Enfermedad Cerebrovascular Manejo Agudo del la Isquemia cerebral Dr. Huberth Fernández Morales Unidad de Neurovascular-HRCG. Universidad de Costa Rica Hospital Clínic – Barcelona

Importancia • En el ano 2012 el 95,89% de las muertes por enfermedades del sistema circulatorio ocurrieron en personas de 45 anos y mas Primera: isquemia del corazón Segunda: enfermedades cerebrovasculares Tercera: enfermedad hipertensiva

En Costa Rica se producen anualmente alrededor de cuantas muertes por enfermedades cerebrovasculares? A. B. C. D.

800 200 1.300 25.000

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En Costa Rica se producen anualmente alrededor de cuantas muertes por enfermedades cerebrovasculares? 0%

A. B. C. D.

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Tendencia de la mortalidad por enfermedad cerebrovascular En la población general y en menores de 70 anos Costa Rica 2006 – 2012 (cifras absolutas)

Fuente: INEC .Ministerio de Salud- Vigilancia de la Salud.

¿Qué hacer en urgencias?

Carrera contra el tiempo Ruta habitual

Síntomas

Traslado

Evaluación

Horas……

Síntomas Traslado Tratamiento Evaluación EMERGENCIAS

Tratamiento

Cual es el minuto 0 (cero)? a) b) c) d) e)

A la llegada de la ambulancia A la llegada al hospital Al primer contacto con personal de salud Al primer contacto con familiar En el momento que el paciente siente algunos síntomas

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Cual es el minuto 0 (cero)? a) b) c) d) e)

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A la llegada de la ambulancia 0% A la llegada al hospital Al primer contacto con personal de salud 0% Al primer contacto con familiar 0% En el momento que el paciente siente algunos síntomas 0%

Metas de Evaluación para Candidatos a Trombolisis Casa a evaluación médica Casa a TC terminada Casa a TC interpretada Casa a inicio de Tx Acceso a Neurólogo Vascular Acceso a Neurocirujano Admisión a UTI

10 min. 25 min. 45 min. 60 min. 15 min. 2 hrs. 3 hrs.

Metas de Evaluación para Candidatos a Trombolisis Llegada al hospital a evaluación médica Casa a TC terminada Casa a TC interpretada Casa a inicio de Tx Acceso a Neurólogo Vascular Acceso a Neurocirujano Admisión a UTI

10 min. 25 min. 45 min. 60 min. 15 min. 2 hrs. 3 hrs.

Barreras para Trombolisis Cerebral

¿Cómo romper las barreras?

Papel primario del Médico ante probable EVC 1. Reconocer síntomas de probable EVC 2. Evaluar los signos 3. Iniciar medidas terapéuticas generales de urgencia 4. Determinar tiempo de inicio

Determinar durante abordaje inicial HORA de INICIO del E.V.C. − Si el paciente puede hablar, es cuando él lo describe − Si no puede informar, se define como “último momento que el paciente fue visto bien (en su estado pre-sintomático) − Si despierta con los síntomas, el inicio se considera a la hora de irse a acostar − Si síntomas “van y vienen”, el inicio es cuando comenzaron los más recientes

No precisión de hora inicio = No tratar con rtPA

Tiempo del inicio de los síntomas Si paciente puede hablar: es cuando él lo describe Si no puede informar, se define como “último momento que el paciente fue visto bien (en su estado pre-sintomático)” Si despierta con los síntomas, el inicio se considera a la hora de irse a acostar Si síntomas “van y vienen”, el inicio es cuando comenzaron los más recientes. No precisión de hora inicio= No candidato

Cual es una contraindicación de trombolisis a) b) c) d) e) f)

Trauma craneal hace 6 meses Cateterismo coronario con acceso femoral hace 6 mes Hemorragia intracraneal hace un año Sangrado gastrointestinal hace 6 meses PA de 160/100 mmHg Glicemia en más de 200 mg/dl

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Cual es una contraindicación de trombolisis a) b) c) d) e) f)

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Trauma craneal hace 6 meses Cateterismo coronario con acceso femoral hace0%6 mes Hemorragia intracraneal hace un año 0% Sangrado gastrointestinal hace 6 meses 0% PA de 160/100 mmHg Glicemia en más de 200 mg/dl 0% 0%

