleri farketmemektedir. Ülkemizde bu a ılardan tetanoz toksoidi ile konjuge olan a ı (PRP-T) kullanılmaktadır. DBT ve IPV ile birlikte 5 li karma olarak bulunmakla birlikte rutin uygulamada Hib a ısı tek olarak yapılacaktır. Bazı çalı malarda PRP-T a ısının DTB a ısı ile birlikte karma olarak uygulanması durumunda immün yanıtın yetersiz oldu u gösterilmi tir, Hib içeren bu a ı karma a ıların tek enjeksiyonla yapılma avantajını ta ır. Rutin uygulamada 2.,3.,ve 4., aylarda tek doz olarak uygulanacak a ının 18. ayda peki tirme dozu yapılacaktır. A ılar arasındaki süre 1 ay olabilir, ancak 2 ay ara ile yapılan a ıların daha iyi yanıt olu turdukları bilinmektedir DBT a ılama programına uydurmak açısından ülkemizde aynı aralıklarla yapılacaktır. Hastalık riski çok azaldı ı için a ı 5. ya tan sonra önerilmez. A ılama 6-12 aylarda ba larsa toplam 3 doz, 12-15. aylarda ba larsa 2 doz, 15 aydan sonra tek doz a ı yeterli olmaktadır. A ının ciddi bir yan etkisi yoktur. Hepatit B, Suçiçe i ve Kızamık-KızamıkcıkKabakulak a ıları ile aynı anda uygulanabilir. A ılananların %4-10’unda ate görülebilir. Hib a ıları immün sistemi bozuk ya da baskılanmı çocuklarda ve di er yüksek riskli bireylerde de uygulanır, ancak bu durumda a ının koruyuculu u sınırlı olabilir. Asellüler Bo maca a ısı (DTaB) Ülkemizde Difteri ve Tetanoz a ıları ile 3 lü, IPV ve Hib a ılarının da eklenmesiyle 5 li karma biçimleri bulunmaktadır. Tam hücreli bo maca a ısının yan etkilerinin gözlenmesi, B. Pertusis’in bazı immünojenik proteinlerinin purifiye edilmesiyle elde edilen ve tüm hücreyi içermeyen “asellüler” a ının geli tirmesine yol açmı tır. çerdi i antijenler, pertusis toksin, filamentöz hemaglütünin, fimbrial proteinler (aglütinojenler) ve pertaktindir. Bu antijenlerin 3 lü, 4lü ya da 5 li olarak kullanıldı ı a ılar vardır, hepsi tam hücreli a ıya göre, daha az yan etkiye yol açmaktadırlar. .Antikor yanıtları ise en az tam hücreli a ılardaki gibi olmaktadır. A ılama 2. ayda ba lar. Yedi ya ve üzerindeki çocuklara bo maca a ılaması önerilmemektedir. Hem DTB hem DTaB sonrası, görülen en sık yan etkiler enjeksiyon yerinde kızarıklık, ödem, endurasyon ve duyarlılıktır. Halsizlik, i tahsızlık, kusma, a lama ve hafif-orta derecede ate de görülebilir. Bu yerel ve sistemik tepkiler a ı sonrası

66

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

birkaç saatte geli ip, kısa sürede düzelir. DTaB a ısının peki tirme dozlarından sonra %1-4 oranında, tüm bacakta i lik, eritem, a rı ve ate olabilmektedir. Özellikle be inci DTaB dozlarınından sonra geli en bu tablonun, patogenezi bilinmemektedir, ancak kendi kendine düzelmektedir. Asellüler a ılama sonrası görülen yerel ve sistemik yan etkiler tam hücreli a ıya göre belirgin olarak azdır. Tam hücre a ısının yüksek ate ve yerel yan etkileri en yüksek olarak 4. dozda gözlendi inden DBT a ısı ile a ılamaya ba lanan çocuklarda, DTaB ile a ılama tamamlanabilir. DBT yerine DTaB yapılması gereken durumlar unlardır: 1. lk 48 saat içinde görülen 40.5 C ve üzerindeki ate 2. lk 48 saat içinde görülen ve üç saatten fazla süren ısrarlı a lamalar 3. lk 48 saat içinde görülen ok ve kollaps benzeri tablolar 4. lk 48 saat içinde görülen hipotonik-hiporefleksik sendrom 5. lk üç gün içinde görülen febril ve afebril konvülziyonlar Konvülziyon geçirme öyküsü olan, ailesinde nöbet öyküsü bulunan çocuklarda da DTaB seçilebilir. A ılama sonrası ilk yedi gün içinde çıkan ensefalopati durumunda (ba ka nedenlerle açıklanamayan, belirgin bilinç de i ikleri ya da jeneralize ya da fokal konvülziyonlarla giden akut santral sinir sistemi bozuklu u) bo maca a ısı, a ı takviminden çıkarılıp; a ılamanın DT karması ile sürdürülmesi gerekir. Nörolojik bulgularla giden ilerleyici nörolojik bozukluklar olması durumunda da bo maca a ısı yapılmaz. Geli imsel geçikme ya da serebral palsi gibi dura an nörolojik durumlar, prematürite a ılama için sakınca olu turmaz. Bo maca a ıları ile geli imsel geçikme, ö renme ve davranı sal sorunlar, infantil spazm gibi ciddi reaksiyonlar geli ti i ortaya atılsa da bir neden sonuç ili kisi gösterilmemi tir Son yıllarda, eri kin ve ergenlerde ba ı ıklı ın giderek azalması, B.Pertusis’in özelliklerinin de i mesi gibi nedenlerle bo maca görülme hızlarının arttı ı gözlenmektedir. Bu nedenle DTaB ile peki tirme dozları tartı ılmaktadır. Hepatit A a ısı Ülkemizde Havrix (GlaxoSmithKline) HM175 su undan ve AVAXIM (Aventis Pasteur) GBM su undan inaktive edilen antijenlerden elde edilmi iki farklı Hepatit A a ısı bulunmaktadır. Bu a ılar adjuvan olarak aliminyum hidroksit içerir. Hepatit A ve B a ılarını bir arada bulunduran Twinrix (GlaxoSmithKline) eri kinde ve çocukta kullanılmak üzere iki farklı biçimde hazırlanmı tır. A ıların tümü kas içine uygulanmaktadır. Annesi Hepatit A enfeksiyonu geçirmi olan bebeklerde, anneden geçen antikorlar a ı antijenini nötralize edebilece i için Hepatit A a ılamasına 2 ya tan sonra ba lanması önerilmektedir. A ı 6-12 ay ara ile kas içine 2 doz uygulanır. A ının ilk dozu uygulandıktan 4 hafta sonra ortaya çıkan immün yanıt, %95–100 koruyucudur. .Peki tirme dozu, immünitenin uzun sürmesini sa lar. Eri kinlerden elde edilen verilerle yapılan kinetik modeller tam a ılanmı larda antikorların 20 yıldan uzun süre koruyucu düzeyde kalabilece ini dü ündürmektedir A ı ile olu an antikor düzeyi do al enfeksiyona göre 10–100 kat daha dü üktür. Çocuk bakım evlerinde, hastanede, yiyecek hazırlanma ve sunumunda çalı an ki iler Hepatit A enfeksiyonu salgınlarına aracı olabilirler ancak bu ki ilere rutin a ı uygulaması yerine hijyenik önlemler önerilmektedir.

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

A rı, duyarlılık ve eritem gibi hafif ve geçici belirtilerin sıklı ı dir. Halsizlik, ate , ishal ve kusma gibi sistemik yan etkiler % 5, oranında görülür. A ı yapılan ki ilerde seyrek olarak senkop, multiforme, anaflaksi, brakial pleksus nöropatisi, transvers miyelit, istenmeyen etkiler de bildirilmi tir.

67

çocuklarda % 20 ba a rısı %2-9 sarılık, eritema ensefalopati gibi

Suçiçe i A ısı Suçiçe i çocukluk ça ının sık görülen bir bula ıcı hastalı ıdır.Türkiye’nin farklı bölgelerini kapsayan bir çalı mada suçiçe i enfeksiyonu sıklı ının 4-6 ya grubunda % 59, 7-9 ya grubunda % 81, 10-14 ya grubunda ise % 88 oldu u saptanmı tır Suçiçe i a ısı 1974 yılında VZV’nin hücre kültürlerinde attenüasyonu ile elde edilen bir canlı a ıdır.Rutin uygulanan di er çocukluk ça ı a ıları ile e zamanlı olarak, farklı yerlerden uygulanabilir. Kızamık–Kızamıkçık-Kabakulak (KKK) a ısı ile e zamanlı ancak farklı yerlerden uygulanması sonucu her 4 a ıya kar ı immün yanıtın yeterli bulunmu tur. Suçiçe i a ısı KKK ile e zamanlı uygulanamayacaksa iki a ı arasında en az 28 gün olması gerekir. Canlı polio, Haemophilus influanzae tip b ve Hepatit B a ıları ile e zamanlı uygulandı ında etkin ve güvenilirdir. lk ya tan sonra uygulanması önerilen a ının serokonversiyon hızı çocuklarda % 96, 13–17 ya grubu ergenlerde ise % 79 dur. A ılanma sonrası olu an antikordüzeyi do al enfeksiyon sonucu olu an antikor düzeyinden 10–30 kat daha dü üktür. 12 ya ından büyük çocuklar ve eri kinlerde serokonversiyon hızının % 90’dan daha fazla olması için 2 doz a ı uygulanması önerilmi tir. Hastalıkla kar ıla madan sonraki ilk 3 gün içinde a ılanan çocukların büyük bir kısmında suçiçe inin geli medi i gösterilmi tir. A ılanmadan sonra ba ı ıklı ın ne kadar sürece i konusu henüz kesin olarak bilinmemektedir. Sa lıklı çocuklarda antikor düzeyleri dü mü olsa bile hastalıkla kar ıla mada immunolojik bellek yardımıyla antikor düzeylerinin yeniden yükselece i dü ünülmektedir. Günümüzde a ının tek doz uygulanması önerilmekle birlikte gelecekte bir peki tirme dozun gerekebilece i de dü ünülmektedir Eri kinlerde suçiçe i çocuklara göre daha a ır gidi gösterdi inden suçiçe i geçirmemi ve özellikle VZV ile kar ıla ma olasılı ı yüksek olan hastane çalı anları, ö retmenler ve küçük çocukların bakımı ile u ra an ki ilere suçiçe i a ısı ile yapılması önerilir. Bu ki ilere a ı 4–8 hafta ara ile 2 doz uygulanmalıdır. Canlı, attenüe suçiçe i a ısının immun yetmezli i olan çocuklara yapılması uygun de ildir. Lösemik çocuklarda 1 yıllık remisyon sonunda uygulanabilece i belirtilmektedir. 14 gün ve daha uzun süredir yüksek doz sistemik kortikosteriod (2 mg/kg/gün ve üzerinde prednison) tedavisi alan çocuklara uygulanmamalıdır. A ı yapılmadan en az 1 ay önce kortikosteriod tedavinin kesilmi olması gerekir A ı yapıldıktan sonra 6 hafta süresince salisilat tedavisinin kesilmesini önermektedir. Gebelikte a ı yapılmamalıdır. A ı virüsü anne sütüne geçmedi i için emzikli anneye a ı yapılabilir. Suçiçe i a ısından sonra a ı yerinde hafif a rı ve kızarıklık (%15–20), ate (%14) ve hafif döküntü (% 3 - 5) geli ebilir. Döküntü genellikle 7–21 gün sonra ve çok az miktarda (10 lezyondan az) ortaya çıkmaktadır. Sa lıklı bir çocukta a ılamadan sonra ortaya çıkan vesikül sayısı 30 dan fazla ise çocu un yaban varisella virusu ile hastalandı ı dü ünülmelidir. A ı sonrası ortaya çıkan herpes zoster sıklı ı do al enfeksiyona göre daha azdır. Konjuge Pnömokok a ısı Bu a ı bakterinin özellikle Amerika ve Avrupa’da daha sık görülen 7 tipine (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) ili kin arıla tırılmı kapsüler polisakkaritin difteri toksinine ba lanması ile elde edilmi tir. Polisakkarit, bir proteine ba landı ı için iki ya ından küçük çocukların da immunolojik yanıt verebilme olana ı do mu tur. A ı 0.5 ml olarak

68

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

kas içine uygulanır. A ının içindeki serotiplere ba lı yayılmacı pnömokok hastalı ına kar ı koruyuculuk % 70- 97 arasında de i mektedir. Preterm ve dü ük do um a ırlıklı bebeklerde de ciddi hastalı a kar ı a ı etkinli i yüksektir 24 aydan küçük bebeklerde pnömoni sıklı ını belirgin biçimde azalttı ını, akut otitis media sıklı ını ise bir miktar dü ürdü ünü gösteren çalı malar bulunmaktadır. Konjuge pnömokok a ısının uygulandı ı topluluklarda a ıda bulunmayan serotiplerin sıklı ında artma saptandı ı gözlenmi tir. A ı sa lıklı bebeklerde 2. 4. 6. ve 12-15 aylar arasında olmak üzere 4 doz uygulanır. Di er çocukluk ça ı a ıları ile e zamanlı olarak yapılabilir. lk 6 ayda a ılanmamı bebekler için ilk doz 7–11 aylar arasında yapılırsa, 2 doz ve ilk dozdan 12 -15 ay sonra 1 peki tirme dozu yeterlidir. E er ilk doz 12–24 aylar arasında yapılmı ise 6–8 hafta ara ile 2 doz yapılır, ancak peki tirme dozuna gerek yoktur.2–5 ya arasında, daha önce hiç konjuge pnömokok a ısı uygulanmamı çocuklarda tek doz uygulanabilir, ancak bu ya grubundaki çocuklara rutin olarak önerilmemektedir Pahalı bir a ıdır. Dünyada 1-2 ülke dı ında rutin kullanımı yoktur. Daha çok risk gruplarına önerilir. Herhangi bir nedenle splenektomi yapılacak veya immün sistemi baskılayan tedavi alacak çocukların a ılanması bu uygulamalardan en az 2 hafta önce tamamlanmalıdır . Konjuge a ı 5 ya ından büyük çocuklar ve eri kinler için de güvenilir ve etkili olsa da polisakkarit a ı daha fazla sayıda serotip içerdi i için 5 ya üzerindeki riskli çocuklara konjuge yerine polisakkarit a ının kullanılması önerilmektedir. Konjuge pnömokok a ısı güvenlidir. A ı uygulanan çocukların %10–20’ sinde ate , kızarıklık, a rı ve i lik biçiminde hafif yerel yan etki görülebilir. Büyük çocuklarda ve eri kinde yerel yan etki sıklı ı daha yüksektir. A ının yineleyen dozları ile yan etki sıklı ı artmaz.

KAYNAKLAR 1. Watson BM, Laufer DS, Kuter BJ, Staehle B, White CJ, Starr SE. Safety and immunogenecity of a combined live attenuated measles, mumps, rubella and varicella vaccine (MMR11V) in healthy children. J Infect Dis 1996;173:731-734. 2. Red Book 2003. Report of The Committee on Infectious Diseases. American Academy of Pediatrics. 26th Ed. pp 422-429. 3. Redd SC, Markowitz LE, Katz SL. Measles Vaccine. In: Plotkin S, Orenstein WA (Eds) Vaccines. 3rd ed.WB Saunders Company, 1999, pp 222-266. 4. Heath PT.Haemophilus influenzae type b conjugate vaccines: a review of efficacy data. Pediatr Infect Dis J. 1998 Sep;17(9 Suppl):S117-22. 5. Swingler G, Fransman D, Hussey G.Conjugate vaccines for preventing Haemophilus influenzae type b infections. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD001729. 6. Lolekha S, Hiranchote A, Simasathien S.Safety and immunogenicity of combined or associated administration of PRP-T vaccine with diphtheria, tetanus and pertussis vaccine in Thai children. J Trop Pediatr. 2001 Feb;47(1):24-9. 7. Peter SS, Waıgstaff AJ.Acellular pertussis vaccine:a review of its imunogenicity, protective efficacy and tolerabilty in the prevention of Bordotella pertussis infection. Drugs 1996;52:254-75. 8. Edwards KM, Decker MD. Acellular pertussis vaccines for infants. N Eng J Med 1996; 334: 391. 9. .Eskola J, Ward J, Dagan R, Goldblatt D, Zepp F, Siegrist CA. Combined vaccination of Haemophilus Influenzae type b conjugate and diphtheriatetanus-pertussis containing acellular pertusis. Lancet 1999;354:2063-68.

