FACULTAD DE CIENCIAS HUAMANAS Y CIENCIAS DE LA SALUD

SEGUNDA ESPECIALIDAD EN: "SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA"

TRABAJO DE INVESTIGACION “HEMORRAGIA POS ALUMBRAMIENTO”

PARA OPTAR TITULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD

OBST. TERESA SARAVIA MUNAYCO

ICA , 2016

ESTRUCTURA DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

Página N° Carátula.............................................................................................................. 1 Índice.................................................................................................................. 2 Dedicatoria / Agradecimiento ............................................................................. 4 Resumen ............................................................................................................ 5 I.

INTRODUCCIÓN ......................................................................................... 6

II. MARCO TEÓRICO ...................................................................................... 8 Antecedentes ............................................................................................... 8 Bases Teóricas ............................................................................................ 9 Trabajos de Investigación Nacionales o Extranjeros relacionados ............ 11 CAPÍTULO I ..................................................................................................... 14 HEMORRAGIA POS ALUMBRAMIENTO ........................................................ 14 1. Definición ................................................................................................... 14 2. Incidencia................................................................................................... 14 3. Etiología ..................................................................................................... 15 4. Epidemiología ............................................................................................ 19 5. Patogenia................................................................................................... 20 6. Fisiopatología............................................................................................. 22 7. Diagnóstico Diferencial .............................................................................. 23 8. Factores de Riesgo .................................................................................... 24 9. Clasificación ............................................................................................... 25 10. Las formas clínicas y frecuencia de presentación...................................... 25

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11. Repercusiones MATERNAS, PERINATALES, SOCIALES, etc. ................ 29 CAPÍTULO II .................................................................................................... 32 CASO CLÍNICO................................................................................................ 32 1. Introducción ............................................................................................... 32 2. Objetivo...................................................................................................... 33 3. Material y Método ...................................................................................... 33 4. Caso clínico ............................................................................................... 33 Anamnesis ............................................................................................ 33 Exploración Física ................................................................................ 33 Pruebas Complementarias ................................................................... 34 Diagnóstico ........................................................................................... 35 Tratamiento .......................................................................................... 35 Evolución .............................................................................................. 37 Epicrisis ................................................................................................ 38 5. Discusión y Análisis ................................................................................... 38 6. Conclusiones y Recomendaciones ............................................................ 39 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................ 41 ANEXOS .......................................................................................................... 48

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DEDICATORIA

Con todo mi cariño y mi amor para las personas que hicieron todo en la vida para que yo pudiera lograr mis sueños, por motivarme y darme la mano cuando sentía que el camino se terminaba, a ustedes por siempre mi corazón y mi agradecimiento.

AGRADECIMIENTOS A mi familia, que siempre estuvieron listas para brindarme toda su ayuda, ahora me toca regresar un poquito de todo lo inmenso que me han otorgado. Con todo mi cariño.

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RESUMEN

La hemorragia postparto es una de las complicaciones obstétricas más temidas y es una de las tres primeras causas de mortalidad materna en el mundo. Universalmente se define como la pérdida hemática superior a 500 ml tras un parto vaginal o a 1.000 ml tras una cesárea. La hemorragia postparto precoz (HPP) es aquella que ocurre durante las primeras 24 horas tras el parto y es generalmente la más grave. Las causas de HPP incluyen atonía uterina, traumas/laceraciones, retención de productos de la concepción y alteraciones de la coagulación, siendo la más frecuente la atonía. El diagnóstico es clínico y el tratamiento ha de abarcar unas medidas generales de soporte vital y otras más específicas de carácter etiológico. Afortunadamente, es potencialmente evitable en la mayoría de los casos si se sigue una adecuada estrategia de prevención activa y sistemática en la fase de alumbramiento de todos los partos.

Palabras clave: Hemorragia postparto. HPP. Atonía uterina. Uterotónico. Alumbramiento.

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I. INTRODUCCIÓN

La hemorragia postparto es una de las complicaciones más temidas que pueden surgir en el puerperio. Actualmente, la mejor atención obstétrica y la mayor disponibilidad y mejor uso de fármacos oxitócicos, han hecho que su incidencia no supere el 5% (los análisis estadísticos más optimistas calculan cifras en torno al 1%), si bien hay que tener en cuenta que estas cifras corresponden a estadísticas realizadas en países desarrollados. De todos modos, sigue siendo una de las tres primeras causas de mortalidad materna en el mundo, siendo en la mayoría de los casos potencialmente evitable.

La hemorragia posparto (HPP) constituye, de lejos, la principal causa de muerte materna en los países pobres. El riesgo absoluto de muerte por HPP es mucho menor en los países ricos que los países pobres (1 \100 000 vs. 100 \ 100 000 en países pobres).