Criterios de exclusión • ECV o traumatismo craneoencefálico en 3 meses previos • Síntomas sugestivos de HSA • Punción arterial en sitio no comprensible en los 7 días previos • Historia de hemorragia intracraneal • PAS >= 185mmHg o PAD >= 110 sin respuesta a tratamiento antihipertensivo • Sangrado activo

Criterios de exclusión Diátesis hemorrágica aguda Plaquetas 1.7 Glucosa 1/3

Criterios de exclusión • Síntomas que mejoran rápidamente • Crisis convulsivas inicial (probable parálisis de Todd) • Cirugía mayor o trauma severo 14 días previos • Sangrado gastrointestinal o urinario 21 días previos • Infarto al miocardio los 3 meses previos

Criterios para aplicación de rTPA •

Dosis: 0.9 mg/kg, IV aplicar 10% de la dosis en bolo y el 90% restante en una hora.

• Criterios inclusión • • •

Edad > 18 años Diagnóstico clínico de ictus isquémico Menos de 3 horas de evolución desde el inicio de los síntomas NIHSS > 4, < 24

• Criterios de exclusión • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Ictus o trauma craneoencefálico en los 3 meses previos Cirugía mayor durante los 14 días precedente Antecedente de hemorragia intracraneal PAS> 185 mmHg PAD>110mmHg Rápida resolución de los síntomas; NIHSS < 4, >24 Sintomatología que sugiera hemorragia subaracnoidea Hemorragia urinaria o gastrointestinal en los últimos 21 días Antecedente de punción arterial o lumbar en los últimos 7 días, masaje cardíaco o parto en los 10 días previos, Crisis convulsivas en el inicio del ictus Hemiplejia con desviación tónica de la mirada PT< 15 sec, INR >1.7 sin uso de anticoagulantes TPT mayor al limite superior normal en pacientes que recibieron heparina en las últimas 48 horas Plaquetas < 100,000/mm3 Glicemia < 50 mg /dl Necesidad de tratamiento agresivo de la presión arterial para mantenerla en los rangos citados previamente. enfermedad grave, avanzada terminal o con riesgo de hemorragia ( neoplasia con riesgo de sangrado, hepatopatía severa, cirrosis, hipertensión portal, hepatitis activa, pancreatitis aguda, malformaciones arteriovenosas, aneurismas arteriales, enfermedad hematológica con predisposición a sangrado, etc Embarazo Retinopatía hemorrágica Pericarditis, serositis, endocarditis bacteriana ASPECTS < 7 PUNTOS.

Educación Pública acerca del Ictus

Educación Pública acerca del Ictus • La cadena de eventos inicia con el reconocimiento temprano, favoreciendo así, la buena evolución de un ictus. • CASPR (The California Acute Stroke Pilot Registry) reportó que la tasa esperada total de tratamiento fibrinolítico antes de las 3 hrs podría ser aumentada de 4.3% a 28.6%, si existieran campañas que educaran pacientes a buscar el tratamiento antes. • 5 «Súbitos»:

• Debilidad, disartria, disminución de la agudeza visual, parestesias/disestesias o cefalea súbita.

• FAST «Cara, brazo, habla y tiempo»:

• Uno o más de los anteriores, se presenta en un 88% de todos los ECV y/o TIA. • 100-98% de los individuos recordaban a los 3 meses la debilidad facial y disartria como signos de ECV.

• Pese a lo anterior, múltiples estudios han demostrado que solo el 53% de los ptes con ECV utilizan el EMS.

Manejo Prehospitalario • Ptes con ECV deben de ser referidos al centro con mayor nivel de complejidad, en el menor tiempo posible. • El tiempo entre la recepción de la llamada y el despacho de la ambulancia es menos a 90 seg. • La llamada al 911 es el primer «enlace» en la cadena de la sobrevivencia.

• En EUA el 80% de todos los despachadores identificaron adecuadamente aquellas llamadas relacionas a un ECV. • Alta prioridad.

• El tiempo de «respuesta» para los EMS debe de ser menor a los 8 min (despacho hasta la escena). • El tiempo de estancia en la escena debe de ser menor a los 15 min.

Cuando coloco oxigeno? • Siempre • Nunca • Solo si presenta disnea • Si satura menos de 80% • Si satura menos de 94%

Manejo Prehospitalario • ABC es el primer paso de la valoración. • Existen intervenciones prehospitalarias que podrían mejorar el estado fisiológico. • O2 en caso de sat menor a 94%. • Fluidoterapia en caso de PAS menor a 120mmHg o menor a su estado premórbido. • No se ha probado que medidas para el tratamiento de la HTA mejore la evolución, por lo tanto no se sugieren.

