Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie 46-200 Kluczbork ul. Sienkiewicza 20 b; tel. 077 418 00 30

Data wpływu kompletnego wniosku:

Nr kolejny wniosku: RS.LBT.40130.

.

.IM

WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń wraz z montażem lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier technicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej ( WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE LITERAMI DRUKOWANYMI )

Wnioskodawca: (osoba dorosła ,

małoletnia, samotna, prowadząca wspólne gospodarstwo domowe )* – proszę wypełnić drukowanymi literami

..............................................................................., ............................................................................. imię i nazwisko

seria i nr dowodu tożsamości

nr PESEL....................................................., nr NIP........................................................................... zamieszkały(ła)............................................, ul. ..................................., nr domu ..........nr lokalu....... nr kodu pocztowego..................................., poczta................................, tel. ........................................

Informacje o wnioskodawcy:

Łączna ilość punktów…………...

Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik (proszę wstawić X we właściwej rubryce) Znaczny I grupa inwalidzka Osoba całkowicie niezdolna do pracy i do samodzielnej egzystencji Osoba stale albo długotrwale niezdolna do pracy w gospodarstwie rolnym, której przysługuje zasiłek pielęgnacyjny Umiarkowany II grupa inwalidzka Osoba całkowicie niezdolna do pracy Lekki Osoby częściowo niezdolne do pracy Osoby stale i długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym Inwalidzi III grupy Osoba w wieku do 16 lat posiadająca orzeczenie o niepełnosprawności 2. Rodzaj niepełnosprawności (proszę wstawić X we właściwej rubryce) 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządu słuchu 5. dysfunkcja narządu mowy 6. upośledzenie umysłowe 7. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia 8. inny/jaki? * właściwe podkreślić Ilość punktów .............. 1

Wniosek składam 1. po raz pierwszy 2. po raz kolejny – wpisać rok złożenia pierwszego wniosku 3. Informacja wnioskodawcy o trudnościach związanych z codziennym funkcjonowaniem wynikających z ograniczonej sprawności ruchowej lub innych deficytów (uzasadnienie składanego wniosku). …………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………Ilość punktów ……… 4. Sytuacja mieszkaniowa – opis budynku i mieszkania 1. dom jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, komunalny*, spółdzielczy* 2. budynek parterowy*, piętrowy* mieszkanie znajduje się na ………. piętrze* 3. opis mieszkania : kuchnia*, pokoje ……(podać ilość), z łazienką*, bez łazienki*, z wc*, bez wc* 4. łazienka wyposażona jest w : wannę*, kabinę prysznicową*, brodzik*, umywalkę* 5. w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, ciepłej*, kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz*. Warunki mieszkaniowe

złe

przeciętne

dobre

bardzo dobre

WYPEŁNIA PRACOWNIK PCPR

Ilość punktów ………… 5. Miejsce likwidacji barier……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………. 6. Cel, na który zostanie przekazane dofinansowanie(wykaz planowanych przedsięwzięć oraz przewidywany koszt):

1…………………………………………………………………………………… 2…………………………………………………………………………………… 3…………………………………………………………………………………… 4…………………………………………………………………………………… 5……………………………………………………………………………………

…………zł. …………zł. …………zł. …………zł. …………zł.

7. Sytuacja zawodowa wnioskodawcy (proszę wstawić X we właściwej rubryce) 1. Zatrudniony/prowadzący* działalność gospodarczą 2. Młodzież w wieku od 16 do 24 lat, ucząca się lub studiująca 3. Dzieci i młodzież do 16 lat 4. Rencista/emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy 5. Bezrobotny poszukujący pracy/ rencista poszukujący pracy * *właściwe zakreślić

Ilość punktów.................

8. Oświadczenie o wysokości dochodów w roku poprzedzającym złożenie wniosku i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Lp.

Imię i nazwisko,

stopień pokrewieństwa

Stopień niepełnosprawności jeśli posiada

Miesięczny dochód netto

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Ilość punktów.................

2

9. Łączny średni miesięczny dochód netto w gospodarstwie domowym:..................................... Średni miesięczny dochód netto na jedną osobę:........................................................................ Ilość punktów................. 10. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków Funduszu do likwidacji w/w barier w wysokości ………… zł (słownie ……………………………………………………………). 11. Planowany termin rozpoczęcia prac : .. ………………………………………………… 12. Przewidywany czas realizacji prac : ……………………………………………………

Informacje końcowe: 1. Oświadczam, że w ciągu ostatnich 3 lat korzystałem(am)/ nie korzystałem(am)* ze środków PFRON na realizację zadania z zakresu likwidacji barier architektonicznych lub technicznych. 2. Korzystałem(am) z dofinansowania /pożyczki* na zakup…………………….......................... w kwocie ....................................................., umowa nr .............. z dnia ................................., rozliczyłem(am) się/ nie rozliczyłem(am) się*. Ilość punktów................. 3. Oświadczam, że posiadam środki na pokrycie udziału własnego kosztów zakupu związanego z likwidacją barier w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej. 4. Oświadczam, że posiadam* środki finansowe z innych źródeł na dofinansowanie likwidacji Barier architektonicznych/technicznych w wysokości…………………......................zł (słownie złotych.................................) 5. Oświadczam, że nie posiadam* środków z innych źródeł na dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych/technicznych. Ilość punktów................. 6. Oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/a, że dofinansowanie ze środków Funduszu nie obejmuje kosztów prac związanych z realizacją zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu. 7. W przypadku wnioskowania o zakup sprzętu AGD dla osoby niepełnosprawnej, wniosek rozpatrywany będzie w ostatnim kwartale roku. Uprzedzony o odpowiedzialności wynikającej z art.233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz.U. Nr 88, poz 553) oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych PCPR Kluczbork dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji mojego wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (j.t. Dz.U. z 2014r., 1182, z późn. zm.). O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. *właściwe podkreślić