La mejora de la salud materna es uno de los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) adoptados por la comunidad internacional en el año 2000. Con respecto al ODM, los países se comprometieron a reducir la mortalidad materna en un 75% entre 1990 y 2015. Desde 1990, la mortalidad materna ha disminuido en un 47% (1).

La mayoría de los casos ocurren en el período postparto inmediato (dentro de las 24 horas del parto) y se deben a una atonía uterina. Muchas de las causas

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de la mortalidad materna son fácilmente previsibles a un costo bajo. La hemorragia post parto es una circunstancia que puede constituir una urgencia y a la vez una emergencia de modo tal que atendiéndonos a la definición estricta de estos hechos existe el peligro de perder un órgano y, tal vez, la vida.

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II. MARCO TEÓRICO

Antecedentes. La Hemorragia Postparto es la principal causa de muerte materna en el mundo (1740%), principalmente en países en vías de desarrollo o subdesarrollados. La Organización Mundial de la Salud estima aproximadamente 500.000 muertes maternas anuales, 50% debidas a Hemorragias Postparto y deja complicaciones secundarias en más de 20 millones de mujeres anualmente (2). La

Hemorragia

Postparto es la pérdida sanguínea mayor a 500ml o un descenso del 10% o más del hematocrito durante las primeras horas después del parto. Esta definición presenta algunos problemas que dependen de la condición hematológica y volumétrica de la cual se parte, por lo que se la redefine como cualquier pérdida hemática que no puede ser compensada fisiológicamente y que podría dar lugar a un daño hístico (3). Las causas de Hemorragia Postparto son diversas, y muchas de ellas evitables. La mayoría de los casos ocurren en el período postparto inmediato (dentro de las 24 horas del parto) y se deben a una atonía uterina. Muchas de las causas de la mortalidad materna son fácilmente previsibles a un costo bajo (4). La prevención de la Hemorragia Postparto, así como la identificación de factores y su manejo fueron motivo de múltiples estudios de investigación, criterios de medicina basados en la evidencia, revisiones bibliográficas. La Hemorragia Postparto es una circunstancia que puede constituir una urgencia y a la vez una emergencia de modo tal que atendiéndonos a la definición estricta de estos hechos existe el peligro de perder un órgano y, tal vez, la vida (2). La adolescencia según la

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OMS es el período de la vida en el cual el individuo adquiere la capacidad reproductiva, además transita los patrones psicológicos de la niñez a la adultez y consolida la independencia socioeconómica; fijando sus límites entre los 10 y 20 años (4). Es una condición que mundialmente se encuentra en aumento principalmente en edades más precoces, debido a que cada vez con más frecuencia, la proporción de adolescentes sexualmente activas es mayor, dado fundamentalmente por el inicio precoz de la actividad sexual (5). Las investigaciones demuestran claramente una asociación aumentada de morbilidad materna e infantil en embarazos adolescentes, por ejemplo, se señala que mientras más joven es la adolescente, mayores son las alteraciones que pueden ocurrir en relación al parto (6). Sáenz en su estudio retrospectivo del grupo de estudio de 184 adolescentes, encontró una prevalencia de Hemorragia Puerperal del 7.5% en adolescentes y del 3.5% en un grupo control de madres adultas (7). Casas y otros en un estudio de 3 grupos en adolescentes

encontró

que

las

complicaciones

puerperales,

como

la

Hemorragia Puerperal, en la adolescente temprana fue 0.5% en la adolescente tardía 0.3% y en el grupo control 0.5% (8). El puerperio es el período de ajuste posterior al parto, durante el cual los cambios anatómicos y funcionales retornan a su estado normal no gestacional. Durante esta etapa pueden ocurrir complicaciones que en ocasiones evolucionan hacia un desenlace fatal (7).

Bases Teóricas. El embarazo en la adolescencia La OMS estima que 16 millones de niñas de edades comprendidas entre los 15 y los 19 años dan a luz cada año, y un 95% de esos nacimientos se producen

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en países en desarrollo, según el estudio realizado por Rosen. Esto representa el 11% de todos los nacimientos en el mundo. Sin embargo, los promedios mundiales ocultan importantes diferencias regionales. Los partos en adolescentes como porcentaje de todos los partos oscilan entre alrededor del 2% en China y el 18% en América Latina y el Caribe.

En todo el mundo, siete países representan por sí solos la mitad de todos los partos en adolescentes: Bangladesh, Brasil, la República Democrática del Congo, Etiopía, la India, Nigeria y los Estados Unidos de América (8).

También se suele designar como embarazo precoz, en atención a que se presenta antes de que la madre haya alcanzado la suficiente madurez emocional para asumir la compleja tarea de la maternidad. El embarazo adolescente se ha convertido en un problema de salud pública importante, debido a que básicamente son las condiciones socioculturales las que han determinado un aumento considerable en su prevalencia, aconteciendo con mayor frecuencia en sectores socioeconómicos más bajos, aunque se presenta en todos los estratos económicos de la sociedad (9).