• Hipoglicemia es un simulador frecuente, por lo que una glic por MM es crítico. • Tratar glic menores a 60mm/dL,

• Vía periférica.

Manejo Prehospitalario • En la Escena: • HxCx enfocada en el inicio de los síntomas. • La última vez en donde el pte se le vio normal. • Determinar signos de trauma o convulsiones previos.

• En el transporte aéreo: • Es razonable cuando el transporte por tierra duraría más de una hora.

• En el transporte interhospitalario: • Debido a la formación de centros especializados en la atención del ictus se recomienda, el modelo del «drip and ship»: • En el cual la adherencia al protocolo en cuanto al manejo de la HTA debe de ser estricto.

Equipos de Vascular • Neurólogo • Emergenciólogo • Enfermera • Radiólogo

Objetivos del Equipo de Vascular en Urgencias • Rápida identificación de EVC • Manejo apropiado y eficiente de acuerdo a estándares internacionales • Evaluar costo-efectividad

Triage • Documentar síntomas principales (ej. Déficit motor agudo, trastorno de lenguaje) • TIEMPO de inicio • Aplicar escala de valoración (Cincinnatti, FAST, ROSIER) • Activar equipo de vascular

Papel de Enfermería (1) • Notificar a Departamento de imagen TC urgente (Estudio prioritario) • Anticipar órdenes de laboratorio -Biometría hemática -Tiempos de coagulación -Glicemia digital (Química sanguínea) • EKG

Papel de Enfermería (2) • Toma y registro de signos vitales cada 15 minutos • Colocar monitoreo cardiaco y valorar suplemento de oxígeno • Canalizar catéter 18 línea IV para tomar de muestras sanguíneas. Obtener resultados en 92%) Evaluar hipoglicemia “Nil per os” Alerta a Servicio de Emergencias Transporte rápido al hospital más cercano con facilidades para manejo apropiado de EVC agudo

No Recomendado Los líquidos glucosados en pacientes NO hipoglucémicos Hipotesión/reducción excesiva de TA Líquidos intravenosos en exceso

ASPECTOS

A los cuantos minutos se debe hacer el CT simple? a) Menos de 10 min b) Menos de 20 min c) Menos de 40 min

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A los cuantos minutos se debe hacer el CT simple? a) Menos de 10 min b) Menos de 20 min c) Menos de 40 min

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Ruta Crítica Tiempo

Checar

Procedimiento

< 60min

< 45 min

< 25

0-10 minutos

Hora Evaluación Equipo de Vascular Notificar imagen para TC simple Línea IV (candidato a trombolisis colocar 2 líneas IV) Obtener y enviar muestras de laboratorio

Completar TC simple Revisión de TC y laboratorio EKG completada RX completada si es necesaria Determinar uso de trombolíticos Determinar procedimientos intra-arteriales

Aplicar Trombolisis Cumple indicaciones No tiene contraindicaciones

Obtener peso del paciente Calcular dosis (tabla)Dosis Máxima 90mg

Actylise vial 100 mg + 100 ml diluyente

Aplicar Trombolisis (2) Abrir diluyente primero, después conectar al vial, invertir, y dejar mezclar el vial en el diluyente.

Disolver el medicamento en el diluyente gentilmente. Usando una jeringa de 10 ml, tomar el 10% de la dosis total calculada y administrarlo en bolo en un minuto.

Aplicar Trombolisis (3) Administrar el resto de la dosis a través de bomba de infusión en una hora. Debe evaluarse la necesidad de líneas invasivas, sondas nasogástrica, sonda Foley, las cuales deben colocarse ANTES de iniciar la trombolisis. NUNCA TRASLADAR AL ENFERMO DURANTE LA INFUSIÓN DEL TROMBOLÍTICO. La trombolisis se iniciará en emergencias o en UTI.

Conclusiones • El Equipo de Vascular en Emergencias estará constituido idealmente por enfermera, neurólogo y radiólogo. • El equipo vascular deberá mantener medidas generales (ABC) y especificar tiempo de inicio.

Conclusiones (2) • Enfermería promoverá inmediata realización de TAC y pruebas de laboratorio que deberán estar disponibles en menos de 45min. • Médico confirmará y estratificará severidad de trombolisis. • Analizará potenciales contraindicaciones de trombolisis. • Se decidirá traslado a unidad de ictus o inicio de trombolisis en emergencias.