Journal Latinoamericano de Medicina Veterinaria de Emergencia y Cuidados Intensivos Ropivacaina al 0,1% por vía epidural, para cirugía abdominal en caninos, bajo anestesia general con halotano e isofluorano

Autor:

Otero P, Tarragona L, Portela D, Ceballos M, Zaccagnini A, Guerrero J. Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Buenos Aires, Argentina. Av. Chorroarín 280 - C1427CWO - Buenos Aires – Argentina Email: [email protected] JLAVECC ISSN 1688-6100 3(2) 2011, pp 127-142 Fecha:

2011-05-01

Resumen La administración de analgésicos por vía epidural, ha sido utilizada con éxito para aportar analgesia en el acto quirúrgico.Los objetivos de este estudio fueron evaluar el efecto analgésico y las modificaciones hemodinámicas y respiratorias de la administración de ropivacaína, utilizada por vía epidural al 0,1% a razón de 0,15 mL por centímetro de longitud occipito-coccígea, en combinación con halotano o isoflurano. La dosis de ropivacana se calculó de acuerdo a la longitud de la columna vertebral, medida desde el hueso occipital hasta la primera vértebra coccígea. Cuarenta y cinco caninos sometidos a cirugía abdominal fueron asignados al azar a uno de dos grupos: el grupo H fue anestesiado con halotano (n = 26), y el grupo I con isoflurano (n = 19). La frecuencia cardíaca, presión arterial media, frecuencia respiratoria y volumen corriente se midieron antes y cada 5 minutos después de la administración de ropivacaína. El bloqueo sensitivo se evaluó comparando la respuesta a la aplicación de un estímulo supramaximal antes de la administracion del anestésico local. Durante la cirugía la medición de respusta al estimulo quirúrgico se llevó a cabo mediante el seguimiento de los parámetros antes mencionados. Se observaron diferencias significativas en respuesta a la aplicación del estimulo supramaximal (p 0,05). Concluimos que la ropivacaína al 0,1% por vía epidural a la dosis propuesta, proporciona una analgesia efectiva y predecible para el abordaje quirúrgico del abdomen, en combinación con una anestesia general ligera tanto con halotano como con isoflurano. Palabras claves: anestesia epidural, ropivacaína, caninos, cirugía abdominal CLINICAL EFFICACY OF 0.1% ROPIVACAINE IN ABDOMINAL SURGERY IN ISOFLURANE OR HALOTHANE ANESTHETIZED CANINES

SUMMARY Ropivacaine is a relatively new local anesthetic that has shown more pronounced sensory than motor block, which makes it a suitable drug for operative pain relief. The aims of this study was to investigate the response of sensory block and hemodynamic stability after a single epidural dose of 0.1% ropivacaine in canines during abdominal surgery under general anesthesia with halothane or isoflurane. The ropivacaine dose was calculated according to the spine length, measured from the occipital bone to the first coccygeal vertebra. For each centimeter of occipital-coccygeal length, 0.15 mL of 0.1% ropivacaine was administered. Forty-five dogs undergoing abdominal surgery were randomly allocated to one of two groups: group H was anesthetized with halothane (n=26), and group I with isofurane (n=19). Heart rate, mean arterial pressure, respiratory rate and tidal volume were measured before and every 5 minutes after ropivacaine was administered. Sensory block was assessed by comparing the response to the application of supramaximal stimulation before the administration of local anesthetic. During surgery, measuring the response to surgical stimulus was performed by monitoring the above parameters. Significant differences in response to the application of supramaximal stimulation (p 0.05). We conclude that, within an anesthetic protocol, ropivacaine administration produces a predictable and solid block for abdominal surgery. Key words: epidural anesthesia, ropivacaine, dogs, abdominal surgery