Morbilidad en las madres adolescentes y factores asociados Uno de los problemas más complejos que actualmente confronta la reproducción humana es el embarazo en la adolescencia, considerado como un problema biomédico con elevado riesgo de complicaciones durante el embarazo, postparto que conlleva un incremento en las tasas de

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parto

y

morbilidad y mortalidad materna, perinatal y neonatal (10). Algunos autores concluyen que las pacientes adolescentes embarazadas que reciben un adecuado control perinatal no presentarían mayor riesgo obstétrico que una embarazada adulta de similar nivel socioeconómico (11).

Numerosas investigaciones en adolescentes embarazadas demuestran que una de las complicaciones obstétricas más frecuentes es el desarrollo de síndrome hipertensivo del embarazo, siendo las frecuencias reportadas del 22.4% a cerca del 29% Sin embargo, una serie de recientes estudios han demostrado que la incidencia de pre eclampsia es similar en las pacientes adolescentes que en las adultas (12). En lo que respecta a las patologías del parto, se señala que mientras más joven es la adolescente, mayores son las alteraciones que pueden ocurrir en relación al parto (5). Esto es debido principalmente a una falta de desarrollo de la pelvis materna, lo que condicionaría una mayor incidencia de desproporción céfalo-pélvica, constituyendo una causa importante de trabajos de parto prolongada y partos operatorios, tanto fórceps como cesáreas (3).

Trabajos de Investigación Nacionales o Extranjeros relacionados Peláez (1997), en su estudio afirma que: los riesgos médicos asociados con el embarazo en las madres adolescentes, tales como la enfermedad hipertensiva, la anemia, el bajo peso al nacer, el parto prematuro, la nutrición insuficiente, etcétera, determinan elevación de la morbi mortalidad materna y un aumento

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estimado de 2 a 3 veces en la mortalidad infantil, cuando se compara con los grupos de edades entre 20-29 años (13). Bojanini B, JF; Gómez D, JG (2004), en un estudio realizado en Colombia encontró que un porcentaje importante de pacientes que no había hecho control prenatal. El 53,6% de las adolescentes y el 50,4% de las adultas Las complicaciones maternas en el posparto inmediato se presentaron en el 5,4% de las adolescentes y en el 3,6% de las adultas (14).

TayKcont M. (1999), menciona La gestación en adolescentes es un riesgo para la madre como para el recién nacido, por los que se debe promover la atención integral del adolescente, con el fin de evitar el embarazo no planeado y las complicaciones asociadas (15).

Al Zirqi y cols., (2008), en Noruega se realizó un estudio en el Medical Birth Registry durante 6 años sobre la prevalencia y los factores de riesgo de la hemorragia obstétrica grave, donde se identificó en 3.501 (1.1%) mujeres cuyas causas de hemorragia fueron atonía uterina (30%), placenta retenida (18%) y trauma (13,9%). El riesgo fue menor en mujeres pertenecientes a etnias del oriente medio, con una triplicación de los partos por cesárea y el doble por cesáreas electivas, en comparación con el parto vaginal. Las embarazadas mostraron mucha mayor frecuencia de embarazos múltiples, enfermedad de Von Willebrand y anemia (hemoglobina (9g/dl). Las internaciones

en

muerte posparto, la

12

unidades

de

terapia

intensiva,

la

histerectomía, la insuficiencia renal aguda y hasta muertes maternas fueron significativamente más comunes entre las mujeres con hemorragia grave (16).

Rivero, MI y cols. (2005), realizaron un estudio observacional, prospectivo, multidisciplinario y descriptivo del parto y puerperio inmediato durante los meses de enero y febrero del año 2005 en el Hospital Ángela I de Llano en la provincia de Corrientes en Argentina, donde se observó que las causas de hemorragia postparto fueron: atonía uterina 37.5%, retención de restos 37,7% y desgarro cervical 25%. La medicación utilizada para la hemorragia fue oxitocina 75% y cefalotina 62,5%; se realizó, además, masaje uterino 37,5% legrado uterino 35,5% y reparación de desgarro 25%. La frecuencia de factores de riesgo durante el embarazo fue: primigesta 32%, RPM 16%, edad extrema (menor de 18 y mayor de 35 años) 16%, gran multípara 15% y anemia 14,7%. Se presentaron enfermedades concomitantes en 16,6%, predominando la infección urinaria en 7,3%; vulvovaginitis en 5,6%; hipertensión arterial en 2,8; obesidad en 2,9%; diabetes y asma en 0.9%. El 47,7% utilizó

medicación durante el embarazo, y específicamente sulfato ferroso

34,4%. Durante el periodo intraparto, se identificaron factores de riesgo en 49% de las pacientes, predominando la inducción con oxitocina en 20,2%; episiotomía en 18,3%, rotura prematura de membrana en 5,5%; uso de sulfato de magnesio 1,8%; parto prolongado 0,9% y agotamiento por trabajo de parto prolongado 0,9%. La tasa de incidencia de hemorragia puerperal fue el 7,3% en la maternidad. No hubo una causa principal ya que la hipotonía uterina y la retención placentaria tienen el mismo porcentaje. Pero es de destacar que el principal factor de