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

69

10. Bell BP, Feinstone SM. Hepatitis A vaccine. In: Vaccines, Ed. byPlotkin SA, Orenstein WA, 4th ed. Elsevier Inc. 2004; 269-297 11. .Red Book, 2003 Report of the Committee on Infectious Disease, 26th ed. American Academy of Pediatrics. 2003; 309-318 12. Usonis V, Bakasenas V, Valentelis R, Katiliene G, Vidzeniene D, Herzog C.Antibody titres after primary and booster vaccination of infants and young children with a virosomal hepatitis A vaccine(Epaxal).Vaccine.2003.Nov.7;21(31):4588-92. 13. . G. Kanra, S. Tezcan, S. Badur, Turkish National Study Team. Varicella seroprevalence in a random sample of the Turkish population. Vaccine 20 (2002) 1425–1428 14. Gershon AA.Varicella Vaccine—Are Two Doses Better Than One? N Eng J Med. 2002, Dec, 12, Volume 347:1962-1963 15. An Advisory Committee Statement (ACS) National Advisory Committee on Immunization (NACI). Statement on recommended use of varıcella vırus vaccıne. Canada Communicable Disease Report Vol. 25 (ACS-1) 1 May 1999 16. Pneumococcal polysaccharide vaccine; What you need to know. CDC, National Immunization Program, Vaccine Information Statement, Pneumococcal - 7/29/97 17. Notice to Readers: Updated Recommendations on the Use of Pneumococcal Conjugate Vaccine: Suspension of Recommendation for Third and Fourth Dose, MMWR, March 05, 2004 / 53(08);177-178 18. Pneumococcal vaccine for children. Infectious Diseases and Immunization Committee, Canadian Paediatric Society (CPS) Paediatrics & Child Health 2002; 6(4): 214-7.

70

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

TEMEL SA LIK H ZMETLER NDE HEK M N YASAL SORUMLULU U Yrd. Doç.Dr. Nezih VAROL Halk Sa lı ı ve Adli Tıp Uzmanı Marmara Üniversitesi Sa lık E itim Fakültesi “ Hekimlik bir sanattır.” Hekimlik hizmetinin icrası bir sanattır ki, bu sadece hastalara kar ı gösterilmesi gereken bir unsur olmayıp tüm toplumu ilgilendirir. Sa lık hizmetlerinin sunumunda, sa lık ortamının süreklili i ile tedaviyi belirleyen ki i olarak hekimlerin toplum kar ısındaki sorumlulu u, her zaman en yüksek düzeyde olmak zorundadır. Sorumlulu un nasıl de erlendirilece i ve yaptırımları, toplumsal düzen kuralları çerçevesinde yasalarla belirlenmi tir. Bu nedenle de hekim-toplum ili kisinde hekim sorumlulu u, ça lar boyunca eskiye dayanır. Prof. Dr. Nevzat EREN’in “Ça lar Boyunca Toplum, Sa lık ve nsan” ili kilerini konu aldı ı kitabında bu konuda var olan bilgileri çok güzel özetlemi tir. Mezopotamya uygarlı ından günümüze yazılı belge olarak gelen Hammurabi Yasaları bu sorumlulu u gösteren ilk yazılı yapıtlardır. Bu yasanın 219. maddesinde; “hekimin hastasını öldürmesi yada tehlikeli bir ekilde yaralaması halinde iki elinin de kesilece i” anlatılmı tır. Hindistan’da Manu ve Zoroastra Kanunlarında, doktorun sorumlulu unun bir jüri tarafından saptanan kusura dayandırılaca ı bildirilmi tir. Mısır’da ise doktor kurallara uymadı ı takdirde sorumlu tutulmu tur. Eski Yunan’da Hipokrat ve onu izleyen dü ünürler tarafından hekim sorumlu unun ilk temelleri ortaya atılmı , “tıp kurallarına uyulmama” kusur olarak kabul edilmi tir. Günümüzde ise tanı ve tedavide yüksek teknolojinin kullanılması, sorumlulu un payla ılmasına neden olmu sa da, gerçek sorumlunun kim oldu u ve varsa kusurun derecesi önemli olmaktadır. “ Hekim hasta arası ili ki be eri ve insani bir ili ki ile çok özeldir.” Toplum halinde ya ayan insanların, toplum içinde yerine getirmek zorunda oldukları ve kullanacakları yetkileri belirleyen kurallar vardır ki, bir hekiminde toplum dı ında bireysel ya aması dü ünülemeyece ine göre, toplumsal düzen kurallarına sıkı sıkıya ba lıdır. Hekim hasta arası ili kide, her iki tarafında yerine getirmek zorunda oldukları ve ki iliklerini belirleyen özel bir ili ki vardır. Ki ilik haklarına en saygılı davranan meslek biriminde olan hekimler, toplumsal düzen kuralları olarak bilenen, din kurallarını, ahlak kurallarını, görgü kurallarını ve hukuk kurallarını dikkate almak zorundadırlar. Ki iler ve toplumlar arasında de i iklik gösteren bu kurallar içinde hukuk kuralları de i meyen tek yazılı kuraldır. Sa lık çalı anlarının topluma verdi i hizmetlerin ba ında “Temel Sa lık Hizmetleri” gelir. Bu hizmetin verilmesinde toplumun sa lık hakkı vardır ki, ço u zaman bu hak sa lık çalı anlarınca istenmeden topluma, zorla verilir. Bilindi i gibi, Temel sa lık hizmetleri; 1. Koruyucu Sa lık Hizmetleri 2. lk Yardım Hizmetleri; 3. Acil Yardım Hizmetleri; 4. Evde - Ayakta Bakım ve Tedavi Hizmetleri; 5. Hasta Sevk ve Sonuçlarını zleme Hizmetleri; 6. Adli Hizmetler; 7. Yönetimsel Hizmetler olarak yedi ana ba lık altında verilir.

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

71

Sa lık çalı anlarınca, topluma verilen bir di er önemli hizmet ise “Tedavi Edici Sa lık Hizmetleri” dir. Bu hizmetler, toplumun hasta hakkı çerçevesinde verilmesi gereken hizmetleridir ki, toplum bu hakkı yasalardan aldı ı güçle de çok iyi istemektedir. Bu nedenle görünen/istenen hizmet hep bu olmu tur. Sa lık ve toplum ili kisini, haklar çerçevesinde ematik olarak gösterirsek; SA LIK - TOPLUM L KS

emadan da görüldü ü, hizmetlerin haklar çerçevesinde verilebilmesinde, sa lık çalı anının haklarının da güvencede olmasına sıkı sıkıya ba lıdır. Hekimler, haklarını ne kadar güvence altına alıyorlar? Toplum/ devlet, hekimlerin haklarını ne kadar güvence altında tutuyor? Bu soruların yanıtı için ö renilmesi gereken kavramlar vardır. Hekim Kimdir? Toplumumuzda bran larına göre tanınan hekimler zaman zaman kısaltılmı adlarla anılarlar. Röntgenci “radyoloji uzmanı”, kulakçı “kulak burun bo az hastalıkları uzmanı, kadın do umcu “kadın hastalıkları ve do um uzmanı, ölü kesici “adli tıp uzmanı” bunlara verebilece imiz birkaç örnektir. Hekimler meslekleri gere i insan ve toplum sa lı ı üzerinde söz sahibi olan baskın bir kimliktedirler. Ki iler kendi yetkin olmadıkları konularda uzmanlıkları nedeniyle hekimlere güvenerek hayat ve ya amlarını emanet ederler. Buna göre “Hekim”; Fiziksel, bedensel, ruhsal ve sosyal yönden tam bir iyilik hali sa larken, iyilik hali bozulmu olanların da, acısını azaltmak, ömrünü uzatmak, durumunu düzeltmek, amacını güden ki idir. Bu amacı gerçekle tirmek için hukuk kuralları kapsamında sorumluluk bilinci ile hareket etmek zorundadırlar. “Sorumluluk Bilinci” hem meslek sahibinin kendisi, hem de toplum için, do al ve güçlü bir güvencedir. Kendi mesle ine saygı duyan bir hekime kar ı toplumda var olan saygı ça lar boyunca sürmü tür. Bu bakımdan hekimlere kutsal bir i yaptıkları ifade edilmi tir. “Do al Ve Güçlü Güvence” sa lık çalı anının çok riskli bir alanda çok yüksek özen gösterme gere ine dayanır. Burada ifade edilen özen, hekimin bilgi ve becerisini hasta yararına ortaya koymasıdır. Bilgisizlik veya bilgiyi uygulamada gösterilecek özensizlik, hukuk incelemelerinde kusur için yeterli görülmekte, derecesi önemli tutulmamaktadır. Do al ve güçlü güvenceye ba lı olarak ortaya çıkan güven’e dayalı “rıza” hekim ile hasta/toplum arasında ili ki kurulmasını sa lar.

72

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

te bu güvene dayalı ili kiye VEKALET SÖZLE MES denir. “ Vekalet Sözle mesi” Vekalet, ki iler arasında yapılan bir akittir. Genel olarak, bir hukuki i lemi veya hukuki i lem benzerlerini yapmakta yahut maddi bir eylemin gerçekle tirilmesinde, bilgi ve beceri bakımından kendisini yeterli görmeyen, zaman ve mekan itibariyle zorlanan ve imkansızlıkla kar ı kar ıya olan, ya da herhangi bir nedenle söz konusu i lem ve eylemleri bizzat yapmak istemeyen ki i, bunları güvendi i bir kimseye yaptırma yoluna gitmekte, o i lem veya maddi eylemi yapmayı kabul eden de kendisine verilen i ve hizmetleri verenin iradesine, amacına ve talimatlarına uygun bir biçimde onun yararına yapma borcu altına girmekte, böylece vekil eden, vekil aracılı ı ile ekonomik ve ya hukukun korudu u bir amaca kavu maktadır. Vekalet ile, hastanın yararına ve onun iradesine uygun, bir sonuca yönelinir, bir i görülür, risk üstlenilir. Böylece hekim ile özellikle ba ta hastalar olmak üzere toplum arasında mesle in gere i ile ortaya çıkan bu sözle me ili kisindeki hekimin yapması gereken davranı ın/borcun niteli i, Borçlar Kanunu kapsamında ele alınmak zorundadır. 743 sayılı Borçlar Kanununun 1. maddesinde iki taraf, kar ılıklı ve birbirine uygun olarak onamlarını bildirince, sözle me yapılmı olur der. Onamın bildirilmesi açıkça olabilece i gibi üstü kapalıca da olabilir diyerek hekim hasta arasındaki vekalet sözle mesinin yazılı yada yazısız olabilece ine i aret edilmi tir. Vekalet sözle mesi, öncelikle hukuksal niteli i ile sa lık çalı anı ile toplum arasındaki kuralları ortaya koyar. Vekalet Sözle mesinin Hukuksal Nitelikleri 1. görme (hizmet) unsuru 2. in, vekil edenin (hastanın) yararına ve iste ine uygun yapılması 3.Sonucun elde edilememe rizikosunun bulunmaması 4. in süreye ba lı olmaması 5.Ücretin zorunlu ko ul olmaması 6.Tarafların sözle meden vazgeçmeleri 7.Nisbi ba ımlılık görme (hizmet) unsuru; Buna göre öncelikle i görme olarak ele alınan hekimin edimi bir borç oldu u bilindi inde bu unsuru, borçlar kanunun 386/1. maddesi ile açıklayabiliriz. Hekim sözle me uyarınca kendisine yükletilen i in yürütülmesini, veya üzerine aldı ı i in yerine getirilmesini borçlanır. Böylece, hekimin hastasına kar ı vermeleri gereken sa altıcı hekimlik hizmetini yerine getirmek, aslında yazılı bir borçtur. Temel sa lık hizmetlerinde ise bu görev, devlet tarafından ifa için sa lık çalı anına memur adı altında yükletilmi bir sa lık hakkı kapsamında sosyal devlet görevidir. Bu bakımdan borç ili kisinin kayna ı; sözle me, haksız eylem ve nedensiz zenginle meye dayanır ki, hekim hakkında yapılan soru turmaların dayana ı bu unsurlara ba lıdır. Sözle me olarak ele alınan unsur buradan da anla ılaca ı üzere, hastaya ait tıbbi kayıtlar ve hasta mü ahede dosyalarıdır. Borç ili kisinin temellerinden biri de sorumluluktur. SORUMLULUK; uyulması gerekli davranı (hukuk) kurallarına aykırı dü menin hesabını verme durumudur. Genelde hekimler adli konularda verdikleri ifadelerde

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

73

sorumsuz yada sorumlu olmadıkları eklinde beyanlarda bulunurlar. Halbuki tanımdan da anla ılaca ı üzere hekimler verdikleri hizmeti yasalara uygun ve haklar kapsamında verdikleri takdirde sorumlu tutulamayacakları yani hesap verme durumunda olmadıkları anla ılmaktadır. Yeni Türk Ceza Yasasında da bu unsur özellikle ele alınmı ve “hakkın kullanılması ve ilgilinin rızası” ba lıklı 26. maddesinde, hakkını kullanan kimseye ceza verilmez, ki inin üzerinde mutlak surette tasarruf edebilece i bir hakkına ili kin olmak üzere, açıkladı ı rızası çerçevesinde i lenen fiilden dolayı kimseye ceza verilmez, denilmi tir. Bir hekim, hekimlik hakkını kullandı ını ortaya koyabildi i ölçüde, temel sa lık hakkını yerine getirdi ini ispat edebildi i, hastasını bilgilendirdi i ve tedavi i lemleriyle ilgili aydınlatılmı onamı aldı ı sürece, mesle inin gere i ta ıdı ı riskten rahatsızlık duymaz. Adli olgularda bilirki iye önemli bir görev dü mekte, söz konusu ikayetlerde bu hakların yarı ması gerekçeli olarak yapılmak zorundadır. 1. Sözle meden do an sorumlulu un tespiti, 2. Haksız eylemin tespiti,Nedensiz zenginle menin varlı ının tespiti, in, vekil edenin (hastanın) yararına ve iste ine uygun yapılması; Hekimler, mesleki bilgi ve tecrübeleri gere i önce hasta yararına sonra hasta iste ine uygun davranırlar. Örne in, bir tedavi hem medikal, hem de cerrahi olabilece inden, hasta bunlardan birini seçerek hsatanın iradesini göstermesini istemelidir. Hekimin burada belirleyici rolü sadece hasta yararının üstün oldu u durumdadır. Sonucun elde edilememe rizikosunun bulunmaması Hekimler içinde do al ve güçlü güvence olan sorumluluk kurallarına dayalı vekalet sözle mesinin hekim yararına en önemli unsurudur. Hekimler sanat icra ederken birçok sa lık riski ile kar ı kar ıyadırlar. Hastalarına veya hastalı a ba lı istenmeyen ve beklenmeyen bir çok komplikasyon ortaya çıkabilir. Bunu hastalarına anlatan ve tüm i lemlerde aydınlatılmı onam alan bir hekim için ortaya çıkan tüm komplikasyonlarda, haksız eylemin varlı ı dı ındaki özen eksikli inde kusur ortadan kalkabilmektedir. görmeden do an sonuç ve bunun tehlikesi (rizikosu) hekime de il hastaya ait olur. Vekalet sözle mesinin bu özelli i, hüküm ve sonuçları, istisna ve hizmet sözle melerinden farkı göz önüne alındı ında bu unsur ö retide ortakla a kabul edilir. Vekalet sözle mesinin ayrıca tıbbi mesleki etik de erlere göre ö eleri vardır. Bunlar; Vekalet Sözle mesinin Tıbbi Ö eleri 1.Özen yükümlülü ü 2.Hastanın kabul edilmesi 3.Tanı yükümlülü ü 4.Hastanın aydınlatılması 5.Tedavi yöntem ve usulünde yükümlülük 6.Tedavi süresince kontrollerde yükümlülük 7.Hekimin kendini geli tirmesi, yardımcılarını aydınlatma yükümlülü ü 8.Meslek sırrı olarak ifade edilebilmektedir. Özen Yükümlülü ü; Meslek sanatının icrasında her zaman öne çıkan bir unsurdur. Bu ö enin iyi ifadesi için yine Borçlar Kanunun 390. maddesinden yararlanabiliriz.