Introducción El abordaje quirúrgico del abdomen exige un alto grado de analgesia dentro del protocolo anestésico, lo cual se logra con el agregado de agentes analgésicos de acción sistémica o llevando al paciente a un plano anestésico profundo (Roizen et al. 1981, Otero 2004). Esto último implica un riesgo innecesario ya que la incorporación de analgésicos permite disminuir el aporte de depresores del sistema nervioso central (Thurmon et al. 1996) y con esto los índices de morbi-mortalidad asociados al acto anestésico (Scott & Kehlet 1988; Marshall & Longnecker 1996, Rodgers et al. 2000). Cuando el halotano se utiliza sin la acción coadyuvante de drogas analgésicas, la estimulación quirúrgica puede causar un aumento notable de las frecuencias cardiaca, respiratoria y de la presión sanguínea (Paladino 1994). Aunque la eficacia analgésica del isoflurano es mayor a la del halotano (Padleford 1999), la analgesia suele ser insuficiente aún cuando se emplean fracciones espiradas por encima de la concentración alveolar mínima (CAM). La administración de analgésicos por vía epidural, tanto de anestésicos locales como de agonistas opiáceos, ha sido utilizada con éxito para aportar analgesia durante el acto quirúrgico (Troncy et al. 1996; Ueyama et al. 2009) y reducir el dolor postoperatorio (Liu et al. 1999, Pascoe 2000, Leibetseder et al. 2006, Marucio et al. 2008). El uso de la ropivacaína en concentraciones ≥ 0,2% por vía epidural para el abordaje quirúrgico, ha sido reportado tanto en caninos

(Otero et al. 2003, Otero et al. 2007) como en felinos (Otero et al. 2010). Sin embargo, hasta donde nosotros tenemos conocimiento, la droga no ha sido estudiada a concentraciones < 0,2% por vía epidural, en cirugías abdominales, en caninos. El objetivo del presente estudio fue evaluar la eficacia analgésica y la estabilidad hemodinámica y respiratoria luego de la administración de ropivacaína 0,1% por vía epidural a razón de 0,15 mL por centímetro de longitud occipito-coccigea (mL cm LOC-1), en caninos anestesiados con halotano o isoflurano, sometidos a cirugía abdominal.

Materiales y métodos El presente estudio se realizó sobre 45 caninos sometidos a cirugía abdominal con diferentes patologías, de diversas razas, sexos, pesos y edades. La distribución demográfica se muestra en la tabla I.

Grupo H 5,5 ± 3,63 (1,8-14) 26,66 ± 22,11 (2,2-50) 66,42 ± 21,76 (33-94) 23/3

Edad (años) Peso Corporal (kg) LOC (cm) Sexo (H/M)

Grupo I 7,97 ± 5,31 (1,5-15) 25,23 ± 13,71 (6-75) 75,05 ± 19,02 (42-106) 11/5

Tabla I: Valores; media ± DS; (Rango). Características de la población en estudio, separadas por grupos. LOC longitud occípitococcígea. El riesgo anestésico para cada paciente se estableció según la clasificación de la Sociedad Norteamericana de Anestesiología en ASA: I, II, III, IV, V. Tabla II ASA I II III IV V

Grupo H CASOS 10 5 6 3 2

% 38 19 23 11 0.7

Grupo I CASOS 5 1 6 4 3

% 26 0.5 31 21 16

Tabla II: Distribución de casos quirúrgicos según el riesgo anestésico, expresado en ASA (I-V) La población se dividió en dos grupos. Para el grupo H, con 26 casos, el anestésico general fue el halotano y para el grupo I, con 19 casos, el isoflurano. En todos los casos los pacientes fueron medicados con ropivacaína 0,1% (0,15 mL cm LOC-1). La distribución de las intervenciones quirúrgicas en cada grupo se muestra en la tabla III. Ovariectomía OVH (piómetra) Cirugía Exploratoria Esplenectomía DTVG Prostatectomía parcial