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riesgo fue la anemia. La administración de oxitocina parece ser ventajoso, especialmente en mujeres con riesgo incrementado de hemorragia postparto o en mujeres con anemia severa (17). CAPÍTULO I HEMORRAGIA POS ALUMBRAMIENTO

1. Definición. Tradicionalmente se ha definido la hemorragia postparto como una pérdida sanguínea mayor de 500 cc después de un parto vaginal y mayor de 1000 cc después de una operación cesárea (18). También se acepta como definición la caída en 10% en los niveles de hematocrito. Sin embargo, el cálculo certero de estos volúmenes es difícil y tienden a subestimarse. Por esto se ha sugerido considerar hemorragia postparto al sangrado excesivo que hace a la paciente sintomática (v.g. mareo, síncope) o que resulta en signos de hipovolemia (v.g. taquicardia, hipotensión, oliguria) (19). Los síntomas y signos ayudan a calcular las pérdidas hemáticas estimadas.

2. Incidencia. La hemorragia posparto es la principal causa de muerte materna en el mundo (1740%), principalmente en países en vías de desarrollo o subdesarrollados. La Organización Mundial de la Salud estima aproximadamente 500.000 muertes maternas anuales, 50% debidas a hemorragias posparto y deja complicaciones secundarias en más de 20 millones de mujeres anualmente (20). En nuestro país representa una

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incidencia del 13% y es la segunda causa de mortalidad materna y primera de causa obstétrica directa en países en vías de desarrollo (21). Actualmente no existe consenso acerca de la mejor conducta terapéutica para el tercer periodo del parto (desde el nacimiento hasta salida placentaria). El manejo expectante del tercer estadio del trabajo de parto permite la expulsión espontánea de la placenta; cuando ello no ocurre, este tipo de manejo promueve la expulsión por gravedad o mediante la estimulación de los pezones. El manejo activo incluye la administración de un oxitócico profiláctico antes de la expulsión de la placenta, así como el pinzado y corte del cordón y la tracción controlada del mismo (22).

3. Etiología. El Clinical Practice Obstetrics Committe Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage, definió en abril del 2000 que la hemorragia del embarazo, parto o puerperio puede ocurrir por la alteración de uno más de estos procesos; se pueden denominar como las 4 T’s: Tono (pobre contracción uterina después del parto), Tejidos (retención de productos de la concepción o coágulos Trauma (en el tracto genital). Trombina (defectos en la coagulación).

TONO: Atonía Uterina

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Es la pérdida del tono de la musculatura del útero y un consecuente retraso en la involución del útero. Por lo general, las contracciones del miometrio comprimen los vasos sanguíneos desgarrados durante el parto, reduciendo el flujo sanguíneo en la pared uterina, una carencia de contracciones uterinas post parto pueden causar una hemorragia obstétrica. Es la causa más frecuente de hemorragia post parto, estimándose en un 50%de las hemorragias post parto y un 4% de muerte materna. Algunos de los factores que predisponen a una pérdida del tono de la musculatura uterina incluyen, sobre distensión uterina por embarazo múltiple, polihidramnios, macrosomia fetal, placenta previa, parto prolongado, multiparidad, preeclampsia, corioamnionitis y miomas (23).

TEJIDO: Retención Placentaria Definida como la no expulsión completa de la placenta dentro de los 30 minutos que suceden a la expulsión del producto. La cavidad uterina ocupada por la placenta no logra contraerse eficazmente por lo que el sangrado continúa.

Con poca frecuencia el desprendimiento placentario se retrasa porque la placenta puede presentar una adherencia extraordinaria al sitio de implantación con deciduas escasas o nulas, de modo que la falta de la línea fisiológica de división a través de la capa esponjosa decidual da como consecuencia presentaciones anormales así:

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Placenta acreta: Casi todas las vellosidades corionicas penetran a través de la decidua (invaden miometrio). Placenta increta: Penetración a través del miometrio. Placenta percreta: Puede incluir todos los cotiledones (placenta percreta total), algunos cotiledones (placenta percreta parcial), un solo cotiledón (placenta percreta focal).

TRAUMATISMO: Se producen generalmente luego de un parto precipitado o por maniobras incorrectas en la atención del mismo, en especial en algunas operaciones obstétricas (fórceps, versión interna). Estas lesiones se pueden presentar en todo el canal (periné, vulva, vagina, cuello y cuerpo del útero).

