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ESTRATIFICACION DE RIESGO EN ICC

Dra. Rios Veronica I.

Residencia de Cardiología Clínica – Año 2011

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EVALUACION CLINICA Adecuada semiologia

Uso de metodos complementarios Indicadores o pruebas de capacidad o eficiencia Residencia de Cardiología Clínica – Año 2011

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Indicadores A) Datos clinicos y alt funcionales

B) Alteraciones neurohumorales y humorales C) Arritmias Residencia de Cardiología Clínica – Año 2011

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Datos clinicos y alteraciones funcionales •Edad •Sexo •Etiologia •Datos semiologicos •IM-HTP-IT •FEY disminuida. Datos hemodinamicos •Sindrome cardiorrenal. Anemia •Sindrome de caquexia •Hiponatremia •Consumo de oxigeno •Pruebas de respuesta al ejercicio Residencia de Cardiología Clínica – Año 2011

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Edad Framinghan(1993); se duplica la incidencia de la enf por c/decada.

Se asocia a HTA, DBT, HVI Mortalidad de pacientes con IC: 1ª. _______ 17% 2 a._______ 30% 10 a. _______ 78% Est. NHANES(1992) : 10 a. _____ 37,6% 15 a. _____ 56% LA IC SE PRESENTA ESPECIALMENTE EN ANCIANOS

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Sexo •La IC es mas frecuente en el hombre que en la mujer

•La mujer tiene mejor supervivencia

•Framinghan (2002): disminuyo la incidencia de IC en las mujeres pero no en los hombres en los ultimos 50 años. •Metanalisis (MERIT-HF, PRAISE, PRAISE 2, PROMISE Y VEST) La mujer tiene mejor supervivencia Las internaciones son mas influenciadas x la etiologia que x el sexo En la mujer etiologia no isquemica, tienen sint mas severos, mas alta TA y mas DBT . JACC 2007;49:1450-58 Residencia de Cardiología Clínica – Año 2011

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Etiologia

•EC (25-49%)

40% EC HTA 19% hombre 7% mujer •HTA 30% hombre 37% mujeres •MIOCARDIOPATIAS •VALVULOPATIAS •CARDIOPATIAS CONGENITAS DEL ADULTO

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Datos Semiologicos

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Datos Semiologicos Ortopnea Sincope Hipotension arterial Apnea, Resp de Cheyne-Stokes Relacion Cardio-Toracica Clase Funcional (NYHA) FAC 2010:10;303-6

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IM – HTP • Sintomas

mas severos

• HTP • Aumento de presiones de llenado del VI

• Sobrecarga de volumen • Remodelacion ventricular

Circulation 2003; 108: 1713-17

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FE Y VARIABLES HEMODINAMICAS

•FEY 7,5 % del peso anterior en

no menos de 6 meses.

• Mortalidad del 50% a los 18 meses • Trastorno multifactorial neuroendocrino y metabolico • Aumentan los niveles plasmaticos de N-A, Adrenalina, cortisol Int J Cardiol 2002;85:51-66

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Hiponatremia • Na < 136 mmol/l, prevalencia 15-28% • Por dilucion o deplecion. • Es predictiva de mortalidad a corto y largo plazo • Aumento de 3 veces la mortalidad a los 60 dias.

Circulation2005;111:2454-60

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Consumo de O2

JACC 2006; 47: 2237-42

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Prueba de la caminata de 6 min • No da informacion pronostica q complemente o sustituya al VO2 pico o Clase Funcional • De utilidad limitada para decisiones en la practica clinica • No hay pruebas que apoyen su uso como alterantiva de las pruebas de ejercicio cardiopulmonar Eur Heart J 2001;22: 488-96

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Alteraciones neurohormonales • Noradrenalina

• Peptidos Natriureticos • Endotelina • Troponina Residencia de Cardiología Clínica – Año 2011

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Nor-adrenalina • Niveles plasmaticos > 900 pg/ml mal pronostico y acorta espectativa de vida • Hiperactividad simpatica

Circulation 1993;87:VI5.VI16

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Peptidos Natriureticos • BNP / proBNP /

• Indicadores pronostico y diagnostico • Complemento de evaluacion clinica • Mejores resulatdos clinicos y reducir costos