Grupo H 10 9 2 1 3 1

Grupo I 5 4 3 2 4 1

Tabla III: Distribución en número de casos por patología quirúrgica. Siempre que se programó la cirugía con anterioridad, se realizó un ayuno previo de 12 horas para sólidos y 2 horas para líquidos. En pacientes gerontes e insuficientes renales no se restringió el aporte de líquidos per os. Fueron excluidos del estudio pacientes que recibieron drogas analgésicas en el período preoperatorio. Protocolo anestésico Los pacientes clasificados con ASA I-IV recibieron como premedicación anestésica una dosis de acepromacina (0.05 mg.kg-1) por vía intravenosa, 5 minutos antes de la inducción anestésica. Los pacientes ASA V no recibieron acepromacina en la premedicación. Se canalizó con un catéter 20 ó 22 G la vena cefálica antebraquial por el que se infundió previo a la inducción anestésica, 5 mL.kg-1 de solución Ringer Lactato, seguido por una infusión de 5 mL.kg.hr-1 como mantenimiento. La inducción se realizó con propofol 1% por vía intravenosa lenta a efecto. Luego de la intubación traqueal, el paciente fue conectado a un sistema de anestesia cerrado, con vaporizador dentro del circuito . Se monitoreo por cardioscopía en derivada DII la frecuencia (FC, lpm) y ritmo cardíaco. Para la determinación de la frecuencia respiratoria (FR, rpm) y el volumen corriente (VT, mL.kg-1) se utilizó un ventilómetro conectado a la rama espiratoria del circuito anestésico. Se registró la presión arterial media (PAM) en la arteria metatarsiana dorsal, luego de la colocación de un catéter 20G que fue conectado a un manómetro anaeroide. La presión parcial de CO2 en al aire espirado al final de la espiración, (ETCO2) fue registrada por capnografía (sidestream capnometry). La fracción espirada de gases anestésicos fue medida mediante un monitor ad hoc. La muestra del gas espirado fue recogida entre la pieza en Y del circuito anestésico y la boquilla del tubo endotraqueal. La saturación de oxígeno arterial (SpO2%) se controló mediante un oxímetro de pulso cuyo transductor fue colocado en la lengua del paciente. El vaporizador fue ajustado para mantener una fracción espirada próxima a la CAM del anestésico empleado (0,8 vol% y 1,2 vol% para el halotano e isoflurano, respectivamente [Steffey & Mama 2007]). Una vez alcanzado la fracción alveolar referida y luego de un periodo de estabilización de al menos 15 minutos, se practicó un estímulo supramaximal para evaluar la respuesta de los parámetros monitoreados a dicho estímulo en el plano anestésico elegido (ver más adelante). A continuación, se practicó la administración epidural de ropivacaína. El abordaje al espacio epidural se realizó a través de la articulación lumbosacra, con una aguja de Tuohy 18G o 20 G, dependiendo del tamaño del paciente. La correcta posición de la aguja se comprobó mediante la técnica de perdida de resistencia con aire. La ropivacaína se preparó a partir de una solución al 1% que fue diluida en solución salina isotónica hasta lograr una concentración de 0,1%, (1,0 mL en 9,0 mL). Recolección de datos Fase 1: Con el paciente en un plano anestésico estable alrededor del valor de la CAM del anestésico empleado, y previo a la administración epidural de la ropivacaína se realizó la medición de los parámetros monitoreados (valores basales) luego de lo cual se aplicó un estímulo supramaximal sobre el pulpejo de la tercera falange del miembro posterior derecho. Para realizar dicho estímulo se empleó una pinza hemostática con sus ramas protegidas para evitar laceraciones, comprimiendo hasta el primer punto de la cremallera durante 1 minuto seguido. Cumplido el minuto de estímulo la modificación de los parámetros monitoreados fue registrada.