Tipos de lesiones: a. Desgarro vulvares b. Desgarros vaginales c. Lesiones de cuello y cuerpo d. Desgarro perianales

A) Desgarro Vulvar: Los desgarros de la vulva con frecuencia la continuidad de los desgarros de la vagina y periné. Los desgarros que afectan a la zona del clítoris son particularmente sangrantes, pudiéndose producir hematomas.

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B) Desgarro Vaginal: Los desgarros aislados que afectan el tercio medio o superior de la vagina pero que no se relacionan con desgarros del periné o del cuello del útero se observa con menor frecuencia. Estos generalmente son longitudinales y suelen depender de lesiones sufridas, durante un parto con por fórceps o al vacío, pero puede aparecer incluso en parto espontaneo. Estos desgarros

suelen

extenderse

hasta

planos

profundos

hacia

los

tejidos

subyacentes, y pueden dar lugar a hemorragias importantes, que por lo general se controla por medio de la colocación apropiada de puntos de sutura.

Los desgarros de la pared vaginal anterior en estrecha proximidad a la uretra son relativamente frecuentes. A menudo son superficiales con poca hemorragia o ninguna, y por lo general, no está indicado repararlos. Si esos desgarros son lo suficientemente grandes como para que exijan reparación extensa, pueden anticiparse dificultades para orinar y se le coloca una sonda de permanencia.

C) Lesiones del cuello uterino: El cuello del útero se desgarra en más de la mitad de los partos vaginales. Casi todos estos son de menos de 0.5cm. Los desgarros profundos del cuello uterino pueden extenderse hasta el tercio superior de la vagina. Sin embargo, en raras circunstancias puede haber avulsión completa o parcial del cuello del útero, desde la vagina, colporexis en los fondos de saco anterior, posterior o lateral. Esas lesiones aparecen después de las rotaciones con fórceps difíciles o de partos

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efectuados a través de un cuello uterino no dilatado por completo. Rara vez los desgarros cervicouterinos pueden extenderse para afectar el segmento uterino inferior y la arteria uterina y sus principales ramas, incluso a través del peritoneo. Los desgarros del cuello uterino de hasta 2cm deben considerarse inevitables en el parto. Esos desgarros cicatrizan con rapidez y rara vez son la fuente de alguna

dificultad.

Al cicatrizar

causan

un

cambio importante de la forma

redonda del orificio externo, desde circular antes del trabajo de parto hacia apreciablemente ensanchada después del parto.

TROMBINA: Indicadores del déficit de trombina son: La falta de respuesta al tratamiento usual de la hemorragia post parto. Ausencia de formación de coágulos. Exudado desde el sitio de venopunción. Sus causas son: hemofilia, hipo fibrinogenemia, enfermedad de Von Willebrand, púrpura trombocitopénica idiomática, preclampsia con Síndrome HELLP, CID, embolismo de líquido amniótico, muerte intrauterina, abruptoplacentae, sepsis, coagulopatía dilucional, anticoagulación. Los accidentes hemorrágicos por estas causas se presentan como culminación de una serie de procesos obstétricos sumamente variados, que tienen en común un período final de sangre que no coagula y que, al no ser tratada de forma conveniente, la mayoría de las veces tiene evolución fatal (23).

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4. Epidemiología. La hemorragia postparto es una de las principales causas de muerte materna. Se calcula que entre el 1% y 2% de todos los partos se complican con un cuadro hemorrágico responsable del 75% de las complicaciones graves que tienen lugar en las primeras 24 horas después del nacimiento. Si nos ajustamos a las definiciones de la OMS, la hemorragia puerperal es la responsable del 25-30% de los casos de mortalidad materna por causas obstétricas directas, con una distribución muy desigual según se trate de países pobres o ricos. No podemos olvidar que el 99% de las muertes relacionadas con el embarazo, el parto o el puerperio, suceden en países no desarrollados, situación que evidencia claramente las importantes diferencias socioeconómicas y sanitarias existentes en el mundo (24).

Alrededor de medio millón de mujeres en todo el mundo mueren anualmente por causas relacionadas con el embarazo y el parto. Se estima que ocurren 140.000 muertes por esta causa en todo el mundo cada año (una cada 4 minutos). (25) La prevalencia aproximada es de 13% (26). En nuestro país en el año 2011 según las estadísticas del INEC, la hemorragia postparto fue la principal causa de muerte materna, seguida después de los trastornos hipertensivos (27). Además de la muerte puede producir morbilidad materna grave y secuelas que incluyen coagulopatía, shock, perdida de la fertilidad y necrosis hipofisaria.

5. Patogenia.

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El miometrio es el componente muscular del útero y está compuesto por fibras musculares dispuestas en tres capas. La capa intermedia tiene una forma de ocho y es fundamental en el proceso de hemostasia del lecho placentario. Durante la retracción normal uterina, los vasos comunicantes entre la madre y la placenta son obliterados por estas fibras musculares, disminuyendo en forma evidente la pérdida sanguínea.