74

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

Buna göre; Sadakat ve Özen Borcu, sonuca mutlak ula mak (iyile tirmek) de il, sonucun ba arılı olması için her türlü gayreti ve çabayı göstermektir. Örne in; bir hastanın ameliyat sonrası sadece pansumanlarını yapılması, ziyaret edilmesi özen için yeterli olmayıp, istenmeyen ve beklenmeyen komplikasyonlara kar ı gerekli incelemelerin ve tetkiklerin yapılmı olması bu borcun yerine getirilip getirilmedi ini gösterir. Tüm bu özellikler dikkate alındı ında; hekimlik mesle inin icrasında beklenen davranı ın Esası; •Yasalara uygun, •Yönetmeliklerde belirtilmi ekilde, •Meslek anlayı ının gerektirdi i inisiyatifi kullanarak, •Di er hizmet birimlerince de aynı davranı ları bekleyerek, ekip çalı ması halinde yapmaya dayanır. Anayasamızın temel bir kuralı vardır ki; “Her Türk vatanda ının bu anayasadaki temel hak ve hürriyetlerden e itlik ve sosyal adalet gereklerince yararlanarak milli kültür, medeniyet ve hukuk düzeni içinde onurlu bir hayat sürdürme ve maddi ve manevi varlı ını bu yönden geli tirme hak ve yetkisine do u tan sahiptir.” denir. Bu meslek olarak hekimler için daha önemlidir. Hekimler onurlu bir meslek icra etmek için gerekli temel iç güdüyü anayasanın bu maddesinden alırlar. Sa lık hizmetlerinden do an haklar, hizmetin esası, ana ö esi ile ilgilidir. Sa lık hakkı; sa lık personelinin sorumlulu unda verilmesi gereken haklar kapsamındadır. Bu nedenle de; sa lık hakkından yararlanma, yararlandırma ile birlikte dü ünülmelidir. Kimi zaman haklar, yitirilen de erler sonrası anla ılmaktadır: “ Hekim Sorumlulu u ” Bu bilgiler ı ı ında hekimin sorumlulu u birkaç yönden irdelenmelidir. 1. Mesleki Sorumluluk; Hastasına ve toplum sa lı ına kar ı yeterince mesleki etik kurallara ba lı olmadan gösterdi i davranı kar ısındaki sorumluluk. Bu sorumluluk 13.01.1960 tarihli “Tıbbi Deontoloji Nizamnamesinde”, belirtildi i ekilde irdelenmektedir. Bu mevzuatın 44. maddesinde; yasaya aykırı hareket eden hekimlerin, 6023 sayılı Türk Tabipleri Birli i Kanununun 30. maddesi kapsamında ba lı oldukları Tabip Odası yönetim kurulu tarafından, Onur Kuruluna sevk edilece i bildirilmi tir. Kısaca bu u anlama gelmektedir ki mesleki sorumlulu un tespiti ve de erlendirilmesi Tabip Odaları Onur Kurullarına bırakılmı tır. 2. Ceza sorumlulu u; Ceza yasalarına göre sorumlulu u varlı ıdır. Türk Ceza Kanunun amacı, ki i hak ve özgürlüklerini, kamu düzen ve güvenli ini, hukuk devletini, kamu sa lı ını ve çevreyi, toplum barı ını korumak, suç i lenmesini önlemektir. TCK’da ceza sorumlulu unun temel esasları, suçlar, ceza ve güvenlik tedbirlerinin türleri düzenlenmi tir.Hekimlik sanatı açısından TCK’nın amacı ve içeri i suç ve ceza kavramının hukuki niteli inden ayrı dü ünülemez. Çünkü hekim, sanatını toplum ve hasta yararına yapar. Ancak ortaya çıkan sorun (komplikasyon) ve yanlı lık hasta zararına ise burada hekimin kastı, dolaylı kastı ve taksirli durumu ara tırılır. Bu sistemde bilirki ilik kurumu çok önemli duruma gelmektedir. 3. Tazminat sorumlulu u; Neden oldu u zarar yönünden sorumluluktur. E er hekim bir ki iye ve hastaya zarar verirse, zararı gidermekle yükümlüdür. Kusurun derecesine göre ortaya çıkan bu sorumlulukta sorumluluk kuralları i letilmelidir. SONUÇ;

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

75

Hekimler sanatlarını icra ederken, yasal düzenlemeleri bilmeli, kendilerine verilen yükümlülükleri yerine getirmeli, bunun içinde sorumluluk duygusu ile hareket etmelidirler. Yasal düzenlemeler, sa lık hizmetlerinin sunumunda sa lık ve hasta hakkını korumak için hekimlerin yanında olmalıdır. Hekimlerin sanatlarını icrada zorlandırıcı olmamalıdır. Hasta hekim ili kisindeki güveni, sarsacak nitelikten ziyada güçlendirmelidir. Özellikle temel sa lık hizmetlerinin verilmesinde, görev bir sosyal devlet hizmeti olarak ele alındı ında hekimin rolü “sosyal hekimli i” savunan çerçevede olmalıdır. Yararlanılan Kaynaklar, 1. EREN, Nevzat; Prof.Dr.; Ça lar Boyunca Toplum, Sa lık ve nsan; Somgür E tim Hiz. Yayıncılık; Ankara 1996, 2. AYAN, Mehmet; Doç.Dr.; Temel Hukuk Bilgisi, Mimoza Yayınları; Konya, 1998 3. A ÇIO LU, Çetin; Tıbbi Yardım ve El Atmalardan Do an Sorumluluklar, Doktorların, Devletin ve Özel Hastanelerin Sorumlulu u, (Ceza-i ve Hukuki), Tekı ık Ofset Tesisleri, stanbul, 1993 4. ÖZKAYA, Eraslan; Vekalet Sözle mesi; 5. VEL DEDEO LU, Hıfzı Veldet; Borçlar Kanunu, 6. KARAHASAN, Mustafa Re it; Sorumluluk Hukuku; Beta Yayıncılık, stanbul, 1995 7. ATABEK, E.; GÖRKEY, .; Ba langıcından Rönesansa Kadar Tıp Tarihi; .Ü.Cerrahpa a Tıp Fakültesi Yayınları ; ISBN: 975-404-532-1 stanbul, 1998. 8. VAROL, N; Tıp Hukuk Mu Sa lık Hukuk Mu? 1.Ulusal Sa lık daresi Yüksek Okulu Kongresi Mayıs, Ankara 9. TA KIN, A; Organ ve Doku Nakillerinde Hekimin Ceza Sorumlulu u, Adil Yayınevi; 1998. 10. Hatemi,H; Medikal Etik (Kuram ve Uygulamalı Sorunları), Yüce Yayınları; stanbul 1999. 11. HAYRAN, O; SUR, H (ed); Sa lık Hizmetleri Yönetimi El kitabı; Nobel Yayınevi; stanbul, 1998

76

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

TÜRK YE’DE UYGULAMAYA KONULMAYA ÇALI ILAN B Ç M LE A LE HEK ML NEREYE G D YOR? Kayıhan Pala Doç.Dr., Uluda Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sa lı ı AD Ö retim Üyesi. Bilindi i gibi, 80’li yılların ortasından sonra “Sa lıkta Reform” adıyla Türkiye’de uygulamaya konulmaya çalı ılan neoliberal sa lık politikaları, 58.Hükümetle birlikte 2003 yılından bu yana “Sa lıkta Dönü üm” adıyla anılmaktadır. Sa lıkta Dönü üm Projesi incelendi i zaman sa lık sistemini olu turan üç temel alana müdahale etmenin hedeflendi i anla ılmaktadır : 1.Sa lık hizmetlerinin örgütlenmesi, 2.Sa lık hizmetlerinin finansmanı, ve 3.Sa lık hizmetlerinin sunumu. Sa lık hizmetlerinin örgütlenmesine yapılacak müdahale ile 224 Sayılı Sa lık Hizmetlerinin Sosyalle tirilmesine li kin Yasa ile getirilen ve ça da sa lık hizmetlerinin sunulması için önemli bir ilke olarak kabul edilen nüfus bazlı örgütlenme yapısı ortadan kaldırılarak, temel sa lık hizmeti yönelimli sa lık hizmeti sunma anlayı ı yok edilmeye çalı ılmaktadır. Örgütlenmede co rafi sınır yerine, serbest piyasa ekonomisinin “Sunu/ stem” dengesi gözetilmektedir. Topluma “Hekim seçme özgürlü ü” olarak tanıtılan bu uygulamanın içinde aynı co rafi alanda ya ayanların farklı hekimlerden hizmet almaları yakla ımı nedeniyle toplumu etkileyen ba ta bula ıcı hastalıklar olmak üzere önemli halk sa lı ı sorunlarının izlenmesinde yaratabilece i sıkıntılar gibi pek çok sorunu barındırdı ı bilinmektedir. Finansmana müdahale ise, projenin “Olmazsa olmazı” diye tanıtılan en sıkıntılı bölümüdür. Çünkü prim toplamaya dayalı bir sosyal sa lık sigortası, Genel Sa lık Sigortası (GSS) adıyla kurulmaya çalı ılmaktadır. GSS bir yandan ek bir sa lık vergisi anlamına gelirken, bir yandan da özellikle “Kullanıcı ödentisi” kavramıyla toplumun yoksul ve dar gelirli kesimlerinin sa lık hizmetlerine eri mesinde önemli bir engel anlamına gelmektedir. Sa lık hizmetlerinin sunumuna müdahale çok açık bir biçimde, devletin sa lık hizmeti sunmaktan el çektirilmesini ve sa lık alanının özel sektörün insafına terk edilmesini hedeflemektedir. T.B.M.M’de kabul edilen Kamu Yönetiminin Temel lkeleri ve Yeniden Yapılandırılması Hakkında Kanun’da (15 Temmuz 2004’te kabul edildi, 3 A ustos 2004’te Cumhurba kanı tarafından geri gönderildi) Sa lık Bakanlı ı' nın ta ra örgütünün kapatılmasının yasala tırılmak istenmesi, konunun önemini gözler önüne sermektedir. Bu yazıda, Sa lık Bakanlı ı tarafından aile hekimli i sistemine geçi döneminde yayınlanan mevzuat yalnızca öne çıkan noktalarıyla ana hatlarıyla de erlendirilmeye çalı ılacak, ayrıntılara girilmeyecektir. Birinci basamak sa lık hizmetlerinin özelle tirilmesi: Aile doktorlu u sistemine geçi … Sa lık Bakanlı ı sa lıkta dönü ümün bile enlerinden birisi olarak, birinci basamak sa lık hizmetlerinin özelle tirilmesini sa lamak üzere ilk zamanlarda “Aile doktorlu u” adıyla anılan, daha sonra “Aile Hekimli i” olarak ortaya koydu u giri imini bir yasa, iki yönetmelik ve yönerge yayınlayarak belli bir noktaya getirmi bulunmaktadır. Bunlardan Aile Hekimli i Pilot Uygulaması Hakkında Kanun 9 Aralık 2004’te, Aile Hekimli i Pilot Uygulaması Hakkında Yönetmelik 6 Temmuz 2005’te, Aile Hekimli i Pilot Uygulaması Kapsamında Sa lık Bakanlı ınca Çalı tırılan Personele Yapılacak Ödemeler ve Sözle me artları Hakkında Yönetmelik 12 A ustos 2005’te ve Aile Hekimli inin Pilot Uygulandı ı llerde Toplum Sa lı ı Merkezleri Kurulması ve Çalı tırılmasına Dair Yönerge 15 Eylül 2005’te yayınlanarak yürürlü e girmi bulunmaktadır. 1. Aile Hekimli i Pilot Uygulaması Hakkında Kanun Aile Hekimli i Pilot Uygulaması Hakkında Kanun’un 2.maddesinde aile hekimi “ Ki iye yönelik koruyucu sa lık hizmetleri ile birinci basamak te his, tedavi ve rehabilite edici

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

77

sa lık hizmetlerini ya , cinsiyet ve hastalık ayrımı yapmaksızın her ki iye kapsamlı ve devamlı olarak belli bir mekânda vermekle yükümlü, gerekti i ölçüde gezici sa lık hizmeti veren ve tam gün esasına göre çalı an aile hekimli i uzmanı veya Sa lık Bakanlı ının öngördü ü e itimleri alan uzman tabip veya tabip”, aile sa lı ı elemanı ise “Aile hekimi ile birlikte hizmet veren hem ire, ebe, sa lık memuru gibi sa lık elemanı” olarak tanımlanmaktadır. Bu tanımdan koruyucu hekimlik kavramının daraltıldı ı ve temel sa lık hizmetleri ekip üyelerinin lisans e itimi sonunda edindikleri mesleki ünvanlarının yok sayıldı ı anla ılmaktadır. Bu yakla ımın sa lık çalı anları açısından bir “De ersizle tirilme” giri imi olarak algılanabilece i göz ardı edilmemelidir. Yasanın 5.maddesinde “Aile hekimli i uygulamasına geçilen yerlerde ki ilerin aile hekimine kaydı yapılır. Bakanlıkça belirlenen süre sonunda ki iler aile hekimlerini de i tirebilirler. Her bir aile hekimi için kayıtlı ki i sayısı; asgarî 1000, azamî 4000' dir. Aralıksız iki ayı a mayan süreyle kayıtlı ki i sayısı 1000' den az olabilir. Aile hekimli i hizmetleri ücretsizdir; acil haller hariç, haftada kırk saatten az olmamak kaydı ile ilgili aile hekiminin talebi ve o yerin sa lık idaresince onaylanan çalı ma saatleri içinde yerine getirilir. Aile hekimli i uygulamasına geçilen yerlerde acil haller ve mücbir sebepler dı ında, ki i hangi sosyal güvenlik kurulu una tâbi olursa olsun, aile hekiminin sevki olmaksızın sa lık kurum ve kurulu larına müracaat edenlerden katkı payı alınır” denerek aile hekimli i ile ilgili temel konularda açıklama yapılmaktadır. Bu açıklamalardan anla ılanları öyle özetlemek olanaklıdır: 1. Ba langıçta co rafi alana göre da ıtımı yapılan ki iler bir süre sonra kendi hekimlerini seçeceklerdir. 2. Aile hekimine kayıtlı ki i sayısı 1000’den az, 4000’ten çok olmayacaktır. 3. Aile hekimli i hizmetleri ücretsiz olarak sunulacaktır. 4. Aile hekimi en az haftada 40 saat çalı acaktır, bu süre 40 saati a abilir. 5. Sevk sistemi i letilecektir, ve 6. Sistemde “Katkı payı” alınması yakla ımı bulunmaktadır. Bütün bunlar, aslında birinci basama ın nasıl kuralsızla tırılmaya do ru götürüldü ünü göstermesi bakımından önemlidir. Çünkü, co rafi alana ba lı nüfus bazlı örgütlenmeden vazgeçilmekte, aile hekimli i kayıtlı ki i sayısı çok yüksek tutularak sunulacak sa lık hizmeti tedavi edici hizmete indirgenmekte, çalı ma süresinin uzayaca ının i areti verilmekte ve yapısal uyum programlarının vazgeçilmez özelli i olan katkı payı uygulaması vurgulanmaktadır. Burada ilgi çekici ba ka bir nokta hizmetin ücretsiz verilece i vurgusudur. Bu yakla ım, GSS ile birlikte dü ünülmelidir. Çünkü GSS sonrasında sistem dı ında kalacaklar için aile hekimli i hizmetlerinin ücretsiz verilmesinin hiçbir anlamı olmayacaktır. lginç bir nokta, pilot uygulama ile ilgili bize önemli bir ipucu vermektedir. Yasada yer almasına kar ın, Düzce’de sevk sistemi i letilmemektedir. Bunun “ imdilik” toplumun olumsuz tepkisine yol açmamak için dü ünüldü ü açık olmakla birlikte; yasaya uymamanın nasıl bir yaptırımının olaca ı merak konusudur. 2. Aile Hekimli i Pilot Uygulaması Hakkında Yönetmelik Yönetmeli in 4.maddesinde aile hekiminin yükümlülükleri, yetki ve görevleri sıralanmaktadır. “Madde 4 — Aile hekimi, aile sa lı ı merkezini yönetmek, birlikte çalı tı ı ekibi denetlemek, hizmet içi e itimlerini sa lamak ve Bakanlıkça yürütülen özel sa lık programlarının gerektirdi i ki iye yönelik sa lık hizmetlerini yürütmekle yükümlüdür. Aile hekimi, kendisine kayıtlı ki ileri bir bütün olarak ele alıp, ki iye yönelik koruyucu, tedavi ve rehabilite edici sa lık hizmetlerini bir ekip anlayı ı içinde sunar. Aile hekimi; a) Çalı tı ı bölgenin sa lık hizmeti planlamasının yapılmasında yerel sa lık idaresi ile i birli i yapmak, b) Hekimlik uygulaması sırasında kar ıla tı ı toplum ve çevre sa lı ını ilgilendiren durumları yerel sa lık idaresine bildirmek, c) Ki iye yönelik rehberlik, sa lı ı geli tirici ve koruyucu hizmetler ile ana-çocuk sa lı ı ve aile planlaması hizmetlerini vermek, önemli/sık görülen toplum sa lı ı konularında