Fase 2: Una vez recuperado los valores basales de los parámetros hemodinámicos y respiratorios se realizó la punción epidural. Los parámetros monitoreados fueron registrados a los 0, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 45, 60, 75 y 90 minutos, post-epidural. En todos los casos las maniobras quirúrgicas comenzaron a los 15 minutos posteriores a la administración de ropivacaína. Se consideró como suficiente la analgesia del procedimiento cuando la aplicación del estímulo quirúrgico no produjo un incremento superior al 25% en los parámetros monitoreados, e insuficiente cuando fue necesario suplementar la analgesia con fentanilo (5-10 mg kg-1) por vía intravenosa. No se evaluó el efecto analgésico residual de la técnica, y todos los pacientes recibieron analgésicos antes de la extubación (tramadol 2 mg kg-1 + meloxicam 0, 2 mg kg-1). Análisis estadístico: El análisis estadístico para ponderar la respuesta al estímulo supramaximal en ausencia de ropivacaína se realizó mediante un test “t” de Student comparando los parámetros monitoreados sin estímulo (valor basal) y ante estímulo. Las diferencias fueron consideradas significativas cuando p< 0,05. Se utilizó ANOVA para medidas repetidas y posterior test de Dunnet (p< 0,05), para evaluar posibles diferencias en la evolución de las variables monitoreadas (FC, FR, PAM, VT). Resultados La aplicación del estímulo supramaximal en pacientes anestesiados con una fracción espirada del halotano o isoflurano de 0,8 ± 0,2 vol% y 1,2 ± 0,3 vol%, respectivamente, arrojó diferencias significativas (p < 0,05) para los parámetros FC, FR y VT. La PAM se incremento significativamente ante el estímulo supramaximal en el grupo H pero no en el grupo I (figura 1).

La administración de ropivacaína al 0,1% (0,15 mL cm LOC-1), no modificó los parámetros cardiovasculares ni respiratorios monitoreados en forma significativa (datos no mostrados). En ningún caso el procedimiento quirúrgico se extendió más de 75 minutos post administración de ropicavaína. En todos los casos la analgesia fue calificada como “suficiente”. No se observaron diferencias significativas en las variables estudiadas como respuesta a la manipulación quirúrgica, aún cuando ésta fue intensa como por ejemplo la ligadura del pedículo ovárico, en ninguno de los grupos. Las variaciones observadas entre el minuto 75 y 90 fueron significativas (p< 0,05), en el grupo H e I para las variables PAM y VT, figuras 2 y 3. Los resultados se expresan como la

media de las diferencias con respecto al valor 0 minutos (obtenido en ausencia de estímulos) ± el error estándar (SEM). En ningún caso se registraron efectos adversos, ni complicaciones posteriores relacionadas con la punción lumbosacra.

Discusión Nuestros resultados demuestran que, administrada en volúmenes suficientes como para afectar la conducción sensitiva de los nervios espinales ubicados de T4 hacia caudal, la ropivacaína 0,1% aporta la analgesia necesaria para abordar quirúrgicamente el abdomen en caninos anestesiados con halotano o isoflurano. La ropivacaína es un anestésico local que ha sido utilizado durante procedimientos quirúrgicos a diferentes concentraciones en pequeños animales (Otero et al 2003, Sakonju et al. 2009, Otero et al. 2010). Se clasifica como una base orgánica del grupo amida (Arlock 1988), con un pk 8,1 y una alta afinidad por las proteínas tisulares (Lee et al. 1989). Interrumpe la conducción nerviosa, bloqueando los canales de Na+ en los axones, impidiendo la generación del potencial de acción (Ctterall & Kenneth 1996). En general, su efecto se restringe al sitio de aplicación y se revierte con rapidez al disminuir la concentración del anestésico (Ctterall & Kenneth 1996, Duke et al 2000). Produce un bloqueo sensitivo y motor dosis dependiente (Crowhurst 1998; Muldoon et al. 1998; Da Conceicao & Coelho 1998), cuya duración y extensión dependen tanto de la concentración como del volumen instilado (Bromage 1998, Duke et al. 2000, Otero et al. 2009). Estas características, junto a la baja toxicidad sistémica que presenta la droga (Emanuelsson et al 1997; Plowman et al 1998; Abouleish et al 1998), en comparación con sus congéneres, hacen de la misma una opción para la anestesia regional epidural, cuando esta requiere grandes volúmenes. Cuando los anestésicos de larga duración (bupivacaína, ropivacaína) se emplean en concentraciones ≥ 0,5% en bloqueos de extensa progresión cefálica, el bloqueo de la cadena simpática puede promover fenómenos de hipotensión aguda (Soren Englesson 1969, Savvas et al. 2006). La hipotensión mediada por bloqueo simpático, es la complicación de mayor implicancia clínica, asociada a la anestesia epidural (Covino & Scott 1994). Sin embargo, nuestro estudio revela que empleada al 0,1%, la ropivacaína no afecta los parámetros macro-hemodinámicos (FC, PAM) ni la ventilación espontánea (FR, VT), en pacientes anestesiados con halotano o isoflurano en planos anestésicos cercanos al valor referido como CAM (Steffey & Mama 2007). Estos hallazgos coinciden con los reportados por Panousis et al (2009) en humanos sometidos a procedimientos quirúrgicos abdominales. En nuestro estudio, la ropivacaína fue diluida a una concentración en la que sólo se expresa un bloqueo nervioso parcial. El volumen instilado fue calculado de acuerdo con el nomograma reportado por Otero y col. (2009) con el objetivo de comprometer un 70% del largo de la columna vertebral del paciente (hasta T3-5), y así bloquear la extensión necesaria para abordar inclusive el abdomen craneal (Meyer 1975). En un estudio realizado por nuestro grupo de trabajo (Otero et al. 2003) observamos que a la dosis de 0,1 mL cm LOC-1, la ropivacaína 0,2% por vía epidural no permite abordar el abdomen anterior sin que se produzca alteraciones hemodinámicas relevantes. En esta ocasión, la falta de difusión cefálica fue considerada la causa del bloqueo insuficiente, razón por la cual se decidió aumentar en este estudio el volumen a instilar aunque a menor concentración. A pesar del volumen total administrado y debido a que la ropivacaína produce un bloqueo sensitivo-motor diferencial a bajas concentraciones (Gautier et al. 1999, Feldman et al. 1997) sumado a la lenta impregnación de los aferentes simpáticos por la vía