....................................................... podpis wnioskodawcy

3

Przedstawiciel ustawowy małoletniego:

..............................................................................., ............................................................................. imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa

seria i nr dowodu tożsamości

nr PESEL....................................................., nr NIP........................................................................... zamieszkały(ła)............................................, ul. ..................................., nr domu ..........nr lokalu....... nr kodu pocztowego..................................., poczta................................, tel. ........................................ ............................................................ podpis przedstawiciela ustawowego

Załączniki do wniosku (wypełnia pracownik PCPR) Nazwa załącznika

Dołączono do wniosku

Uzupełniono Data uzupełnienia

kopia orzeczenia lub kopia wypisu z treści orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego, orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed 1 stycznia 1998 r. (oryginał do wglądu); kopia orzeczenia osób niepełnosprawnych pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (oryginał do wglądu); aktualne zaświadczenie lekarskie od lekarza specjalisty wystawione czytelnie i w języku polskim, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności oraz wskazaniem do likwidacji barier technicznych– na ustalonym druku; wypełniony druk oświadczenia zał. Nr 1; Zaświadczenie o dochodach wszystkich członków wspólnego gospodarstwa domowego za rok poprzedzający rok złożenia wniosku zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy; w przypadku, gdy Wnioskodawca działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego do wniosku należy dołączyć odpowiednio uwierzytelnione pełnomocnictwo lub postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (do wnioski należy dołączyć kserokopię – oryginał do wglądu); Kserokopia dowodu osobistego wnioskodawcy lub opiekuna, przedstawiciela ustawowego, w przypadku nieletniego lub ubezwłasnowolnionego wnioskodawcy Kosztorys ofertowy np. f-ra pro-forma, oferta cenowa

Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów – data i podpis pracownika PCPR

4

Załącznik nr 1 do wniosku z zakresu likwidacji barier architektonicznych w komunikowaniu się i technicznych

OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a ................................................................................................................................. zam.......................................................................................................................... legitymujący się dowodem osobistym seria........................numer.......................... wydanym w dniu............................przez................................................................. uprzedzony o odpowiedzialności wynikającej z art.233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz.U. Nr 88, poz 553) – za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam co następuje: 1. Przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za rok poprzedni wyniósł……………..………………….. słownie………………………………………………………………………………… 2. Posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie wnioskowanego sprzętu w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej. 3. Nie mam zaległości wobec PFRON oraz w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie byłem/am stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. 4. Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych PCPR Kluczbork dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji mojego wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (j.t. Dz.U. z 2014r., 1182, z późn. zm.). 5. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować PCPR w ciągu 14 dni od ich zaistnienia. 6. Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.

W przypadku podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja, na podstawie której przyznano środki finansowe PFRON, zostanie anulowana, a Wnioskodawca zobowiązany zostanie do zwrotu przekazanych przez PFRON środków finansowych wraz z odsetkami w ustawowej wysokości, naliczonymi od dnia wykonania przez PFRON płatności tych środków.

.............................................. ..................... Miejscowość data

............................................................ podpis

5

Załącznik nr 2 do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych

Pieczęć Zakładu Opieki Zdrowotnej

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA Dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Kluczborku PROSZĘ O CZYTELNE WYPEŁNIENIE ZAŚWIADCZENIA W JĘZYKU POLSKIM

Imię i nazwisko…………………………………………………………………………………............... Adres zamieszkania…………………………………….………………………………………............... PESEL…………………………………………………………………………………….……................ Uzasadnienie konieczności likwidacji barier technicznych (w języku polskim)……….............. …………………………………………………………………………………………………...………...…… ……………………………………………………………………………………...…………..….…………… ……………………………………………………………………….............................................................. …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… Niepełnosprawność dotyczy narządu/układu…………………………………………………..............… Sprawność danego narządu/układu sprawia trudności w stopniu*: znacznym Pieczątka i podpis lekarza

umiarkowanym Pieczątka i podpis lekarza

lekkim Pieczątka i podpis lekarza

Sprawność kończyn górnych*: pełna

kończyn dolnych*: pełna

Pieczątka i podpis lekarza

częściowo ograniczona

Pieczątka i podpis lekarza

częściowo ograniczona Pieczątka i podpis lekarza

całkowicie niesprawne

Pieczątka i podpis lekarza

całkowicie niesprawne Pieczątka i podpis lekarza

Pieczątka i podpis lekarza

Osoba porusza się: Samodzielnie Pieczątka i podpis lekarza

z częściową pomocą Pieczątka i podpis lekarza

za pomocą kul, balkoniku, protez lub innych środków pomocniczych* Pieczątka i podpis lekarza

na wózku inwalidzkim Pieczątka i podpis lekarza

jest osobą leżącą Pieczątka i podpis lekarza

6

Inna przyczyna niepełnosprawności ( choroby współistniejące) jakie:

Pieczątka i podpis lekarza

Pieczątka i podpis lekarza

Pieczątka i podpis lekarza

Osoba wymaga likwidacji barier technicznych** Tak Pieczątka i podpis lekarza

Nie Pieczątka i podpis lekarza

Informacje uzupełniające (rokowania):.................................................................................................. …………………………………………………………………………………………….............…….......... …………………………………………………………………………………………………........................ ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..

.................................................. data

....................................................... pieczęć i podpis lekarza

*odpowiednie podkreślić; ** Bariery techniczne są to bariery utrudniające lub uniemożliwiające osobie niepełnosprawnej funkcjonowanie społeczne. Likwidacja tej bariery powinna spowodować sprawniejsze działanie tej osoby w społeczeństwie i umożliwić jej funkcjonowanie w życiu codziennym.

7