78

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

ki ilerin periyodik muayenelerini (meme kanseri, rahim kanseri taraması ve benzeri), ruh sa lı ı ve ya lı sa lı ı hizmetlerini yerine getirmek, d) lk kayıtta ev ziyareti ile kendisine ba lı ki ilerin sa lık durumlarının tespitini yapmak, e) Çalı tı ı mekanda ve gerekti inde (aile hekiminin ev ziyareti esnasında tespit etti i evde takibi zorunlu özürlü, ya lı, yatalak ve benzeri durumdaki ki ilere) güvenli i sa layıcı tedbirlerin alınması kaydı ile evde veya gezici sa lık hizmetlerinin yürütülmesi sırasında ki iye yönelik birinci basamak koruyucu sa lık, tanı, tedavi, rehabilitasyon ve danı manlık hizmetlerini vermek, f) Bakanlıkça belirlenen ve uygulamaya konulan ki iye yönelik özel sa lık programlarını yürütmek, g) Tanı ve tedavisi yapılamayan hastaları sevk etmek, sevk edilen hastaların geri bildirilen muayene, tetkik, tanı, tedavi ve yatı bilgilerini de erlendirmek, ikinci ve üçüncü basamak tedavi ve rehabilitasyon hizmetleri ile evde bakım hizmetlerinin koordinasyonunu yapmak, h) Temel laboratuvar hizmetlerini vermek veya verilmesini sa lamak, ı) Verdi i hizmetler ile ilgili sa lık kayıtlarını tutmak ve gerekli bildirimleri yapmak, i) lk yardım ve acil müdahale hizmetlerini vermek veya verilmesini sa lamak, j) Gerekti inde ki iyi kısa süreli gözlem altına alarak tetkik ve tedavisini yapmak, k) Gerekti inde aldı ı uzmanlık e itimi ve bu e itim sırasında yaptı ı rotasyonlar çerçevesinde hastayı yatırarak tetkik ve tedavisini yapmak, l) Kronik hastalı ı olan ki ilerin gerekli sıklıkta takibini yapmak, m) Özürlü ki ilere yönelik sa lık hizmetlerini yürütmek, n) Do um öncesi, do um sonrası lo usa ve bebe e beraber izlem yapmak, ile yetkili ve görevlidir.” Görüldü ü gibi, bir yandan ki iye yönelik sa lık hizmetleri ile ilgili kapsamlı bir çerçeve çizilirken, bir yandan da aile hekimine (k) bendinde yazıldı ı gibi hastayı yatırmakla ilgili de bir görev verilmektedir. Bu yakla ımın, sa lık sisteminin nereye do ru götürüldü ünü göstermesi bakımından tartı ılmasında yarar bulunmaktadır. Yönetmeli in 6.maddesinde gezici hizmete ili kin açıklamalar yer almaktadır. “Madde 6 — Aile hekimli ine geçilen illerde gezici sa lık hizmeti bölgeleri, uygulama ba lamadan önceki iki ay içinde, aile hekimli i uygulamalarına geçildikten sonra yapılmak istenen de i iklikler ise her yıl Ocak ve Temmuz aylarında il sa lık müdürlü ünün teklifi ve Bakanlı ın uygun görü üyle tesbit edilir. Gezici sa lık hizmeti vermekle yükümlü aile hekimleri atama sırasında belirlenir. Gezici sa lık hizmeti veren aile hekimlerinin, bölgelerindeki da ınık yerle im birimlerine belirli bir plan dâhilinde periyodik olarak ula maları ve bu ekilde hizmet vermeleri esastır. Bunu sa lamak için aile hekimi, co rafi durum, iklim ko ulları, ula ım artları ve kendisine ba lı olan yerle im birimlerinin sayısını dikkate alarak hizmeti aksatmayacak ekilde ziyaret yapar ve programını köy/mahalle muhtarlar vasıtasıyla en geç bir önceki haftanın son i günü saat 12.00’ye kadar duyurulmasını sa lar. Bu ziyaretlerin aile sa lı ı elemanının görev yetki ve sorumlulukları çerçevesinde, aile hekimince uygun görülen kısmı aile sa lı ı elemanınca da yapılabilir.” Gezici hizmetin yönetmelikte tanımlanması uygun olmakla birlikte, üç-dört bin ki iye tedavi hizmeti sunması beklenen bir hekimin gezici hizmete zaman ayırması olanaklı de ildir. Yönetmelikte i yeri hekimli i ile ilgili yapılan düzenleme, Türkiye’de i yeri hekimli i alanını yeniden düzenlemektedir. “Madde 26 — yeri hekimi, i yerindeki çalı ana sevk, reçete veya rapor gerekti inde ki iyi bilgilendirir ve bilgilendirme notu ile aile hekimine gönderir. Ki iler aile hekimlerince takip edilmek durumundadır. yerinde olu acak acil durumlarda hastaya gerekli müdahale i yeri hekimi tarafından yapılır ve gerekirse hastane acil servisine sevk edilerek en kısa süre içerisinde aile hekimi bilgilendirilir. Kurum hekimli inden sa lık hizmetleri alan ki iler, aile hekimine kayıt yaptırarak sa lık hizmetini alırlar. “ Buna göre, i yeri hekimlerinin tedavi edici hizmet görevleri kaldırılmaktadır.

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

79

3. Aile Hekimli i Pilot Uygulaması Kapsamında Sa lık Bakanlı ınca Çalı tırılan Personele Yapılacak Ödemeler ve Sözle me artları Hakkında Yönetmelik Madde 1’de “ Bu Yönetmelikle, Sa lık Bakanlı ınca aile hekimli i pilot uygulaması kapsamında sözle me yapmak suretiyle çalı tırılan aile hekimleri ve aile sa lı ı elemanlarına yapılacak ödemeler ve sözle me esasları ile aile hekimli i uygulamaları için Sa lık Bakanlı ınca görevlendirilen uzman tabip, tabip ve aile sa lı ı elemanlarına yapılacak ödemelere ili kin esas ve usullerin belirlenmesi amaçlanmaktadır” denerek çerçeve çizilmektedir. Madde 6’ya göre sözle meyle çalı tırılan aile hekimleri ve aile sa lı ı elemanları ile yapılacak sözle melerin süresi bir yıl olup, bütçe yılı itibarıyla düzenlenecektir. Bu maddenin yapısal uyum programları ile beklenen “sözle meli” çalı ma ilkesini ya ama geçirerek, i güvencesini ortadan kaldırdı ı anla ılmaktadır. Buna güzel bir örnek, hekimin askerlik nedeniyle i inden ayrılması ile olu maktadır. Yönetmelikte “Askerlik nedeni ile sözle mesini usulünce sona erdirenler terhis tarihinden itibaren bir ay, do um nedeni ile sözle mesini usulünce sona erdirenler do um nedeniyle kullandı ı ücretli izin süresinin bitimi tarihinden ba layan bir yıllık süre içerisinde müracaatları üzerine, ayrılmadan önceki çalı tıkları ilde, ilk bo alacak aile hekimli ine sıralama dı ı ba latılırlar.” Denerek, i güvencesi olmadan çalı ma yakla ımı tanıtılmaktadır. Aynı durum gebelik sonrası için de geçerlidir. Ne yazık ki, ilk bo alacak aile hekimli i için yıllar geçmesinin gerekmesi halinde, aile hekimlerinin ya amlarını nasıl sa layacakları Bakanlı ın gündeminde bulunmamaktadır. Madde 7’de kazanç getirici ba ka i yapmak yasaklanmaktadır. Aslında bu yasak 657 sayılı yasada da var oldu u halde, fiilen uygulanmamaktadır. Aynı durumun burada da kar ımıza çıkması olasıdır. Yönetmelikte (Madde 17) aile hekimlerinin be kalem üzerinden ücretlendirilmeleri hedeflenmektedir. Madde 17A) Kayıtlı ki iler için ödenecek ücret B) Sosyo-ekonomik geli mi lik düzeyi ücreti C) Aile sa lı ı merkezi giderleri D) Gezici sa lık hizmetleri giderleri E) Tetkik ve sarf malzemeleri giderleri Bu tip (Ki i ba ı ödeme) ödeme biçimlerinin ki i sayısını artırmak için uygun olmayan giri imler ve ki i seçme (Kronik hastaların tercih edilmemesi vb) ba ta olmak üzere, bazı sorunların ya anmasına açık oldu u bilinmektedir. Çe itli giderler için bütçe sa lamak anlayı ı uygun olmakla birlikte, bu bütçenin gerek sa lanması gerek harcanması ile ilgili, kaynakların verimli kullanılmasının sa lanması açısından titiz olunması gerekmektedir. Uygulamada, Düzce’de aile sa lı ı merkezi giderleri için ödenen paranın belgelendirilmesinin istenmemesi, yalnızca ilk zamanlarda hekimlerin yüksek ücretle özendirilmesi ba lamında de il, etik sorunların ya anabilmesi olasılı ı ile birlikte de erlendirilmelidir. Madde 18’de aile hekimlerinin ücretlerinden yapılması olası kesintiler tanımlanmaktadır. Buna göre, belli bir sevk oranının üzerinde ya da ki iye yönelik koruyucu hizmetlerin beklenenin altında gerçekle tirilmesi halinde aile hekimine ödenecek ücretin kesintiye u ratılaca ı açıklanmaktadır. Bu madde, Düzce’de sevk zorunlulu unun uygulanmaması nedeniyle inandırıcılı ını yitirmektedir. 4. Aile Hekimli inin Pilot Uygulandı ı llerde Toplum Sa lı ı Merkezleri Kurulması ve Çalı tırılmasına Dair Yönerge Bu yönerge Yasa’da her hangi bir yerde geçmemesine kar ın, pilot kanunun çıkarılmasından yakla ık olarak on ay sonra çıkarılmı tır. Yönerge incelendi i zaman, aile hekimli i pilot uygulaması ile ilgili olarak gündeme getirilen ele tirileri yanıtlamaya yönelik olarak hazırlanmı bir düzenleme izlenimi vermektedir. “Madde 1 Bu yönergenin amacı, aile hekimli i pilot uygulamasının yürütüldü ü illerde Sa lık Bakanlı ına ba lı, bölgesinde ya ayan ki ilerin ve toplumun sa lık hizmetlerini organize eden, birinci basamak sa lık hizmeti veren kurumların kendi aralarında ve

80

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

di er kurumlar arasında e güdümünü sa layan, idari hizmetler ile sa lık e itimi ve denetim faaliyetlerini de yürüten, Toplum Sa lı ı Merkezleri’nin kurulmasına, fiziki yapısına, personel kadrosuna, görevlerine, bulundurulması zorunlu alet ve malzemeye, laboratuvar özelliklerine, personelin görevlerine ili kin usul ve esasları belirlemektir.” Yönergenin 9.maddesinde toplum sa lı ı merkezlerinin sunması beklenen hizmetler tanımlanmaktadır. “Madde 9 Sundu u hizmetlerin ba lıcaları: a) dari ve mali hizmetler, b) Çevre sa lı ı hizmetleri c) Bula ıcı ve kronik hastalıkları izleme ve müdahale hizmetleri, d) Aile Sa lı ı Merkezleri i. Koordinasyon hizmetleri ve yapılan i lerin bildirilmesi, ii. Lojistik hizmetleri, iii. Görüntüleme ve laboratuvar hizmetleri, iv. Hizmet içi e itim hizmetleri v. Kayıtların tutulması ve denetim hizmetleri e) Acil sa lık hizmetleri f) Adli Tıbbi hizmetler (ölüm raporu, defin/nakil izni) g) Okul sa lı ı hizmetleri h) çi sa lı ı ve i güvenli i hizmetleri i) Sa lık e itimi hizmetleri j) Özel sa lık kurulu larının ruhsatlandırma ve denetimi k) Afet organizasyonu l) Kurullara ve komisyonlara katılım m) Ye il Kart hizmetleri n) Sa lık Müdürlü ünün verdi i di er görevleri yapmaktır.” Yönergede Madde 9 (b) bendinde, yasalarla Tarım Bakanlı ı ve belediyelere devredilmi bulunan çevre sa lı ı hizmetlerinin, toplum sa lı ı merkezlerinin görevleri arasında sayılması dikkat çekicidir. Yine yasa ve yönetmeliklerle nasıl sunulaca ı belirlenmi olan i çi sa lı ı ve i güvenli i hizmetlerinin bu yönerge ile toplum sa lı ı merkezlerinin görevleri arasında sayılması, acil sa lık hizmetleri, görüntüleme ve laboratuar hizmetleri vb hizmetlere ili kin düzenlemeler; bu yönergenin uygulama dü ünülmeksizin hazırlanmı oldu u izlenimini vermektedir. Sonuç Bu yazıda kısaca de inildi i gibi, aile hekimli i pilot uygulaması ile ilgili mevzuat; sa lık çalı anlarının de ersizle tirilmesine yönelik bir zemin olu turması, bir aile hekimi tarafından çok yüksek sayıda ki iye hizmet sunmanın planlanması nedeniyle tedavi edici hizmetlere odaklanması, çalı ma süresinin uzaması, sözle meli çalı ma, i güvencesinden yoksun çalı ma gibi sorunları barındırmaktadır. Sa lık Bakanlı ı, Düzce’den sonra on ilde daha aile hekimli i pilot uygulamasını hayata geçirmeye çalı maktadır. Pilot uygulamanın yaygınla tırılması bu a amada çe itli tehlikeleri de içermektedir. Çünkü hem mevzuat açısından çe itli sıkıntılar gündemdedir, hem de Düzce pilot uygulamasının ba arısı bilimsel düzeyde tartı ılmalıdır. En son 11 Mart 2006 tarihinde bölgeye yapılan ziyaret sonrasında halk sa lıkçılarının gözlemleri , pilot uygulamanın ba arısız oldu unu ortaya koymaktadır.