Curr Opin Cardiol 2008; 23:127-133

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Peptidos Natriureticos Natriuretic Peptides: Origin and Stimulus of Release

Peptide

Primary Origin

Stimulus of Release

ANP

Cardiac atria

Atrial distension

BNP

Ventricular myocardium

Ventricular overload

CNP

Endothelium

Endothelial stress

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Peptidos Natriureticos Elevan los NPs

Disminuyen los NPs

Edad, Género femenino ¿? Insuficiencia renal Embolismo pulmonar, HTP Hipoxia crónica, Sepsis, quemados Cirrosis, hipertiroidismo ICTUS Anemia

Obesidad Tratamiento de IC: diuréticos, IECAs, ARAII, espironolactona Betabloqueantes Resincronización cardiaca

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Peptidos Natriureticos •

•Vasodilatacion • Natriuresis • Inhibidores del SNS • Inhibidores del SRA • Otros: Regulacion del crecimiento del miosito Inhibicion del crecimiento cardiaco y de hipertrofia Residencia de Cardiología Clínica – Año 2011

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BNP - proBNP •BNP es un poderoso indicador pronóstico para pacientes con IC en todos los estadíos de la enfermedad. Tanto los valores iniciales, como los valores después de iniciado el tratamiento son indicadores importantes de la severidad. •Seguimiento en prequirurgico, POP, cardiotoxicidad por radioterapia.

•El riesgo relativo de muerte se incrementa en un 35% por cada incremento de BNP de 100pg/ml, en pacientes con IC.

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BNP - proBNP

Am Heart J 2009;158:422-30.

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BNP - proBNP

Am Heart J 2009;158:422-30

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BNP - proBNP

Am Heart J 2009;158:422-30

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CONCLUSIONES • Basado en el meta-analisis, se concluye que el uso de PN para orientar la terapia medica se asocio con reduccion sustancial de todas las causas de mortalidad en PA con ICC. • Aunque los resultados son muy sugerentes, un ensayo controlado aleatorizado con adecuado poder estadistico se debe considerar con el fin de evaluar definitivamente la eficacia de biomarcadores en la terapia guiada.

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BNP - poBNP

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BNP - proBNP

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BNP - proBNP • LOS NIVELES DE BNP SE RELACIONAN POSITIVAMENTE CON LA MORTALIDA

•BNP > 480 PG/ML _______ 51,6% muerte, reinternacion y consultas en emergencia a los 6 meses

Ann Emerg Med 2002;39:131-8

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TROPONINAS • Las T se encuentran elevadas en mas del 50% de los PA con ICA • Se asocia a cuadros refractarios al tto, muerte, mala evolucion a largo plazo y ncesidad de transplante. • Elevaciones de Tn T > de 0,03 ng/ml se asocia a riesgo a corto plazo de muerte o exacerbacion de la IC.

• Control seriado c/ 3 meses de Tn T en pacientes en clase funcional III-IV JACC 2009; 54:1715-21

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Pronostico y T en IC

•.

JACC 2010;56: 107-8

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Estudio ADHERE

NEJM 2008;358:2117-26

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ENDOTELINA • La ET -1 plasmatica es > cuanto mas severa es la difuncion ventricular

• Su elavacion da informacion pronostica en el IAM • Es mejor indicador de mayor mortalidad en casos de IC de moderada a severa.

• Permite evaluar respuesta terapeutica al carvedilol

Am Heart J 1996;131:337-41

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ARRITMIAS • El 75% de los hombres y 62% de mujeres fallecen dentro de los 5 años de presentacion de la IC • La mitad de las muertes de tipo subita vinculada a arritmias • El PA tiene alta incidencia de arritmias:

70% - 95% EV frecuentes 25% al 80% TVNS 40% de las MS en miocardiopatia dilatada es por TVS • La etiologia isquemica esta asociada a mayor mortalidad Am Heart J 1991;121:951-7

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ESC GUAIDLAN 2008

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CONCLUSIONES • Una vez hecho el dx de IC se establece un pronostico de

mortlida francamente aumentado

•La mitad de los PA con IC muere a los 4 años del dx •Cuando la IC es avanzada aprox el 50% muere al año • Numerosos indicadores para el pronostico, destacandose: Fr Ey, VO2, alteraciones del SNA, incrementos de PN y de N-A, arritmias Residencia de Cardiología Clínica – Año 2011