IV COLOQUIO EN MEDICINA HOSPITALARIA Y DE EMERGENCIA 2013 DR. SEGUNDO ACHO MEGO
MORBILIDAD MATERNA EXTREMA “Near Miss”
PROBLEMA • Cada año, más de 500.000 mujeres – en su mayoría de países menos desarrolladosmueren por causas relacionadas con el embarazo y el parto. • Por cada caso de muerte, existen por lo menos otras 30 mujeres que sufren afecciones graves o lesiones debilitantes.
PROBLEMA • Casi 120 millones de mujeres que dan a luz cada año sufren algún tipo de complicación durante su embarazo. • Entre 15 y 20 millones padecen discapacidades tales como: anemia aguda, incontinencia, daño en los órganos reproductivos o el sistema nervioso, dolor crónico e infertilidad.
CARGA DE ENFERMEDAD
CONCEPTO DE CARGA DE ENFERMEDAD
Medidas de pérdida de salud que para una población representan tanto las consecuencias mortales y las no mortales de las diferentes enfermedades y lesiones.
¿Cuál es la utilidad de trabajar con carga de enfermedad? • Medir y comparar la salud de los diferentes grupos sociales. • Conocer la evolución de la salud en una población o la magnitud de un problema de salud a través del tiempo. • Medir y comparar la importancia de los diferentes problemas de salud de una población en un momento dado. • Medir los resultados de las intervenciones sanitarias que se realicen frente a un problema concreto. • Utilizar estos resultados como un instrumento más para la definición de prioridades en salud (o investigación) y orientar la asignación de recursos.
PROBLEMA • El estudio de carga de enfermedad del MINSA estimó que el 60% de carga de enfermedad se deben a enfermedades no transmisibles. Este resultado ubica al país junto con países de economía de mercado consolidada, es decir con una población que tiene mayor envejecimiento y menor mortalidad en la niñez y en los adultos. Sin embargo, la OMS todavía clasifica al Perú en el grupo D de países de América Latina que tienen alta mortalidad infantil y alta mortalidad en adultos.
PROBLEMA • El análisis comparativo, del perfil epidemiológico del estudio de Perú con los otros estudios de carga, indica que el porcentaje de carga por enfermedades no transmisibles es mayor en el Perú (60%) que México (48%), y que el porcentaje de las enfermedades del Grupo I es menor en el Perú (27%) que México (31%) y Ecuador (34%).
PROBLEMA • El contraste de este perfil epidemiológico con el estudio de carga global de enfermedad de 1990 (Murray y López 1997a) muestra que el Perú tendría un perfil intermedio entre él de los países de América Latina y los países desarrollados.
MORTALIDAD Y CARGA DE MORBILIDAD Esperanza de vida sana al nacer (años) Haiti Guayana Bolivia Guatemala Rep Dominicana Nicaragua Paraguay Honduras El Salvador Panama Ecuador Brazil Mexico Colombia Peru Venezuela Argentina Uruguay Costa Rica Chile EEUU Cuba Canada
50
55
60
65
70
75
Carga de enfermedad en el Perú
Razón AVISA mujeres
En la base de todas las estimaciones de la carga de enfermedad, hay supuestos y juicios de valor.
La carga por mortalidad • Si un niño muere a los 5 años y podía vivir 72 años, entonces perdió 67 años. • Si un adulto mayor muere a los 60 años, entonces perdió 12 años. • Si una gestante muere a los 20 años de edad, entonces perdió 52 años. • Así cuando se ordene por años perdidos por muerte prematura (AVPP). • Las causas de muerte de niños y gestantes tendrán más AVPP.
¿Cuándo hay más salud? • Más salud habrá cuando mueran menos y cuando vivan más. • Nuestra esperanza de vida ha aumentado a 72 años. • Entonces hay más ancianos. • ¿Y estamos más felices?
El nivel de salud entonces depende
• De cuánto afecta la enfermedad a alguna de estas funciones. • Es decir de cuánta discapacidad produce.
Implicancias • Se necesita decisión política para mejorar nuestros sistemas de información (reducir sub-registro e integrar la información de morbilidad de todas las instituciones prestadoras). • Existe evidencias de que hay nuevas prioridades sanitarias (no transmisibles) en las mujeres que no habían sido identificadas con técnicas tradicionales. • El país no está preparado para atender a las enfermedades no transmisibles porque se necesitan más recursos.