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

81

A LE HEK ML G NDE P LOT BÖLGE DÜZCE Dr. Seyit Çoban Toplum Sa lı ı Merkezi 2004 Yılı sonbaharında Sa lık Bakanlı ı müste ar yardımcısı Prof. Sebahattin Aydın’ın düzce ye gelip hekimlerle Sanayi ve Ticaret Odası toplantı salon ununda yaptı ı 1,5 saatlik bilgilendirme toplantısında aile hekimli i uygulamaları için dü ünülen pilot illerden birinin Düzce oldu unu ö rendik. 17 A ustos ve 12 Kasım 1999 da iki büyük deprem ya ayan Düzce nin henüz depremin etkilerini ve yıkımını atlatamadan ,deprem sonrası il olup il olmayı olu turamamı personeli yetersiz bir ilin bu pilot uygulama için ne kadar uygun oldu unu hemen tartı maya ba ladık. O güne kadar aile hekimli inin ne oldu unu bunu uygulayan ülkelerin hangileri oldu unu ara tırmaya ve ö renmeye ba ladık. ülkemizin 1.basamak sa lık sorunlarının çözümüne aile hekimli inin ne gibi katkıları olaca ını Düzce deki Tıp ve sa lık ortamında tartı maya ve bilgilendirme toplantılarına ba ladık Düzce 2004 yıl ortası nüfusu 304 000 ,8 ilçesi olan ki i ba ına milli gelirden payı 1450USD altında ,sa lık düzeyi ölçütleri ülke ortalamasının üzerinde olan Türkiye nin en genç ili Düzce nin pilot uygulama için uygun bir il olmadı ı, alt yapısı daha uygun bir ilin bu uygulamaya seçilmesi için kamuoyu olu turmaya çalı tık.Ancak Düzce de görevli bazı kamu görevlilerinin Sa lık Bakanlı ı ile ki isel yakınlıkları Düzce nin pilot iller arasında ön sıralara geçmesini sa ladı. Bölgede çalı an özellikle 1.basamakta görevli hekimler ba ta olmak üzere TTB Pratisyen kolu,Pratisyen hekimler Derne i,TTB Pratisyenlik Enstitüsünden birçok hekim arkada la TTB BOLU-DÜZCE tabip odası temsilcili inde bilgilendirme toplantıları ,toplumu bilgilendirmek için yerel TV kanallarında programlar düzenledik.Yine TTB nin deste i ile Uluda Üniversitesi Halk Sa lı ı kürsü ba kanı Prof. Dr .Hamdi Aytekin ile 200 sa lık personelin katıldı ı aile hekimli i bilgilendirme toplantısı yaptık, aynı gece aynı hocanın katıldı ı Yerel tv de soru yanıtlı canlı program yaptırdık. Ancak bizim bu çabalarımıza ra men 24/11/2004 tarihinde 5258 sayılı Aile Hekimli i Pilot uygulaması hakkındaki kanun meclisten geçerek 16/12/2004 tarihinde resmi gazetede yayınlanarak yürürlü e girdi. 2005 Nisan ayında kanunun öngördü ü aile hekimli i uzmanı olmayan ancak aile hekimli inde görev alacak hekimlere 10’ar günlük uyum e itimi adı altında 3 grup olarak 120 hekimi TAHUD(Türkiye Aile Hekimli i Uzmanları Derne i) ve Kocaeli Üniversitesi Aile Hekimli i ABD tarafından sertifikalandırıldı. Bu e itime 1.basamakta görevli hekimlerin tercihi alınmadan zoraki olarak hepsi ça rıldı. Bu e itimde pilot olarak uygulanacak aile hekimli i konusunda e itim verilmedi. sadece1.basamakta iyi hekimlik nasıl yapılır konusunda interaktif 10 günlük toplantılar yapıldı.Toplantı sonunda da aile hekimli i uygulamaları hakkında fazla bir bilgi edinemedik. Bu süreçte Sa lık Bakanlı ından zaman zaman de i ik birimlerden gelen görevlilerde sa lık personeli ile bilgilendirme toplantıları düzenliyor ve aile hekimli inin seçilmesi yönünde tehditler yapıyordu. seçmeyenlerin ya görevlendirilece ini yada il dı ı tayinlerinin yapılaca ı söyleniyordu. Yine bu süreçte sa lık ocaklarının ETF güncelle tirilmesi ve bilgisayar ortamına kayıt yapması sa lık bakanlı ı tarafından emrediyor ve sa lık ocaklarına bilgisayarlar verildi,Internet için alt yapı ve ADSL ‘ba landı. 6 Temmuz 2005 de Aile hekimli i pilot uygulaması hakkında yönetmelik 25867 sayılı resmi gazetede yayınlanarak yürürlü e girdi. 15 Temmuz 2005 tarihinde Sa lık Bakanı Düzce yi ziyaret etti ve izinde olan hekimlerde ça rılarak sa lık ocakları hizmetleri durdurularak basına kapalı TSO yemek salonunda toplantı yapıldı ve 15 EYLÜL 2005 te aile hekimli i uygulamasının

82

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

ba lanaca ı bildirildi. Bu toplantıya 78 hekim katıldı ve Sa lık Bakanı basit bir anketle aile hekimli ine bakı ı sorguladı.9hekim uygulamaya kar ı oldu unu,25 hekim uygulamaya evet ,34 hekiminde bekleyip görmek yönünde görü bildirdi i açıklandı. Düzce de 15 Eylül 2005 pilot uygulamasının ba laması için 104 aile doktorlu unun doldurulması ve olu turulacak 8 Toplum sa lı ı merkezi içinde 35 hekim olmak üzere 1.basamak için toplam 140 hekime ihtiyaç vardı.Ancak Düzce de 90 civarında hekim vardı öncelikle bu hekim sayısının tamamlanması gerekiyordu.Bakanlık bu eksikli i tamamlamak için Temmuz 2005 te Düzce nin batısındaki illerden tayin olmak 25 kadro açtı ancak bu kadro ya hiç müracaat olmadı.yine bu kadroları doldurmak üzere bu sefer de Düzce nin do usundaki illerden tayin olmak üzere 45 kadro açıldı.Bu kadrolara da 7 müracaat oldu ve bu kadrolar doldurulamadı. Fakat Sa lık Bakanının Düzce yi ziyareti sırasında vaat edilen 15 Eylülde aile hekimli ine ba laması için zaman iyice kısalıyordu ve 12A ustos 2005 de bütün sa lık kurumlarına bir yazı gönderilerek 23 A ustos 2005 tarihine kadar aile hekimli i uyum e itimi almı hekimlerden aile hekimi olmak isteyenlerin ba vuruları istendi.25-28 A ustos 2005 tarihlerinde çalı acakları aile hekimli i birimleri tercihleri alındı. Açılan 104 Aile hekimli i biriminden 5 tanesi özel çalı an ve aile hekimlini tercih eden hekimlere rezerv edildi.Bu durum kamuda çalı an hekimlerin önüne geçildi i için sa lık müdürlü ü ve bakanlık düzeyinde itirazlar yapıldı ancak sonuç alınamadı,rezervler devam etti ve 25-26A ustos tarihlerinde 71 hekim aile hekimli i yapaca ı birimlerini seçti.Bu seçim sıralaması hizmet puanına göre yapıldı.Bütün hekimler Düzce merkezi ve yakın birimleri seçerek uzak ilçelerdeki birimler bo kaldı.30 Aile hekimli i birimi doldurulamadı ı için 90bin ki iye aile hekimi atanamadı. Bir sonraki a amada aile sa lı ı elamanı olarak sözle meli çalı mak isteyen Hem ire,Ebe,Sa lık memuru tercihleri alındı.180 ki iden 30 ki i gönüllü çalı mak için ba vuruda bulundu.sayı yetersiz kalınca bu süre 1hafta daha uzatıldı ancak sayı 34 ki iye yükseldi geri kalan 40 ki i görevlendirme ile tamamlandı Bu hazırlıklara ra men uygulamanın personel eksiklikleri tamamlanmadan ba lanmaz diye beklerken 7 Eylül de Sa lık Bakanlı ı müste ar yardımcısı gelerek 15 Eylülde bu personel ile aile hekimli ine ba lanacak diyerek sa lık ocaklarından 10 hekimi daha aile hekimli ine görevlendirerek toplam 81 hekimle fiilen aile hekimli i pilot uygulamasına ba landı. Aile hekimli ini seçen 71 hekim 15Eylül 2005 tarihi itibarıyla çalı tıkları kurumlardan ücretsiz izine ayrıldılar ve 2005 yılı sonuna kadar geçerli olmak üzere sözle me imzaladılar. Aile hekimli i için sözle me yapan hekimlere sa lık ocakları içindeki demirba larla beraber kiralanarak Aile hekimli i Merkezlerine dönü türüldü. Aile hekimli i pilot uygulaması hakkındaki kanunla aile hekimlerine yüklenen görevlerin tamamının yerine getirilemedi i, bilgisayar ve di er kayıtların çok zaman aldı ı geri kalan zamanın da te his ve tedaviye ayrıldı ı ,1.basamak di er sa lık hizmetlerinin aksadı ı görüldü. Bu uygulamada sa lık hizmetlerinin bir ekip hizmeti oldu u ve ekibin hekim,di hekimi,sa lık memuru,ebe,hem ire,çevre sa lık teknisyeni,laborant,röntgen teknisyeni,sekreter. oför ve hizmetliden olu tu u dü ünülürse, sadece hekim ve bir aile sa lı ı elemanından olu an birimin bu hizmeti veremeyece i kesindir.Yönetmelikte açıkça belirtildi i gibi aile hekimi ev ziyareti ile kendisine ba lı ki ilerin sa lık durumlarının tesbitini yapması gerekirken zaman yetmedi inden ev ziyaretleri yapılmayıp kayıtlar ki iler hastalanıp geldi inde yapılmakta. Aile hekimli i uygulaması ile sevk kısıtlaması getirildi.Vatanda birinci basama a u ramadan ikinci ve üçüncü basama a ba vuramaması do ru bir uygulamadır.Ancak 224 sayılı kanunda da sevk zorunlulu u var ve uygulanmıyor. u an Düzce de uygulanan pilot uygulamada da kanunda ve yönetmelikte olmamasına ra men 6 ay sevk zorunlulu u uygulanmıyor.Sevk zincirine uyulması do ru bir uygulama olmasına kar ın hekimlerin sevk yüzdelerine göre ücretlerinden kesinti olması sakıncalıdır.

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

83

Aile hekimli i uygulamasının hekimler arasında etik ili kiyi bozaca ını öngörmü tük.Uyguladı ı kısa sürede yanılmadı ımızı gördük.Hekimler arasında ekonomik kaygılarla vatanda ı sahiplenmede sorunlar ya anmaktadır. 6 Aylık süreç sonunda vatanda ın hekimi belirleme hakkı olaca ından vatanda a irin görünmek kaygısıyla etik hiçe sayılmaktadır.Aile hekimli i birimlerinde ortak kulanım giderlerinin kar ılamasında sıkıntılar ya anmaktadır.Örne in tıbbı malzemeyi daha az kullandım yada telefonu ,elektri i daha az kullandım daha az ödeyeyim türü tartı malar ya anmakta. Aile hekimli i birimlerinde kullanılacak tıbbı malzeme,ilaç gibi sarf malzemelerinin aile hekimlerine verilen ücretlerden sa lanacak olması daha imdiden vatanda ların kafasında endi e yaratmı tır.kaliteli ve yeteri kadar malzeme alıp kullanılacak mıdır.? Aile hekimli i pilot uygulamasında sözle meli çalı an ile geçici görevlendirme ile çalı tırılan personel arasında ciddi ücret farkları olu maktadır.Bu durumda aynı i i yapan ki iler arasında ki ücret farkı i barı ını olumsuz etkileyecektir. Aile hekimli i çalı anları ile toplum sa lı ında çalı anlar arasındaki kutupla maya giden ili kiler sa lık hizmetlerinin verilmesinde sorun yaratabilir. SONUÇ olarak Aile hekimli i 40 yıldır bir çok engellemeye ra men ekip çalı ması olarak ve bölge tabanlı , bir çok ülkeye de örnek olarak gösterilen Sa lık Ocaklarında bir kamu hizmeti olarak verilen birinci basamak sa lık hizmetlerinin özele tirilip parası olanların alabildi i veya primini ödeyenlerin alabildi i ticari bir mala dönü türen bir uygulamadır.

84

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2006, Manisa

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2005, Manisa

85

HEM RELER MEZUN YET SONRASINDA KEND LER N GEL T RMEK Ç N NELER YAPIYOR? Emel YILMAZ1, Sultan ÖZKAN2 Celal Bayar Üniversitesi Manisa Sa lık Yüksekokulu 2 Balıkesir Üniversitesi Bandırma Sa lık Yüksekokulu 1

Amaç: Bu çalı ma; bir ilçede çalı an hem irelerin mezuniyet sonrasında mesleki geli imleri için neler yaptı ını saptamak amacıyla tanımlayıcı olarak yapılmı tır. Gereç ve Yöntem: Ara tırmanın örneklemini; Bandırma Kapıda ve M. Güven Karahan Devlet hastanelerinde çalı an 204 hem ire olu turmaktaydı. Çalı mada herhangi bir örnekleme yöntemi kullanılmadan evrenin tamamına ula ılması hedeflendi ve çalı maya toplam 163 hem ire katıldı (katılım hızı % 80). Veriler, 10 Ocak -10 ubat 2006 tarihleri arasında ara tırmacılar tarafından geli tirilen sosyodemografik özellikler ve hem irelerin bilimsel yayınları takip, kongrelere katılım, hem irelik derneklerine üyeliklerine ve internet kullanımına ili kin bilgileri içeren anket formu ile toplanmı tır. Ara tırma öncesinde kurumlardan izin ve hem irelerden sözel onam alınmı tır. Elde edilen veriler, SPSS 11.0 bilgisayar istatistik paket programında de erlendirilmi ve verilerin analizinde tanımlayıcı istatistikler ve ki kare analizi kullanılmı tır. Bulgular: Ara tırmaya katılan hem irelerin ya ortalaması 34,51± 6,71’dir. Hem irelerin % 68.12’si önlisans mezunu, % 82.8’i evli, % 81.5’i çocuk sahibi, % 68.7’i 11 yıl ve üzerinde çalı makta % 46.6’sı sigara ve % 7.4’ü alkol kullanmaktadır. Ara tırmaya katılan grubun % 20.2’si hem irelikle ilgili yayınları takip etmekte, % 4.9’u bir dergiye abone, % 5.5’i bir hem irelik derne ine üye, % 8’i hem irelik ile ilgili bir kongreye katılmı tır. Hem irelerin % 68.7’si bilgisayar, % 55.2’si internet kullanmaktadır. Hem irelikle ilgili yayınları takip etme ile ya , e itim durumu, medeni durum, çalı ılan kurum ve birim arasında fark saptanmazken, dergiye abone olma durumu ile ya ve medeni durum arasında istatistiksel fark saptanmı tır. nternet kullanımı ile çocuk sahibi arasında anlamlı bir ili ki bulunmu tur. Sonuç: Ara tırmadan elde edilen bulgular do rultusunda; mezuniyet sonrasında hem irelerin bilimsel yayınları takip etme durumu dü ük bulunmu tur. Hem irelerin mezuniyet sonrası mesleki geli imlerini sürdürmek amacıyla kongrelere gerekli sponsor deste i sa lanarak gönderilmesi, hem irelik dergilerine ki isel olmasa bile hastanelerin abone olması, hem irelikle ilgili derneklerin daha iyi tanıtılması önerilmektedir.