ensayada, no se registró hipotensión en ningún paciente. Además, en todos los casos al momento de la extubación los individuos registraban valores de volumen corriente (VT) reportados como normales (Robinson 1997). Estos hallazgos coinciden con estudios que reportan a la hipotensión como un evento de escasa prevalencia cuando la anestesia epidural se emplea en pacientes anestesiados (Spiegell 1969, Freire et al. 2010). Nuestro estudio confirmó que el aporte analgésico de los fármacos empleados (acepromacina, propofol, anestésicos generales ~1 CAM) no evitó la respuesta al estímulo realizado previo a la punción epidural. El efecto de la ropivacaína a diferentes concentraciones sobre las fibras sensitivas ha sido reportado tanto por vía epidural como espinal. Nuestro reporte demuestra que la combinación de un bloqueo epidural alto (T3-5) con ropivacaína 0,1% en combinación con una anestesia general ligera es una excelente forma de anestesia balanceada, con un amplio rango de indicaciones. La citada combinación permitió mantener el equilibrio hemodinámico en los diversos casos reportados. Las diferencias observadas en las variables estudiadas a partir de los 75 minutos coinciden con el periodo de recuperación, momento a partir del cual se descontinuó el aporte de anestésicos generales. Consideramos que la protección neurovegetativa, se manifiesto como hiporeactividad ante el estímulo quirúrgico. Es posible que el grado de protección sobre el mencionado sistema se logre sólo parcialmente con esta técnica. Para dirimir esta sospecha habría que titular marcadores específicos, durante la anestesia con la asociación estudiada. Nuestros resultados indican que esta asociación puede emplearse en pacientes de diferentes edades, pesos y sobre todo, con diferente riesgo anestésico, con mínima influencia sobre el equilibrio hemodinámico y mínima depresión respiratoria. Por otro lado la analgesia aportada por la ropivacaína en la asociación empleada, permitió disminuir el consumo de anestésico general al mantener al paciente en planos superficiales.

Conclusión La ropivacaína al 0,1% (0,15 mL cm LOC-1) por vía epidural en dosis única en combinación con una anestesia general ligera tanto con halotano como con isoflurano, proporciona una analgesia efectiva y predecible para el abordaje quirúrgico del abdomen, al menos hasta los 75 minutos posteriores a su administración.

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