Durante el alumbramiento, las fibras musculares uterinas se contraen y se retraen; el miometrio progresivamente se engrosa y el volumen intrauterino disminuye. La placenta no tiene la propiedad de contraerse y comienza a separarse a medida que la superficie del útero es menor. Cuando la placenta se va separando por esta incoordinación de superficies, el útero es globuloso y consistente, llegando a la altura del ombligo e incluso a veces puede estar debajo de este punto de referencia. El cordón umbilical puede parecer alargado. Este proceso lleva habitualmente 10 a 30 minutos. Si la placenta no se separa dentro de los 30 minutos luego del nacimiento, se considera un alumbramiento prolongado y seguramente va a necesitar una intervención adicional, que sería la extracción manual de la placenta.

La cantidad de sangre que llega a la placenta en un embarazo a término, representa entre 500 a 800 mL por minuto. Por ello, a medida que la placenta se separa del útero, estos vasos se rompen y ocurre el sangrado. Las contracciones continuadas y coordinadas del músculo uterino van comprimiendo locales, para disminuir el sangrado y además

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los

vasos

permiten la formación de un coágulo retroplacentario. Si el útero falla en contraerse adecuadamente, se produce atonía uterina. En este caso, los vasos no fueron ocluidos y se produce una importante hemorragia, que en pocos minutos puede tener un desenlace fatal (28). 6. Fisiopatología. Para comprender las causas y el tratamiento de la HPP, es importante, en primer lugar, entender los mecanismos mediante los que se evita el exceso de hemorragia durante el embarazo normal. La pérdida de sangre por el útero grávido a término oscila entre 800 y 1.000 ml/min, pudiendo perderse enormes cantidades de sangre con rapidez. Sin los mecanismos dirigidos a minimizar la hemorragia, se produciría la exanguinación materna con rapidez. Después del alumbramiento, el útero se contrae. Dado que las fibras miometriales discurren en diferentes direcciones, la contracción de estas fibras ocluye los vasos sanguíneos, previniendo la hemorragia. Esta contracción, más que la formación de coágulos o la agregación de plaquetas, es el mecanismo principal de la hemostasia después del parto. Así, si el útero se contrae de manera inmediata después del parto y se desarrolla la hemorragia, es más probable que el origen del sangrado se encuentre en una laceración o lesión del tracto genital. Las estrategias para tratar la hemorragia postparto primaria, en primer lugar, deben asegurar la contracción uterina, y luego identificar y reparar cualquier lesión del tracto genital.

Adaptación materna durante el embarazo.

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El volumen sanguíneo materno se expande entre el 40 y el 50% durante el embarazo, siendo el resultado de un incremento tanto del volumen plasmático como de la masa globular. Este volumen sanguíneo incrementado protege a la madre hasta cierto punto de las consecuencias de la hemorragia durante y después del parto. Por ello, después del parto una mujer puede perder hasta el 20% de su volumen sanguíneo antes de que se hagan aparentes los signos clínicos. En condiciones de contracción de volumen, como la preeclampsia o la anemia, las mujeres pueden ser más vulnerables a los efectos de la pérdida hemática en el parto, pudiendo descompensarse con mayor rapidez (28).

7. Diagnóstico Diferencial. Va de la mano del enfoque etiológico y del manejo según el mismo, una vez se detecten perdidas sanguíneas posparto que superen los límites establecidos de normalidad. Es muy útil realizar un enfoque teniendo en cuenta si la placenta fue o no expulsada y la nemotecnia de las 4T, así como tener presente las causas más frecuentes de hemorragia posparto (29). Salvo posiblemente cuando no se reconoce la acumulación de sangre intrauterina o intravaginal, o en algunos casos de rotura uterina con hemorragia intraperitonial, el diagnóstico de la hemorragia posparto debe ser obvio. La hemorragia por atonía uterina y por desgarros se diferencia de manera tentativa, con base a los factores de riesgo y al estado del útero. Si la hemorragia persiste a pesar de que el útero este firme y bien contraído, más probable es que dependa de desgarros, la sangre de color

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rojo brillante también sugiere desgarros. Para averiguar la participación de los desgarros es necesaria la inspección cuidadosa de la vagina, el cuello del útero y el útero (30). Como medida preventiva se debe realizar después de cada alumbramiento un buen examen del canal del parto, cordón umbilical y placenta en busca de identificar la etiología e iniciar tratamiento precoz.

El diagnóstico es clínico, apareciendo una pérdida hemática excesiva después del alumbramiento. En primer lugar, se debe intentar cuantificar el volumen de la pérdida hemática y posteriormente valorar la repercusión de la misma sobre el estado hemodinámico de la paciente, para lo cual deben evaluarse diferentes parámetros: tensión arterial, llenado capilar, diuresis, frecuencia cardíaca, nivel de conciencia, y hacer un diagnóstico diferencial. Según

sus

valores

se

puede

establecer los diferentes grados de hemorragia (31). Una mujer con nivel de hemoglobina normal tolera una pérdida de sangre que sería mortal para una mujer anémica.