Bildiriler

86

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2005, Manisa

S Z SA LIK ÇALI ANLARININ ÖZELL KLER Dr. Metin PIÇAKÇIEFE1, Yrd. Doç. Dr. Yücel DEM RAL1, Doç. Dr. Alp ERGÖR1 1

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sa lı ı Anabilim Dalı

Amaç:Bu çalı mada i isteminde bulunan i siz sa lık çalı anlarının sosyodemografik özellikleri ve çalı ma ya amı özellikleri incelenmi tir. Gereç ve Yöntem: Kesitsel çalı manın evrenini, zmir Kurumu’na i isteminde bulunan 65 i siz sa lık çalı anı olu turmu tur. Ocak- Nisan 2005 aylarında zmir Kurumu’na i isteminde bulunan 8812 i sizin i istem formları incelenmi tir. ncelenen 8812 i sizin i istem formu içerisinde toplam 65 (%0.7) i siz sa lık çalı anının i istem formu bulunmu tur. Bulgular: isteminde bulunan i siz sa lık çalı anlarının ço unlu u (%80.0) kadın, %43.1’i 25-29 ya grubunda, ço unlu u (%93.8) yüksekokul/üniversite, %1.6’sı sa lık koleji, %4.6’sı sa lık meslek lisesi mezunu, ço unlu u (%72.3) evlidir. Meslek durumlarına bakıldı ında %47.7’i hem ire, %3.1’i hekim, %3.1’i di hekimi, %1.5’i di protez teknisyeni, %1.5’i diyetisyen, %7.7’i ebe, %6.2’si veteriner, %12.3’ü biyolog, %3.1’i acil tıp teknikeri, %1.5’i biyomedikal teknikeri, %1.5’i radyoloji teknikeri, %4.6’sı tıbbi laboratuar teknikeri, %3.1’i tıbbi biyolojik bilimler teknikeri, %1.5’i biyomedikal cihaz teknikeri, %1.5’i tıbbi dokümantasyon teknikeridir ve tamamı ana mesle ini okuldan ö renmi tir. siz sa lık çalı anlarının ço unlu u (%87.7) yurt içi, %1.5’i yurt dı ı, %10.8’i her ikisi i türü isteminde, ço unlu u (%61.5) tam zamanlı, %27.7’si fark etmez, %6.2’si vardiyalı, %4.6’sı yarı zamanlı çalı ma periyodu isteminde, tamamı kamu veya özel (her ikisi) sektör isteminde, ço unlu u (%73.8) sürekli, %26.2’si fark etmez (sürekli veya geçici veya mevsimlik) çalı ma ekli isteminde bulunmu tur. siz sa lık çalı anlarının ço unlu unun (%78.5) mesleki e itim, ço unlu unun (%76.9) i gücü yeti tirme e itimi, %3.1’inin kendi i ini kurma e itimi istemi vardır. siz sa lık çalı anlarının ço unlu u (%81.5) i için kamu sınavına katılmamı tır, ço unlu unun (%89.2) danı manlık hizmeti istemi yoktur. siz sa lık çalı anlarının ço unlu u (%63.1) ilk kez i hayatına atılan, %35.4’ü çalı ırken i siz kalan, %1.5’i daha iyi artlarda i isteyen i gücü durumundadır. siz sa lık çalı anlarının %53.8’i i e yerle tirilmemi durumundadır. Sonuç olarak, i siz sa lık çalı anları içerisinde hekimlerin de bulunması ara tırmanın en çarpıcı bulgusudur. Kadın sa lık çalı anlarının i isteminin daha çok olması, ya grubunun genç olması, meslek grupları içerisinde hem irelerin ço unlukta olması di er önemli bulgulardır. Toplum sa lı ının en önemli koruyucusu olan sa lık çalı anlarının sa lı ı i sizlik risk etmeni ile kar ı kar ıyadır. Toplumsal sa lı ın korunması için sa lık çalı anlarının istihdamını arttırıcı önlemler alınmalıdır. Anahtar sözcükler:

sizlik, sa lık çalı anı

Bildiriler

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2005, Manisa

87

MAN SA L MERKEZ VE LÇE MERKEZ SA LIK OCAKLARINDA ÇALI AN PRAT SYEN HEK MLER N BAKI AÇISIYLA PERFORMANSA DAYALI DÖNER SERMAYE UYGULAMASI Nasır Nesanır *, Ali Erem**, Bedri Bilge***, Filiz Karaca****, Ayfer Hardal**** *Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sa lı ı AD ** Manisa Salihli Adala Sa lık Oca ı *** Manisa Merkez 6 no’lu Sa lık Oca ı ****Manisa Tabip Odası Çalı anları Amaç: Pratisyen hekimlerin performansa dayalı döner sermaye uygulaması hakkındaki görü lerini saptamak Gereç ve Yöntem: 1-30 Eylül 2005 tarihleri arasında Manisa Tabip Odası tarafından Manisa ili merkez ve ilçe merkezi sa lık ocaklarında çalı an tüm pratisyen hekimlere yönelik yapılan bu kesitsel çalı ma da sa lık ocaklarında çalı an 225 hekimin %77.7’sine (175 ki i) ula ılmı tır. Bulgular: Ara tırmaya katılanların % 62.3’ü erkek , %89.1’i evli, evli olanların %85.9’unun e i çalı ıyor. 175 ki inin %36’sı gelirinin giderinden az, %50.3’ü e it ve %13.7’isi fazla oldu unu ifade etmi tir. Çalı anlarım %22.9’u ek i yaptı ını, %40’ı mesle ini sevdi ini belirtmi tir. Ara tırmaya katılanların ya ortalaması 37.4±5.7, kamuda çalı ma süreleri 12.2±5.5, u an çalı tıkları kurumda çalı ma süreleri ortalama 5.5 ±4.9 yıl ve haftalık ortalama çalı ma süresi 46.1±11.0 saattir. Kurumunda ikinci bir görevi yürüten hekim oranı %34.9’dur. Ara tırmaya katılanların %57.7’si ücret artı ının sadece maa ta, %1.7’si döner sermayede, %40.6’sı hem maa ta hem de döner sermayede olmasını iste ini belirtmi tir. %49.1’i performans sisteminin olmaması gerekti ini belirtmi tir. Performans sisteminde kendisine uygulanan puandan sadece iki ki i memnun oldu unu,173 ki i ise memnun olmadı ını belirtmi tir. Aldı ı döner sermaye payından memnun olan altı ki inin be i sorumlu hekimlerdir. Performans ödemesini ki isel motivasyonları üzerinde olumlu bulanlar %28.0, olumsuz bulanlar %27.4 ve fark olu turmadı diyenler %44.6’dır. Bu uygulamanın hastalara olumlu yansıdı ını dü ünenler %26.3, olumsuz yansıdı ını dü ünenler %32.6 ve hiçbir etkisi olmadı ını dü ünenler %41.1’dir. Uygulama sonrası hekimler arasındaki rekabetin arttı ını belirtenler %88.6, i lem sayısının arttı ını belirtenler %66.3, hasta sayısının arttı ını belirtenler %45.1’dir. Performans sisteminin etik olmayan uygulama yol açtı ını dü ünenler %86.9, çalı ma arkada ları ile ili kiler üzerine olumlu bir etkisi oldu unu söyleyenler sadece %4.0 ve mesleki saygınlık ve doyum üzerine olumlu etkisi oldu unu söyleyenler %11.4’tür. Muayene süresinin arttı ını belirtenler %8.6, a ılama hizmetlerine olumlu etkisi oldu unu belirtenler %13.7, aile planlaması hizmetlerine olumlu etkisi oldu unu söyleyenler %15.4’tür. Kurumda ikinci görevi olanlar bu uygulamadan olmayanlara göre mesleki saygınlık ve doyum(p=0.045) ayrıca aldıkları ücret açısından(p=0.020) daha çok memnundurlar. Ankete katılanların %17.7’si ücret ve özlük hakları ile ilgili sorunlarını Türk Tabipleri Birli inin, %8.6’sı Sa lık Bakanlı ının ve %65.1’i de her iki kurum çözmesini istedi ini belirtmi lerdir. Sonuç: Hizmet ba ı ödeme (performansa dayalı uygulama) emekli e yansımayan, ekip çalı masını ortadan kaldıran, yol açtı ı etik dı ı sonuçlara ve uygulamalara hekimlerin büyük ço unlu un olumlu bakmadı ı, kamu sosyal güvenlik sistemlerine mali yük bindiren bir sistemdir. Bu sistemin terk edilmesi ve Sa lık Bakanlı ının Türk Tabipleri Birli i ile i birli ine giderek hekimlerin ücret sorununu çözmesi gerekmektedir.

Bildiriler

88

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2005, Manisa

MAN SA NURLUPINAR SA LIK OCA I BÖLGES NDE 0-23 AYLIK BEBEKLER N A ILANMA DURUMU VE A ILANMAYI ETK LEYEN FAKTÖRLER Pınar BAYSAN ¹, Hayriye CESUR², Çınar AKSOY², Ezgi YILMAZ², Berna DARILMAZ², Beyhan ÖZYURT1, Gönül D Nǹ ¹ Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sa lı ı Ana Bilim Dalı, MAN SA ² Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Dönem VI Ö rencisi Amaç: Manisa Nurlupınar sa lık oca ı bölgesindeki 0-23 aylık bebeklerin a ılanma durumu ve a ılanma durumunu etkileyen faktörlerin incelenmesi amaçlanmı tır. Gereç ve Yöntem: Çalı ma Ekim 2005’te Manisa Nurlupınar Sa lık Oca ı 1 No’lu sa lık evi bölgesinde yürütülmü vaka kontrol çalı masıdır. Çalı manın evrenini Nurlupınar sa lık evi bölgesindeki toplam 199 0-23 aylık bebek olu turmu tur. Ara tırma evreninden herhangi bir örnek seçilmeden tüm çocuklar çalı maya dahil edilmi ve bu bebekler vaka ve kontrol grubu olmak üzere iki gruba ayrılmı tır. Vaka grubunu (toplam 77 bebek) ara tırma sırasında ve ocak kayıtlarında eksik a ısı oldu u saptanan toplam 28 bebek (sa lık oca ı a ı kayıtlarında eksik a ısı oldu u saptanan toplam 96 bebekten 28’inin ara tırma sırasında eksik a ılı oldu u saptanıp vaka grubuna alınmı tır) ve ara tırma sırasında çocuk sahibi olmak istemedikleri halde herhangi bir aile planlaması yöntemi kullanmayan, etkin olmayan bir aile planlaması yöntemi kullanıp aile planlaması konusunda yeterli hizmete ula amayan ailelerden toplam 49 bebek olu turmu tur. Kontrol grubunu da ayına göre tam a ılı olan ve modern aile planlaması yöntemi kullanan ailelerden toplam 122 bebek olu turmu tur. Bebeklerin a ı durumunun tanımlanmasında ulusal a ı takvimine göre; bir doz BCG, dört doz DBT, dört doz polio , üç doz hepatit, bir doz kızamık a ısı olan bebekler tam a ılı ; bulundu u ya a göre en az bir doz a ısı yapılmamı olan bebekler eksik a ılı; a ıların hiçbir dozunu yaptırmamı olma a ısız olarak alınmı tır. Veriler olu turulan anket formu aracılı ıyla annelerden yüz yüze görü me tekni i kullanılarak toplanmı tır. Ara tırmanın istatistiksel analizleri SPSS 10.0 bilgisayar istatistik paket programında tanımlayıcı istatistikler ve %95 güven aralı ında tahmini rölatif riskler (odds ratio) hesaplanarak yapılmı tır. Bulgular: Çalı mamızda bebeklerin %85.9’ u tam a ılı olarak saptanmı tır. Bebeklerin %88.4’ünün a ı kartının oldu u saptanmı tır. Sa lık oca ı ve ara tırma verileri kar ıla tırıldı ında; sa lık oca ı kayıtlarına göre BCG a ısı eksik olarak görülen 9 bebekten 3’ünün, DBT-Polio a ısı eksik olan 121 bebekten 11’inin, Hepatit a ısı eksik olan 50 bebekten 9’unun, kızamık a ısı eksik olan 26 bebekten 2’sinin ara tırma sırasında da eksik a ılı oldukları saptanmı tır. Ara tırmaya katılan annelerin %88.4’ü bebeklerini a ıya kendilerinin götürdüklerini belirtmi lerdir. Annesi okur yazar olmayan, annesi 30 ya ın üstünde olan, sa lık güvencesi olmayan, babanın i ine göre dü ük sosyal statüte yer alan, hanede ya ayan ki i sayısı 6 dan fazla olan, annenin ilk gebeli i 20 ya altında olan ve do um sayısı 3 den fazla olan, gebeli inde hiç izlenmemi olan, babası a ının gerekli oldu una inanmayan, a ılanma ile ilgili problem ya ayan, annesi kendi bölgelerine bakan ebenin adını bilmeyen bebeklerde eksik a ık olma daha yüksek olarak bulunmu tur. Çok de i kenli analizlerde a ılanma sorununu en çok etkileyen de i kenler ebe adını bilme 4.46 (2.42-8.21), a ıda sorun ya ama 2.21(1.15-4.23) olarak bulunmu tur. Sonuç: Ara tırma sonucunda sa lık ocaklarında eksik a ılı oldu u saptanan bebeklerin çalı ma sırasında a ılarının tam olduklarının bulunması sa lık ocak a ı izlem kayıtlarının düzenli tutulmadı ı dü ündürmektedir. Ailelere a ı sonrasında ya anabilecek yan etkiler konusunda bilgilendirmede bulunulması a ıda sorun ya anmasından dolayı olu acak a ı devamsızlı ını da önleyecektir.

Bildiriler

89

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2005, Manisa

SA LIK BAKANLI INA BA LI HASTANELERDE ÇALI AN SA LIK MEMURLARININ MOT VASYONUNUN DE ERLEND R LMES KONUSUNDA AFYON’DAN B R KES T Pakize ÖZYÜREK, Fatma BAYRAM, Gülbahar BE TEPE, Yasemin ULUPINAR, Ye im CEYLANTEK N, Asuman YILMAZER Afyon Sa lık Yüksekokulu Amaç: Sa lık Bakanlı ı’na ba lı hastanelerde çalı an sa lık memurlarının i motivasyonlarını de erlendirmek amacıyla yapılmı tır. Gereç ve Yöntem: Ara tırma evrenini Afyon l merkezindeki Sa lık Bakanlı ına Ba lı Hastanelerde (Afyon Devlet Hastanesi, Kocatepe Devlet Hastanesi, Gö üs Hastalıkları Hastanesi ve Zübeyde Hanım Do um Ve Çocuk Bakım Evi) çalı an 40 sa lık memuru (N=40) olu turmu tur. Çalı ma tanımlayıcı nitelikte olup,veri toplamada sa lık memurlarının sosyo-demografik özelliklerini, çalı ma motivasyonlarını, çalı ma ortamlarını ve özelliklerini etkileyen faktörleri belirleyici 35 soruluk anket formu düzenlenmi tir. Veriler SPSS programı kullanılarak de erlendirilmi tir. Bulgular: Sa lık memurlarının çalı tıkları ortamla ilgili olarak eleman eksikli inin ve ileti im bozuklu unun, i lerini zorla tıran faktörler oldu unu ifade etmi lerdir. Çalı ma eklinin sa lık durumlarına etkisi incelendi inde en sık kar ıla tıkları problemler; uyku bozuklu u, ekstremite a rıları ve psikolojik problemlerdir. Çalı tıkları birimlerde ekip çalı masının motivasyonlarını artırdı ı ancak görev tanımlarının olmaması ise yasal belirsizli e yol açtı ından motivasyonlarını azalttı ını belirtmi lerdir. Anahtar sözcükler: Motivasyon, Sa lık memuru, Çalı ma motivasyonu,

Bildiriler

doyumu

90

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2005, Manisa

SA LIKTA DÖNÜ ÜM PROJES N N LAÇ VE ECZACILIK VE SA LIK SEKTÖRÜ ÜZER NE ETK LER Ö r. Gör. Bülent KIRAN Ege Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Eczacılık ZM R

letmecili i Anabilim Dalı,Bornova-

Amaç: Bu ara tırma, Sa lıkta Dönü üm Projesi adı altında gerçekle tirilen uygulamaların laç-Eczacılık ve Sa lık sistemi üzerinde görülen etkilerini saptamak ve sonuçları bakımından ta ıdı ı anlamın daha geni bir perspektiften yorumlanabilmesi amacıyla yapılmı tır. Gereç ve Yöntem: Bu çalı mada, sosyal güvenlik kurumlarının 2004 ve 2005 yıllarına ait ilaç harcamalarına ili kin veriler ve aynı yıllara ait ilaç, eczacılık ve sa lık mevzuatında yapılan yasal düzenlemelere ait veriler, retrospektif yöntemle, kesitsel olarak incelenerek, tanımlayıcı bir çalı ma yapılmı tır. Bulgular: Sa lıkta dönü üm projesi kapsamı içinde ülkemizin en büyük sosyal güvenlik kurumu olan SSK mensuplarının ve ye il kart sahibi vatanda larımızın ilaçlarının serbest piyasadan sa lanması için yapılan düzenlemelerle Türkiye’de ilaç tüketiminin %90’ı sosyal güvenlik kurumları üzerinden gerçekle tirilmektedir. Sosyal Güvenlik Kurumlarının 2004–2005 Yılları laç Harcamalarının Da ılımı: Sosyal Güvenlik Kurumu 2004 Yılı laç Harcaması 2005 Yılı laç Harcaması (Milyar YTL) (Milyar YTL) SSK 2.7 (60 milyon reçete) 3.5 (90 milyon reçete) Ba -Kur 2.525 2.055 Emekli Sandı ı 1.810 1.607 Ye il Kart 0.250 0.900 Konsolide Bütçe 1.100 0.950 TOPLAM 8.385 9.012 Üretici fiyatlarıyla 8,9 milyar YTL olan ilaç pazarında, devlet en büyük ilaç alıcısı konumundadır. Bu olanakların nasıl kullanıldı ını anlamak için yapılan uygulamaların irdelenmesi gerekmektedir. Sa lıkta Dönü üm Projesi kapsamında gerçekle tirilen uygulamaların ilaç-eczacılık ve sa lık sektörü üzerindeki etkileri incelendi inde: laç sektöründe, üretici ve toptan satıcıların karlılıkları artırılırken, finansal ve i letme yükü eczanelere devredilmi tir. Büyük ehirlerde, eczaneler, uluslararası sermayeli da ıtım kanallarının elline geçmi tir. Havaalanı, otogarlar, tren garlarında eczane açılması yasalla tırılarak büyük sermayenin kullanımına açılmı tır. Resmi hastaların özel hastanelerde muayene ve tedavi olmalarını sa layacak düzenlemeler yapılarak, özel sa lık sektörünün bütçeden aldı ı payın büyümesi sa lanmı tır. Sa lıkta dönü üm projesinde, planlanan hamlelerden birisi Genel Sa lık Sigortasıdır. Öncelikle, tüm vatanda lar sigortalı yapılacak, süreç içinde genel sa lık sigortası sisteminin kaynak yetersizli ini gerekçe gösterilerek, pek çok tetkik, tedavi, tıbbi giri im, ortez, protez ve farmasötik ürünlerin bedeli ödenmeyecek negatif listelere alınacak ve vatanda lar bu hizmetleri alabilmek için ek maliyetler ödemek zorunda bırakılacaktır. Sonuç: Sa lıkta dönü üm projesi bugüne kadar yapılan uygulamalardan elde edilen veriler ı ı ında; tüm sa lık, ilaç ve eczacılık hizmetlerinin büyük sermayeye açılımını sa layan, sa lı ı sosyal bir devlet hizmeti olmaktan çıkartıp, alınıp satılan bir meta haline dönü türen, vatanda ı mü teri, sa lık çalı anlarını da büyük sermayenin emrindeki emekçiler konumuna getiren bir proje oldu u yönündeki savları do rulayan bir görüntü ortaya koymaktadır.