MORBILIDAD MATERNA EXTREMA “Near Miss”
MORBILIDAD MATERNA EXTREMA • • • • •
Near-miss? Morbilidad obstétrica severa? Complicación que amenaza la vida? Morbilidad materna severa aguda? Morbilidad materna extremadamente grave, según FLASOG en 2007 • Varios términos son usados para describir y definir la entidad.
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2
La base para el concepto de Near Miss Materno
• Cualquier mujer embarazada puede desarrollar complicaciones que amenazan la vida con poca o ninguna advertencia previa.
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Mensajes clave para reducir la mortalidad materna, conferencia de la Iniciativa Maternidad Segura, Nairobi, 1997
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El Proceso de Identificación del Near Miss Materno
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27 hospitales en Brasil 82 000 mujeres, 9 555 mujeres con complicaciones 140 muertes maternas, 770 casos near miss 17
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• • •
27 hospitales en Brasil 82000 mujeres, 9555 mujeres con complicaciones 140 muertes maternas, 770 casos near miss 18
Estudio plurinacional sobre la salud materna y neonatal – la Encuesta Global II • • • • • •
357 hospitales o maternidades 29 países 314.000 mujeres 310.000 recién nacidos 486 muertes maternas 2500 casos near miss
Resultados • Alta cobertura de intervenciones clave para reducir la mortalidad materna y neonatal •
Calidad de la atención es la principal barrera para la reducción de la morbilidad y la mortalidad relacionada con el embarazo y el parto
Estudio plurinacional sobre la salud materna y neonatal – la Encuesta Global II Próximos pasos •
Una serie de análisis sobre diversas cuestiones relacionadas con la salud materna y del recién nacido
•
Análisis a nivel de país para apoyar el desarrollo de políticas de salud
•
Meta-análisis de los estudios que utilizan la herramienta de near miss de la OMS (actualmente implementada en más de 800 hospitales por un total de más de 2.000.000 de observaciones)
•
Análisis de series temporales sobre Salud Materna y Perinatal utilizando los datos de las dos Encuestas Globales
MORBILIDAD MATERNA EXTREMA “Near Miss”
La mortalidad materna ha sido considerada la punta del iceberg. Hay una amplia base que permanece sin descubrir, la “Morbilidad Materna”.
• Los Comités de Mortalidad Materna y Derecho Sexual y Reproductivo de FLASOG deciden analizar el problema de Mortalidad Materna en la región mediante diversos talleres en Bolivia (2002), Guatemala (2004), Santo Domingo (2005) y Perú (2006).
El Comité aprobó en Lima en Mayo del 2006: “Promocionar la vigilancia y análisis de la morbilidad materna extrema a nivel institucional y/o poblacional, adicionalmente a la vigilancia de la mortalidad materna”.
¿Por qué estudiar la Morbilidad Materna Extrema? Estudios en países en desarrollo sugieren una contribución positiva del análisis de la morbilidad para la identificación de problemas en la atención materna en los sistemas de salud.
Los casos de MME se presentan en mayor número que los casos de muerte, permitiendo conclusiones más valederas acerca de los factores de riesgo y calidad de la atención.
Los casos de morbilidad materna extrema comparten muchas características con las muertes maternas y permiten realizar la entrevista con la fuente primaria de información: “la gestante sobreviviente”.
Las lecciones aprendidas del manejo de los casos que sobrevivieron pueden ser usadas para evitar nuevos casos de muerte materna y son menos amenazantes para los proveedores de salud que las derivadas de los análisis de la muerte materna.
La vigilancia epidemiológica de la MME permite la construcción de nuevos indicadores que facilitan la auditoría de calidad por resultados.
¿Cuál es la definición? FLASOG “Es una complicación grave que ocurre durante el embarazo, parto y puerperio, que pone en riesgo la vida de la mujer o requiere de una atención inmediata con el fin de evitar la muerte”.
Criterios de Inclusión
HCMP - SIP2000 Filiación y Antecedentes
Control Prenatal
Parto y Egreso
Historia Clínica Materno Perinatal y las Hojas Especializadas Hoja Especializada de Aborto La hoja especializada de aborto está basada en el formato CLAP, adaptada para su implementación en Perú y registrada a través del SIP2000.
Módulo de Aborto del Aplicativo SIP2000
Formato de Morbilidad Materna Extrema - MME Filiación y Antecedentes Datos de MME
Articulación de MME y la Historia Clínica Materno Perinatal HCMP
La filiación ya está registrada en la HCMP.