8. Factores de Riesgo. Es indispensable y necesario identificar a la paciente portadora de factores de riesgo que podrían llevarla a presentar hemorragia posparto. Estos factores son clasificados, por el momento de la ocurrencia, como anteparto e intraparto. Lo describimos en la siguiente Tabla 1 (32).

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9. Clasificación. La hemorragia postparto se clasifica en primaria si ocurre en las primeras 24 horas postparto y secundaria si ocurre entre las 24 horas y 6-12 semanas postparto. Un 60% de todas las muertes maternas ocurren en el periodo postparto y un 45% en las primeras 24 horas (33).

La hemorragia postparto primaria es causada por atonía uterina en el 80% de los casos. Otras etiologías corresponden a retención de placenta, especialmente por acretismo, la inversión uterina, defectos en la coagulación y traumas en el canal del parto (33). La hemorragia postparto secundaria puede explicarse por subinvolución del lecho placentario, retención de placenta, infecciones y defectos en la coagulación (33).

10. Las formas clínicas y frecuencia de presentación. Es de suma utilidad conocer si se trata de una hemorragia de la tercera fase o una HPP verdadera.

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Las hemorragias postparto de la tercera fase (previas al alumbramiento de la placenta) son poco frecuentes. En este caso, debe procederse a su extracción con una tracción suave y mantenida del cordón. Si la placenta no emerge en los 30 minutos después del parto, debe sospecharse una placenta retenida o una inserción anormal de la misma. En el primer caso se procede a una exploración manual del útero. La extracción manual de la placenta se efectúa introduciendo una mano enguantada en la cavidad uterina y controlando el fondo con la otra mano. Se sigue el cordón umbilical hasta su inserción y se identifica el borde inferior de la placenta para proceder a su separación mediante un movimiento de sierra. Cuando se ha desprendido por completo, se tracciona de las membranas hacia el exterior mientras que con la mano situada sobre el fondo se realiza un masaje con un movimiento rotacional. Si esto no fuese suficiente y aún permaneciesen restos intracavitarios, debería realizarse un legrado. Debido al alto riesgo de perforación del útero puerperal grande y blando, deben usarse legras de gran tamaño (legra de Pinard) y si es posible bajo control ecográfico.

Después del alumbramiento de la placenta, ésta debe inspeccionarse cuidadosamente para comprobar su integridad.

En casos de placentación anormal (acretismo placentario) puede resultar imposible extraer toda la placenta sin dañar el útero (provocando, por ej., una inversión uterina). En tales circunstancias, si el sangrado es

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controlable farmacológicamente, es preferible dejar parte de la placenta en la cavidad. En gran cantidad de ocasiones, y en función del grado de acretismo, hay que recurrir a histerectomía (34).

Si ocurriese una inversión uterina, el primer paso sería detener la infusión de fármacos uterotónicos (35). Si el reemplazamiento manual es insatisfactorio, hay que recurrir a la administración de sustancias que relajen el útero y reintentarlo, siendo de elección la nitroglicerina (50-500 µg iv). Otras opciones son la terbutalina (0,25 mg iv) o el sulfato de Mg (4-6 g a administrar en 15-20 minutos). Si estas medidas fracasan, el siguiente paso es la recolocación quirúrgica mediante laparotomía, siendo el procedimiento más empleado la técnica de Huntington. La colaboración con el anestesista es esencial para conseguir la total relajación del útero, siendo preferible la anestesia general con gases como halotano o enflurano, que a su vez son buenos útero-relajantes. Tras la resolución, se administra un agente útero-tónico (oxitocina) para inducir la contracción miometrial y prevenir la reinversion y antibioterapia (cefalosporina en dosis única) para profilaxis de endometritis.

Si la inversión uterina ocurriese aún con la placenta en el interior del útero, es preferible dejarla y esperar a su alumbramiento espontáneo tras la recolocación del útero ya que así no interfiere en las maniobras de restauración y extraerla antes sólo incrementa la pérdida hemática.

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Se reconoce HPP verdadera cuando el alumbramiento de la placenta ya ha tenido lugar. En estas circunstancias, la causa más habitual es la atonía uterina. Para corregirla, el primer paso es realizar un masaje manual del útero con evacuación de los coágulos del segmento uterino inferior. Simultáneamente

se

administran

de

forma

secuencial

fármacos

uterotónicos iv: - Oxitocina (Syntocinon): 10 U im ó 10-40 U/l en dilución. Es la terapéutica de primera elección en la actualidad. Es conveniente mantener la perfusión durante las siguientes 4-6 horas para mantener la eficacia.