Bildiriler

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2005, Manisa

91

MAN SA L NDE AYAKTAN TANI, TEDAV VE B R NC BASAMAK KORUYUCU SA LIK H ZMETLER N N N CEL DE M VE BU DE M ETK LEYEN MÜDAHALELER 3

Erhan ESER¹, Müjde LGÜN ¹, Metin ÖZTÜRK ², smail YILDIRIM ¹ Celal Bayar Üniversitesi Halk Sa lı ı Anabilim Dalı, ² Manisa Merkez 10 No’lu Sa lık Oca ı 3 Manisa Sa lık Müdürlü ü Amaç: Bu çalı mada, Manisa linde ayaktan tanı tedavi hizmetlerinde ve birinci basamak koruyucu sa lık hizmetlerinde, hizmet sunumuna yapılan–örgütsel ve finansal-müdahalelerin, 2000-2005 yılları arasında meydana gelen niceliksel de i imlere olan olası etkilerinin incelenmesi amaçlanmı tır. Gereç ve Yöntem: Bu ara tırma, ekolojik bir çalı madır ve veri kaynakları unlardır:“Manisa l Sa lık Müdürlü ü 2004 statistik Yıllı ı”, “Manisa l Sa lık Müdürlü ü 2005 yılı Brifing Raporu”, “Manisa l Sa lık Müdürlü ü 2000-2005 yılları nüfus bilgileri”, “2000-2005 yılları Birinci Basamak Sa lık Kurumu Aylık Çalı ma Bildirileri (Form 023)”, “Manisa li Sa lık Müdürlü ü Yataklı Tedavi Kurumları 2000-2005 yılı yıllık istatistik bilgileri” ve “Manisa Sosyal Sigortalar l Müdürlü ü 20002005 Sigortalılar ve Sa lık Yardımından Yararlanan Sayısı”. Bu ara tırmada olası etkileri de erlendirilen müdahaleler:15.11.2002 (Birinci Basamakta Döner Sermaye uygulaması ba latılması); 01.01.2004 (Döner Sermaye koruyucu sa lık hizmetleri ile ilgili katsayı kriterlerinin de i mesi); 01.01.2004 (Sa lık Bakanlı ı ile Çalı ma ve Sosyal Güvenlik Bakanlı ı arasında imzalanan protokol ile Sa lık Bakanlı ının Birinci Basamak Sa lık Hizmetlerinde sosyal güvencesi “SSK” olan hastaları kabul etmeye ba laması; 01.01.2005 (Sa lık Güvencesi Ye ilkart olan ki ilerin ilaçlarını ücretsiz almaya ba lamaları); 27.05.2005 (Sa lık Güvencesi Ye ilkart olan ki ilerin ilaçlarını almak için %20 katkı payı ödeme gereklilikleri) ve 19.02.2005 (SSK Birinci ve kinci Basamak Sa lık Kurumlarının Sa lık Bakanlı ına devredilmesi)’dir. Bulgular: 2000 yılı sonrasında elde edilen tüm verilerden niceliksel olarak her yıl bir öncekine göre artı oldu u gözlenmi tir. Ayaktan tanı tedavi hizmeti kullanımında 2000 yılından ba layan düzenli ama hafif bir do rusal artı a ek olarak, gereç ve yöntemde sözü edilen müdahalelere denk gelen zamanlarda belirgin artı lar gözlenmektedir. Ancak her müdahaleden sonra ayaktan tanı tedavi açısından ilk a amada bir dü ü gözlenmekte, bunu düzenli bir artı izlemektedir. Birinci basamakta döner sermaye uygulamasının ba ladı ı 2002 yılı sonrasında Manisa’da birinci basamak kurumlara ayaktan tanı tedavi ba vuruları bir artı göstermekle birlikte bu artı belirli bir plato çizerek stabil hale gelmi tir. Bunu izleyen SSK kapsamındaki nüfusa sa lık ocaklarından yararlanma olana ının ba ladı ı 2004 ba ında yeni bir artı dalgası gözlenmi tir. En keskin artı ise SSK hastanelerinin ve dispanserlerinin sa lık bakanlı ına devredilmesi sonrasında görü mü tür. 2004 yılı ba ından 2005 yılı Haziran ayını içeren, sosyal güvenlik kurumlarına ait ayrı ayrı yapılan de erlendirme sonucunda, Emekli Sandı ı ve Ba -Kur kapsamındaki nüfusun ayaktan tanı tedavi kullanımı de i mezken, Ye il Kartlı nüfusta ve özellikle de SSK kapsamındaki nüfusta çok keskin artı lar gözlenmi tir. Ayaktan tanı tedavideki artı larda performans uygulaması ile kar ıla tırıldı ında SSK kapsamındaki nüfusun katkısının daha belirgin oldu u söylenebilir. Ancak SSK hastanelerin devri sonunda izlenen artı ın sadece bu devire ait olabilece i, birinci basamak performans uygulamasının katkısının bu dönemde ihmal edilmesi –veya edilmemesi- gerekti i de söylenemez. Manisa li’nde sa lık hizmet kullanımındaki artı ta etkili oldu u dü ünülen bir di er müdahale de sa lık güvencesi Ye ilkart olan ki ilerin 2005 yılı ilk ayından itibaren ilaçlarını ücretsiz alabilmeleridir. Ancak bu müdahalenin etkisini net olarak ortaya koyabilmek için daha ayrıntılı veriye ihtiyaç duyulmaktadır. Birinci basamakta laboratuar kullanımının da müdahale dönemlerinde keskin kırılmalara yaparak arttı ı da saptanan bir di er geli medir. Bu artı ta l Sa lık Müdürlü ünün performans temelli artan lojistik deste inin rolu açıktır. Birinci basamak Koruyucu hizmet sunumunda genel bir niceliksel artı gözlenirken, özellikle performans katsayısına katkısı daha büyük olan bebek izlemi, gebe izlemi, fenilketonüri taraması ve DBT3 a ısı hizmetlerde di erlerine oranla görülen belirgin artı daha ayrıntılı inceleme ve yorum gerektirmektedir. Sonuç: “Niceliksel” Sa lık Hizmet kullanımındaki artı tan gerek Sa lık kurumlarına uygulanan performans uygulaması gerekse SSK’nın devri etkili olurken, bu ikinci olayın katkısın daha belirgin oldu u saptanmı tır. Hizmet niteli i ile ilgili ayrıntılı ara tırmalar gereklidir. Anahtar sözcük: Sa lık hizmet sunumu, performans, birinci basamak

Bildiriler

92

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2005, Manisa

YOZGAT L MERKEZ NDE OTURAN ANNELERE VER LEN DO UM ÖNCES BAKIM KAL TES N N DE ERLEND R LMES * Mahmut KILIÇ * Halk Sa lı ı Bilim Uzmanı, Erciyes Üniversitesi Yozgat Sa lık Yüksekokulu Amaç: Bu ara tırmanın amacı, birinci basamak sa lık hizmeti sunan Sa lık Ocaklarında görevli Ebeler tarafından verilen do um öncesi bakımın kalitesini ölçerek, ana çocuk sa lı ı hizmetlerinin kalitesini artırmakla yetkili olan yöneticilere ı ık tutmaktır. Gereç ve Yöntem: Bu bir tanımlayıcı ara tırmadır. Veriler, 06 Nisan–19 Mayıs 2005 tarihleri arasında Yozgat l merkezinde bulunan 7 Sa lık Oca ından 3’ü olan 1, 4 ve 5 Nolu Sa lık Oca ı bölgesinde ikamet eden az 8 aylık gebe ve 1 ya ından küçük bebe i olan tüm annelere (n=315) 48 sorudan olu an bir anket uygulanarak toplandı. Bulgular: Ara tırmaya katılanların %7,2’si çalı makta, %75,6’sı çekirdek aile yapısındadır. Hane halkı büyüklü ü ortalaması ise 4,3 ki idir. Do umların %97’si hastanede, kalanı ise evde ebe yardımıyla ve yine tüm do umların %37’si sezeryanla olmu tur. Gebelerin yarısı (% 48,6) son gebeliklerinde Ebeler tarafından evlerinde ziyaret edilmi ve ziyaret süresi ortalaması ise X = 2,23 dakikadır. Bu süre içersinde gebeye herhangi bir hizmet verilemez ve de verilmemi tir. Ebelerin ev ziyareti sıklı ı ortalaması X = 1 ve gebelerin %84,1’i en az bir kez ( X = 3,73 ± 2,71 ) Ebe muayenesi için Sa lık Oca ına gitmi tir. Hâlbuki bir gebe, gebeli i süresince ortalama olarak 6–8 kez DÖB için Ebeler tarafından ziyaret edilmelidir. Do um öncesi bakımın kalitesini gösteren çe itli hizmetlerin Sa lık Oca ında ne oranda verildi ine bakıldı ında; a ırlık tartımı %78,4, tansiyon ölçümü %57,2, ÇKS dinleme %64,5, bacaklarda ödem kontrolü %33, idrar tahlili yapma %54,3, kansızlık tahlili yapma %58,1, gebe tetanos a ısı yapma TT-1 %18,4 ve TT-2 %73,7’dir. Yine Ebeler tarafından gebelere vermesi gereken e itim ve ö ütleri ise; kan grubunu sorma 62,5, kan uyu mazlı ı hakkında bilgi verme %17,8, hastalık durumunu sorma %44,7, hastalıklar hakkında bilgi verme %15,8, gebelikte ortaya çıkabilecek sorunlar hakkında bilgi verme %36,2, gebelik döneminde nelere dikkat etmek gerekti i hakkında bilgi verme %49,8, gebelik döneminde beslenme hakkında bilgi verme %52,4, do um olayı hakkında bilgi verme %16,5, lo usalık dönemi ile ilgili bilgi verme %9,5, do um sonrası bebek bakımı hakkında bilgi verme %17,8, do um sonrasında gebelikten korunma ile ilgili bilgi verme %20,9 oranındadır. Bu oranlar, gebelere verilen e itim ve ö ütlerin çok yetersiz oldu unu göstermektedir. Ara tırmaya katılanlar, gebelikle ilgili bilgilerini daha çok sırayla doktordan, çevredeki ki ilerden ve ebeden (%35,9; 34,9; 14,3) aldıklarını belirtmi lerdir. Sonuç: Do um öncesi bakımın kalitesini artırmak için, tüm gebeler en az bir kez evlerinde olmak üzere 6–8 kez izlenmelidir. Bu izlemlerde gebelerin tam bir muayenesi ve en az kan ve idrar tahlilleri de yapılarak, sonuçlarına göre gerekli giri imlerin yapılması gerekti i kanısına varıldı. Anahtar sözcükler: Gebelik, do um öncesi bakım, kalite.

Bildiriler

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2005, Manisa

93

0-72 AYLIK ÇOCUKLARDA MALNÜTR SYON PREVALANSI; KIRSAL ALAN ÖRNE Ö r. Gör. Saliha ALTIPARMAK Celal Bayar Üniversitesi Sa lık Yüksekokulu Amaç: Çalı manın amacı 0-72 aylık çocuklarda malnutrisyon sıklı ı ve ili kili faktörleri belirlemektir. Gereç ve Yöntem: Ara tırma tanımlayıcı nitelikte kesitsel bir çalı madır. Ara tırmada herhangi bir örnekleme yöntemi kullanılmayıp 5 nolu Sa lık Oca ı Bölgesi “Bayındırlık mahallesi” ndeki bütün 0-72 aylık çocuklar ara tırma kapsamına alınmı tır (n= 368). Malnütrisyon de erlendirmesi için çocukların "ya a göre boy", "boya göre a ırlık" ve "ya a göre a ırlık" de erleri hesaplanmı tır. Bulgular: Çocukların 90’ının (%24.5) ya ına göre boyu –2 SD nin altında, 19’unun (%5.2) boyuna göre a ırlı ı –2 SD nin altında ve 25’inin (6.8) ya ına göre a ırlı ı –2 SD nin altındadır. Bu çalı manın verilerinden hareketle malnütrisyon özellikle kırsal kesimde önemli bir halk sa lı ı sorunudur. Sorunun önlenmesinde riskli ya grubu olan 0-5 ya çocukların düzenli izlenmesi ve erken tanı ile do ru yönlendirilmesi önemlidir. Anne sütü, beslenme, malnutrisyon konularında ebeveynler e itilmesi sorunun çözümü için önemlidir. Anahtar sözcükler: Bebek, çocuk, malnutrisyon

Bildiriler

94

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2005, Manisa

0–5 AYLIK BEBE

OLAN ANNELERDE S GARA ÇME SIKLI I VE BEBEKLER N N ETK LEN M

Ay e ÖZEREN1, Gülsenem BUDAK1, Ferhat ISAYEV1, Nuriye KARAKU BAYDUR2, Türkan GÜNAY3

2

, Hakan

1

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi ntörn Doktor Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sa lı ı AD. Ara tırma Görevlisi 3 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sa lı ı AD. Ö retim Üyesi 2

Amaç: Nusret Fi ek Sa lık Oca ı Bölgesi’nde 0–5 aylık bebe i olan annelerde sigara içme sıklı ı ve bunun bebek sa lı ı üzerindeki etkilerini saptamak. Yöntem: Ara tırma Nusret Fi ek Sa lık Oca ı Bölgesi’nde 0-5 aylık bebe i olan 89 anne üzerinde yürütülen kesitsel bir ara tırmadır. Ara tırmanın ba ımlı de i kenleri; bebe in do umundan bu yana geçirdi i sa lık sorunları, bebe in beslenme durumudur. Ba ımsız de i kenler annenin sigara içme durumu, evde anne dı ı sigara içen ki i varlı ı, bebe in pasif içicilik durumu ve di er sosyodemografik de i kenlerdir. Veri, yapılandırılmı anket formu yardımıyla yüzyüze görü me ile toplanmı tır. Analizde Ki-kare testi kullanılmı tır. Bulgular: Ara tırmada evreninin %96.6’sına ula ılmı tır. Annelerin ya ortalaması 28.2±4.4, %65.1’i lise ve üzeri ö renim düzeyinde, %15’1’i halen çalı makta, ailede ki i ba ı ortanca gelir düzeyi 250 YTL’dir. Bebeklerin tamamı do umdan sonra anne sütü almı tır. Ek gıdaya ba lama zamanı ortalaması 3.44±2.03 ay olarak saptanmı tır. Bebeklerin %40.7’si ek gıda almakta, ek gıdaya ba lama zamanı %42.9’unda 0–3 ay iken, %57.1’inde 4 ay ve üzeridir. Annelerin %16.3’ü gebeliklerinde de sigara içmi , %12.3’ü gebe olduklarını ö renince, %2.3’ü ise gebe kalmaya karar verince sigarayı bırakmı tır. Halen annelerin %23.3’ü sigara içmekte olup, içilen günlük ortalama sigara adeti 6.5±3.9 dur. Bebeklerin % 76.7’sinin bulundu u ortamda hiç sigara içilmemekte, %18.6’sının bulundu u ortamda ara sıra ve %4.7’sinin bulundu u ortamda her zaman sigara içilmektedir. Do umdan bu yana bebeklerin %38.4’ü herhangi bir hastalık geçirmi olup, bunların %72.7’si üst solunum yolu enfeksiyonu, %21.2’si gribal enfeksiyon, %9.1’i akut otitis media’dır. Annelerin gelir, ya ve ö renimlerine göre sigara içme durumları arasında anlamlı bir ili ki saptanmamı tır (p>0.05). Annelerin gelir, ya ve ö renim durumları ile bebe in ek gıda alımı arasında anlamlı bir ili ki saptanmamı tır (p>0.05). Sigara içen annelerin %70.0’ının, sigara içmeyen annelerin %31.8’inin bebe i ek gıda almaktadır. Sigara içen annelerin bebekleri anlamlı olarak daha fazla ek gıda almaktadır (p0.05). Sonuç: Sigara içen annelerin bebekleri içmeyen annelerin bebeklerine göre daha fazla oranda ek gıda ile beslenmektedir. Anahtar sözcükler: Anne sigara içimi, bebek ek gıda alımı, bebek hastalanma durumu.