Articular Módulo MME a la HCMP
Instrumento de captura de datos para Near Miss
Plan y resolución CD51.R12
CENTRO LATINOAMERICANO DE PERINATOLOGIA - SALUD DE LA MUJER Y REPRODUCTIVA CLAP/SMR www.clap.ops-oms.org
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Indicadores de Impacto
INDICADOR 4.1.1 Razón de mortalidad materna (RMM) total por causas y por edad.
DEFINICIÓN N° de muertes maternas / N° de nacidos vivos x 100.000
4.1.2 Razón de morbilidad materna grave total y por causas.
N° de casos de morbilidad materna grave por embarazo, parto y puerperio hasta los 42 días de finalizado el evento obstétrico / N° de nacidos vivos x 100.000
4.1.3 Tasa de mortalidad materna (muertes maternas por cien mil mujeres de 15 a 44 años).
N° de muertes maternas por embarazo, aborto, parto y puerperio hasta los 42 días de finalizado el evento obstétrico / N° de mujeres de 15 a 44 años x 100.000
4.1.4 Número de países con RMM menor de 75 p. 100.000 nacidos vivos para el año 2017 (meta 100%).
N° de países con RMM menor de 75 p 100.000 nv / N° total de países x 100
4.1.5 Número de países con subpoblaciones [según etnia (indígena y no indígena) o localización geográfica (rural o urbana) o división subnacional (departamento, provincia, estado)] con RMM mayor a 125 p. 100.000 nacidos vivos.
N° de países con subpoblaciones con RMM mayor a 125 p 100.000 nv
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4.1.2 Razón de morbilidad materna grave total y por causas.
N° de casos de morbilidad materna grave por embarazo, parto y puerperio hasta los 42 días de finalizado el evento obstétrico / N° de nacidos vivos x 100.000
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Estrategia de monitoreo y evaluación.
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Línea basal del Plan de aceleración. • 28 países (+ de 7000 n.v./año)
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ANÁLISIS COLECTIVO
¿CÓMO INTERPRETAR PARA INTERVENIR?
INDICADOR
DEFINICIÓN
UTILIDAD
Numerador: número de casos de MME certificadas en el periodo.
RAZÓN DE MME
Denominador: número de nacidos vivos dentro del mismo periodo en el cual se certificaron las MME. Coeficiente de multiplicación: Cien mil (100.000).
Indica la prevalencia de MME.
INDICADOR
DEFINICIÓN Numerador: número de casos de muerte materna certificada en el periodo.
ÍNDICE DE MORTALIDAD
Denominador: número de casos de muerte materna + número de casos de MME. Coeficiente de multiplicación: por cien (X 100).
Numerador: número de casos de MME certificados en el periodo.
RELACIÓN MME / MM
Denominador: número de casos de muerte materna.
UTILIDAD Indicador de letalidad, refleja el porcentaje de muertes maternas por cada cien casos de MME. Evalúa la calidad de atención.
Refleja el número de casos de MME por cada caso de muerte materna. Evalúa la calidad de atención.
INDICADOR
Relación criterios / caso
% de casos con tres o más criterios de inclusión
DEFINICIÓN Numerador: número de criterios de inclusión relacionados con el total de casos en un periodo. Denominador: número de casos de MME ocurridos en el mismo periodo.
Distribución porcentual de los casos según criterios de inclusión (uno, dos, tres o más criterios de inclusión).
UTILIDAD Indica el número de criterios de inclusión por cada caso de MME. Refleja la severidad del compromiso de la salud materna. Su comparación por periodos permite evaluar el impacto de las intervenciones.
Indica la severidad o grado de compromiso en la salud de las gestantes con MME. La comparación en periodos diferentes permite evaluar el impacto de intervenciones.
INDICADORES INDICADOR Nacidos Vivos
# 2000
# de casos de MME
46
# de casos de MM
18
# de criterios de inclusión # de gestantes con 3 o más criterios Razón de MM por 100.000 NV
228 40
900
Razón MME por 1000 NV
23
Índice de mortalidad (%)
28.12
Relación MME/MM
2.55
Relación criterio / caso
4.95
% con tres o más criterios
86.9
CONCLUSIONES Se recomienda integrar los instrumentos al sistema de información en salud. Ello contribuiría a reducir la duplicación de datos. Agilizaría el proceso de implementación. Se plantea crear un instrumento que permita evaluar los indicadores de salud. • Esta estrategia permitiría generar indicadores alineados a políticas internacionales y a normatividad nacional.