- Metilergonovina (Methergin): 0,25 mg im ó 0,125 mg iv cada 5 minutos (máx. 5 dosis). Contraindicado en HTA (y por tanto preeclampsia). Normalmente se usa como coadyuvante de la oxitocina en caso de que ésta fuera insuficiente.

- PG F2 alfa (Carboprost, Hemabate): 250 µg im cada 15 minutos (máx. 8 dosis). Contraindicado en asma, enfermedad hepática o cardiaca.

- PG E1 (Misoprostol, Cytotec): 400-600 µg vo o vía rectal. (Dosis habitual: 4 comprimidos de 200 µg vía rectal, consiguiendo una mayor velocidad de absorción). Ventaja: puede administrarse en pacientes con asma o HTA. Pueden aparecer efectos secundarios dosis-dependiente como temblor, fiebre. Las prostaglandinas por sí solas no están autorizadas para prevenir

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la HPP por sus importantes efectos secundarios, pero sí pueden usarse como coadyuvantes de la oxitocina.

- Carbetocina (Duratobal) (36): 0,1 mg iv en bolo lento en dosis única. Se trata de un análogo sintético de la oxitocina, pero de vida media más larga recientemente comercializado en España, por lo que su rango de acción es más prolongado (>1 hora). Se elimina vía hepática por lo que está contraindicado

en

insuficiencia

hepática,

además

de

epilepsia,

eclampsia/preeclampsia, y trastornos cardiovasculares graves. Equivale a la administración de 50 UI de oxitocina con un perfil de seguridad similar a ésta, pero con la ventaja de un menor riesgo de pérdida hemática >200 ml y una menor necesidad de masaje uterino y administración extra posterior de oxitocina. No se recomienda su administración conjunta con PG ni con oxitocina. No se han descrito interacciones con fármacos anestésicos usados tanto en anestesia epidural como raquídea. En caso de sobredosis puede producir hipertonía y tetania (que pueden conducir a una rotura uterina y HPP) e hiponatremia (que puede llegar a provocar una verdadera intoxicación acuosa con somnolencia, cefalea, convulsiones y coma). El tratamiento consiste en la administración de O2, regular el balance hidroelectrolítico

con

inducción

de

diuresis

y

administración

de

anticonvulsivantes si precisa. En la actualidad se considera de primera elección en caso de coagulopatía o hemorragia preparto, sobredistension uterina, útero polimiomatoso, rotura e inversión uterina (36).

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11. Repercusiones maternas, perinatales, sociales, etc. MATERNAS: Probablemente puede sufrir de anemia y otras consecuencias de salud Puede recibir una transfusión de sangre que puede exponerla a VIH o hepatitis La mujer puede ser sujeta a cirugía (p.ej, histerectomía) con: Dolor inevitable, costo, e infertilidad El riesgo de infección, complicación de anestesia, y otras complicaciones quirúrgicas

FETALES: Lamentablemente si no es tratada a tiempo la hemorragia, termina con la pérdida del niño y su muerte, tanto del que está por nacer como de la misma madre.

SOCIALES: La mortalidad materna sigue constituyendo un grave problema de salud pública, especialmente en los países subdesarrollados como los nuestros. Hace ya más de 20 años, en Nairobi – Kenia (37) se manifestaba textualmente “Las cifras de mortalidad materna ilustran la desigualdad más sorprendente entre los países ricos y pobres” y se afirmaba que “Ningún país puede vanagloriarse de hacer progresos, si sus tasas de defunción materna siguen siendo insatisfactorias”. Justamente, estas afirmaciones revelan el estado de desarrollo de nuestros países, pues no debemos y no podemos mientras nuestras tasas de

30

aceptar

que

existan

progresos,

mortalidad materna sigan siendo insatisfactorias. Ahora hemos analizado un tema relacionado con la hemorragia posparto, que es uno de los diagnósticos que mayor grado de responsabilidad tiene en el número de muertes maternas. Para ello, se requiere no solo recursos humanos responsablemente preparados (que sí los tenemos), sino también la provisión por parte de nuestras autoridades de salud de recursos e insumos que permitan brindar una atención integral (38).

En el caso que nos ocupa, la mejor ayuda en la hemorragia posparto es justamente transfundir derivados de la sangre. Si deseamos disminuir al menos una parte del 30% de estas muertes maternas por hemorragia posparto, será necesario que nuestras instituciones dispongan de bancos de sangre en las unidades de salud, en los cuales exista un número mínimo de atención por nacimientos, pues la mortalidad materna debe ser no solamente analizada en el

contexto

de

atención

médica,

sino

también

evaluando

epidemiológicos y sociales (39) que se encuentran involucrados.

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los

factores

CAPÍTULO II CASO CLÍNICO

1. Introducción La hemorragia posparto (HPP) se caracteriza por una pérdida estimada de sangre >500 mL en un parto vaginal o >1.000 mL tras una cesárea. La principal causa de la HPP es la atonía uterina. La HPP se divide en inmediata o primaria (