Bildiriler

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2005, Manisa

95

15-49 YA KADINLARIN A LE PLANLAMASI YÖNTEM N KULLANMA DURUMLARININ BEL RLENMES *Miyase AKGÜN, * stem Nur ÖZBÖRÜ, **Hülya BAYBEK, ** Arzu KIVRAK *Mu la Üniversitesi, Fethiye Sa lık Yüksekokulu, III. Sınıf Hem irelik Ö rencisi ** Mu la Üniversitesi, Fethiye Sa lık Yüksekokulu, Ö retim Elemanı Amaç:Ara tırma Fethiye ilçesi nlice köyünde ya ayan 15-49 ya kadınların aile planlaması yöntemini kullanma durumlarını belirlemek amacıyla tanımlayıcı olarak planlanmı tır. Gereç ve Yöntem:Fethiye ilçesi nlice köyü Sa lık Oca ı’nda kayıtları bulunan ve çalı manın evrenini olu turan 15-49 ya arası 50 kadının tamamı çalı maya alınmı tır. Ara tırmada veriler ara tırmacılar tarafından hazırlanan ve toplam 10 sorudan olu an anket formunun uygulanması ile elde edilmi tir. Hazırlanan anket formunun ön denemesi incelenen kadınlar dı ında kalan 10 kadında yapılmı ve anla ılmayan ifadeler yeniden düzenlenmi tir. Anketler 07.05.2005–08.05.2005 tarihleri arasında uygulanmı tır. Verilerin de erlendirilmesinde frekans hesaplamaları kullanılmı tır. Bulgular: Ara tırmada Fethiye ilçesi nlice köyünde ya ayan bayanların %40’nın 15-24 ya grubunda, %88’inin ilkö retim mezunu, %94’ünün ev hanımı oldu u; %86’sının e lerinin ilkö retim mezunu oldu u tespit edilmi tir. Çalı mada bayanların %68’nin gebelik sayısının 1-2, %82’sinin çocuk sayısının 1-2, aile planlaması yöntemi olarak %58’inin prezervatif, %30’unun geri çekme yöntemini kullandı ı belirlenmi tir. Bayanların daha önce kullandıkları aile planlaması yöntemleri incelendi inde ise %28’inin Prezervatif, %44’ünün geri çekme yöntemi, %12’sinin ise yöntem kullanmadı ı belirlenmi tir. Bayanların kullandıkları yöntemi bırakma nedenleri incelendi inde %68’inin e itimle, %20’sinin ise çocuk istedi inden bıraktı ı belirlenmi tir. Kadınların tamamının (%100) aile planlaması hakkında bilgiyi Sa lık Oca ı’ndan aldıkları tespit edilmi tir.

Bildiriler

96

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2005, Manisa

15-49 YA KADINLARIN KU GR B NE L K N B LG DÜZEY N ETK LEYEN ETMENLER Özkan Ba cı1 Kocakaya2 Meryem Çetin2

Hatice Giray1

Mehmet Ali Kurnaz2

Arife Esra

Alp Ergör3

1

Ara tırma Görevlisi, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sa lı ı AD. Hekim adayı, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi 3 Doç. Dr, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sa lı ı AD. 2

Amaç: Güzelbahçe Sa lık Oca ı Çelebi Mahallesi’nde ya ayan 15-49 ya kadınların ku gribine ili kin bilgi düzeyini ve etkileyen etmenleri belirlemek Gereç ve Yöntem: Kesitsel-analitik tipteki çalı manın evreni Güzelbahçe Sa lık Oca ı Çelebi Mahallesi’nde ya ayan 15-49 ya 501 kadındır. %95 güven aralı ında, %50 görülme sıklı ında, %7 sapma ile ula ılması gereken en az örnek sayısı 141 olarak belirlenmi tir. Kadınlar 15-49 ya kadın fi inden sistematik örnekleme yöntemi seçilmi tir. Ba ımlı de i ken olan ku gribi hakkında bilgi düzeyi her birinin kar ılı ı bir puan olan 19 soru ile belirlenmi , bilgi düzeyi grubun ortalama puanı altında puan alanlar için yetersiz, üzerinde puan alanlar için ise yeterli olarak kabul edilmi tir. Ba ımsız de i kenler sosyoekonomik özellikler, ku gribine ili kin bilgi alma, bilgi kaynakları, kanatlı hayvan tüketimi ve evde kanat hayvan besleme durumudur. Veri anket aracılı ıyla yüz-yüze görü me yöntemi ile toplanmı Ki-Kare Analizi ve t testi ile çözümlenmi tir. Bulgular: 141 kadının 120’sine ula ılmı tır (%85.1). Kadınların ortalama ya ı 35.6±8.8(20-49), ortalama geliri 663.2±252.8(200-1500) YTL’dir. %46.7’si ilkokul mezunu, %87.5’i evlidir. Kadınların %96.7’si bilgisinin yeterli oldu unu belirtirken, bilgi düzeyini yeterli gören kadınların %54.3’ünün, tüm kadınların %52.5’inin bilgisinin yeterli oldu u saptanmı tır. Kadınların hepsi de herhangi bir bilgi kayna ından bilgi edinmi tir. Birinci sıradaki bilgi kayna ı televizyondur (%72.0). Kadınların %1.9’u sa lık personelinden bilgi almı tır. Ku gribi öncesi tavuk ve tavuk ürünleri tüketen 105 kadının %30.5’inde davranı de i ikli i olmamı , %22.9’’u hiç tüketmemi , %46.6’sı daha az tüketmi tir. Ku gribine ili kin do ru bilgiye sahip olan grupla olmayan grup arasında ya ve gelir açısından anlamlı fark yoktur (p=0.123, p=0.375). Do ru bilmeyi medeni durum(p=1.000), ku gribinden önce tavuk tüketme(p=0.836), tavuk besleme durumu(p=1.000) etkilememektedir. Ö renim durumu orta ve üzeri olanlarda, ilkokul ve altı olanlara göre do ru bilme durumu anlamlı olarak daha yüksektir (p0,05). Ara tırma kapsamındaki çocukların %48.1’i kız, %51.9’u erkektir. Anaokuluna giden 3-6 ya grubu çocukların annelerinin ya larına bakıldı ında %56.8’i 29-34 ya arasında oldu u görülmektedir. Annelerin e itim – ö renim durumları %29.6’sı lise, %40.7’si ön lisans mezunudur. Anne e itimi ile çocuklarda görülen davranı sorunları arasındaki ili ki önemli bulunmamı tır (p>0,05). Çocukların babalarının e itim – ö renim durumları %32.1’i lise, %30.9’u ön lisans, %32.1’i lisans mezunu oldu u tespit edilmi tir. %97.5’ çocu un babasının hayatta oldu u, %2.5’inin ya amadı ı bulunmu tur. Anaokuluna giden 3-6 ya çocukların annelerinin %88,9’unun çalı tı ı, %11.1’inin çalı madı ı görülmektedir. Annenin çalı ma durumu ile çocuklarda görülen uyku problemi arasındaki ili ki istatistiksel olarak önemli bulunmu tur p0.05). Anaokuluna giden 3-6 ya grubu çocuklarda gözlenen öz bakım problemleri %17.3’ünde yeme i reddetme, %14.8’inde uyku problemi, %64.2’sinde öz bakım probleminin olmadı ı tespit edilmi tir. Çocukların, %25.9 a ırı hareketlilik, %12.3’ünde grup kurallarına uymamak, %4.9’sınıf kurallarına uymamak gibi sosyal uyum problemlerinin oldu u görülmektedir Anahtar sözcükler:3-6 ya çocuk, anaokulları, aile özellikleri

Bildiriler

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2005, Manisa

101

BALIKES R MERKEZ 6 NO’LU SA LIK OCA I BÖLGES ’NDE B R GRUP 0-12 AYLIK BEBEK SAH B ANNEN N A I TAKV M NE UYUMUNU ETK LEYEN FAKTÖRLER N NCELENMES Nuriye KARADA

1

Özge KIVILCIM2

Tu ba ENGÜL2

1

Ö r.Gör.,Balıkesir Ün., Sa lık Yüksekokulu Balıkesir Ün., Sa lık Yüksekokulu Ebelik 4. Sınıf Ö r.

2

Amaç: Dünya Sa lık Örgütü, her sene a ılamanın dünyada üç milyonun üzerinde çocu un hayatını kurtardı ını, yedi yüz elli bin çocu u sakat kalmaktan korudu unu, böyle oldu u halde iki milyon çocu un mevcut a ılara eri imleri olmadı ı için öldü ünü tahmin etmektedir. Bu çalı ma Balıkesir Merkez 6 No’lu Sa lık Oca ı Bölgesindeki herhangi bir sa lık problemi nedeniyle sa lık oca ına ba vuran 0-12 aylık bebek sahibi annelerin a ı takvimine uyumlarını ve etkileyen faktörleri incelemek amacıyla planlanmı tır. Gereç ve Yöntem: Kesitsel nitelikteki bu çalı ma 1 Kasım-31 Aralık tarihleri arasında sa lık oca ına farklı sa lık sorunlarıyla ba vuran 0-12 aylık bebek sahibi annelere soru formu uygulanarak gerçekle mi tir. Uygulanan soru formu annelerin ki isel özelliklerine ili kin sorular yanında a ı takvimine uyumlarını belirlemeye yönelik sorulardan olu maktadır. Veriler yüz yüze anket yöntemiyle toplanmı , toplanan veriler bilgisayarda SPSS istatistik programında frekans da ılımları ve ki-kare testi ile de erlendirilmi tir. Bulgular: Ara tırma kapsamına alınan annelerin %63.0’ünün ortaokul ve üstünde e itim aldı ı, %46.0’ sının para getirici bir i te çalı madı ı, %60’ının ye il kartla sa lık güvencesine sahip oldukları bulunmu tur. Annelerin %84.0’ü sa lık sorunları oldu unda daha çok sa lık oca ından yararlandıklarını, %73.0’ü ayda bir kez sa lık oca ına gittiklerini, %94.0’ü çocu unun a ılarını zamanında yaptırdıklarını, %93.0’ü a ılamanın hastalıklardan korunmada güvenilir bir yöntem oldu unu, %83.0’ü çocu un a ı zamanı geldi inde sa lık personeli tarafından bilgilendirildi ini, tamamı çocu un a ılarının zamanını belirten a ı kartı verildi ini belirtmektedir. Sonuç: Sonuç olarak annelerin büyük ço unlu u çocu unu zamanında a ılatmakta ve a ılamanın önemini bilmektedir. Geli mekte olan ülkelerde, sa lık hizmeti sunumunda kaynakların sınırlı olması nedeniyle yüksek riskli gruplar ve özellikle gelece in teminatı olan çocukların sa lı ına yönelik alınacak önlem ve yapılacak çalı malar büyük önem ta ımaktadır. Çocuklar enfeksiyonlara duyarlı bireyler oldu undan a ılama oranlarının artması ile, özellikle ya amın ilk yılındaki çocuklarda yüksek morbidite ve özellikle mortatite hızlarında dü me sa lanacaktır. Anahtar sözcükler: A ılama, 0-12 aylık bebekler, sa lık oca ı.

Bildiriler

102

IV. Temel Sa lık Hizmetleri Sempozyumu 13–14 Nisan 2005, Manisa

BALIKES R MERKEZ 6 NO’LU SA LIK OCA I BÖLGES NDEK 15 YA ÜZER KADINLARIN A LE PLANLAMASI H ZMETLER N KULLANMA VE H ZMETLERDEN MEMNUN YET DURUMLARI Nuriye KARADA 1 Nurgül KÜLAHLI2 Ö retim Gör., BAÜ, Balıkesir Sa lık Yüksekokulu 2 Ebelik 4.Snf Ö r., BAÜ, Balıkesir Sa lık Yüksekokulu

1

Nur AYDINOL2

Amaç: Ülkelerin geli mi lik seviyesini belirleyen en önemli ö e sa lık; sa lı ın en iyi göstergeleri anne ve çocukların ölüm oranlarıdır. Ölümlerin azaltılması sa lık düzeyinin yükseltilmesine ba lıdır. Ancak yalnızca sa lık düzeyinin yükseltilmesi ölümleri azaltmaz. Do urganlık olayı da aynı oranda azalmaz ise toplum hızlı bir nüfus artı ı ve bunun getirdi i sorunlarla kar ı kar ıya gelir. Bu çalı ma Balıkesir Merkez 6 No’lu Sa lık Oca ı Bölgesindeki 15 Ya Üzeri Kadınların Aile Planlaması (AP) hizmetlerini kullanmaları ile hizmetlerden memnuniyet durumlarını belirlemek amacıyla bu çalı ma planlanmı tır. Gereç ve Yöntem: Kesitsel nitelikteki çalı ma 1 Kasım-30 Aralık 2005 tarihleri arasında sa lık oca ına farklı sa lık sorunlarıyla ba vuran kadınlara (n=100) soru formu uygulanarak gerçekle mi tir. Uygulanan soru formu kadınların ki isel özelliklerine ili kin sorular yanında uyguladıkları AP yöntemleri ve yöntemlerden memnuniyet durumlarını belirlemeye yönelik sorulardan olu maktadır. Toplanan veriler SPSS istatistik programında frekans da ılımları yapılarak de erlendirildi. Gruplar arası kar ıla tırmalarda kikare testi kullanıldı. Bulgular: Ara tırma kapsamına alınan kadınların %65.0’inin ortaokul ve üstünde e itim aldı ı, %67.0’sinin 1-2 çocu a sahip oldu u, %16.0’sının 1-2 kez küretaj yaptırdı ı, %83.0’ünün AP konusunda e itim aldı ı, %56.0’sının etkili AP yöntemleri (spiral;hap, kondom) kullandıkları, AP yöntemi kullandı ını belirten kadınların %40.0’ının 4 yıl ve daha uzun süreden beri bu yöntemi kullandıkları saptanmı tır. E itim düzeyinin yükselmesi ile gebelik ve çocuk sayısının azaldı ı (p0.05) bulunmu tur. Ya ın kullandıkları AP yöntemini etkilemedi i (p>0.05) fakat kullandıkları süreyi etkiledi i (p